Antiarytmické léky

V anestezii a resuscitační praxi se na prvním místě objevily aplikace antiarytmik, které mají rychlý zastávkový účinek, které mohou být podávány parenterálně a které nemají velké množství dlouhodobých vedlejších účinků.

Poruchy srdečního rytmu, jsou docela běžné v kardioanesteziologicheskoy praxi, z nichž některé mají důležitou prognostickou hodnotu a může vést k vážným komplikacím. Proto je pochopení etiologie a léčby poruch rytmu, ke kterým dochází během operace, velmi důležité pro bezpečnost pacienta. Srdeční arytmie, z nichž nejdůležitější jsou arytmie ventrikulární původu, se může vyvinout v průběhu ischémie a infarktu myokardu, zvýšená dráždivost myokardu z různých důvodů, selhání srdce a dokonce i velmi povrchní úrovni anestézie a manipulace na srdce. V tomto posledně uvedeném případě, k úlevě od komorových arytmií anesteziolog dostatečně prohloubení anestezie a analgezie podávání 0,1 nebo 0,2 mg fentanylu.

Klinické stavy predisponující k rozvoji arytmií jsou zavedení inhalačních anestetik, změnit kyselina-báze a elektrolytové rovnováhy (hypokalémie, hypokalcémie, hypomagnesémii, acidóza), teplotní odchylky (hypotermie), hypoxie. Tak, jak je v důsledku intenzivního přechodu draslíku do buněk pod vlivem zvýšené hladiny v plazmě katecholaminů může vyvinout hypokalémii, které ischemie a akutní infarkt myokardu a selhání srdce podporuje rozvoj srdečních arytmií. Z tohoto důvodu, anesteziolog, je důležité identifikovat a léčit příčinu arytmií.

Klasifikace antiarytmických léků (AAS). Podle nejrozšířenější klasifikace Vaughana Williamsa (Vaughana Williamsa) přidělují 4 třídy AAS. AAS jsou klasifikovány v závislosti na souboru elektrofyziologických vlastností, díky nimž způsobují změny v rychlosti depolarizace a repolarizace buněk systému vedení srdce.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

Antiarytmické léky: místo v terapii

Při léčbě arytmií v praxi anesteziolog velký význam v první řadě musí zjistit důvody pro rozvoj arytmií během schopností pacienta, a pak ta správná volba konkrétního léku, stejně jako optimální strategie léčby.

Anesteziolog musí vyloučit nedostatečnost anestezie, přítomnost poruch elektrolytové rovnováhy, výskyt u pacienta srdečního selhání, poruchy vedení z různých důvodů (ischemie, nadměrného množství kardioplegickém roztoku podaného, zbytkové účinky studené kardioplegii), a teprve potom k vytvoření strategie léčby.

Při intrakardiálních manipulacích během srdečních operací mohou pacienti vyvinout extrasystol, často polytopickou. Profylaktické použití v těchto případech je lidokain v kombinaci s transfuzí 20% roztoku glukózy s draslíkem, takzvaný „polarizační“ směs umožňuje, ne-li eliminovat jejich vývoj (není možné), a pak, v každém případě, snížit riziko fibrilace komor nebo výskytu fibrilace arytmie. Mechanismus stabilizačního účinku glukózy v tomto případě zvýšit obsah glykogenu pro potenciální použití glukózy jako zdroj energie materiálu, zlepšení funkce K + -Na + čerpadlo je potřebný ke stabilizaci buněčné membrány, snižovat tvorbu volných radikálů, posunutí metabolismus lipolytické glykolytické, snížení hladiny volných mastných kyseliny a minimalizuje narušení funkce mitochondrií. Tyto vlastnosti jsou doplněny pozitivním inotropním účinkem inzulínu přidaného do roztoku. Jeho pozitivní inotropní účinek jako dopamin infuzí v dávce 4,3 ug / kg / min.

Nejúčinnější léky k úlevě od která se vyvinula během provozu paroxysmální supraventrikulární tachykardie je použití krátkého dosahu beta-blokátory esmolol, a u pacientů s ischemickou chorobou srdeční v době podání CABG adenosin, zejména u pacientů s hypovolémií podmínek, protože to snižuje myokardiální spotřebu kyslíku o 23%. Pouze v extrémních případech se při nepřítomnosti účinku lékové terapie uchýlí k defibrilaci. S vývojem pacienta v průběhu operace fibrilací síní nebo léčebné strategie flutter (zřídka) závisí na výši krevního tlaku. Při zachování stabilního krevního tlaku u pacienta, který by měl držet korekční rovnováhu tekutin a elektrolytů, nalije roztok draslíku nebo „polarizační“ směsi; v přítomnosti příznaků srdečního selhání vstoupit do digoxinu. V případě snížení krevního tlaku by měla být okamžitě provedena kardioverze.

Adenosin je účinný pro paroxysmální supraventrikulární tachykardie způsobené pulzní návratu, včetně s paroxysmem u pacientů s Wolff-Parkinsonovým-bílým syndromem (WPW). Dříve se předpokládalo, že adenosin je lékem volby nouzového léčení paroxysmální supraventrikulární tachykardie, ale je v současné době v anestetické praxi ve většině případů, že je vhodné použít na krátké vzdálenosti, beta-blokátory, jako je esmolol, protože použití adenosinu pro tento účel v dávkách zmírňuje poruchy rytmu může způsobit výrazný hypotenze, jejichž korekce může vyžadovat vazopresory. Jednorázové podání adenosinu umožňují původ tachykardie se širokým QRS komplexu na EKG (tj. Ventrikulární nebo supraventrikulární zhoršené vodivosti). V případě posledního AV blokády adenosinu detekuje beta vlny a umožňuje diagnózu.

Nejúčinnější léky pro léčení komorových předčasných tepů je lidokain, který byl v podstatě jen léky obecně anestetické praxi, použité pro rychlou a účinnou léčbu ventrikulární arytmie. Dobrým preventivním účinkem u pacientů s předispozicí na ventrikulární arytmie je použití lidokainu v roztoku draselných preparátů nebo "polarizační" směsi. V případě, že ventrikulární extrasystoly (během 5 minut), multifokální, skupiny jsou nezbytné pro zajištění přiměřenost anestezie, a je-li to nutné, aby prohloubení anestezie a analgezie podání fentanylu 0,2-0,3 mg. V přítomnosti hypokalemie je nutné ho korigovat transfuzí směsi glukózy a draslíku s inzulínem nebo pomalým podáváním přípravků draslíku a hořčíku. Lidokain je podáván v dávce 1 mg / kg (obvykle 80 mg) ve 20 ml fyziologického roztoku, při nepřítomnosti účinku je podávání léku opakováno ve stejné dávce. Současně byl přidán roztok draselného glukózy-směsi nebo Ringerova laktátu (500 ml) 200 mg lidokainu podávaného a / kapání při rychlosti 20 až 30 ug / kg / min, k prevenci „terapeutické vakuum“, vytvořené v důsledku rychlého přerozdělování PM.

Lidokain je lék volby při léčbě VF po kardioverzi. U neúspěšných pokusů o defibrilaci je dobrý účinek často zajištěn předběžnou iv injekcí lidokainu v dávce 80-100 mg na pozadí rychlejší transfúze směsi glukózy a draslíku. Lidokain se úspěšně používá k prevenci výskytu poruch komorového rytmu během intrakardiálních operací během kardiální manipulace, diagnostických intrakardiálních studií a dalších.

V současné době, bretylium tosylát se doporučuje použít jako druhý lék volby pro léčbu VT a VF při kontrshok lidokain a neúčinné, s rozvojem re VF přes zavedení lidokainu. Může být také použita pro perzistující komorové tachyarytmie. Je pravda, že v těchto případech mohou být léky volby beta-blokátory, zejména esmolol. Antiarytmická léčiva se užívají jako jednorázová dávka IV v dávce 5 mg / kg nebo kontinuální infúzí v dávce 1-2 mg / 70 kg / min. Brezy tosylát je často účinný při arytmich způsobených intoxikací glykosidy.

Amiodaron antiarytmické léčivo je účinné při různých poruch rytmu, včetně nadzheludoch-kovye a ventrikulární arytmie, supraventrikulární tachykardie v žáruvzdorného materiálu, a to zejména v souvislosti s syndromu WPW a ventrikulární fibrilace, fibrilace síní, flutter síní. Nejúčinnější amiodaron u chronických arytmií. Při fibrilaci síní, zpomaluje rychlosti komory a může obnovení sinusového rytmu. To se používá k udržení sinusového rytmu po kardioverzi flutter síní nebo blikat. Droga by měla být vždy používána s opatrností, protože i její krátké použití může vést k závažné intoxikaci. V anestetické praxi to droga je téměř nikdy použitý v mnoha ohledech vzhledem k dlouhé době potřebné k dosažení účinku dlouhodobého uchovávání a vedlejších účinků. Častěji se užívá v pooperačním období u kardiochirurgických pacientů.

Propafenon se používá k úlevě od komorového extrasystola, ventrikulární tachykardie paroxysmální, fibrilace síní, s cílem zabránit relapsů, atrioventrikulární vratný tachykardie, rekurentní supraventrikulární tachykardii (WPW syndrom). V anestezii se tento lék nenašel v důsledku přítomnosti jiných účinnějších a rychle účinkujících léků.

Nibentan použity pro prevenci a zmírnění trvalé komorové tachykardie a fibrilace, supraventrikulární a ventrikulární vytahování poruch rytmu, pro léčení přetrvávající ventrikulární tachyarytmie, jakož i pro úlevu akutní nebo perzistentní rozvíjející fibrilace síní a flutter. Méně účinný, byl na úlevě atriální extrasystoly. Lék se používá hlavně při resuscitaci a intenzivní péči.

Hlavní indikace užívání ibutilidu je akutní flutter nebo fibrilace síní, u které poskytuje u 80-90% pacientů obnovu sínusového rytmu. Hlavním limitujícím prvkem je použití relativně časté arytmogenní účinek (5% vyvinout ventrikulární arytmie typu „piruetu“), a proto je potřeba monitoru EKG po dobu 4 hodin po podání léků.

Ibutilid se používá k léčbě a prevenci poruch supraventrikulárního, uzlového a komorového rytmu, zvláště v případech, kdy pacient nereaguje na léčbu lidokainem. Za tímto účelem se lék injektuje iv pomalu v dávce 100 mg (přibližně 1,5 mg / kg) v pětiminutových intervalech až do dosažení účinku nebo celkové dávky 1 g za stálého monitorování krevního tlaku a EKG. Používá se také k léčbě síňového flutteru a paroxyzmální fibrilace síní. V případě vývoje hypotenze nebo expanze komplexu QRS o 50% nebo více se podávání drogy zastaví. Je-li to nutné, k nápravě hypotenze se uchýlilo k zavedení vazopresorů. Pro udržení účinné terapeutické koncentrace v plazmě (4-8 μg / ml) se LS podává po kapkách rychlostí 20-80 ug / kg / min. Nicméně kvůli výraznému negativnímu inotropnímu účinku a často pozorované reakci přecitlivělosti pacienta na tento lék, stejně jako dostupnosti lépe podávaných a méně toxických léků v anestetické praxi, se používá relativně zřídka.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Mechanismus účinku a farmakologické účinky

Přesné mechanismy a místa působení mnoha antiarytmických léků ještě nebyly zcela objasněny. Většina z nich však pracuje podobným způsobem. Antiarytmická léčiva se váží na kanály a brány, které řídí proud iontů skrze membrány srdečních buněk. Výsledkem je změna rychlosti a trvání fází akčního potenciálu a tím i změna základních elektrofyziologických vlastností srdeční tkáně: rychlost vedení, refraktornost a automatismus.

Během fáze 0 nastává rychlá depolarizace buněčné membrány v důsledku rychlého příjmu sodných iontů kanály, které selektivně procházejí těmito ionty.

• Fáze 1 je charakterizována krátkou počáteční dobou rychlé repolarizace, zejména v důsledku uvolňování iontů draslíku z buňky.
• Fáze 2 odráží období opožděné repolarizace, ke které dochází hlavně díky pomalému toku vápenatých iontů z extracelulárního prostoru do buňky přes vápníkové kanály.
• Fáze 3 je druhou dobou rychlé repolarizace, během níž ionty draslíku opouštějí buňku.
• Fáze 4 charakterizuje stav úplné repolarizace, během níž ionty draslíku opět vstupují do buňky a ionty sodíku a vápníku jej opouštějí. Během této fáze se obsah buňky, které jsou automaticky vypouštěny postupně stává méně negativní, pokud potenciální (prahová hodnota), která se podrobí rychlé depolarizace (fáze 0) je dosaženo, a cyklus se opakuje. Buňky, které samy o sobě nemají automatickou funkci, závisí na přechodu akčního potenciálu z jiných buněk, aby začala depolarizace.

Hlavním znakem AAS třídy I je jejich schopnost blokovat rychlé sodíkové kanály. Současně mnohé z nich mají blokující účinek na draslíkové kanály, i když jsou slabší než antiarytmické léky třetí třídy. Podle závažnosti účinku blokování sodíku a draslíku třídy I léčiv jsou rozděleny do tří podtříd: IA, IB a 1C.

Antiarytmika třídy IA, blokující rychlé sodíkové kanály, zpomalí fázi 0 akčního potenciálu a mírně zpomalí rychlost impulzního vedení. Díky blokádě draslíkových kanálů se akční potenciál a refraktérnost prodlužují. Tyto elektrofyziologické účinky se objevují jak v síňových, tak v komorových tkáních, takže antiarytmika třídy IA má potenciální účinnost při atriální a ventrikulární tachyarytmii. Antiarytmické léky jsou schopné potlačit automatismus sinusového uzlu, který se častěji projevuje v jeho patologii.

Antiarytmická léčiva třídy IB mají relativně malý účinek na rychlé sodíkové kanály při normální srdeční frekvenci a tudíž i na rychlost chování. Jejich hlavní účinek spočívá ve snižování doby trvání akčního potenciálu a v důsledku toho ve zkrácení refraktérních období. Nicméně při vysoké frekvenci srdečního rytmu, stejně jako pozadí ischemie, hypokalémii nebo acidózy některá antiarytmika, jako je lidokain, může významně zpomalit rychlost vedení a depolarizace puls. Předsieňové antiarytmikum IB ovlivňuje mírně (s výjimkou fenytoinu) a je proto užitečné pouze při léčbě ventrikulárních arytmií. Antiarytmická léčiva potlačují automatismus sinusového uzlu. Tak, lidokain je schopen potlačovat automatismus jako normální a abnormální, které mohou vést k asystolii při aplikaci na pozadí prokluzuje komorového rytmu.

U léků třídy 1C, které se vyznačují výrazným účinkem na rychlé sodné kanály, tk. Mají pomalou kinetiku vazby, což určuje významné zpomalení rychlosti vedení i při normálních frekvencích srdeční frekvence. Účinek těchto léků na repolarizaci je nevýznamný. Antiarytmická léčiva třídy 1C mají srovnatelný účinek na síňové a komorové tkáně a jsou užitečné při síňových, ventrikulárních tachyarytmiích. Antiarytmická léčiva potlačují automatismus sinusového uzlu. Na rozdíl od jiných antiarytmických přípravků propafenon třídy 1C podporuje malé zvýšení refrakterních periody ve všech tkáních srdce. Kromě toho propafenon má mírně vyjádřené beta-blokující a vápník-blokující vlastnosti.

Léky třídy II jsou beta-adrenoblokátory, jejichž hlavním antiarytmickým účinkem je potlačení arytmogenních účinků katecholaminů.

Obecný mechanismus antiarytmik účinků třída III je prodloužení akčního potenciálu tím, že blokuje draslíkový kanál zprostředkování repolarizaci a tím zvýšit refrakterní periody srdeční tkáně. Všichni zástupci této třídy léčiv mají další elektrofyziologické vlastnosti, což přispívá k jejich účinnosti a toxicitě. LS se vyznačuje inverzní frekvenční závislostí, tj. S pomalou srdeční frekvencí je prodloužení akčního potenciálu nejvýraznější a se zvyšující se srdeční frekvencí intenzita účinku klesá. Tento účinek je však slabě vyjádřen amiodaronem. Na rozdíl od jiných antiarytmická činidla třídy III, amiadoron schopný středně a blokují sodíkové kanály způsobit nekonkurenční blokádu beta-adrenergních receptorů, a do určité míry způsobují blokády kalciových kanálů.

Bretylium tosylátu ve farmakodynamických vlastností se týká periferní sympatolytický. Antiarytmika má bifázický účinek, stimuluje norepinefrinu výstup z presynaptických nervových zakončení, což vysvětluje rozvoj hypertenze a tachykardie bezprostředně po jeho zavedení. Ve 2. Fázi léků proti arytmii brání neurotransmiter do synaptické štěrbiny výstupu, což způsobuje periferní adrenergní blokádu a chemickou sympatektomii srdce. Třetí fáze působení spočívá v blokování zpětného vychytávání katecholaminů. Z tohoto důvodu, že již dříve byl použit jako antihypertenzivní činidlo, ale rychle se vyvíjí tolerance k ní, a nyní pro neplatí léčbu hypertenze léků. Bretylium tosylát snižuje práh fibrilace (defibrilace snižuje potřebu vypouštění napájení) a zabraňuje opakování ventrikulární fibrilace (VF) a ventrikulární tachykardie (VT) u pacientů se závažným onemocněním srdce.

Sotalol má jak vlastnosti non-kardioselektivní beta-blokátory a antiarytmika třídy III, jako prodlužuje srdečního akčního potenciálu v předsíní a komor. Sotalol způsobuje zvýšení intervalu Q-T závislé na dávce.

Přípravek Nibentan způsobuje prodloužení trvání akčního potenciálu 2 až 3krát výraznější než trvání aktivačního potenciálu sotalolu. V tomto případě nemá významný vliv na sílu kontrakce papilárních svalů. Nibentan snižuje frekvenci ventrikulárního extrasystolu, zvyšuje prahovou hodnotu vývoje VF. V tomto ohledu je 5 až 10krát vyšší než u sotalolu. Antiarytmické léky neovlivňují automatismus sinusového uzlu, síňové, AV a intraventrikulární vedení. Má výrazný antiarytmický účinek u pacientů s fibrilací fibrilace nebo fibrilace síní. Jeho účinnost u pacientů s perzistující trombózou nebo fibrilací síní je 90 a 83%. Méně výrazný účinek má na úlevu atriální extrasystoly.

Ibutilid je nová unikátní třída léku. Rozšiřuje akční potenciál především blokováním příchozích proudů sodíku namísto odtokových draslíků. Stejně jako sotalol způsobuje ibutilid dávkově závislé prodloužení Q-T intervalu. Ibutilid mírně snižuje frekvenci sínusového rytmu a zpomaluje vodivost AV.

Třídy VI AAS jsou verapamil a diltiazem. Tyto antiarytmické léky inhibují pomalé vápníkové kanály odpovědné za depolarizaci dvou hlavních struktur: CA a AB uzlů. Verapamil a diltiazem potlačují automatismus, zpomalují vedení a zvyšují refrakternost v uzlech CA a AV. Zpravidla je účinek blokátorů vápníkových kanálů na myokard v oblasti síní a komor minimální nebo nepřítomný. Pomalé vápníkové kanály se však podílejí na vývoji včasné i pozdní depolarizace stop. Antiarytmikum třídy VI může potlačit stopovou depolarizaci a arytmii, kterou způsobují. Ve vzácných případech se verapamil a diltiazem používají k léčbě ventrikulárních arytmií.

Mechanismus antiarytmické působení adenosinu - PM, není zahrnuta v klasifikaci Vaughana Williamse, spojené se zvýšenou vodivost draselného a inhibice cAMP-indukovaného Ca2 + vstup do buňky. Výsledkem je výrazná hyperpolarizace a potlačení akčních potenciálů závislých na vápníku. Při jediném podání adenosinu způsobuje přímou inhibici vedení v AV uzlu a zvyšuje jeho refrakternost, což má nepatrný účinek na uzel CA.

Arytmogenní účinek. Antiarytmické léky mohou kromě antiarytmických léků vyvolat arytmogenní účinek, tj. Mohou samy o sobě vyvolat arytmie. Tato vlastnost AAS je přímo spojena se základními mechanismy jejich působení, jmenovitě se změnou rychlosti a trvání refrakterních period. Takže změna rychlosti vedení nebo refraktornosti v různých částech smyčky reentry může eliminovat kritické vztahy, při kterých dochází k zahájení a udržování vzájemných arytmií. Častěji dochází k zhoršení vzájemných arytmií způsobených antiarytmiky třídy 1C, tk. Zřetelně zpomalují rychlost cvičení. V menší míře je tato vlastnost vyjádřena v lécích třídy IA, dokonce méně v třídách LS třídy IB a III. Tento typ arytmie je častější u pacientů se srdečním onemocněním.

Tachyarytmie typu "pirouette" jsou dalším druhem arytmogenního účinku AAS. Tento druh arytmie se projevuje polymorfní VT způsobenou prodloužením Q-T intervalu nebo jinými repolarizačními anomáliemi. Příčinou těchto arytmií je vývoj depolarizace včasné stopy, což může být důsledkem použití tříd IA a III AAS. Toxické dávky digoxinu mohou také způsobit polymorfní VT, ale kvůli vzniku depolarizace pozdní stopy. Pro projev tohoto typu arytmií není přítomnost srdečních onemocnění nutná. Vyvinou se, jestliže nějaký faktor, například antiarytmické léky, prodlužuje akční potenciál. Tachykardie, jako je "piroueta", se často vyskytuje v prvních 3-4 dnech léčby, což vyžaduje sledování EKG.

Hemodynamické účinky. Většina AAS ovlivňuje hemodynamické parametry, které v závislosti na jejich závažnosti omezují možnosti jejich užívání a působí jako vedlejší účinky. Lidokain má nejméně vliv na krevní tlak a kontraktilitu myokardu. Zavedení lidokainu v dávce 1 mg / kg, následované krátkou (1-3 minuty) a snížení SDL MOS LV práce 15, 19 a 21% z počáteční úrovně. Některé snížení srdeční frekvence (5 ± 2) je pozorováno až v 3. Minutě. Už v páté minutě se výše uvedené ukazatele neliší od původních ukazatelů.

Výrazný antihypertenzní účinek má antiarytmické přípravky třídy IA, zvláště při intravenózním podání a tothylát brathyla, v menší míře je charakteristické pro léky jiných tříd. Adenosin dilatační koronární a periferní tepny způsobuje pokles krevního tlaku, ale tyto účinky jsou krátkodobé.

Disopyramid má nejvýraznější negativní inotropní účinek, díky čemuž se nedoporučuje u pacientů se srdečním selháním. Prokainamid má významně slabší účinek na kontraktilitu myokardu. Propafenon má mírný účinek. Amiodaron způsobuje dilataci periferních cév, pravděpodobně vzhledem k S-adrenergního receptoru a blokující účinek blokády kalciových kanálů. On / v úvodu (5-10 mg / kg), amiodaron způsobuje snížení kontraktility myokardu, je vyjádřen ve snížení hodnoty zbývajícího ejekční frakci první derivace rychlosti nárůstu tlaku v aortě (dP / dUDK), střední tlak v aortě, KDDLZH, NSO a CB .

Farmakokinetika

Prokainamid se snadno absorbuje v žaludku, jeho účinek se projevuje během jedné hodiny. Když začnete jednat téměř okamžitě na / v síti. Terapeutická hladina léku v plazmě, je obvykle od 4 do 10 mikrogramů / ml. Méně než 20% léčiva se váže na plazmatické proteiny. T1 / 2 činí 3 hodiny. Metabolizace léčiv v játrech se provádí acetylací. Hlavní metabolit N-acetylprocainamide má antiarytmické působení (prodloužení repolarizace) má toxický účinek a je vylučován ledvinami. T1 / 2 N-acetylprocainamide je 6-8 hodin. U pacientů s poruchou funkce ledvin a jater nebo snížení přívodu krve do těchto orgánů (například srdeční selhání) izolování proc inamida a jeho metabolitu významně vylučuje zpomalí, což vyžaduje snížení dávkování používá PM , Intoxikace se vyvíjí, když plazmatické koncentrace léku ve více než 12 ug / ml.

Antiarytmické působení lidokainu do značné míry určuje jeho koncentrace v ischemického myokardu, vzhledem k tomu, že obsah ve venózní nebo arteriální krvi a zdravých myokardu oblastech není významný. Snížení koncentrace lidokainu v krevní plazmě po intravenózním podání, stejně jako při zavádění mnoha jiných léků, má dvoufázový charakter. Bezprostředně po intravenózním podání je léčivo převážně v krevní plazmě a poté přeneseno do tkání. Perioda, během které se léčivo přenáší do tkáně, se nazývá fáze redistribuce, její doba trvání v lidokainu je 30 minut. Na konci tohoto období, pomalé snížení obsahu léčiv nazývaných fáze ekvilibrace nebo odstranění, na nichž jsou úrovně léčiva v krevní plazmě a tkáně jsou v rovnováze. Léčba léčiva bude tedy optimální, pokud se jeho obsah v buňkách myokardu blíží koncentraci v krevní plazmě. Takže po podání dávky lidokainu se jeho antiarytmický účinek projevuje v počáteční fázi distribuční fáze a přestane, když jeho obsah klesne pod minimální efekt. Proto, aby se dosáhl účinek, který by přetrvával i během fáze vyrovnávání, měla by být podána velká počáteční dávka nebo by mělo být zahájeno opakované podávání malých dávek léčiv. Lidokain T1 / 2 je 100 minut. Přibližně 70% léčiva se váže na plazmatické proteiny, 70- 90% podané lidokainu je metabolizován v játrech k produkci monoethylester glycinu xylididu a glycinových xylididu která vykazuje antiarytmickou účinnost. Přibližně 10% lidokainu se vylučuje močí beze změny. Metabolické produkty se vylučují ledvinami. Toxický účinek lidokainu po intravenózním podání je způsoben akumulací monoethylglycin-xylididu v těle. Proto se u pacientů s poškozením jater nebo ledvin (chronické selhání ledvin), stejně jako u pacientů s příznaky srdečního selhání, u starších pacientů Podává / PM by měla být přibližně 1/2 to zdravé. Terapeutická koncentrace lidokainu v plazmě se pohybuje v rozmezí od 1,5 do 5 μg / ml, klinické příznaky intoxikace se projevují, pokud je jeho obsah v plazmě vyšší než 9 μg / ml.

Propafenon téměř úplně (85% 97%) se váže na krve a tkáňové proteiny. Distribuční objem je 3-4 l / kg. Metabolismus léků se provádí v játrech za účasti systému cytochromu P450 s tvorbou aktivních štěpných produktů: 5-hydroxypropafenon, N-depropylpropafenon. Převážná většina lidí má rychlý typ metabolismu (oxidace) tohoto léčiva. T1 / 2 pro ně je 2-10 hodin (v průměru 5,5 hodiny). Přibližně 7% pacientů má pomalou oxidaci. T1 / 2 u těchto lidí činí 10-32 hodin (v průměru 17,2 hodin). Při zavedení ekvivalentních dávek je tedy koncentrace léků v plazmě v nich vyšší než koncentrace ostatních. 15-35% metabolitů se vylučuje ledvinami, většina léků se vylučuje žlučí ve formě glukuronidů a sulfátů.

Zvláštnost farmakokinetiky amiodaronu je dlouhá T1 / 2 v rozmezí od 14 do 107 dnů. Účinná koncentrace v plazmě je přibližně 1-2 μg / ml, zatímco koncentrace v srdci je přibližně 30krát vyšší. Velký objem distribuce (1,3-70 l / kg) naznačuje, že malé množství léků zůstává v krvi, což vyžaduje podávání nasycovací dávky. Vzhledem k vysoké rozpustnosti amido-Daronu v tucích dochází k jeho akumulaci v tukových a jiných tkáních těla. Pomalé dosažení účinné terapeutické koncentrace léků v krvi, dokonce i při intravenózním podání (5 mg / kg po dobu 30 minut), omezuje jeho účinné použití během chirurgického zákroku. Dokonce s velkými dávkovacími dávkami trvá 15-30 dní, aby se tkáňové skla saturovaly amiodaronem. Pokud dojde k nežádoucím účinkům, zůstávají dlouho po zrušení léčby. Amiodaron je téměř kompletně metabolizován v játrech a vylučován z těla žlučí a střevem.

Brethilové tosylát je podáván pouze IV, protože je špatně vstřebáván ve střevě. Antiarytmické léky jsou aktivně zachyceny v tkáních. Po několika hodinách po podání může být koncentrace tosylátu bratrilu v myokardu desetkrát vyšší než jeho sérová koncentrace. Maximální koncentrace v krvi se dosáhne po 1 hodině a maximální účinek po 6-9 hodinách. Léčivo se vylučuje ledvinami o 80% nezměněné. T1 / 2 je 9 hodin. Délka působení tosylátu bratra po jediném podání se pohybuje od 6 do 24 hodin.

T1 / 2 nibentana po I / V injekce byla 4 hodiny, jeho výška se rovná 4,6 ml / min, a doby cirkulace v těle -. 5,7 hodiny Pacienti se supraventrikulární tachykardie T1 / 2 z cévního léky, když se podává v dávce 0,25 mg / kg, přibližně 2 hodiny, vůle je 0,9 l / min a distribuční objem je 125 l / kg. Nibentan metabolizován v játrech za vzniku dvou metabolitů, z nichž jeden má významný antiarytmický účinek podobný tomu nibentana. Lék se vylučuje do žluči a do střev.

Vzhledem k nízké absorpci příjmu ibutilidu se používá výhradně v / v. Přibližně 40% léků v krevní plazmě se váže na plazmatické proteiny. Malý distribuční objem (11 l / kg) indikuje jeho primární uchování ve vaskulárním lůžku. T1 / 2 je přibližně 6 hodin (od 2 do 12 hodin). Plazmatická clearance léků je blízká rychlosti toku jater (přibližně 29 ml / min / kg tělesné hmotnosti). Metabolizace léčiv se provádí převážně v játre omega-oxidací, následovanou beta-oxidací heptylového postranního řetězce ibutilidu. Z 8 metabolitů má pouze omega-hydroxylový metabolit ibutilidu antiarytmickou aktivitu. 82% metabolických produktů léčiv je přiděleno hlavně ledviny (7% nezměněné) a přibližně 19% s výkaly.

Adenosin po / v pasti červených krvinek a vaskulárních endoteliálních buněk, kde se rychle metabolizuje působením adeno-zindezaminazy vzniku elektro-fyziologicky neaktivní metabolity inosin a adenosin. Vzhledem k tomu, že metabolismus léků není spojen s játry, přítomnost selhání jater neovlivňuje T1 / 2 adenosin, což je přibližně 10 sekund. Adenosin se vylučuje ledvinami ve formě neúčinných sloučenin.

Klasifikace antiarytmika

• třída I - blokátory rychlých sodíkových kanálů:
  • 1a (chinidin, prokainamid, disopyramid, předběžný butartarát);
  • 1c (lidokain, boekemain, mexiletin, fenytoin);
  • (1S, propafenon etatsizin, lappakonitin, moritsizin);
• blokátory třídy II - beta-adrenoreceptorů (propranolol, esmolol atd.);
• třída III - blokátory draslíkových kanálů (amiodaron, bratyl tosylát, sotalol, ibutilid, nibentan);
• třída IV - blokátory kalciového kanálu (verapamil, diltiazem).

Jako antiarytmická činidla se v praxi používají i jiné léky, které nemohou být zařazeny do žádného z klasifikačních skupin společnosti Vaughan Williams podle jejich elektrofyziologických vlastností. Patří k nim srdeční glykosidy, soli hořčíku a draslíku, adenosin a některé další.

[20], [21], [22], [23], [24]

Kontraindikace

Všeobecné kontraindikace prakticky ve všech antiarytmik je přítomnost různý stupeň AV bloku, bradykardie, dutin, prodloužení Q-T intervalu 440 ms, hypokalémie, hypomagnezémie, srdeční selhání a kardiogenní šok.

Používání drog je kontraindikováno se zvýšenou citlivostí na ně. U bronchiálního astmatu a CHOPN nepředepisujte prokainamid, propafenon, amiodaron a adenosin.

Prokainamid je kontraindikován u pacientů s poruchou funkce jater a ledvin, systémovým lupus erythematosusem, myasthenia gravis. Lidokain není indikován v případě epileptiformního záchvatu u pacienta s anamnézou. Propafenon by neměl být používán u pacientů s myasthenia gravis, s výraznými elektrolytovými poruchami, stejně jako s poruchou funkce jater a ledvin.

Brethilský tosylát je kontraindikován u pacientů s fixovaným CB, plicní hypertenzí, u pacientů s stenózou aortální chlopně, akutní cerebrovaskulární příhodou, závažným selháním ledvin.

[18], [19]

Tolerance a vedlejší účinky

U lidokainu se pozoruje nejméně nežádoucích účinků. Při použití v terapeutických dávkách jsou léky pacientů s dobře tolerovanými antiarytmiky obvykle dobře tolerovány. Lidokain intoxikace (letargie a dezorientace, následuje vývoj v závažných případech, svalové záškuby, sluchové halucinace a záchvaty) prakticky nedochází v praxi cardioanesthesiology pozorován především při použití lidokain pro účely lokální anestezii. Nežádoucí účinky adenosinu jsou zanedbatelné z důvodu krátkého trvání jeho působení. Vážné nežádoucí účinky jsou velmi vzácné.

Většina vedlejších účinků antiarytmických léků je spojena se základními elektrofyziologickými účinky. Vzhledem k prodloužení AV vedení může mnoho antiarytmických léků způsobit bradykardii. Pravděpodobnost vývoje se zvyšuje se zvyšujícími se dávkami. Adenosin může způsobit výraznou bradykardii, když se dávka zvýší, což rychle proběhne po zastavení infúze léku nebo při podávání atropinu. Bradykardie se zřídka vyskytuje při jmenování nibentanu. Lidokain a tosylát bratrilu nezpůsobují bradykardii, protože nezvětšují AV vedení.

Mnoho antiarytmika ve větší nebo menší míře, vyznačující se tím arytmogenní účinek, který se může projevit a nebezpečné ventrikulárních arytmií, jako je typ ventrikulární tachykardie „piruety“. Tato arytmie se často vyvíjí s vymezením prostředků, které prodlužují interval Q-T: LS třídy IA a III. Ačkoli amiodaronu, jakož i jiných drog třídy III, způsobuje blokádu draslíkových kanálů, a tím prodlužuje Q-T intervalu, s na / ve zřídka pozorován rozvoj VT. Malé prodloužení Q-T proto není indikací k zastavení podávání. Lidokain, stejně jako ostatní antiarytmických léků, které způsobují blokování sodíkových kanálů, ventrikulární excitace pomalu, a proto u pacientů s AV blokem, závisí pouze na idioventricular rytmu, asystolie může dojít při používání lidokain. Taková situace může být pozorován při profylaktickém použití lidokainu po odstranění svorky z aorty, aby se dosáhlo obnovení sinusového rytmu po jedné defibrilace. Propafenon má depresivní účinek na sinusovém uzlu a může způsobit slabost sinusového uzlu, a rychlému zavedení - srdečního selhání. Ve vzácných případech je AV disociace možná. Použití adenosinu ve vysokých dávkách může způsobit potlačení aktivity uzlu automaticitu sinus a komor, což může vést k přechodné poruchy srdečních cyklů.

Všechny antiarytmické léky jsou víceméně schopné snížit hladinu krevního tlaku. V největším rozsahu se tento účinek vyjadřuje v tosylátu bratra, který je svým mechanismem účinku sympatolytickým činidlem. Brethilský tosylát se hromadí v periferních adrenergních nervových zakončeních. Na začátku převládá sympatomimetický efekt v důsledku uvolňování norepinefrinu. Později bratyltosylát blokuje uvolňování noradrenalinu, který je spojen s adrenergní blokádou neuronu. To se projevuje vývojem výrazné hypotenze.

Antiarytmika třídy I a amiodaron mohou zhoršit nebo dokonce způsobit srdeční selhání, zejména na pozadí snížené kontraktility LV kvůli negativnímu inotropnímu účinku těchto léčiv. V lidokainu je výrazný negativní inotropní účinek pozorován pouze při vysoké koncentraci léčiv v krevní plazmě.

Třída IA antiarytmika mohou způsobit řadu vedlejších účinků způsobených anticholinergním účinkem, které se objevují sucho v ústech, porucha akomodace, potíže s močením, a to zejména u starších pacientů s hypertrofií prostaty. Anticholinergní účinek je méně výrazný při podávání prokainamidu.

Propafenon, amiodaron a adenosin mohou způsobit bronchospazmus. Tento mechanismus je však založen na různých mechanismech. Bronchospastický účinek propafenonu a amiodaronu je způsoben jejich schopností blokovat beta-adrenergní receptory průdušek. Adenozin může provokovat (poměrně zřídka) vývoj bronchospasmu především u osob trpících bronchiálním astmatem. Interakce adenosinu s těmito pacienty s podtypem A2b adenosinových receptorů vede k uvolnění histaminu, který pak způsobuje spasmus průdušek stimulací receptorů H1.

Mezi další vedlejší účinky adenosinu - schopnost snížení plicní vaskulární rezistence, zvýšení intrapulmonární posunovací nasycení, a snížit arteriální krevní kyslík (SaO2) v důsledku potlačení hypoxické plicní vazokonstrikce jako NG NNP a, i když v mnohem menší míře. Adenosin může způsobit renální vazokonstrikci, který je doprovázen poklesem průtoku krve ledvinami, glomerulární filtrace a vylučování moči.

Použití propafenonu, stejně jako prokainamidu, může být spojeno s vývojem alergické reakce.

Lidokain, který má vlastnosti lokálních anestetik, může způsobit nežádoucí účinky ze strany centrální nervové soustavy (křeče, mdloby, zastavení dýchání) pouze po zavedení toxických dávek.

Interakce

Antiarytmická léčiva mají poměrně širokou škálu lékových interakcí, jak farmakodynamických, tak farmakokinetických.

Prokainamid potencuje účinek antiarytmických, anticholinergních a cytostatických látek a svalových relaxancií. LS snižuje aktivitu antimiastenických léků. Interakce s prokaramidem s warfarinem a digoxinem nebyly pozorovány.

Zavedení lidokainu beta-adrenoblockery zvyšuje pravděpodobnost výskytu hypotenze a bradykardie. Propranolol a cimetidin zvyšují koncentraci lidokainu v plazmě, vylučují ji z vazby s proteiny a zpomalují její inaktivaci v játrech. Lidokain potencuje účinek intravenózních anestetik, hypnotik a sedativ, stejně jako svalových relaxancií.

Cimetidin snižuje systém P450 a může zpomalit metabolismus propafenonu. Propafenon způsobuje zvýšení koncentrace digoxinu a warfarinu a zvyšuje jejich účinek, který je třeba vzít v úvahu u pacientů užívajících dlouhodobé glykosidy. Propafenon snižuje vylučování metoprololu a propranololu, takže jejich dávka by měla být snížena při použití propafenonu. Současné podávání s lokální anestetikou zvyšuje pravděpodobnost poškození CNS.

Užívání amiodaronu u pacientů současně užívajících digoxin podporuje posunutí amiodaronu z vazby na proteiny a zvyšuje jeho plazmatickou koncentraci. Amiodaron u pacientů užívajících warfarin, teofylin, chinidin, procainamid snižuje jejich clearance. Výsledkem je nárůst účinku těchto léků. Současné užívání amiodaronu a beta-blokátorů zvyšuje riziko hypotenze a bradykardie.

Používání bratrilu tosylátu s jinými antiarytmiky někdy snižuje jeho účinnost. Brezy tosylát zvyšuje toxicitu srdečních glykosidů, zvyšuje přítlak intravenózních katecholaminů (norepinefrin, dobutamin). Brezy tosylát může potencovat hypotenzivní účinek vazodilatátorů používaných současně.

Dipyridamol zvyšuje účinek adenosinu, blokuje jeho zachycování buňkami a zpomaluje metabolismus. Účinek adenosinu je také zesílen karbamazepinem. Naopak, methylxanthiny (kofein, euphylin) jsou antagonisty a oslabují jejich účinek.

Upozornění

Všechny antiarytmické léky by měly být podávány za nepřetržitého sledování EKG a přímé registrace krevního tlaku, což umožňuje včasné sledování možných vedlejších účinků nebo předávkování léky.

K nápravě případné hypotenze po ruce by měl anestetik vždy mít vazopresory. Na konci infuze ibutilidu by mělo být monitorování EKG prováděno nejméně po dobu 4 hodin, dokud není obnoven normální interval Q-T. V případě vývoje arytmogenního účinku AAS pacient s IV injekcí přípravků draslíku a hořčíku; provádět kardioverzi nebo defibrilaci, při zpomalení rytmu určuje atropin a beta-adrenostumulační.

Navzdory tomu, že lidokain v terapeutické dávce nezpůsobuje významné snížení kontraktility myokardu, měl by být podáván s opatrností u pacientů s přítomností hypovolemii (riziko závažné hypotenze) a pacientů se závažným srdečním selháním se sníženou kontraktilitu myokardu. Před použitím propafenonu musí pacient určit stav elektrolytové rovnováhy (zejména hladinu draslíku v krvi). V případě rozšíření komplexu o více než 50% by mělo být zavedení léků přerušeno.

Antiarytmické léky třídy I s opatrností se používají u pacientů s poškozením jater a ledvin, které často vykazují vedlejší účinky a toxické účinky.

[25], [26], [27], [28]