Radikální prostatektomie

Radikální prostatektomie (RPE) - odstranění prostaty a semenných váčků za pubiálním nebo perineálním přístupem. Laparoskopická a robotizovaná laparoskopická prostatektomie je stále častější. Použití minimálně invazivní techniky prostatektomie umožňuje dříve aktivovat pacienta a zkrátit dobu hospitalizace.

Radikální prostatektomie byla poprvé provedena v roce 1866 a počátkem 20. Století. Kdy byla provedena, byl aplikován přístup do rozkroku. Později byl nabídnut retrospektivní přístup. V roce 1982 popsal anatomii žilní pleteně a neurovaskulárního svazku prostaty, které se významně snižují ztrátu krve, riziko impotence a inkontinence.

Prostatektomie je jediná léčba, která se ukázala v randomizované studii ke snížení rizika úmrtí z nádoru ve srovnání s dynamickým pozorováním. Jeho hlavní výhodou je možnost úplného vyléčení základního onemocnění. Pokud je proveden zkušený lékař, operace zahrnuje minimální riziko komplikací a poskytuje vysokou šanci na zotavení. Je však třeba mít na paměti, že radikální prostatektomie je komplexní operace s velmi dlouhou "křivkou učení".

Postelový přístup je používán v misce, protože umožňuje odstranění pánevních lymfatických uzlin. Vzhledem k anatomické rysy vazivového krytu žlázu (řídnutí v přední) s možností velké přístupové rozkroku, aby ukládal nádorové buňky v resekovaným prostoru, pravděpodobně v perineální prostatektomie a laparoskopické lymfadenektomie komplikace vyskytují méně často než při provozu s retropubickou přístupem. V posledních letech některé evropské střediska zvládly laparoskopickou prostatektomii. Navzdory skutečnosti, že dosud nebyly získány údaje o dlouhodobých výsledcích, tato metoda získává popularitu.

Výhody a nevýhody radikální prostatektomie

Výhody	Chybí
Vynikající dlouhodobé přežití	Riziko pooperační úmrtnosti a komplikací
Přesnost stanovení etapy a prognózy	Riziko neúplného odstranění orgánů (pozitivní chirurgický okraj)
Možnost současné lymfadenektomie	Riziko trvalé močové inkontinence nebo erektilní dysfunkce
Řešení komplikací	Viditelná kožní jizva, možnost pooperačního vývoje kýly
Včasné odhalení relapsu v úrovni PSA a možnost provedení dalších léčby (ozařování, HIFU, hormonální terapie)	Hospitalizace, dočasná invalidita

Při lokalizovaném nádoru a očekávané délce života asi 10 let nebo více by měl být cílem operace (bez ohledu na přístup) léčení. V případě odmítnutí léčby je riziko úmrtí na základní onemocnění do 10 let 85%. Věk pacienta nemůže být absolutní kontraindikací operace, ale s rostoucím věkem se zvyšuje počet souběžných onemocnění, takže po 70 letech je riziko úmrtí přímo z lokalizovaného PCa výrazně sníženo.

Důležitým problémem je zachování účinnosti po operaci. Úkolem urolog - posouzení rizika a nutnost zachovat neurovaskulární svazky odpovědné za erektilní funkce. Nervy šetřící operace je indikována omezený počet pacientů splňovat následující požadavky: Před použitím se zpočátku uložený potence a libida, nízké riziko onkologie (hladiny PSA nižší než 10 ng / ml, index Gleason - A 6). V opačném případě je riziko lokální recidivy vysoké. Když vysoce rizikových nemocných takové pořady pooperační teleterapie však zachování neurovaskulárních svazků nepraktické. Pro obnovení provozu po sexuální aktivita může použít fosfoliesterazy inhibitory typu 5 (sildenafil, tadalafil), aplikace intrakavernózní injekcí (alprostadil), vakuumerektorov. Při úplné ztrátě funkce se může penilní protézy Pokud pacient trvá na zachování neurovaskulárních svazků, je třeba, aby ho informoval o načasování obnovení potence (6-36 měsíců), je riziko vzniku Peyronieho nemoc s neúplným penilní tuhosti a možnost úplné ztrátě erektilní funkce.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Předoperační přípravek pro radikální prostatektomii

V předvečer operace je příjem tekutiny omezen, ráno se před operací provádí čisticí klystýr. Jedna hodina před operací je indikována jediná aplikace antibiotik (fluorochinolonů nebo cefalosporinů III-IV generace). Operace může být prováděna za epidurální anestézie nebo endotracheální anestezie. Povinnou podmínkou je komprese dolních končetin pro prevenci tromboembolických komplikací.

Hlavní fáze trailing RP:

• Tazozayaya lymfadenektomie.
• Disekce intraluminální fascie.
• Průsečík laparoskopických vazů (je možné po šití dorzálního žilního systému - DVK).
• Šití, ligace a křížení DVK.
• Průnik močové trubice.
• Izolace prostaty, semenných váčků a vas deferens.
• Oddělení prostaty z močového měchýře.
• Rekonstrukce krku močového měchýře.
• Zavedení anastomózy mezi močový měchýř a močovou trubici.
• Odvodnění oběžného prostoru.

Doba trvání operace je 2-3 hodiny. Pacienti jsou aktivováni následující den po operaci. Odtok je odstraněn, protože oddělitelná rána klesá (méně než 10 ml). Uretrální katétr je odstraněn 8. - 12. Den. Chcete-li obnovit plné uchování moči, doporučte gymnastiku Kegel. V časném pooperačním období se v případě kopání v moči používají absorpční podložky. Kontrola hladiny PSA se provádí každé 3 měsíce po operaci.

Morfologická studie makroprografie

Úplné studium orgánu odebrané z RPE vyžaduje velké množství bloků, což vede k významným ekonomickým nákladům. Nedodržování studijního protokolu však složité objasňuje fázi onemocnění a rozhoduje o taktikách další léčby. Popis macropreparations musí obsahovat následující informace: Dálkové popis orgánu nebo tkáně hmotnost (g) rozměry (cm), a počet vzorků, nádoru popis uzlu (poloha, velikost, typ, oblast). Histologické závěr je nutné uvést: histologické typ, stupeň diferenciace Gleason, rozsah nádoru a lymfatické žilní invaze, semenných váčků léze a lymfatických uzlin.

Extraprostatické rozšíření je klíčení nádoru do sousedních neželezných tkání. Distribuce Kritéria pro PCA kapsle prostaty založené na detekci komponent tvořících krbu vneorganny nádor: nádorové buňky v tukové tkáni, přední skupinu svalů, karcinom in perineurální prostorech neurovaskulární svazky. Objem lézí (má důležitý prognostický význam), mohou být fokální (vícenásobné ložiska nádoru prostaty) a rozptýlené (všechny ostatní případy). Odstranění semenných váčků, přes tyto předoperační vyšetření, provádí v plném rozsahu, vzhledem k mechanismu šíření tumoru. To může nastat přímým klíčení až komplexu semenné váčky, prostata cesta z báze nebo okolní tuková tkáň, izolované jako jeden metastázy bez spojení s primárním místě.

Nádory T _1a-2c (lokalizovaný karcinom prostaty)

U nádoru T _1a s Gleasonovým indexem 2-4 je riziko progrese bez léčby 5% při pozorování po dobu 5 let, ale po 10-13 letech dosáhne 50%. Proto u pacientů s očekávanou délkou života 15 let nebo více je toto riziko poměrně velké. Současně většina nádorů T _1a a T _1b postupuje po dobu 5 let a vyžaduje radikální léčbu. Proto pro diagnózu nádorů T _1a a T _1b doporučil biopsii prostaty po 3 měsících. U nádorů T _1b a předpokládané délky života více než 10 let je indikována prostatektomie. Po rozsáhlé transurethrální resekci je provádění radikální prostatektomie technicky obtížnější.

Nejčastějším nádorem je _T1c. V každém případě je obtížné předvídat klinický význam nádoru. Podle většiny studií _T1c nádory obvykle vyžadují léčbu, protože asi třetina z nich má lokalizovanou povahu. Podíl klinicky nevýznamných nádorů je 11-16%. S nárůstem počtu biopsií se tento indikátor může zvýšit, ačkoli u 12 biopsií to obvykle nezvyšuje.

Dysplazie prostaty se nepovažuje za indikaci léčby, ale po pěti letech je zjištěna rakovina u 30% pacientů s těžkou dysplazií a po 10 letech u 80%. Jednoduchý stupeň dysplázie je také nebezpečný: riziko rakoviny v následných biopsiech je srovnatelné s rizikem dysplázie. Nicméně při absenci rakoviny se radikální prostétektomie nedoporučuje, protože dysplázie může být reverzibilní.

Je důležité určit, pro které T _1c nádory lze prostatektomii zabránit. Předpovídat nomogramy mohou pomoci předpovědět význam nádoru biopsií a úrovní volného PSA. Někteří lékaři raději zaměřit se na základě výsledků biopsie, pokud rakovina se vyskytuje pouze v jednom nebo v jediné biopsií a zabírá jen malou část z biopsie, nádor je pravděpodobně není klinicky významná (zejména s nízkým indexem Gleason). V některých takových případech je dynamické pozorování odůvodněné. Nicméně, obvykle v T nádorů _1c měla doporučit prostatektomii, protože většina z těchto nádorů klinicky významné.

Radikální prostatektomie je jednou ze standardních metod léčby nádorů T2 s předpokládanou životností více než 10 let. Pokud je morfologická studie nádoru omezena na prostatu, prognóza je příznivá i při nízkém stupni diferenciace (i když obvykle takové nádory přesahují žlázu). Při vysokém stupni diferenciace je možné dynamické pozorování, ale je třeba si uvědomit, že biopsie často podceňuje Gleasonův index.

Nádory T ₂ je obecně progresivní. Bez léčby je medián času do progrese 6-10 let. Dokonce i pro nádory T _2a rizikem progrese do 5 let od 35-55%, takže když délka života 10 let a více je prostatektomie. U nádorů T _2b je riziko progrese vyšší než 70%. Potřeba operaci potvrzuje srovnání prostatektomie s dynamickým pozorování (u většiny pacientů s tumory v této studii, T ₂ ). U relativně mladých pacientů je optimální způsob léčby prostatektomie, ale u starších pacientů se závažnými souběžnými nemocemi je lepší použít radioterapii.

Chirurgův zážitek a dodržování chirurgických postupů mohou zlepšit výsledky chirurgické léčby rakoviny prostaty.

Nádory T ₃ (mestnorasprostranoeny karcinom prostaty)

Podíl lokálně pokročilých nádorů postupně klesá (předtím, než dosáhli minimálně 50%), ale optimální taktiky pro jejich detekci stále způsobují diskusi. Prostatektomie často nedovoluje úplné odstranění nádoru, což dramaticky zvyšuje riziko lokálního recidivy. Navíc chirurgické komplikace v prostatektomii se vyskytují častěji než u lokalizovaných nádorů. Většina pacientů rozvíjí metastázy do lymfatických uzlin a vzdálených metastáz. To znamená, že operace pro nádory T ₃ se obvykle nedoporučuje.

Stále více se používá kombinace hormonální terapie a radiace, ačkoli nebylo prokázáno, že taková taktika je lepší než provedení prostatektomie. Randomizovaná studie ukázala výhodu kombinované léčby před izolovaným použitím radiační terapie, ale v této studii nebyla žádná kontrolní skupina. Vyhodnocení výsledků prostatektomie také brzdí časté podávání souběžné adjuvantní radioterapie a okamžité nebo zpožděné hormonální léčby.

Asi 15% nádorů klinicky považovaných za T ₃, je lokalizována v kroku (Pt ₂ ), a pouze 8% - rozšířená (pT ₄ ). V prvním případě je prognóza příznivá, ale u většiny pacientů s nádory pT _3b byly zaznamenány časné relapsy.

Přežití bez příznaků onemocnění po 5 letech (nula PSA) v nádorech T _3, je asi 20%. Prognóza závisí na indexu Gleason. Histologické vyšetření odstraněné prostaty se objevují častěji a středněji a nízko diferencovaně. Kromě toho stupeň diferenciace buněk k jiným nezávislým nepříznivých prognostických faktorů zahrnují invaze semenných váčků, metastázy do lymfatických uzlin, detekci nádorových buněk v oblasti resekce a vysoké hladiny PSA (více než 25 ng / ml).

U nádorů _T3a a obsahu PSA méně než 10 ng / ml přežití přežívá bez přežití bez úmrtí po 5 letech obvykle 60%. Operace tedy může pomoci nejen těm pacientům, u nichž byla klinická fáze nadhodnocena, ale i skutečným T _3a. Neúčinná operace u pacientů s metastázami lymfatických uzlin a invazí semenných váčků. Partizánské nomogramy se používají ke zjištění těchto údajů. Navíc k posouzení stavu lymfatických uzlin a semenných váčků pomáhá MRI.

Chirurgie nádorů T ₃ vyžaduje vysokou kvalifikaci chirurga, která pomáhá snižovat riziko komplikací a zlepšuje funkční výsledky.

Metastáza do lymfatických uzlin

Lymfadenektomie nelze provádět při nízkém riziku onkologie, ale jeho realizace může přesněji nastavit stadium onemocnění a odhalit mikrometastazirovanie. Metastázy v lymfatických uzlinách - za zvěstovatele vzdálených metastáz. Po operaci, tito pacienti obvykle relapsu. Význam studie zmrazených řezů z lymfatických uzlin (mražené část) během provozu není jasně definována, ale většina urologů tendenci provádět rozšířené lymfadenektomie, odmítnout prostatektomii, když je exprimován zvětšené lymfatické uzliny (obvykle šířeny nádor být hormon), a v případě zastavení provozu naléhavě histologické vyšetření odhalilo metastázy. Je třeba poznamenat, že plánovaná studie vzdálených lymfatických uzlin může pomoci k detekci mikrometastáz. Když jednotlivé metastázy v lymfatických uzlinách nebo mikrometastáz recidiva riziko nižší. V případě metastáz do vzdáleného mízních uzlin možné adjuvantní hormonální terapii, ale vzhledem k tomu, že je spojena s vedlejšími účinky, někdy může omezit pozorovací hormon odloženo na zvýšení hladin PSA.

Někteří lékaři jsou vždy prováděny prodlouženou pánevní lymfadenektomie (včetně, bez uzávěru, vnější a vnitřní kyčelní a sakrálních lymfatických uzlin), ale tento přístup vyžaduje randomizovaných studií. V posledních letech se lymfadenektomii stále více dostávají nejen diagnostická, ale i terapeutická hodnota.

Dlouhodobé výsledky

Další sledování pacientů s nádorovým onemocněním jsou důležité patologické stadium (Pt), což ukazuje čistota chirurgické rozpětí, pooperační PSA (biochemické recidivy), lokální recidiva, metastázy, přežití specifické pro karcinom, celkové přežití. Opakování onemocnění závisí na klinických a patomorfologických datech. Mezi nezávislé prognostické faktory patří klinická fáze, stupeň Gleason a úroveň PSA. Mezi další faktory, klíčení tobolka (ekstrakapsulyarpaya trakce koupel) perinevralshya a / nebo LVI, lymfatické uzliny a semenné váčky.

Komplikace radikální prostatektomie

Celková rychlost komplikací po retropubické radikální prostatektomii (s dostatečnými zkušenostmi chirurga) je menší než 10%. Mezi časné komplikace jsou možné krvácení, poškození konečníku, močovodů, obturator nerv, anastomotická leak, archocystosyrinx, tromboembolické komplikace, patologie kardiovaskulárního systému, rostoucí infekce močových cest, lymfokéla, selhání pooperačních ran. Mezi pozdních komplikací na vědomí, erektilní dysfunkce, inkontinence moči, uretrální zúžení, nebo anastomózy, tříselná kýla.

Komplikace radikální progatektomie

Komplikace	Riziko,%
Úmrtnost	0-2.1
Silné krvácení	1-11
Poškození konečníku	0-5,4
Hluboká žilní trombóza	0-8,3
Tromboembolizmus plicní arterie	0,8-7,7
Lymphocele	1-3
Bublino-rektální píštěl	0,3 až 15,4
Stresová inkontinence	4-50
Celková inkontinence moči	0-15,4
Erektilní dysfunkce	29-100
Stresová anastomóza	0,5-14,6
Stříznutí uretry	0-0,7
Inguinální kýla	0-2,5

Pečlivé sledování indikací pro chirurgické zákroky snižuje riziko pooperační letality na 0,5%.

Obvykle ztráta krve nepřesahuje 1 litr. Infekce močového měchýře je považována za vzácnou, ale závažnou komplikací. Pokud je vada nevýznamná, je možné sutinu ranit a vypustit katétr (stent). Při rozsáhlejších lézích nebo při křížení močovodu je indikována ureterocystomoostomie. Mírné vady v konečníku mohou být také pošité dvojitým švem po anus vulgaris. Anus preater naturalis se aplikuje s výraznou vadou nebo s předchozí radioterapií.

Funkce zadržování moči se obnoví rychleji než erektilní. Asi polovina pacientů bezprostředně po operaci uchovává moč, zbytek obnovy se vyskytne během jednoho roku. Trvání a závažnost močové inkontinence závisí na věku pacienta. 95% pacientů mladších 50 let je téměř okamžitě schopno zadržet moč a 85% pacientů starších 75 let trpí inkontinencí různého stupně. Při celkové inkontinenci je uvedeno vytvoření umělého svěrače. Erektilní dysfunkce (impotence) se vyskytla dříve u téměř všech pacientů. V časné fázi možné operaci na zachování kavernózních nervů, ale to zvyšuje riziko lokální recidivy a nedoporučuje pro low-grade tumorů, invaze apexu prostaty a hmatatelné nádory. Dobré výsledky jsou také způsobeny jednostranným zachováním kavernózního nervu. Aby se snížilo riziko impotence, injekce alprostadilu do kavernózních těl pomáhají v časném pooperačním období.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15],

Klinická doporučení pro provedení radikální prostatektomie

Indikace: 

• etapa T _1b 2Nx-0, M0 s předpokládanou životností více než 10 let; 
• nádory T _1a při velmi vysoké (více než 15 let) očekávané délce života; 
• nádor T _3a s indexem Gleason více než 8 a hladinou PSA více než 20 ng / ml.

Ve stadiu T _1-2 se nedoporučuje jmenovat 3měsíční průběh neoadjuvantní léčby.

Zachování kavernózních nervů je možné pouze při nízkém onkologickém riziku ( _T1c, index Gleasonu menší než 7, hladina PSA nižší než 10 ng / ml).

Ve stadiu T _2a je možné provést prostatektomii s jednostranným zachováním kavernózního nervu.

Uspokojení radikální prostatektomie s vysokým rizikem vzdálených metastáz s metastázami v lymfatických uzlinách, jakož i v kombinaci s dlouhodobou hormonální terapií a adjuvantní radioterapií nebyla dostatečně studována.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]