Kvalita života při léčbě rakoviny prostaty

Pojem "kvalita života" úzce souvisí s definicí zdraví, kterou přijala Světová zdravotnická organizace. Ve svém rámci jsou zvažovány nejen fyzické, ale i duševní a sociální aspekty lidského života. V užším zdravotnickém rámci se používá pojem "kvalita života související se zdravím", který se netýká kulturních, sociálních či politických faktorů a umožňuje zaměřit se na dopad onemocnění a jeho léčení na kvalitu života pacienta. Kvalita života závisí na osobních vlastnostech pacienta, vnitřním vnímání nemoci, psychologické pohodě, závažnosti příznaků nemoci a / nebo důsledcích jeho léčby. Všechny tyto komponenty tvoří osobní představu pacienta o jeho nemoci, někdy se liší od vize lékaře. Praxe ukazuje, že nepřítomnost přístrojově zaznamenaných odchylek neovlivňuje důležitost subjektivního vnímání pacienta a ne vždy to odpovídá.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Srovnávací charakteristiky vlivu moderních metod léčby lokalizovaného karcinomu prostaty na kvalitu života

Komplexnost volby způsobu léčby lokalizovaného karcinomu prostaty je vysvětlena nedostatkem randomizovaných srovnávacích studií tří hlavních metod: RPE, dálková radiační terapie a brachyterapie. Kromě studování účinnosti každé metody je důležité posoudit její dopad na kvalitu života pacientů, neboť často slouží jako klíčový faktor při výběru specifické léčebné strategie.

Použití dotazníku 5P-36 ukázalo výhody radikální prostatektomie před vzdálenou radioterapií a brachyterapií. Během prvního měsíce došlo k výraznému snížení ukazatele kvality QoL, který charakterizuje závažnější pooperační období, ale po 4 měsících je třeba poznamenat, že se zvýšil na počáteční úroveň. Je třeba poznamenat, že počáteční QOL u pacientů podstupujících RP byl o 7-10 bodů vyšší než u ostatních skupin. To se vysvětluje skutečností, že věk pacientů, kteří si zvolili chirurgickou léčbu, je v průměru o 6 let méně.

Navzdory nízkému výskytu pooperačních komplikací je brachyterapie považována za nejoblíbenější metodu z hlediska vlivu na kvalitu života . Ve srovnání s kontrolní skupinou (pacienti bez léčby) byly po brachyterapii pozorovány močové poruchy (dráždivé symptomy a snížená míra vyprazdňování), sexuální funkce, poruchy gastrointestinálního traktu. Při aplikaci radioterapie na dálku se projevují známky radiačního poškození střev: průjem, krvácení, obstrukce. Často dochází k poškození konečníku: často dochází k inkontinenci stolice v důsledku radiačního poškození nervů, které inervují anální svěrač. Stejný mechanismus je základem pro rozvoj erektilní dysfunkce.

Pacienti podstupující radikální prostatektomii vykazují inkontinenci a sexuální poruchy, ale obecně je kvalita života považována za nejvyšší po chirurgické léčbě. To lze vysvětlit skutečností, že chirurgie je jediným zaručeným způsobem, jak odstranit lokalizovaný nádor, což dodává další psychologický podnět k překonání potíží spojených s pooperačními komplikacemi.

[9], [10], [11], [12], [13]

Neoadjuvantní hormonální terapie a kvalita života

V současné době zůstává otázka potřeby neoadjuvantní hormonální terapie před RPE u pacientů s lokalizovaným PCa otevřená. Četné studie ukázaly, že použití neoadjuvantní hormonální terapie nezvyšuje očekávanou délku života a významně nezmenšuje riziko relapsu po operaci. Současně jeho dlouhodobé užívání (více než 6 měsíců) vede k poklesu kvality života, zhoršování celkové pohody, vývoje přílivu, snížení libida a sexuálních funkcí.

Na druhou stranu může použití agonistů gonadoliberinu (tryptorelin) s krátkou dobou trvání až 3 měsíců výrazně snížit objem prostaty, neboť její značné rozměry komplikují operaci. Navíc léčba trilitrelinem pomáhá omezit intraoperační ztrátu krve. Je důležité poznamenat, že jmenování triptorelinu krátkým kursem nezpůsobuje významné snížení libida a sexuální funkce, pacienti je snadno přenášejí. Používání tryptorelu navíc umožňuje oddálit operaci (bez rizika progrese onemocnění) a zvolit pro to nejvhodnější čas. Rozhodnutí o jmenování dlouhého kurzu se přijímá individuálně. Je indikován na vysoké riziko lokálního šíření nádoru.

Odolnost vůči hormonům

Antiandrogenní terapie vytváří dobré podmínky pro vývoj rezistentních buněk, které nakonec zabírají většinu nádoru. Je zřejmé, že při vývoji stability hraje klíčovou roli narušení přenosu signálu prostřednictvím androgenních receptorů. Jsou možné mutace androgenových receptorů, které ovlivňují expresi genů, které je kódují, a citlivost receptorů na ligandy. Nicméně takové mutace se vyskytují pouze v části nádorových buněk a sotva je možné s nimi spojit všechny případy rezistence k hormonální terapii. Proteinové růstové faktory hrají důležitou roli v progresi nádoru. Epidermální růstový faktor dramaticky zvyšuje proliferaci epitelu a prostatického stroma. Aktivně produkuje nádor a působí jako parakrinní růstový stimulant. S rezistencí na hormonální terapii se význam autokrinní stimulace zvyšuje a tento protein podporuje nekontrolovaný růst nádoru.

Nádory rezistentní na hormonální terapii (hormonálně rezistentní, hormonálně nezávislé nebo PC9 nezávislé na androgenu) tvoří velmi heterogenní skupinu a prognóza je odlišná,

Existují dvě úrovně rezistence na hormonální terapii. Je třeba rozlišovat rezistenci na samotnou antiandrogenní terapii, když hormonální terapie druhé linie (estrogeny, glukokortikoidy a antiandrogenní stažení) může pomoci a odolnost vůči všem typům hormonální léčby.

Kritéria rezistence na hormonální terapii: 

• Postastratní hladina testosteronu; 
• tři po sobě jdoucí zvýšení hladiny PSA v intervalech 2 týdny, což vede k zdvojnásobení minimální hodnoty; 
• zvýšení hladin PSA ve druhé řadě hormonální léčby a souběžné vysazení antiandrogenních léků po dobu nejméně 4 týdnů; 
• nárůst ložisek nádorů; 
• snížení protinádorového účinku.

Protinádorový účinek by měl být hodnocen podle standardních kritérií (RECIST). 80-90% pacientů nemá měřitelné nádorové ložisko vhodné pro aplikaci těchto kritérií a počet kostních metastáz v nich je obtížné kvantifikovat. U pacientů s převahou extrasteálních metastáz je prognóza obvykle horší než u pacientů s kostními metastázami, proto neexistuje jednoznačný názor na hodnocení účinnosti hormonální léčby. Konečně u pacientů s PCa je obtížné stanovit příčinu úmrtí, takže je žádoucí zvážit celkové přežití než riziko úmrtí z nádoru.

Někdy je účinek léčby hodnocen dynamikou hladiny PSA, i když neexistují jediné kritéria pro remisi (velikost a trvání snížení PSA). Dynamika obsahu PSA umožňuje rychle vyhodnotit účinnost nových léků. Údaje o přiměřenosti hodnocení remise na úrovni PSA jsou protichůdné, někdy léčba způsobuje prudké výkyvy v úrovni PSA, což naznačuje přechodný účinek léčiv na produkci PSA. Proto, abychom dospěli k závěru o účinnosti léku, pokud jde o dynamiku obsahu PSA, je třeba vědět, jak ovlivňuje tvorbu PSA, a také zohlednit další klinická data. Navzdory těmto omezením bylo prokázáno, že snížení počáteční úrovně PSA o faktor dva nebo více výrazně zvyšuje přežití. Molekulární predikční faktory (např. Hladina PSA mRNA) jsou známy, stanoveny polymerázovou řetězovou reakcí s reverzní transkripcí. Chcete-li snížit bolesti spojené s metastázami v kostech, můžete posoudit palivativní účinek léčby.

Pro hodnocení terapeutického účinku se stále častěji používají subjektivní kritéria. V klinických studiích je třeba zahrnout dostatečný počet pacientů používat jasná kritéria pro účinnost a zvážit každý z nich zvlášť (například kombinovat částečné nebo úplné remisi), posouzení dynamiky využití PSA pouze ve spojení s jinými parametry, au pacientů, kteří mají příznaky onemocnění k určení kvality života.

Klinická doporučení pro hodnocení účinnosti

Při snížení tělesné hmotnosti o 50% nebo více po dobu 8 týdnů je přežití výrazně vyšší než u zbývajících pacientů.

V přítomnosti extrasteálních metastáz by měl být účinek léčby hodnocen podle kritérií REECTI.

S vyjádřenými příznaky může být účinnost léčby posouzena jejich změnou.

[14], [15], [16]

Pokračování antiandrogenní terapie

Resistence na hormonální terapii znamená růst nádoru na pozadí kastrace. V takových případech je třeba nejprve zjistit, zda je stanovena hladina testosteronu po stresu (nejvýše 20-50 ng%). Obvykle je účinek pokračující léčby antiandrogenů malý. Neexistují žádné jasné údaje o zvýšení přežití při prodloužené léčbě, nicméně v nepřítomnosti randomizovaných studií by měla být doporučena celoživotní antiapoptotická léčba, protože její přínos je větší než incidence a závažnost nežádoucích účinků.

[17], [18], [19], [20], [21]

Druhá hormonální terapie

Hormonální terapie s progresí procesu na pozadí antiandrogenní terapie zahrnuje zrušení nebo přidání antiandrogens, estrogenů, inhibitorů syntézy steroidních hormonů a experimentálních léků.

Zrušení antiandrogenů

V roce 1993 byl popsán fenomén snížení PSA po vysazení flutamidu. Tento objev má velký teoretický a praktický význam. Přibližně 301 pacientů s progresí na pozadí užívání antiandrogenních léčiv způsobuje jejich stažení remise (snížení PSA o 50% nebo více) trvající přibližně 4 měsíce. Remise je také popsána při přerušení bikalutamidu a megestrolu.

[22], [23], [24],

Léčba po první linii hormonální terapie

Kromě těch případů, kdy hladina testosteronu je vyšší než gestační, není možné předpovědět účinnost hormonální terapie druhé linie. Pro bikalutamid ukázalo závislost účinku na dávce: pro nádory, které jsou citlivé na hormonální léčbu v dávce 200 mg / den, že snižuje PSA více než 50 mg / den. Nicméně s nárůstem obsahu PSA na pozadí kastrace je jmenování antiandrogens, flumigamid nebo bicalutamid účinné pouze u malé části pacientů.

Nadledvinky produkují přibližně 10% androgenů. Navzdory progresi po kastraci zůstávají některé nádory závislé na hladinách androgenu a další snížení jejich koncentrace adrenalektomií nebo léky, které potlačují syntézu steroidních hormonů, někdy způsobí remisi. A tak i aminoglutetimad, ketokonazol a glukokortikoidy: u čtvrtin pacientů způsobují dvojnásobný pokles hladiny PSA, který trvá přibližně 4 měsíce.

Nádorové buňky obsahují estrogenní receptory. U pokusů na zvířatech se prokázalo, že kastrace zvyšuje jejich expresi. In vitro experimenty ukázaly, že estrogeny mohou stimulovat mutantní androgenní receptory izolované z nádorů rezistentních na antiandrogenní terapii. Antiestrogeny způsobují remisii u 10% pacientů. Případy remisí jsou popsány na pozadí vysokých dávek estrogenů. Jejich účinek je spojen s porušením mitózy a přímým cytotoxickým účinkem, pravděpodobně kvůli indukci apoptózy. Nicméně i při nízkých dávkách dysylsgilbestrol může u 31% pacientů způsobit hlubokou žilní trombózu a infarkt myokardu u 1% pacientů.

Klinická doporučení pro symptomatickou léčbu

K prevenci komplikací s metastázami v kostech se doporučují bisfosfonáty (kyselina zoledronová).

Symptomatická terapie (zavádění izotopů, vzdálené záření, analgetika) by měla být předepsána při prvním výskytu bolesti v kostech.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Poruchy močení u pacientů po radikální prostatektomii

Mezi poruchami močení po radikální prostatektomii je dominantní močová inkontinence. Podle studie Karakevich a kol. (2000) je tato komplikace hlavním faktorem poklesu kvality života po radikální prostatektomii. To je splněno v 15-60% případů. Taková velká škála hodnot je vysvětlena skutečností, že močová inkontinence je v mnoha případech dočasným jevem, který se vyskytuje po několika týdnech nebo měsících.

Na rozdíl od variant zachovávající nervy, použití tradiční RP techniky zdvojnásobuje trvání doby zotavení funkce světelného přístroje.

[31], [32], [33]

Ovládání močového měchýře

Dalším důležitým faktorem ovlivňujícím frekvenci močové inkontinence je věk pacienta. Výskyt dlouhodobé inkontinence (více než dva roky) u pacientů ve věku 60-69 let je 5-10%, u pacientů starších 70 let - 15%. Pouze 61% pacientů jeden rok po léčbě je schopno zadržet moč na předoperační úrovni, ale po 6 měsících 90% pacientů nepoužívá podložky. Takže i přes zachování funkčních poruch ze svěracího přístroje 6 měsíců po operaci to nezpůsobuje pacientům významné obavy.

Pokud dlouhodobě přetrvává inkontinence moče, jsou možné injekce kolagenu nebo implantace umělého sfinkteru, ale pouze takovéto opatření používají pouze 3% pacientů. Je důležité poznamenat, že nejdelší inkontinence je pozorována u pacientů, kteří zaznamenali takovou symptomatologii před operací.

[34], [35], [36], [37], [38], [39]

Sexuální poruchy po radikální prostatektomii

Impotence (erektilní dysfunkce) - častou komplikací radikální prostatektomie, významně ovlivňuje kvalitu života pacientů. To potvrzuje skutečnost, že mnoho lidí při výběru způsobu léčby rakoviny prostaty jsou zaměřeny nikoli na velké naděje dožití a zachování potence pas. Převážná většina pacientů čelí tomuto problému během prvních měsíců po operaci. Následná obnova normální sexuální funkce je variabilní a závisí na přítomnosti sexuální dysfunkce před operací, hormonální stav, pomocí radikální prostatektomie postupy nervy šetřící. Nicméně, dokonce s oživením neurovaskulární svazky erektilní funkce může trvat měsíce nebo dokonce roky. Pocit oprávněný zlepšení erekce pomocí léků: tabletové fosfodiesterázy-5 inhibitory, uretrální čípky, intrakavernózní injekce prostaglandinu léků, a použití vakuových zařízení, vysoce účinný způsob pro odstranění erektilní dysfunkce je považován endoprotézy penis. Bohužel, většina lidí ve věku 65 let a starších není kompletní self-obnovení erektilní funkce ve srovnání s předoperační úrovni, ale značný počet pacientů upravit nebo nad prostředky jsou používány k dosažení dostatečné úrovně sexuální aktivitou. Mladších pacientů (40-60 let) po nervy šetřící radikální prostatektomie mnohem schopni realizovat plnou pohlavní styk bez použití jakékoliv další léčby. Talcott a kol. (1997) ukázal, že i přes nižší výskyt erektilní dysfunkce po nervy šetřící prostatektomie ve srovnání s konvenčním způsobem, úroveň nespokojenost sexuální aktivity u těchto pacientů je stejný.

Praxe ukazuje, že sexuální poruchy poskytují pacientům podstatně menší nepohodlí než poruchy močení. To lze vysvětlit starším věkem pacientů, z nichž mnozí neměli před operací sexuální život, a neexistence erekce v pooperačním období neovlivňuje negativně kvalitu jejich života. Podle studie bylo 75% pacientů spokojeno nebo přizpůsobeno postoperativním změnám pohlavních funkcí, pouze 12% pacientů zaznamenalo úplnou erekci. Tato skutečnost musí být brána v úvahu při volbě metody léčby.

Kvalita života při léčbě pacientů s lokalizovaným karcinomem prostaty

V moderní literatuře je věnována velká pozornost kvalitě života u pacientů s karcinomem prostaty (PCa) po ukončení léčby.

Všechny moderní metody léčby rakoviny prostaty způsobují závažné a dlouhodobé komplikace, zatímco je mimo jiné možné vyloučit nejúčinnější metodu. U většiny případů rakoviny je 5letá míra přežití často indikátorem vyléčení, zatímco úmrtnost z lokalizovaného PCa v prvních pěti letech je naopak vzácným jevem.

Výrazná délka života proto určuje potřebu zohlednit názor pacienta při výběru terapeutické taktiky a důsledky léčby by neměly být těžší než samotná nemoc. V souvislosti s tím se stále více a více pozornosti v posledních letech věnuje nejen účinnosti metody léčby, ale také jejímu vlivu na kvalitu života pacienta.

Chemoterapie pro rakovinu prostaty a kvalitu života

Některé chemoterapeutické režimy prokázaly účinnost v rakovině prostaty, která je rezistentní na hormonální terapii. Ve dvou nedávných studiích s léčbou s docetaxelem mediánem přežití zvýšena o asi 2 měsíce ve srovnání s režimem mitoxantronu + prednisolon, test TAX-327 zahrnuty 1006 pacientů užívajících mitoxantron (12 mg / m ² každé 3 týdny - první skupina), nebo docetaxel (75 mg / m ² každé 3 týdny - druhá skupina, 30 mg / m ³ týdně 5 týdnů v řadě v intervalu 1 týdne - třetí skupina), střední doba přežití 16,5, v uvedeném pořadí; 18,9 a 17,4 měsíců; frekvence remisí (PSA klesá dvakrát a více) - 32, 45 a 48%; podíl pacientů s výrazným snížením bolesti 22, 35 a 31%. Nežádoucí účinky ve všech třech skupinách byly podobné, ale kvalita života u docetaxelu byla výrazně vyšší.

V testu SWOG 99 - obdržela 16 674 pacientů mitoxantron (12 mg / m ² každé 3 týdny) nebo docetaxel (60 mg / m ² každé 3 týdny) s estramustin. Střední přežití bylo 15,6 a 17,5 měsíce, střední doba do progrese byla 3,2 a 6,3 měsíců; frekvence remise (snížení PSA) je 27% a 50%. Snížení bolesti v obou skupinách bylo stejné, ale vedlejší účinky na pozadí docetaxelu se objevily výrazně častěji.

Optimální čas na zahájení chemoterapie není znám, protože její účinnost pouze při zvýšení hladiny PSA na pozadí hormonální léčby nebyla studována. Rozhodnutí o přechodu na chemoterapii se provádí individuálně, někdy se doporučuje zahájit po dvou po sobě jdoucích zvýšení hladiny PSA a dosáhnout její hladiny více než 5 ng / ml.

Při testech na kombinovaném použití s gaksanov antisense oligonukleotidů kalcitriol eksizulindom a thalidomid remise tak vysoko, jak 60%. Malá randomizovaná studie, kombinace docetaxelu (30 mg / m ² týdně, tři týdny po sobě v intervalu 1 týdne), a thalidomid (200 mg / den orálně) míra odpovědi byla vyšší (53%) než u docetaxelu (37% ); střední doba do progrese byla 5,9 a 3,7 měsíce; letní přežití ve věku 68% a 43%. Přidání terapie thalidomidem však zvyšuje riziko komplikací (včetně tromboembolických) z 0 na 28%.

Zvláštní pozornost je věnována kombinaci mitoxantronu a glukokortikoidů pro bolest kostí spojenou s metastázou. V testu „SALGV 9182“ 244 pacientů bylo léčeno hydrokortison nebo hydrokortison mitoxantron (12 mg / m ^2, každé 3 týdny). Frekvence remise, čas do progrese a kvalita života s přídavkem mitoxantronu byly významně vyšší. V jiné studii, zahrnující 161 pacientů, adiční mitoxantron na prednisolonu významně zvyšuje analgetický účinek (29 a 12%) a doby trvání účinku (symptomatické 43 a 18 týdnů). Frekvence remise a medián přežití se shodovaly s četností bez použití mitoxantronu. Přestože žádný z těchto testů neprokázal zvýšení přežití, v souvislosti se snížením bolesti se kvalita života proti mitoxantropnímu pozadí výrazně zlepšila.

V předběžných testech ukázaly dobré výsledky konjugovaný doxorubicin, paclitaxel + karboplatina + estramustin, vinblastin, doxorubicin, v kombinaci s izotopy, docetaxel, mitoxantron +. Randomizované studie nebyly provedeny.

[40], [41], [42], [43]

Předpověď počasí

Navzdory četným pokusům o použití tkáňových a sérových markerů se považuje stupeň diferenciace nádorových buněk a stupeň onemocnění za nejdůležitější faktory v předpovědi onemocnění nádorů. U pacientů s vysoce diferencovaným nádorem je zaznamenáno vysoké přežití specifické pro nádory. U pacientů se špatně diferencovaných tumorů nebo pro lokalizovanou rakovinou prostaty s invazí kapsle prostaty (T ₃ ) prognóza je velmi špatná.

[44], [45], [46], [47], [48]