Radikální prostatektomie

Radikální prostatektomie (RP) je odstranění prostaty a semenných váčků retropubickým nebo perineálním přístupem. Laparoskopická a roboticky asistovaná laparoskopická prostatektomie se stávají stále běžnějšími. Použití minimálně invazivních technik prostatektomie umožňuje dřívější aktivaci pacienta a kratší dobu hospitalizace.

Radikální prostatektomie byla poprvé provedena v roce 1866 a na počátku 20. století byl použit perineální přístup. Později byl navržen retropubický přístup. V roce 1982 byla popsána anatomie žilního plexu a cévno-nervových svazků prostaty, což umožnilo významně snížit krevní ztráty, riziko impotence a močové inkontinence.

Prostatektomie je jediná léčebná metoda, u které bylo v randomizované studii prokázáno, že snižuje riziko úmrtí na nádor ve srovnání s dynamickým pozorováním. Její hlavní výhodou je možnost úplného vyléčení základního onemocnění. Pokud je operace provedena zkušeným lékařem, je spojena s minimálním rizikem komplikací a poskytuje vysokou šanci na uzdravení. Je však třeba vzít v úvahu, že radikální prostatektomie je složitá operace s velmi dlouhou „křivkou učení“.

Retropubický přístup se používá častěji, protože umožňuje odstranění pánevních lymfatických uzlin. Vzhledem k anatomickým vlastnostem fasciálního krytu žlázy (ztenčení v předních částech) existuje při perineálním přístupu vysoká pravděpodobnost zachování nádorových buněk v resekční zóně. Pravděpodobně se u perineální prostatektomie a laparoskopické lymfadenektomie vyskytují komplikace méně často než u operace s retropubickým přístupem. V posledních letech některá evropská centra zvládla laparoskopickou prostatektomii. Přestože dosud nebyly získány údaje o dlouhodobých výsledcích, tato metoda získává na popularitě.

Výhody a nevýhody retropubické radikální prostatektomie

Výhody	Nevýhody
Vynikající výsledky dlouhodobého přežití	Riziko pooperační mortality a komplikací
Přesnost stagingu a prognózy	Riziko neúplného odstranění orgánu (pozitivní chirurgický okraj)
Možnost simultánní lymfadenektomie	Riziko trvalé močové inkontinence nebo erektilní dysfunkce
Zvládání komplikací	Viditelná jizva na kůži, možnost vzniku pooperační kýly
Včasná detekce recidivy pomocí hladiny PSA a možnost dalších léčebných metod (radiace, HIFU, hormonální terapie)	Hospitalizace, dočasná invalidita

V případě lokalizovaného nádoru a očekávané délky života okolo 10 a více let by cílem chirurgického zákroku (bez ohledu na přístup) mělo být vyléčení. V případě odmítnutí léčby je riziko úmrtí na základní onemocnění do 10 let 85 %. Věk pacienta nemůže být absolutní kontraindikací operace, nicméně s rostoucím věkem se zvyšuje počet souběžných onemocnění, proto se po 70 letech riziko úmrtí přímo na lokalizovaný karcinom prostaty významně snižuje.

Důležitou otázkou je udržení potence po operaci. Úkolem urologa je posoudit stupeň rizika a potřebu zachování cévno-nervových svazků zodpovědných za erektilní funkci. Operace šetřící nervy je indikována u omezeného počtu pacientů, kteří splňují následující předoperační požadavky: zpočátku zachovaná potence a libido, nízké onkologické riziko (hladina PSA nižší než 10 ng/ml, Gleasonův index vyšší než 6). V opačném případě existuje vysoké riziko lokálního relapsu. Při vysokém onkologickém riziku je u těchto pacientů indikována pooperační zevní radioterapie, proto je zachování cévno-nervových svazků nevhodné. Pro obnovení sexuální aktivity po operaci je možné použít inhibitory fosfoliesterázy typu 5 (sildenafil, tadalafil), intrakavernózní injekce (alprostadil) a vakuové erektory. V případě úplné ztráty funkce je možná penilní protéza. Pokud pacient trvá na zachování cévně-nervových svazků, je nutné ho informovat o časovém rámci pro obnovení potence (6-36 měsíců), riziku vzniku Peyronieho choroby s neúplnou rigiditou penisu a možnosti úplné ztráty erektilní funkce.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Předoperační příprava na radikální prostatektomii

V předvečer operace je omezen příjem tekutin, ráno před operací se provádí očistný klystýr. Hodinu před operací je indikováno jednorázové podání antibiotik (fluorochinolony nebo cefalosporiny III.-IV. generace). Operaci lze provést v epidurální nebo endotracheální anestezii. Povinnou podmínkou je kompresní bandáž dolních končetin k prevenci tromboembolických komplikací.

Hlavní fáze retropubické RPE:

• Pánevní lymfadenektomie.
• Disekce pánevní fascie.
• Transekce puboprostatických vazů (možná po sešití dorzálního žilního komplexu - DVC).
• Šití, ligace a průnik DVC.
• Transekce močové trubice.
• Izolace prostaty, semenných váčků a chámovodu.
• Oddělení prostaty od močového měchýře.
• Rekonstrukce hrdla močového měchýře.
• Vytvoření anastomózy mezi močovým měchýřem a močovou trubicí.
• Odvodnění perivezikálního prostoru.

Operace trvá 2–3 hodiny. Pacienti jsou mobilizováni den po operaci. Dreny se odstraňují s poklesem sekretu z rány (méně než 10 ml). Uretrální katétr se odstraňuje 8.–12. den. Pro obnovení úplné kontinence moči se doporučují Kegelovy cviky. V časném pooperačním období se v případě úniku moči používají savé vložky. Hladina PSA se po operaci sleduje každé 3 měsíce.

Morfologické vyšetření makropreparátu

Úplné vyšetření orgánu odebraného pomocí RPE vyžaduje velký počet bloků, což vede k významným ekonomickým nákladům. Nedodržení vyšetřovacího protokolu však výrazně komplikuje objasnění stadia onemocnění a rozhodnutí o taktice další léčby. Popis makropreparátu by měl obsahovat následující informace: popis odebraného orgánu nebo tkáně, hmotnost (g), velikost (cm) a počet vzorků, popis nádorové uzliny (lokalizace, velikost, typ, okraj). Histologická zpráva musí uvádět: histologický typ, stupeň Gleasonovy diferenciace, rozsah šíření nádoru, lymfatickou a žilní invazi, poškození semenných váčků a lymfatických uzlin.

Extraprostatické šíření je růst nádoru do přilehlých nežlázových tkání. Kritéria pro šíření rakoviny prostaty mimo žlázovou kapsuli jsou založena na detekci složek, které tvoří extraorgánové ložisko nádoru: nádorové buňky v tukové tkáni, přední svalové skupině, karcinom v perineurálních prostorech cévno-nervových svazků. Rozsah léze (který má důležitou prognostickou hodnotu) může být fokální (několik nádorových ložisek mimo prostatu) a difúzní (všechny ostatní případy). Odstranění semenných váčků se, navzdory údajům předoperačního vyšetření, provádí v plném rozsahu, což je spojeno s mechanismem šíření nádoru. Může k němu dojít přímým růstem směrem nahoru, do komplexu semenných váčků, šířením ze báze žlázy nebo okolní tukové tkáně, nebo izolovaně jako jedna metastáza bez spojení s primárním ložiskem.

_{Nádory T1a-2c} (lokalizovaný karcinom prostaty)

U nádorů T1a _s Gleasonovým skóre 2-4 je riziko progrese bez léčby 5 % při pozorování po dobu 5 let, ale po 10-13 letech dosahuje 50 %. U pacientů s očekávanou délkou života 15 let a více je tedy toto riziko poměrně vysoké. Zároveň většina nádorů T1a _a T1b _progreduje do 5 let a vyžaduje radikální léčbu. Proto se pro diagnózu nádorů T1a a T1b doporučuje biopsie prostaty po 3 měsících _. U _{nádorů T1ba} očekávané délce života delší než 10 let je indikována prostatektomie. Po rozsáhlé transuretrální resekci je radikální prostatektomie technicky obtížnější.

Nejčastěji diagnostikovaným nádorem je T1c _. V každém případě je obtížné předpovědět klinický význam nádoru. Podle většiny studií nádory T1c _obvykle vyžadují léčbu, protože přibližně třetina z nich je lokálně pokročilá. Podíl klinicky nevýznamných nádorů je 11–16 %. Se zvýšením počtu biopsií se tento ukazatel může zvyšovat, i když odběr 12 biopsií jej obvykle nezvyšuje.

Dysplazie prostaty se nepovažuje za indikaci k léčbě, ale po 5 letech je rakovina zjištěna u 30 % pacientů s těžkou dysplazií a po 10 letech u 80 %. Mírná dysplazie je také nebezpečná: riziko rakoviny v následných biopsiích je srovnatelné s rizikem u těžké dysplazie. Nicméně při absenci rakoviny se radikální prostatektomie nedoporučuje, protože dysplazie může být reverzibilní.

Je důležité určit, které nádory T1c _{se mohou} vyhnout prostatektomii. Bioptická data a hladiny volného PSA mohou pomoci předpovědět významnost nádoru; Partinovy nomogramy mohou být velmi užitečné. Někteří lékaři se raději spoléhají na výsledky biopsie: pokud je rakovina nalezena pouze v jedné nebo několika biopsiích a zabírá malou část biopsie, nádor pravděpodobně není klinicky významný (zejména při nízkém Gleasonově skóre). V některých takových případech je opodstatněné dynamické pozorování. Prostatektomie by však měla být obvykle doporučena u nádorů T1c _, protože většina těchto nádorů je klinicky významná.

Radikální prostatektomie je jednou ze standardních metod léčby nádorů T2 s délkou života delší než 10 let. Pokud je nádor při morfologickém vyšetření omezen na prostatu, je prognóza příznivá i při nízkém stupni diferenciace (ačkoli takové nádory obvykle přesahují žlázu). Při vysokém stupni diferenciace je možné i dynamické pozorování, ale je třeba mít na paměti, že biopsie často podhodnocuje Gleasonův index.

_{Nádory T2} mají tendenci k progresi. Bez léčby je střední doba do progrese 6–10 let. I u nádorů T2a je _riziko progrese do 5 let 35–55 %, takže při očekávané délce života přibližně 10 let a více je indikována prostatektomie. U nádorů T2b _riziko progrese přesahuje 70 %. Potřebu chirurgického zákroku podporuje srovnání prostatektomie s dynamickým pozorováním (většina pacientů v této studii měla nádory T2 ₎. U relativně mladých pacientů je prostatektomie optimální léčbou, ale u starších pacientů se závažnými komorbiditami je lepší použít radioterapii.

Zkušenosti chirurga a chirurgická technika mohou zlepšit výsledky chirurgické léčby rakoviny prostaty.

_{Nádory T3} (lokálně pokročilý karcinom prostaty)

Podíl lokálně pokročilých nádorů v současnosti postupně klesá (dříve jich bylo nejméně 50 %), ale optimální taktika při jejich detekci je stále kontroverzní. Prostatektomie často neumožňuje úplné odstranění nádoru, což dramaticky zvyšuje riziko lokální recidivy. Chirurgické komplikace s prostatektomií se navíc vyskytují častěji než u lokalizovaných nádorů. U většiny pacientů se vyvinou metastázy do lymfatických uzlin a vzdálené metastázy. Operace nádorů T3 _se proto obvykle nedoporučuje.

Kombinovaná terapie s hormonální terapií a radioterapií se stále častěji používá, ačkoli nebylo prokázáno, že by byla lepší než samotná prostatektomie. Randomizovaná studie prokázala superioritu kombinované léčby oproti samotné radioterapii, ale nebyla zde žádná chirurgická kontrolní skupina. Hodnocení výsledků prostatektomie je také komplikováno častým používáním souběžné adjuvantní radioterapie a okamžité nebo odložené hormonální terapie.

Asi 15 % nádorů klinicky hodnocených jako T3 _{bylo při operaci lokalizováno (pT2} ) a pouze 8 % bylo rozšířených (pT4 ₎. V prvním případě je prognóza příznivá, ale většina pacientů s nádory pT3b _zaznamenala časné relapsy.

5leté přežití bez relapsu (hladina PSA nula) u nádorů T3 _je asi 20 %. Prognóza závisí na Gleasonově indexu. Histologické vyšetření odstraněné prostaty nejčastěji odhalí středně a špatně diferencované buňky. Kromě stupně buněčné diferenciace patří mezi další nezávislé nepříznivé prognostické faktory invaze semenných váčků, metastázy do lymfatických uzlin, detekce nádorových buněk na okraji resekce a vysoká hladina PSA (více než 25 ng/ml).

_{U nádorů T3a} a hladin PSA pod 10 ng/ml obvykle přesahuje 5leté přežití bez relapsu 60 %. Chirurgický zákrok tedy může pomoci nejen pacientům, jejichž klinické stadium bylo nadhodnoceno, ale i těm se skutečným T3a _. Chirurgický zákrok je neúčinný u pacientů s metastázami do lymfatických uzlin a invazí semenných váčků. K detekci těchto údajů se používají Partinovy nomogramy. MRI navíc pomáhá posoudit stav lymfatických uzlin a semenných váčků.

Operace nádorů T3 _vyžadují vysoce kvalifikované chirurgy, což snižuje riziko komplikací a zlepšuje funkční výsledky.

Metastázy do lymfatických uzlin

V případech nízkého onkologického rizika lze disekci lymfatických uzlin vynechat, ale její provedení umožňuje přesnější staging onemocnění a detekci mikrometastáz. Metastázy v lymfatických uzlinách jsou prekurzory vzdálených metastáz. Po operaci u těchto pacientů obvykle dochází k relapsu. Význam vyšetření lymfatických uzlin v zmrazeném řezu během operace není jasně definován, ale většina urologů se snaží provést rozšířenou disekci lymfatických uzlin, v případech významného zvětšení lymfatických uzlin (obvykle diseminované nádory, které podléhají pouze hormonální terapii) prostatektomii odmítnout a operaci zastavit, pokud urgentní histologické vyšetření odhalí metastázy. Bylo zjištěno, že rutinní vyšetření odstraněných lymfatických uzlin může pomoci detekovat mikrometastázy. U metastáz v jednotlivých lymfatických uzlinách nebo u mikrometastáz je riziko relapsu nižší. V případě metastáz do vzdálených lymfatických uzlin je možná adjuvantní hormonální terapie, ale protože je spojena s vedlejšími účinky, může být někdy pozorování omezené a hormonální terapie se odkládá, dokud se hladina PSA nezvýší.

Někteří chirurgové vždy provádějí rozšířenou pánevní lymfadenektomii (zahrnující kromě uzlin uzlin uzlů uzlů uzlů uzlů uzlů zevních a vnitřních iliakálních a sakrálních), ale tento přístup vyžaduje randomizované studie. V posledních letech se lymfadenektomii stále častěji přikládá nejen diagnostická, ale i terapeutická hodnota.

Vzdálené výsledky

Při dalším sledování pacientů s rakovinou má velký význam patologické stadium (pT) ukazující čistotu chirurgického okraje, pooperační hladina PSA (biochemická recidiva), lokální recidiva, metastázy, přežití specifické pro daný typ rakoviny a celkové přežití. Průběh onemocnění bez relapsu závisí na klinických a patomorfologických datech. Mezi nezávislé prognostické faktory patří klinické stadium, Gleasonovo hodnocení a hladina PSA. Mezi další faktory patří penetrace pouzdra (extrakapsulární rozšíření), perineurální a/nebo lymfovaskulární invaze, postižení lymfatických uzlin a semenných váčků.

Komplikace radikální prostatektomie

Celková míra komplikací po retropubické radikální prostatektomii (s dostatečnými zkušenostmi chirurga) je nižší než 10 %. Mezi časné komplikace může patřit krvácení, poškození konečníku, močovodů, obturátorových nervů, selhání anastomózy, vezikorektální píštěl, tromboembolické komplikace, kardiovaskulární patologii, ascendentní močovou infekci, lymfokélu a selhání pooperační rány. Pozdní komplikace mohou zahrnovat erektilní dysfunkci, močovou inkontinenci, striktury uretry nebo anastomózy a tříselné kýly.

Komplikace radikální prostatektomie

Komplikace	Riziko, %
Úmrtnost	0–2,1
Silné krvácení	1–11
Poranění konečníku	0–5,4
Hluboká žilní trombóza pánve	0–8,3
Plicní embolie	0,8–7,7
Lymfokéla	1–3
Vezikorekální píštěl	0,3–15,4
Stresová močová inkontinence	4–50
Totální močová inkontinence	0–15,4
Erektilní dysfunkce	29–100
Anastomická striktura	0,5–14,6
Striktura močové trubice	0–0,7
Tříselná kýla	0–2,5

Pečlivé dodržování indikací k chirurgickému zákroku snižuje riziko pooperační mortality na 0,5 %.

Objem krevní ztráty obvykle nepřesahuje 1 litr. Méně častým, ale závažným komplikací je poškození močovodu. V případě drobného defektu je možné zašití rány a drenáž katétrem (stentem). V případě rozsáhlejšího poškození nebo průsečíku močovodu je indikována ureterocystoneostomie. Drobný defekt konečníku lze také zašít dvouřadým stehem po devulzi řitního otvoru. Anus preater naturalis se aplikuje v případě významného defektu nebo předchozí radioterapie.

Funkce močové kontinence se obnovuje rychleji než funkce erektilní. Asi polovina pacientů zadržuje moč ihned po operaci, zatímco zbytek se zotaví do jednoho roku. Délka a závažnost močové inkontinence přímo závisí na věku pacienta. 95 % pacientů mladších 50 let je schopno zadržet moč téměř okamžitě a 85 % pacientů starších 75 let trpí inkontinencí různého stupně. V případě totální močové inkontinence je indikována instalace umělého svěrače. Erektilní dysfunkce (impotence) se dříve vyskytla téměř u všech pacientů. V raných stádiích je možné provést operaci k zachování kavernózních nervů, ale zvyšuje se riziko lokální relapsu a nedoporučuje se u nízko diferencovaných nádorů, invaze vrcholu prostaty a hmatných nádorů. Dobré výsledky dává i jednostranné zachování kavernózního nervu. Injekce alprostadilu do kavernózních těl v časném pooperačním období pomáhají snížit riziko impotence.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Klinické pokyny pro provedení radikální prostatektomie

Indikace:

• stadium T _1b 2Nx-0, M0 s očekávanou délkou života nad 10 let;
• _{Nádory T1a} s velmi dlouhou (více než 15 let) délkou života;
• _{Nádory T3a} s Gleasonovým skóre vyšším než 8 a hladinou PSA vyšší než 20 ng/ml.

Ve stádiu T _1-2 se 3měsíční neoadjuvantní terapie nedoporučuje.

Zachování kavernózních nervů je možné pouze při nízkém onkologickém riziku (T1c _, Gleasonův index nižší než 7, hladina PSA nižší než 10 ng/ml).

Ve stadiu T _2a je možné provést prostatektomii s jednostranným zachováním kavernózního nervu.

Vhodnost radikální prostatektomie u pacientů s vysokým rizikem vzdálených metastáz/metastáz do lymfatických uzlin, stejně jako v kombinaci s dlouhodobou hormonální terapií a adjuvantní radioterapií, nebyla dostatečně prozkoumána.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]