Inhalační anestetika

Obecná anestezie je definována jako reverzibilní deprese CNS indukovaná léčivem, což vede k nedostatečné reakci těla na vnější stimuly.

Historie užívání inhalačních anestetik jako prostředku celkové anestezie byla zahájena veřejnou demonstrací v roce 1846 první éterické anestézie. Ve čtyřicátých letech 20. Století se do praxe zavádí oxid dusíku (Wells, 1844) a chloroform (Simpson, 1847). Tyto inhalační anestetika byly používány až do poloviny 50. Let 20. Století.

V roce 1951 byl syntetizován halothan, který začal být používán v anestetické praxi mnoha zemí, vč. A v domácím prostředí. V přibližně stejné období byla získána methoxyfluran, ale z důvodu příliš vysokou rozpustnost v krvi a tkáních, vyvolávající pomalu, kontinuální eliminace PM a nefrotoxicita současné době má historickou hodnotu. Hepatotoxicita halothanu vedla k hledání nových halogenových anestetik, které v 70. Letech vedly k vytvoření tří léčiv: enfluran, isofluran a sevofluran. Ta byla navzdory vysokým nákladům rozšířena kvůli nízké rozpustnosti v tkáních a příjemnému zápachu, dobré snášenlivosti a rychlé indukci. A konečně poslední z této skupiny léčiv - desfluranu byl zaveden do klinické praxe v roce 1993, desfluran má ještě nižší rozpustnost v tkáních než sevofluranu, a tím poskytuje vynikající kontrolu nad udržení anestezie. Ve srovnání s jinými anestetiky v této skupině má desfluran nejrychlejší cestu z anestezie.

Docela nedávno, již na konci 20. Století, anestetická praxe zahrnovala nový plynový anestetikum - xenon. Tento inertní plyn je přírodní složkou frakce těžkého vzduchu (pro každý 1000 m3 vzduchu je 86 cm3 xenonu). Použití xenonu v medicíně až donedávna bylo omezeno na oblast klinické fyziologie. Radioaktivní izotopy 127Xe a 111Xe byly použity k diagnostice onemocnění dýchacích orgánů, krevního oběhu a průtoku orgánů. Narkotické vlastnosti xenonu byly předpovězeny (1941) a potvrzeny (1946) N.V. Lazarev. První použití xenonu na klinice pochází z roku 1951 (S. Cullen a E. Gross). V Rusku je použití xenonu a jeho dalšího studia jako prostředku pro anestezii spojeno s názvy L.A. Buachidze, V.P. Smolnikova (1962), později N.E. Burov. Monografie N.E. Burov (společně s VN Potapovem a GA Makeevem) "Xenon v anesteziologii" (klinický a experimentální výzkum), publikovaný v roce 2000, je prvním ve světové anestezii.

V současné době se používají inhalační anestetika hlavně v době udržování anestezie. Pro úvodní anestezii se inhalační anestetika používá pouze u dětí. V současné době v arzenálu anesteziolog má dva plynné inhalačního anestetika - oxid dusný a xenonu a pět kapalné látky - halothan, isofluranem, enfluran sevofluran a desfluran. Cyklopropan, trichlorethylen, methoxyfluran a ether se v klinické praxi většiny zemí nepoužívají. Diethylether se stále používá ve vybraných malých nemocnicích v Ruské federaci. Podíl různých metod běžných v moderní anesteziologické anesteziologie až 75% z celkového množství anestézie, zbývajících 25% jsou různá provedení lokální anestezii. Inhalační metody celkové anestezie dominují. V / v metodách celkové anestezie je přibližně 20-25%.

Inhalační anestetika v moderní anesteziologii se používají nejen jako léky na mononarkózu, ale také jako součásti celkové vyvážené anestezie. Samotná myšlenka - užívání malých dávek léků, které se budou navzájem potencovat a poskytovat optimální klinický účinek, bylo v době mononarkózy poměrně revoluční. Ve skutečnosti bylo v této době zavedena zásada vícesložkové moderní anestézie. Vyvážená anestezie řešila hlavní problém této doby - předávkování omamných látek kvůli nedostatku přesných výparníků.

Oxid dinitrogen byl použit jako hlavní anestetikum, barbituráty a skopolamin poskytly sedaci, belladonna a opiáty inhibovaly reflexní aktivitu, opioidy způsobily analgetiku.

V současné době pro vyváženou anestezii spolu s oxidem dinitrogenom použití xenonu nebo jiné moderní inhalační anestetika, benzodiazepiny, barbituráty a skopolaminu nahradil starý ustoupily moderním analgetik (fentanyl, sufentanil, remifentanilu), nová myorelaxancií, minimálně ovlivňují životně důležité orgány. Neuro-vegetativní brzdění bylo zahájeno s neuroleptiky a klonidinem.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Inhalační anestetika: místo v terapii

Éona mononarkózy zmizí pomocí této nebo té inhalační anestetiky. Ačkoli v pediatrické praxi a malých chirurgických operacích u dospělých je tato technika stále praktikována. Vícesložková celková anestezie dominuje anestezii od 60. Let minulého století. Role inhalačních anestetik je omezena na dosažení a udržení první složku - off vědomí a zachování statutu léku na operaci. Hloubka anestezie by měla odpovídat hodnotě 1,3 MAC zvoleného léčiva, přičemž by se měly vzít v úvahu všechny další pomocné látky, které ovlivňují MAC. Anesteziolog třeba mít na paměti, že konstrukční část vdechovaného účinek závislý na dávce ostatních složek celkové anestezii, jako je například analgezie, svalové relaxace, inhibice neurovegetativní a kol.

Úvod do anestézie

Problematika zavedení anestezie dnes můžeme říci, rozhodl ve prospěch I / anestetik, následovaný převodem na inhalační složky k udržení anestezie. Jádrem tohoto rozhodnutí je samozřejmě pohodlí pro pacienta a rychlost indukce. Je však třeba pamatovat na to, že přechod z anestézie před udržovací období, existuje několik úskalí spojené s nedostatečnou anestezii a, jako výsledek, odezva těla na endotracheální trubice nebo naříznutí kůže. Toto často nastává, když anesteziolog používá pro indukci anestézie působící barbituráty nebo hypnotika, prostý analgetickými vlastnostmi, a nemá čas nasytit tělo inhalačního anestetika nebo silné analgetikum (fentanyl). Hyperdynamická reakce krevního oběhu doprovázející tento stav může být u starších pacientů velmi nebezpečná. Předběžné zavedení svalových relaxancií činí násilnou reakci pacienta neviditelnou. Indikátory však sledují "vegetativní bouři" z kardiovaskulárního systému. Během tohoto období je často pozorováno probuzení pacientů se všemi negativními důsledky tohoto stavu, zvláště pokud operace již byla zahájena.

Existuje několik možností, jak zabránit začlenění vědomí a plynulému dosažení udržovací doby. Jedná se o včasnou saturaci těla inhalačními anestetikami, které umožňují dosáhnout MAC nebo lépe než UHF5 do konce IV působení injekčního činidla. Další možností může být kombinace inhalačních anestetik (oxid dusnatý + isofluran, sevofluran nebo xenon).

Dobrý účinek je pozorován při kombinování benzodiazepinů s ketaminem, oxidem dusíku s ketaminem. Důvěra v anesteziologa je dána dodatečným podáváním fentanylu a svalových relaxancií. Kombinované metody jsou běžné, když jsou kombinovány inhalační látky s IV. Konečně, použití silných inhalačních anestetik sevofluranu a desfluranu, které mají nízkou rozpustnost v krvi, umožňuje dosáhnout rychlých koncentrací léčiv předtím, než úvodní anestetika přestane fungovat.

Mechanismus účinku a farmakologické účinky

Navzdory tomu, že od té doby letní sídlo prvního éteru anestézie bylo asi 150 let, mechanismy protidrogové působení inhalačních anestetik není zcela jasné. Stávající teorie (koagulace, lipoidní, povrchové napětí, adsorpční), navrhované v časných a pozdních XIX XX století, nevykázala složitý mechanismus celkové anestezii. Stejně tak teorie vodních mikrokrystalů dvakrát laureáta Nobelovy ceny L. Pauling neodpověděla na všechny otázky. Podle druhé, stav vývoje omamných vysvětleno celková anestetika vlastnictví podivné krystalky ve vodné fázi z tkání, které tvoří překážku pro posunutí kationty přes buněčnou membránu, a tím blokují proces vzniku a depolarizace akčního potenciálu. V následujících letech byly studie, které ukázaly, že ne všechny anestetika mají vlastnost tvořit krystaly, a ty, které mají tato forma vlastnost krystaly v koncentracích převyšujících klinicky. V roce 1906 anglický fyziolog Charles Sherrington navrhl, že celková anestetika vykonávat své specifický účinek především prostřednictvím synapsí, vyvíjí inhibiční účinek na excitační synaptické transmise. Nicméně mechanismus inhibice neuronální dráždivosti a inhibice excitační synaptické transmise vlivem anestetik není plně zveřejněny. Podle některých vědců se anestetikum molekula tvoří jakousi neuron membrány srsti, brání průchod iontů skrz a zabraňuje procesu depolarizace membrány. Podle jiných vědců anestetika mění funkci kationových "kanálů" buněčných membrán. Je zřejmé, že různé anestetika nerovnoměrně ovlivňují hlavní funkční vazby synapsí. Některé z nich inhibovat přenos excitace především na úrovni nervových zakončeních jiných vláken - snižuje citlivost na membránové receptory neurotransmiteru nebo inhibují jeho tvorbu. Potvrzení o preventivní působení celkových anestetik v interneuronal kontaktní zóně může sloužit antinociceptivní systém organismu, která v moderním pochopení je agregátem mechanismů organizace citlivosti k bolesti a poskytnout inhibiční účinek na nociceptivních impulzů obecně.

Pojem změny pod vlivem drog a fyziologické lability zejména neurony synapse umožněno přistupovat k pochopení, že v daném okamžiku celková anestézie brzdění studijních funkce různých částí mozku, je nerovné. Toto porozumění byla potvrzena tím, že spolu s mozkové kůře nejvíce ovlivněna inhibičního účinku léků byl funkcí retikulární formace, která byla nezbytnou podmínkou pro vývoj „retikulární teorie anestezie.“ Potvrzení této teorie byly důkazem, že zničení určitých oblastech retikulární formace vedla ke stavu, v blízkosti zdravotnického spánku nebo anestezii. Dnes vytvořena myšlenka účinku celkových anestetik je výsledkem inhibice reflexních procesů na úrovni retikulární látky mozku. To eliminuje jeho aktivační vliv vzhůru, což vede k odložení nadměrných částí centrálního nervového systému. Se všemi popularitou "retikulární teorie anestezie", nemůže být uznána jako univerzální.

Je pravda, že v této oblasti bylo hodně učiněno. Existují však ještě otázky, pro které neexistují spolehlivé odpovědi.

Minimální alveolární koncentrace

Termín "minimální alveolární koncentrace" (MAK) byl zaveden v roce 1965 Egerem et al. Jako standard účinku (síla, síla) anestetik. Tento inhalační anestetikum MAK zabraňuje motorické aktivitě u 50% subjektů, kterým je podáván bolestivý stimul. MAC pro každou anestetiku není statickou hodnotou a může se lišit v závislosti na věku pacienta, teplotě okolí, interakci s jinými léky, přítomnosti alkoholu atd.

Například zavedení narkotických analgetik a sedativních léků snižuje MAC. Koncepčně, mezi MAK a průměrnou účinnou dávkou (ED50), může být paralelně kreslena přesně stejným způsobem jako ED95 (žádný pohyb k stimulaci bolesti u 95% pacientů) je ekvivalentní 1,3 MAK.

Minimální alveolární koncentrace inhalačních anestetik

• Oxid dusnatý - 105
• Xenon - 71
• Gapotan - 0,75
• Anaphluran - 1.7
• Izofluran - 1.2
• Sevoflurane - 2
• Desflurane - 6

Pro dosažení MAC = 1 jsou nutné hyperbarické podmínky.

Přidání 70% oxidu dusného, nebo oxid dusný (N20), pro snížení Enfluran MAC sloučeniny s 1,7 až 0,6, aby halotanu - od 0,77 do 0,29, isofluranu - od 1,15 do 0,50 , na sevofluran - od 1,71 do 0,66, na desfluran - od 6,0 do 2,83. Snížení IAC kromě výše uvedených důvodů, metabolické acidózy, hypoxie, hypotenze, a2 agonisty, hypotermie, hyponatrémie, gipoosmolyarnost, těhotenství, alkohol, ketamin, opioidy, svalová relaxancia, barbituráty, benzodiazepiny, anémie a dalších.

Následující faktory nemají vliv na MAC: trvání anestezie, hypo- a hyperkarbie v PaC02 = 21-95 mm Hg. V., metabolická alkalóza, hyperoxie, hypertenze, hyperkalemie, hyperosmolarita, propranolol, isoproterenol, naloxon, aminofylin a další.

Vliv na centrální nervový systém

Inhalační anestetika způsobit velmi významné změny v úrovni centrálního nervového systému: Vypnout vědomí, elektrofyziologických poruchy, změny v průtoku krve mozkem (CBF, je spotřeba kyslíku v mozku, mozkomíšní tlaku tekutiny, atd.).

Když inhalační anestetika s narůstajícími dávkami inhalačními látkami narušila vztah mezi mozkovým průtokem krve a spotřebou kyslíku v mozku. Je důležité mít na paměti, že tento účinek je pozorován, když je cerebrální vaskulární autoregulace neporušená na pozadí normálního intrakraniálního arteriálního tlaku (BP) (50-150 mm Hg). Zvýšení cerebrální vazodilatace s následným zvýšením průtoku mozku vede k poklesu spotřeby kyslíku v mozku. Tento účinek snižuje nebo zmizí se snížením krevního tlaku.

Každá silná inhalační anestetika snižuje metabolismus mozkové tkáně, způsobuje vazodilataci mozkových cév, zvyšuje tlak mozkomíšního moku a objem mozku krve. Oxid dinitrogen mírně zvyšuje celkový a regionální průtok krve do mozku, takže není výrazný nárůst intrakraniálního tlaku. Xenon také nezvyšuje intrakraniální tlak, ale ve srovnání se 70% oxidem dusíku téměř zdvojnásobuje rychlost průtoku mozku. Obnova starých parametrů nastane okamžitě po ukončení dodávky plynu.

Ve stavu bdění je mozkový průtok krve jasně korelován s spotřebou kyslíku v mozku. Pokud se sníží příjem, klesá také průtok krve mozkem. Isofluran může udržet tuto korelační závislost lépe než jiné anestetika. Zvýšení průtoku mozku s anestetikou má tendenci postupně normalizovat na počáteční úroveň. Zejména po počáteční anestezii s halothanem se normalizuje cerebrální průtok krve do 2 hodin.

Inhalační anestetika mají významný vliv na objem mozkomíšního moku, což ovlivňuje jak jeho produkci, tak i její reabsorpci. Takže pokud enfluran zvyšuje tvorbu mozkomíšního moku, pak isofluran neovlivňuje téměř ani produkt, ani reabsorpci. Halotan také snižuje produkci cerebrospinální tekutiny, ale zvyšuje odolnost proti reabsorpci. Za přítomnosti mírné hypokapnie je méně pravděpodobné, že izofluran způsobí nebezpečné zvýšení mozkomíšního tlaku ve srovnání s halothanem a enfluranem.

Inhalační anestetika mají významný vliv na elektroencefalogram (EEG). S nárůstem koncentrace anestetik se frekvence bioelektrických vln snižuje a jejich napětí se zvyšuje. Při velmi vysokých koncentracích anestetik mohou existovat zóny elektrického ticha. Xenon, jakož i další anestetika, v koncentraci 70-75% způsobuje deprese alfa a beta aktivity, snižuje frekvenci EEG kmity 8-10 Hz. Inhalace 33% xenonu v průběhu 5 minut pro diagnostiku mozkové stavu průtoku krve způsobuje řadu neurologických poruch: euforie, závratě, dech drží, nevolnost, necitlivost, necitlivost, těžkosti v hlavě. Snížení amplitudy alfa a beta vln zaznamenaných v tomto okamžiku je přechodné povahy a EEG se obnoví po zastavení krmení xenonu. Podle N.E. Burov a kol. (2000) nebyly zaznamenány žádné negativní účinky xenonu na struktury mozku a jeho metabolismus. Na rozdíl od jiných inhalačních anestetik může enfluran způsobit akutní špičkovou vlnovou aktivitu s vysokou amplitudou. Tato aktivita může být vyrovnána snížením dávky enfluranu nebo zvýšením PaCOa.

Vliv na kardiovaskulární systém

Všechny silné inhalační anestetika inhibují kardiovaskulární systém, ale jejich hemodynamický účinek je jiný. Klinickým projevem kardiovaskulární deprese je hypotenze. Zejména v halotanu je tento efekt způsoben zejména poklesem kontraktility myokardu a frekvence jeho kontrakcí s minimálním poklesem celkové cévní rezistence. Enfluran také způsobuje depresi kontraktility myokardu a snižuje celkovou periferní rezistenci. Na rozdíl od halothanu a enfluranu je účinek isofluranu a desfluranu především způsoben poklesem vaskulární rezistence a je závislý na dávce. S nárůstem koncentrace anestetik až do 2 MAK lze krevní tlak snížit o 50%.

Pro halothan je charakteristický negativní chronotropní účinek, zatímco enfluran často způsobuje tachykardii.

Experimentální studie Skovster al., 1977 ukázaly, že isofluranem inhibuje a vagální a sympatické funkci, ale vzhledem k tomu, že vagové struktury inhibována ve větší míře, je pozorováno zrychlení srdečního rytmu. Je třeba poznamenat, že pozitivní chronotropní účinek je častěji pozorován u mladých jedinců a u pacientů po 40 letech klesá jejich závažnost.

Srdeční výkon je snížen především snížením objemu zdvihu halothanem a enfluranem a v menší míře izofluranem.

Halothane má nejméně vliv na rytmus srdce. Desfluran způsobuje nejvýraznější tachykardii. Vzhledem k tomu, že krevní tlak a srdeční výkon buď klesají nebo zůstávají stabilní, práce srdce a kyslíku kyslíkem o 10-15% klesají.

Oxid dinitrogen ovlivňuje variabilitu hemodynamiky. U pacientů se srdečním onemocněním způsobuje oxid dusnatý, zejména v kombinaci s opioidními analgetiky, hypotenzi a pokles srdečního výdeje. Toto nenastává u mladých pacientů s normální fungování kardiovaskulárního systému, kde aktivace sympatická systém eliminuje depresivní účinek oxidu dusného v myokardu.

Účinek oxidového dinitrogenu na malém kruhu je také variabilní. U pacientů se zvýšeným tlakem v plicní tepně může přídavek oxidu dusnatého dále zvyšovat. Je zajímavé poznamenat, že pokles cévní rezistence plic s izofluranem je menší než pokles systémové cévní rezistence. Sevofluran ovlivňuje hemodynamiku v menší míře než isofluran a desfluran. Podle literatury xenon příznivě ovlivňuje kardiovaskulární systém. Existuje tendence k bradykardii a mírnému zvýšení krevního tlaku.

Anestetika mají přímý účinek na jaterní oběh a vaskulární rezistenci v játrech. Zvláště, pokud je isofluran způsobuje vazodilataci jaterních cév, halotan nemá tento účinek. Oba snižují celkový tok jater, ale potřeba kyslíku je při anestezii izofluranu nižší.

Přídavek oxidu dusného na halotanu dále snižuje útrob průtok krve, a isofluran může zabránit renální vasokonstrikci a související celiac somatické nebo viscerální stimulaci nervu.

Vliv na rytmus srdce

Srdeční arytmie se může vyskytnout u více než 60% pacientů v podmínkách inhalační anestézie a operace. Enfluran, isofluran, desfluran, sevofluran, oxid dusnatý a xenon jsou méně pravděpodobné, že způsobují poruchy rytmu než halothan. Arytmie spojená s hyperadrenalinemií v podmínkách halotanové anestézie jsou výraznější u dospělých než u dětí. Arytmie jsou podporovány hyperkarpií.

Atrioventrikulární uzlový rytmus je často pozorován při inhalaci téměř všech anestetik, s výjimkou xenonu. To je zvláště výrazné při anestezii s enfluranem a oxidem dusíku.

Koronární autoregulace zajišťuje rovnováhu mezi koronárním průtokem krve a potřebou kyslíku v myokardu. U pacientů s ischemickou chorobou srdeční (IHD) v podmínkách anestezie izofluranu klesá koronární průtok krve, a to navzdory poklesu systémového krevního tlaku. Pokud je hypotenze způsobena izofluranem, pak v přítomnosti experimentální stenózy koronární arterie u psů nastane značená ischémie myokardu. Pokud je možné zabránit hypotenzi, izofluran nevyvolává syndrom kradnutí.

Současně oxid dusnatý přidaný k silnému inhalačnímu anesteziku může narušit distribuci koronárního krevního toku.

Průtok krve ledvin v podmínkách obecné inhalační anestézie se nemění. To usnadňuje autoregulace, která snižuje celkovou periferní rezistenci renálních cév, jestliže systémový krevní tlak klesá. Rychlost glomerulární filtrace se snižuje kvůli poklesu krevního tlaku a v důsledku toho se produkce moči snižuje. Při obnovení krevního tlaku se vše vrátí na původní úroveň.

Vliv na dýchací systém

Všechny inhalační anestetika mají depresivní účinek na dýchání. Se zvyšující se dávkou se dýchání stává povrchní a časté, objem inspirace klesá a napětí oxidu uhličitého v krvi se zvětšuje. Avšak ne všechny anestetika zvyšují míru respirační frekvence. Takže izofluran pouze v přítomnosti oxidu dusnatého může vést ke zvýšení rychlosti dýchání. Xenon také snižuje dýchání. Když koncentrace dosáhne 70-80%, dýchání se sníží na 12-14 za minutu. Je třeba připomenout, že xenon je nejtěžší ze všech typů plynových vdechování anestetik a má faktor hustoty 5,86 g / l. V tomto ohledu není ukázáno přidání narkotických analgetik během xenonové anestézie, kdy pacient dýchá nezávisle. Podle Tusiewicze a kol., 1977 je účinnost dýchání 40% dosaženo interkostálními svaly a 60% membránou. Inhalovatelné anestetika vyvíjejí v závislosti na dávce depresivní účinek na těchto svalů, což podstatně zvyšuje v kombinaci s analgetiky nebo omamných látek, které mají centrální svalové relaxační účinek. Při inhalační anestezii, zejména pokud je koncentrace anestetika dostatečně vysoká, může dojít k apnoe. A rozdíl mezi MAK a dávkou způsobenou apnoe je pro anestetika odlišný. Nejnižší je pro enfluran. Inhalační anestetika mají jednosměrný účinek na tón dýchacích cest - snižují odolnost dýchacího ústrojí v důsledku bronchodilatace. Tento účinek v halothanu je výraznější než účinek isofluranu, enfluranu a sevofluranu. Proto lze konstatovat, že všechny inhalační anestetika jsou účinné u pacientů s bronchiálním astmatem. Ovšem jejich účinek není důsledkem blokování uvolňování histaminu, ale prevence bronchokonstriktivního účinku těchto látek. Je třeba také připomenout, že pro inhalaci anestetik, do jisté míry inhibovat mukociliární aktivitu spolu s takovými negativních faktorů jako přítomnost endotracheální trubice a inhalaci suchého plynu, vytváří podmínky pro výskyt pooperačních komplikací bronchopulmonální.

Účinky na funkce jater

Vzhledem k relativně vysoké (15 až 20%) v metabolismu v játrech halothan stanoviska o možnosti hepatotoxicity pozdějšího vždy existoval. A ačkoli v literatuře byly popsány jednotlivé případy poškození jater, toto nebezpečí proběhlo. Z tohoto důvodu, je syntéza následných inhalačních anestetik bylo hlavním cílem - ke snížení jaterní metabolismus nových halogenovaných inhalačních anestetik a snížit hepatotoxické a nefrotoxické účinky na minimum. A v případě, že rychlost metabolizace methoxyfluranem je 40-50% halothan na - 15-20%, pak sevofluran - 3%, enfluran - 2% isofluran - 0,2% Desfluran - 0,02%. Tyto údaje naznačují, že Desfluran nemá na hepatotoxický účinek isofluranu v něm pouze teoreticky možné, ale je extrémně nízká v enfluranu a sevofluranu. V milionu sevofluranových anestetik prováděných v Japonsku byly popsány pouze dva případy poškození jater.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Účinky na krev

Inhalační anestetika ovlivňují hematopoézu, buněčné elementy a koagulaci. Zejména jsou dobře známy teratogenní a mielodepresivní účinky oxidového dinitrogenu. Prodloužení expozice oxidu dusnatého způsobuje anémii v důsledku inhibice enzymu methionin syntetázy, který je součástí metabolismu vitaminu B12. Megaloblastické změny kostní dřeně byly zjištěny i po 105-minutové inhalaci klinické koncentrace oxidu dusnatého u těžkých pacientů.

Existují náznaky, že inhalační anestetika ovlivňuje krevní destičky a tím přispívá k krvácení, a to buď ovlivněním hladkého svalstva cév nebo ovlivněním funkce krevních destiček. Existují důkazy, že halothan snižuje schopnost agregace. Při halotanové anestezii byl zaznamenán mírný nárůst krvácení. Tento jev byl nepřítomný při inhalaci izofluranu a enfluranu.

[13], [14], [15],

Vliv na neuromuskulární systém

Dlouho je známo, že inhalační anestetika potencuje působení svalových relaxancií, i když mechanismus tohoto účinku není jasný. Konkrétně bylo zjištěno, že isofluran potencuje blokování sukcinylcholinu více než halothanem. Současně bylo zjištěno, že inhalační anestetika způsobují větší stupeň potenciace nedepolarizujících svalových relaxancií. Existuje určitý rozdíl mezi účinky inhalačních anestetik. Například izofluran a enfluran potencují neuromuskulární blokaci větší délky než halothan a sevofluran.

Vliv na endokrinní systém

Během anestezie vzroste hladina glukózy buď jako důsledek snížení sekrece inzulínu, nebo kvůli snížení schopnosti periferních tkání využívat glukózu.

Ze všech inhalačních anestetik sevofluran udržuje koncentraci glukózy na výchozí úrovni, a proto se sevofluran doporučuje používat u diabetických pacientů.

Předpoklad, že inhalační anestetika a opioidy způsobily sekreci antidiuretického hormonu, nebylo potvrzeno přesnějšími metodami výzkumu. Bylo zjištěno, že významné uvolnění antidiuretického hormonu je součástí stresové reakce na chirurgickou stimulaci. Malá je ovlivněna inhalačními anestetiky a hladinou reninu a serotoninu. Současně bylo zjištěno, že halothan významně snižuje hladinu testosteronu v krvi.

Je třeba poznamenat, že inhalační anestetika při indukci větší dopad na uvolňování hormonů (adrenokortikotropní, kortizol, katecholaminy) než u léků na / v anestezii.

Halotan více než enfluran zvyšuje hladinu katecholaminů. Vzhledem k tomu, že zvyšuje citlivost srdce halotanu na adrenalin a podporuje srdeční arytmie, použití enfluran, isofluran a sevofluran znázorněné na odstranění feochromocytom.

Účinky na dělohu a plod

Inhalační anestetika způsobují relaxaci a tím zvyšují perinatální ztrátu krve. Ve srovnání s anestezii oxidem dinitrogenom v kombinaci s opioidy ztrátou krve po halotanu, anestezii isofluranem enfluranovoy a podstatně vyšší. Nicméně, použití malých dávek 0,5% halotanu, enfluran 1% a 0,75% isofluran, jako doplněk k anestézii dinitrogenom uhelnatého a kyslíku na jedné straně zabraňuje probuzení na operačním stole, na druhé straně - v podstatě bez účinku na ztrátu krve.

Inhalační anestetika pronikají do placenty a ovlivňují plod. Zejména 1 MAC galotan způsobuje hypotézu u plodu i při minimální hypotenzi a tachykardii u matky. Tato hypotenze v plodu je však doprovázena snížením periferní rezistence a v důsledku toho zůstává periferní krevní oběh na dostatečné úrovni. Přesto je pro plod bezpečnější používat isofluran.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Farmakokinetika

Příjem plynného nebo plynného anestetika přímo do plic pacienta podporuje rychlou difuzi léčiva z plicních sklípků do arteriální krve a jeho další šíření životně důležitých orgánů se v něm vytváří určitou koncentraci PM. Závažnost účinku závisí nakonec na dosažení terapeutické koncentrace inhalačního anestetika v mozku. Vzhledem k tomu, že tento je výjimečně dobře perfundovaný orgán, částečný tlak inhalačního činidla v krvi a mozku se vyrovnává poměrně rychle. Inhalační anestetikum výměna přes alveolární membránu dojde k velmi efektivně, takže parciální tlak inhalačního prostředku v krvi cirkulující malý kruh, v těsné blízkosti, aby našel v alveolární plynu. Parciální tlak inhalačního anestetika v mozkových tkáních se tak trochu liší od alveolárního parciálního tlaku stejného činidla. Důvodem, proč pacient usnul bezprostředně po nástupu inhalace a nezabudne se okamžitě po jeho přerušení, je především rozpustnost inhalačního anestetika v krvi. Penetrace drog na místo jejich působení může být zastoupena v následujících fázích:

• odpařování a vstup do dýchacích cest;
• přechod přes alveolární membránu a vstup do krve;
• přechod z krve přes tkáňovou membránu do buněk mozku a dalších orgánů a tkání.

Příjezd rychlost inhalačního anestetika z plicních sklípků do krve závisí nejen na rozpustnosti anestetika v krvi, ale také na alveolární průtoku krve a rozdílu parciálních tlaků alveolárního plynu a žilní krvi. Před dosažením koncentrace narkotik přechází inhalační látka cestu: alveolární plyn -> krev -> mozek -> svaly -> tuk, tj. Od dobře vaskularizovaných orgánů a tkání až po špatně vaskularizované tkáně.

Čím vyšší je poměr krev / plyn, tím vyšší je rozpustnost inhalačního anestetika (tabulka 2.2). Zejména je zřejmé, že pokud má halothan rychlost růstu krve / plynu 2,54 a desfluran je 0,42, počáteční anestézie desfluranu je 6krát rychlejší než halothan. Pokud porovnáte tuto látku s methoxyfluranem, jehož poměr krve a plynu je 12, pak je zřejmé, proč methoxyfluoran není vhodný pro indukční anestezii.

Množství anestetika, které podstupuje metabolismus jater, je výrazně méně než vydechování plic. Procento metabolizována 40-50% methoxyfluran, halothan - 15-20% sevofluran - 3% en flurana - 2% isofluran - 0,2%, a desfluran - 0,02%. Rozptýlení anestetik prostřednictvím pokožky je minimální.

Když přeruší dodávka anestetika, její eliminace začíná na principu, který je protichůdný indukci. Čím je faktor rozpustnosti anestetika nižší v krvi a tkáních, tím rychlejší je probuzení. Rychlé odstranění anestetika usnadňuje vysoký průtok kyslíku a v důsledku toho vysoká alveolární ventilace. Eliminace oxidu dusného a xenonu prochází tak rychle, že může dojít k difúzi hypoxie. Posledním uvedeným je možné zabránit inhalací 100% kyslíku po dobu 8 až 10 minut pod kontrolou procenta anestetika ve vyfukovaném vzduchu. Samozřejmě, že rychlost probuzení závisí na délce aplikace anestetika.

Lead-out období

Výstup z anestezie v moderní anesteziologii je dostatečně předvídatelný, pokud anesteziolog má dostatečné znalosti v oblasti klinické farmakologie užívaných léků. Rychlost probuzení závisí na několika faktorech: PM dávku, jeho farmakokinetiku, věk pacienta, trvání anestezie, ztrátu krve, a množství transfuzi osmotichecheskih Onkotický řešení, teplota pacienta a životního prostředí, atd. Zvláště rozdíl v rychlosti probuzení desfluranem a sevofluranem je 2krát rychlejší než u izofluranu a halothanu. Tyto léky mají také výhodu oproti etheru a methoxy fluranu. A nejvíce kontrolovaná inhalační anestetika trvá déle než některé intravenózní anestetika, například propofol, a pacienti se probudí během 10-20 minut po přerušení inhalačního anestetika. Samozřejmě, výpočet by měl užívat všechny léky, které byly zavedeny během anestezie.

Udržování anestezie

Anestezie může být udržována pouze pomocí inhalačního anestetika. Nicméně, mnoho anesteziologů ještě dává přednost přidání adjuvans na pozadí inhalačního činidla, zejména analgetika, relaxanty, antihypertenziva, kardiotonika atd. S jeho arzenál inhalační anestetika s různými vlastnostmi, anesteziolog může zvolit činidlo s požadovanými vlastnostmi a používat nejen své narkotické vlastnosti, ale také např., Hypotenzní nebo bronchodilatační účinek anestetika. V neurochirurgii, například, raději isofluran, který si zachovává závislost kalibr mozkových cév z napětí oxidu uhličitého, snižuje spotřebu kyslíku v mozku, pozitivní vliv na dynamiku mozkomíšního moku, což snižuje jeho tlak. Je třeba mít na paměti, že při udržování anestezie jsou inhalační anestetika schopny prodloužit účinek nedepolarizujících svalových relaxancií. Obzvláště při enfluranové anestezii je potenciace miorelaxačního účinku vecuronia mnohem silnější než u izofluranu a halothanu. Dávky relaxantů by se proto měly předem snížit, pokud se použijí silné inhalační anestetika.

Kontraindikace

Společná pro všechny inhalační anestetika je kontraindikací, že neexistují specifické technické prostředky pro přesné dávkování odpovídajícího anestetika (dozimetry, výparníky). Relativní kontraindikace pro mnoho anestetik je vyslovovaná hypovolemie, možnost maligní hypertermie a intrakraniální hypertenze. Ve zbytku kontraindikace závisí na vlastnostech inhalace a plynných anestetik.

Oxid siřičitý a xenon jsou vysoce difúzní. Riziko plnění plynem uzavřených dutin omezují jejich použití u pacientů s uzavřeným pneumotoraxu, vzduchové embolie, akutní střevní obstrukce s neurochirurgických operacích (pneumocephalus), plastické chirurgie na bubínku, a další. Šíření těchto anestetika manžety endotracheální trubice zvyšuje tlak v ní, a může způsobit ischemie slizniční trachey. Nedoporučuje se pro oxidu dusného postperfusion období a při operacích u pacientů se srdečními chorobami s poruchou hemodynamiky náležitou cardiodepressive efektu u těchto pacientů.

Nezobrazujte oxid dusnatý ani u pacientů s plicní hypertenzí, t. Zvyšuje odolnost plicních cév. Nepoužívejte oxid dusnatý u těhotných žen, aby se zabránilo teratogennímu účinku.

Kontraindikací pro použití xenonu je nutnost aplikovat hyperoxické směsi (srdeční a plicní chirurgie).

U všech ostatních (s výjimkou izofluranu) anestetik jsou kontraindikace podmínky spojené se zvýšeným intrakraniálním tlakem. Těžká hypovolemie je kontraindikací použití isofluranu, sevofluranu, desfluranu a enfluranu z důvodu jejich vazodilatačního účinku. Halotan, sevofluran, desfluran a enfluran jsou kontraindikovány v riziku maligní hypertermie.

Halotan způsobuje depresi myokardu, což omezuje jeho užívání u pacientů s těžkým srdečním onemocněním. Nepoužívejte halothan u pacientů s dysfunkcí jater neznámé geneze.

Onemocnění ledvin, epilepsie jsou dalšími kontraindikacemi pro enfluran.

[24], [25], [26]

Tolerance a vedlejší účinky

Oxidu dusného, nevratně oxiduje atom kobaltu v vitaminu BI2, inhibuje aktivitu B12-závislých enzymů, jako je například methionin syntázy, potřebného pro tvorbu myelinu a timidelat syntázy potřebný pro syntézu DNA. Kromě toho, s prodlouženým oxid dusný expozice způsobuje útlum kostní dřeně (megaloblastická anémie) a dokonce i neurologický deficit (periferní neuropatie a lanová myelosis).

V souvislosti se skutečností, že halothan je oxidován v játrech na jeho hlavní metabolity - kyselina trifluoroctová a bromid, jsou možné pooperační jaterní dysfunkce. I když je halotanová hepatitida vzácná (1 případ na 35 000 ha-lotanovy anestézie), měl by si tento anesteziolog vzpomenout.

Bylo zjištěno, že imunitní mechanismy hrají důležitou roli v hepatotoxickém účinku halothanu (eozinofilie, vyrážka). Pod vlivem kyseliny trifluoroctové hrají mikrozomální jaterní proteiny úlohu spouštěcího antigenu, který vyvolává autoimunitní reakci.

Mezi vedlejší účinky izoflura třeba zmínit, mírné beta-adrenergní stimulace, zvýšení krevního průtoku v kosterním svalu, snížení celkové periferní vaskulární rezistence (SVR) a arteriální krevní tlak (DE Morgan a M. Mikhail, 1998). Isofluran depresivní vliv na dýchání a poskytuje, s mírně větší míře než jiné inhalační anestetika. Isofluran snižuje průtok krve v játrech a objemu moči.

Sevofluran je degradován pomocí sodného vápna, který je naplněn absorbérem anestezie a dýchacích přístrojů. Zároveň se koncentrace konečného produktu "A" zvyšuje, pokud sevofluran přichází do styku s suchým sodovým vápnem za podmínek uzavřené smyčky s nízkým průtokem plynu. Riziko vzniku tubulární nekrózy ledvin se významně zvyšuje.

Toxický účinek inhalačního anestetika závisí na procentu metabolismu léků: tím více je, že léky jsou horší a toxičtější.

Z vedlejších účinků enfluranu je třeba uvést inhibici kontraktility myokardu, pokles krevního tlaku a spotřebu kyslíku, zvýšení srdeční frekvence (HR) a OPSS. Navíc enfluran senzibilizuje myokard na katecholaminy, které je třeba vzít v úvahu a nepoužívat epinefrin v dávce 4,5 μg / kg. Z dalších vedlejších účinků upozorňujeme na snížení respiračního útlumu při podávání přípravku 1 MAK LS-pC02 na 60 mm Hg s nezávislým dýcháním. Art. Aby se eliminovala intrakraniální hypertenze způsobená enfluranem, hyperventilace by se neměla používat, zvláště pokud je podána vysoká koncentrace léků, protože se může vyvinout epileptiformní fit.

Nežádoucí účinky anestézie s xenonem jsou pozorovány u jedinců, kteří mají zájem o alkohol. V počátečním období anestézie mají výraznou psychomotorickou aktivitu, vyrovnanou zavedením sedativ. Kromě toho může docházet k syndromu difúzní hypoxie v důsledku rychlého vylučování xenonu a plnění alveolárního prostoru. Aby se zabránilo tomuto jevu, je nutné ventilovat plicích pacienta kyslíkem po vypnutí xenonu po dobu 4-5 minut.

V klinických dávkách může halotan způsobit depresi myokardu, zejména u pacientů s onemocněním kardiovaskulárního systému.

Interakce

Během udržování anestézie jsou inhalační anestetika schopny prodloužit účinek nedepolarizujících svalových relaxancií, což významně snižuje jejich spotřebu.

Vzhledem k slabým anestetickým vlastnostem se oxid dusíku obvykle používá v kombinaci s jinými inhalačními anestetiky. Tato kombinace umožňuje snížit koncentraci druhého anestetika v dýchací směsi. Známá a populární kombinace oxidu dusnatého s halothanem, izofluranem, etherem, cyklopropanem. Pro zvýšení analgetického účinku je oxid dusíku kombinován s fentanylem a jinými anestetikami. Anesteziolog musí vědět o další jev, kdy by použití vysoké koncentrace plynu (např., Oxid dusný) usnadňuje zvyšující alveolární anestetické koncentrace druhé (např halotanu). Tento jev se nazývá sekundární plynový efekt. To zvyšuje ventilaci (zejména průtok plynu v průdušnici) a koncentraci anestetika na úrovni alveol.

Vzhledem k tomu, že mnoho anesteziologů používá kombinované metody inhalační anestézie, když jsou paroxystické léky kombinovány s oxidem dusíku, je důležité znát hemodynamické účinky těchto kombinací.

Zvláště, když se k halothanu přidává oxid dusný, klesá srdeční výkon, v reakci na ně se aktivuje sympatomadrenální systém, což vede ke zvýšení vaskulární rezistence a ke zvýšení krevního tlaku. Při přidávání oxidu dusného k enfluranu nastává malý nebo nevýznamný pokles krevního tlaku a srdečního výdeje. Oxid dusnatý v kombinaci s izofluranem nebo desfluranem na úrovni anestetik MAK vede k určitému zvýšení krevního tlaku, spojené zejména s nárůstem OPSS.

Oxid dusnatý v kombinaci s izofluranem významně zvyšuje koronární průtok krve na pozadí výrazného snížení spotřeby kyslíku. To naznačuje porušení mechanismu autoregulace koronárního toku krve. Podobný obraz je pozorován při přidání oxidu dusného k enfluranu.

Halotan kombinovaný s beta-blokátory a antagonisty vápníku zvyšuje depresi myokardu. Opatrnost je třeba kombinovat použití inhibitory monoaminooxidázy (MAOI) a tricyklických antidepresiv halotanem, protože nestabilní krevní tlak a arytmie. Nebezpečná kombinace halothanu a aminofylinu v důsledku výskytu závažných ventrikulárních arytmií.

Isofluran je dobře kombinován s oxidem dusíku a analgetiky (fentanyl, remifentanil). Sevofluran jde dobře s analgetiky. Senzibilizuje myokard na arytmogenní účinek katecholaminů. Při interakci se sodným vápnem (absorbérem CO2) se sevofluran rozkládá, aby se vytvořil nefrotoxický metabolit (sloučenina A-olefin). Tato sloučenina se hromadí při vysoké teplotě dýchacích plynů (anestezie s nízkým průtokem), a proto se nedoporučuje používat průtok čerstvého plynu nižší než 2 litry za minutu.

Na rozdíl od některých dalších Desfluran PM nezpůsobuje senzibilizaci myokardu s arytmogenní účinek katecholaminů (adrenalin se může použít až 4,5 mikrogramů / kg).

Dobrou interakcí s analgetiky, svalovými relaxanci, neuroleptiky, sedativními léky a inhalačními anestetiky je také xenon. Tato činidla potencují účinek těchto látek.