Chronická myelogenní leukémie

Chronická myeloidní leukémie (chronická granulocytární leukémie, chronická myeloidní leukémie, chronická myeloidní leukémie), se vyvíjí jako výsledek maligní transformace a klonální pluripotentních kmenových buněk mieloproliferatsii začíná významně nadprodukci nezralých granulocytů.

Nemoc je zpočátku asymptomatické. Pregressirovanie myelosis výnosy skryté nespecifické „benigní“ stádiu onemocnění (nevolnost, nechutenství, ztráta hmotnosti), postupně přechází do fáze zrychlení a silného krize s více závažných příznaků onemocnění, jako kaksplenomegaliya, bledost, krvácení, náchylnost k podkožní krvácení, horečka , lymfadenopatii a změny kůže. Pro stanovení diagnózy vyžaduje skvrnu periferní krve, aspirátu kostní dřeně a definice Philadelphia chromosom. Použití imatinibu výrazně zlepšila odpověď na léčbu a přežití pacientů. Zkoumá se schopnost imatinibu vyvolat vyléčení. Také se používají myelosupresivní léčiva (např., Hydroxymočoviny), pro léčbu, transplantace kmenových buněk, a interferon.

Chronická myelogenní leukémie představuje přibližně 15% všech leukémií u dospělých. Objevuje se v jakémkoli věku, ale zřídka se rozvíjí až na 10 let, medián věku v době diagnózy je 45-55 let. To je stejně běžné u mužů i žen.

[1], [2], [3], [4], [5],

Patofyziologie chronické myelogenní leukémie

Většina případů chronické myeloidní leukémie, zřejmě indukované translokace, známý jako chromozomu Philadelphia, která je nalezena u 95% pacientů. Jedná se o reciproční translokace t (9; 22), ve kterém je část chromozomu 9 obsahující onkogenu c-Abl, na chromozomu 22 přemístěný a spojuje s BCR genem. Společné ABL-BCR gen hraje důležitou roli v patogenezi chronické myeloidní leukémie a vede k produkci specifických tirozinkinazy.Hronichesky myeloidní leukemie vzniká nadprodukce granulocytů anomální pluripotentních hematopoetických buněk je první v kostní dřeni a extramedulárním a pak (například játra, slezina). I když dominuje produkce granulocytů, neoplastická klon obsahuje erytrocyty, megakaryocytů, monocyty, a dokonce i některé z T- a B-lymfocyty. Normální kmenové buňky přetrvávají a mohou vykazovat aktivitu po inhibice léčiva klonu chronickou myeloidní leukémií.

Chronická myelogenní leukémie se nejprve projevuje jako neaktivní, chronická fáze, která může trvat několik měsíců až několik let. V některých případech pak vyvíjí akcelerované fázi, projevuje absenci účinku terapie zvyšující anémie a progresivní trombocytopenie, následovaný terminální fáze, blastické krize při vysoké nádorové buňky se vyvíjejí v extramedulární zón (například kosti, centrálního nervového systému, lymfatické uzliny, kůže ). Progrese onemocnění, stejně jako v akutní leukémie, vede k rychlému rozvoji komplikací, včetně krvácení a sepse. U některých pacientů se chronická fáze přímo dostává do fáze blastické krize.

Symptomy chronické myelogenní leukémie

Onemocnění se často poprvé vyskytuje v tajnosti s postupným rozvojem nespecifickými příznaky (např, únava, slabost, nechutenství, hubnutí, horečky, noční pocení, pocit plnosti v břiše), což může přispět k zahájení šetření. Pro nástup onemocnění není charakterizován bledost, krvácení, modřiny snadno tvarovat, a lymfadenopatie, ale rozšířené střední nebo těžké splenomegalie (vyskytuje u 60-70% pacientů). S progresí onemocnění může dojít ke zvýšení splenomegalie, blednutí a krvácení. Horečka, znatelná lymfadenopatie a kožní vyrážka představují obrovské předsudky.

Diagnóza chronické myelogenní leukémie

Chronická myelogenní leukémie je často diagnostikována na základě obecného klinického krevního testu prováděného náhodně nebo při vyšetření splenomegalie. Úroveň granulocytů je zvýšená, obvykle méně než 50 000 / μl u asymptomatických pacientů a 200 000-1 000 000 / μl u pacientů s projevy symptomů onemocnění; počet krevních destiček je normální nebo mírně zvýšený; hladina hemoglobinu je obvykle vyšší než 100 g / l.

Periferní krevní nátěr může pomoci při diferenciální diagnostice chronické myelogenní leukémie z leukocytózy jiné etiologie. Při chronické myeloidní leukemie v nátěru převážně nezralé granulocyty, eozinofily a bazofily absolutní, i když pacienti s úrovní leukocytů nižší než 50 000 / počet MKL nezralých granulocytů může být malý. Leukocytóza u pacientů s myelofibrózou obvykle doprovázena přítomností erytrocytů obsahujících jádro kapička erytrocytů, anémie a trombocytopenie. Leukemidní myeloidní reakce způsobené rakovinou nebo infekcemi jsou zřídka provázeny absolutní eozinofilií a bazofilií.

Úroveň alkalické fosfatázy u chronické myelogenní leukémie je obvykle nízká a zvyšuje se u leukemidních reakcí. Zkouška kostní dřeně by měla být provedena k posouzení karyotypu, celularity (zpravidla zvýšené) a míry exprese myelofibrózy.

Diagnóza je potvrzena, pokud je v cytogenetickém nebo molekulárním testu nalezen Ph-chromozóm, přestože u 5% pacientů chybí.

Během fáze akcelerace se obvykle objevuje anémie a trombocytopenie. Úroveň bazofilů se může zvýšit a dozrávání granulocytů může být narušeno. Podíl nezralých buněk a hladina alkalické fosfatázy leukocytů se zvyšuje. V kostní dřeni se může objevit myelofibróza a mikroskopií mohou být sideroblasty. Evoluce neoplastického klonu může být doprovázena vývojem nových abnormálních karyotypů, často je identifikován další chromozom 8 nebo izochromosom 17.

Další progrese může vést k rozvoji blastické krize s výskytem myeloblastů (u 60% pacientů), lymfoblastů (30%) a megakaryoblastů (10%). U 80% pacientů jsou zjištěny další chromozomální abnormality.

[6], [7]

Léčba chronické myelogenní leukémie

S výjimkou některých případů, kdy byla úspěšně použita transplantace kmenových buněk, léčba nevede k zotavení, ale přežití může být prodlouženo léčbou imatinibem.

Imatinib inhibuje specifickou tyrosinkinázy syntetizovaný gen BCR-ABL léčivo je vysoce účinná pro dosažení kompletní klinické a cytogenetické remise s Ph-pozitivní chronickou myeloidní leukémií, a lepší než jiné druhy (například interferon ± cytosinarabinosid). Imatinib také vyniká jinými typy terapie během fáze akcelerace a blastické krize. Kombinace chemoterapie s imatinibem blastické krize mají vyšší odezvu než buď samotného léčebného přístupu. Léčba má vynikající snášenlivost. Doba vysoká úroveň kompletní remisi s imatinib dává naději pro možnost vyléčení onemocnění.

Starší režim chemoterapie se používá k léčbě BCR-ABL-negativních pacientů s relapsem po léčbě imatinibem a pacienty s násilnou krizí. Mezi hlavní léky patří busulfan, hydroxyurea a interferon. Léčba hydroxymočovinou je nejsnadněji kontrolovatelná a vyznačuje se pouze malým počtem vedlejších účinků. Počáteční dávka je obvykle 500 až 1000 mg perorálně 2x denně. Kontrola celkového klinického krevního testu se provádí jednou za 1 nebo 2 týdny s příslušnou úpravou dávky. Busulfan často způsobuje nepředvídatelnou obecnou myelosupresi, interferon způsobuje syndrom podobný chřipce, často pacientům špatně snášen. Hlavní výhodou těchto léků je snížení splenomegalie a adenopatie a kontrola nádorového břemene, což vede k poklesu pravděpodobnosti vzniku masivní lýzy nádoru a dny. Žádný z těchto léků nezvýší střední dobu přežití o více než 1 rok ve srovnání s neléčenými pacienty. Snížení symptomů onemocnění je tedy hlavním cílem terapie a léčba není v případě závažné toxicity pokračována.

I když ozáření sleziny se používá zřídka, tento způsob může být užitečné v případech refrakterní chronické myeloidní leukémie nebo terminálních stádiích nemoci u pacientů s těžkou splenomegalie. Celková dávka se obvykle pohybuje v rozmezí 6 až 10 Gy s frakcionací 0,25 až 2 Gy / den. Léčba by měla začít s velmi nízkými dávkami a měla by být pečlivě sledována na úrovni bílých krvinek. Účinnost je obvykle nízká.

Splenektomie může zmírnit bolesti břicha, snížení trombocytopenii a snížení nutnosti krevních transfuzí v případech, kdy splenomegalie nelze řídit chemoterapií nebo radiační terapií. Splenektomie hraje důležitou roli v chronické fázi chronické myelogenní leukémie.

Prognóza chronické myelogenní leukémie

Před imatinibem zemřelo během 2 let od diagnózy 5 až 10% pacientů; 10-15% pacientů zemřelo každý rok. Střední délka života se pohybovala od 4 do 7 let. Většina pacientů zemře během bláznivé krize nebo během fáze zrychlení. Střední přežití po vývoji blastické krize je od 3 do 6 měsíců, ale může se prodloužit až na 12 měsíců, kdy je dosaženo remise.

S Ph-negativní chronickou myeloleukémií a chronickou myelomonocytární leukémií je méně příznivá prognóza než u Ph-pozitivní chronické myeloidní leukémie. Podle klinických rysů jsou podobné jako myelodysplastický syndrom.