Radioterapie rakoviny prostaty

Předpokládá se, že dlouhodobé výsledky radioterapie rakoviny prostaty jsou stejné jako u chirurgické léčby a kvalita života není ovlivněna. Od roku 1990 se možnosti radioterapie rozšířily díky zavedení kontaktního ozařování a volumetrického plánování. V posledních letech specializovaná centra stále častěji využívají modulaci intenzity ozařování.

Srovnávací studie účinnosti radioterapie (externí nebo kontaktní) a prostatektomie u lokalizovaného karcinomu prostaty dosud nebyly provedeny.

Na výběru léčebné taktiky se podílí chirurg a radiolog. Je třeba vzít v úvahu stadium onemocnění, Gleasonův index, hladinu PSA, očekávanou délku života a vedlejší účinky léčby. Pacient by měl obdržet veškeré informace o diagnóze a možnostech léčby. Konečné rozhodnutí činí pacient. Stejně jako u radikální prostatektomie je Gleasonův index považován za nejdůležitější prognostický faktor.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Technika ozařování rakoviny prostaty

Volumetrické plánování radiačních polí se provádí na základě CT snímku provedeného v poloze, ve které bude pacient ozařován. Je přidělen klinický objem (objem nádoru), který spolu s okolními zdravými tkáněmi tvoří terapeutický objem. Vícelisté kolimátory automaticky dávají radiačnímu poli požadovaný tvar. Vizualizace radiačních polí umožňuje porovnání skutečných polí se simulovanými v reálném čase a korekci odchylek přesahujících 5 mm. Volumetrické plánování pomáhá zvýšit dávku a tím i účinnost ozáření bez zvýšení rizika komplikací. Modulace intenzity ozáření je možná na lineárním urychlovači vybaveném moderním vícelistým kolimátorem a speciálním programem: pohyb chlopní kolimátoru rovnoměrně rozkládá dávku v radiačním poli a vytváří konkávní izodózové křivky. Radioterapii (bez ohledu na techniku) plánuje a provádí radiolog, dozimetrista, inženýr-fyzik a programátor.

Radioterapie rakoviny prostaty T _1-2c N ₀ M ₀

Pro pacienty s nízkým onkologickým rizikem T _{1-2b (} Gleasonův index nižší než 6, hladina PSA nižší než 10 ng/ml) je dávka pro zevní ozáření 70-72 Gy; její zvýšení výsledky nezlepšuje.

U pacientů se středním rizikem (T2b _, hladina PSA 10-20 ng/ml nebo Gleasonovo skóre 7) zvýšení dávky na 76-81 Gy významně zlepšuje 5leté přežití bez relapsu, aniž by způsobilo závažné pozdní radiační reakce. Randomizované studie prokázaly, že zvýšení radiační dávky je ve skupině se středním rizikem opodstatněné. Jedna studie porovnávala účinek 70 a 78 Gy (s konvenčním a volumetrickým plánováním) u 305 pacientů s nádory T1-3 _a hladinou PSA vyšší než 10 ng/ml. Při mediánu doby sledování 40 měsíců bylo 5leté přežití bez relapsu 48 %, respektive 75 %. Další studie zahrnovala 393 pacientů s nádory _T1b-2b (v 15 % případů bylo Gleasonovo skóre nižší než 6, hladina PSA nižší než 15 ng/ml). V první skupině pacienti podstoupili ozáření protonovým svazkem prostaty v dávce 19,8 izogie, následované ozářením většího objemu žlázy v dávce 50,4 Gy. Ve druhé skupině byla dávka ozáření protonovým svazkem zvýšena na 28,8 izogie. Při mediánu doby sledování 4 roky bylo 5leté přežití bez relapsu v první skupině významně vyšší než ve druhé. Optimální dávka dosud nebyla stanovena, ale pro každodenní praxi lze doporučit dávku 78 Gy.

Ve vysoce rizikové skupině (T2c _, Gleasonovo skóre vyšší než 7 nebo hladina PSA vyšší než 20 ng/ml) zvyšuje zvýšení dávky záření přežití bez relapsu, ale nezabraňuje relapsům mimo pánev. Podle randomizované studie, která zahrnovala 206 pacientů (hladina PSA 10–40 ng/ml, Gleasonovo skóre alespoň 7 nebo rozšíření tumoru za pouzdro; medián doby sledování 4,5 roku), přidání hormonální terapie k radioterapii s volumetrickým plánováním po dobu 6 měsíců významně zvyšuje přežití, snižuje riziko úmrtí souvisejícího s tumorem a prodlužuje dobu do zahájení hormonální terapie.

Adjuvantní radioterapie u rakoviny prostaty _T3

Adjuvantní radioterapie je úspěšnější u pacientů s prokázanou extrakapsulární invazí nebo pozitivními chirurgickými okraji než u pacientů s invazí semenných váčků nebo metastázami do lymfatických uzlin. Pokud nádor přesahuje pouzdro prostaty (pT3), riziko lokální recidivy dosahuje 10–50 %. Jak již bylo uvedeno výše, riziko závisí na hladině PSA, Gleasonově skóre a přítomnosti nádorových buněk v okraji resekce. Adjuvantní radioterapie je dobře snášena: závažné komplikace močových cest se mohou vyskytnout u 3,5 % případů; močová inkontinence a striktury v anastomické zóně se nevyskytují častěji než bez ozařování. Pětileté přežití bez relapsu je 12,2 % (v kontrolní skupině - 51,8 %).

Pokud je hladina PSA 1 měsíc po operaci pod 0,1 ng/ml a je zjištěna invaze pouzdra nebo semenných váčků (pT ₃ N ₀ ), nádorové buňky jsou na okraji resekce, je indikována adjuvantní radioterapie. Zahajuje se ihned po normalizaci močení a hojení rány (po 3-4 týdnech). Další možností je dynamické pozorování v kombinaci s ozářením (při hladině PSA vyšší než 0,5 ng/ml). Protože při obsahu PSA vyšším než 1 ng/ml účinnost radioterapie významně klesá. Dávka záření do lůžka odstraněné prostaty by měla být alespoň 64 Gy. Radioterapie se obvykle provádí ihned po operaci.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Radioterapie nádorů T _3-4 N ₀ M ₀ a T _1-4 N ₁ M ₀

Bohužel, i přes úspěch včasné diagnostiky, jsou tyto nádory v Rusku pozorovány častěji než v rozvinutých zemích. Vzhledem k vysokému riziku mikrometastáz by ozařovací pole mělo zahrnovat nejen zvětšené (N1 ₎, ale i zevně nezměněné pánevní lymfatické uzliny (N0 ₎. Izolované použití radioterapie je v takových případech neúčinné, proto se vzhledem k hormonálně závislé povaze rakoviny prostaty kombinuje s hormonální terapií.

Četné studie potvrzují výhody kombinované terapie: snížení rizika vzdálených metastáz (v důsledku destrukce mikrometastáz), zvýšení účinku na primární nádor - potenciální zdroj nových metastáz (zvýšením apoptózy na pozadí ozáření).

Profylaktické ozařování pánevních lymfatických uzlin

Metastázy do pánevních lymfatických uzlin zhoršují prognózu, ale randomizované studie provedené v 70. a 80. letech 20. století nepotvrdily účinnost jejich profylaktického ozařování. Radiační expozice lymfatických uzlin neovlivňuje riziko lokální recidivy a přežití. Partinovy nomogramy a speciální vzorec umožňují posoudit riziko metastáz do lymfatických uzlin;

Riziko metastáz (%) = 2/3 PSA + (Gleasonovo skóre 6) x 10.

Biopsie lymfatických uzlin může být provedena také během laparoskopie nebo laparotomie.

Modulace intenzity ozáření

Modulace intenzity záření umožňuje zvýšit dávku na 80 Gy s rovnoměrným rozložením v nádoru a bez dalšího poškození zdravých tkání. Největší zkušenosti s používáním modulace má Memorial Sloan-Kettering Cancer Center v New Yorku: v letech 1996-2001 podstoupilo 772 pacientů radioterapii v dávce 81-86,4 Gy. Při mediánu doby sledování 2 roky (6-60 měsíců) bylo riziko vzniku středně těžké radiační proktitidy 4 %, cystitidy 15 %; tříleté přežití bez relapsu ve skupinách s nízkým, středním a vysokým rizikem bylo 92, 86 a 81 %. Metoda umožňuje zvýšit radiační frakce, čímž se zkrátí doba léčby (například 70 Gy je podáváno ve 28 frakcích po 2,5 Gy během 5,5 týdne).

Komplikace radioterapie u rakoviny prostaty

Pravděpodobnost vzniku postradiačních komplikací závisí na zvolené dávce, ozařovací technice, objemu ozářených tkání a toleranci (radiosenzitivitě) zdravých tkání vystavených záření. Obvykle jsou zaznamenány akutní nežádoucí účinky (během 3měsíčního ozáření) a pozdní radiační komplikace (vyskytující se do 1 měsíce až 1 roku po ozáření). Akutní reakce (proktitida, průjem, krvácení, dysurické poruchy) vymizí do 2–6 týdnů po ukončení ozáření.

Před ozářením jsou pacienti vždy informováni o riziku pozdních radiačních komplikací močových cest a gastrointestinálního traktu (GIT) a také o riziku erektilní dysfunkce. Ve studii Evropské organizace pro výzkum a léčbu nádorů (EORTT) provedené v letech 1987-1995 podstoupilo 415 pacientů (90 % s nádory T3-4 ₎ radioterapii v dávce 70 Gy; pozdní komplikace byly zaznamenány u 377 pacientů (91 %). Středně těžké komplikace (změny močových cest a GIT; lymfostáza v dolních končetinách) byly zaznamenány u 86 pacientů (23 %): u 72 pacientů byly středně těžké, u 10 pacientů závažné a u 4 pacientů (1 %) fatální. Celkově, i přes hlášené fatální výsledky, byly závažné pozdní komplikace vzácné a vyskytly se u méně než 5 % pacientů.

Podle průzkumu pacientů způsobuje radioterapie s volumetrickým plánováním a modulací intenzity impotenci méně často než chirurgický zákrok. Nedávná metaanalýza ukázala, že pravděpodobnost udržení erekce jeden rok po zevní radioterapii, prostatektomii šetřící kavernózní nervy a standardní operaci je 55 %, 34 % a 25 %. Při analýze studií s dobou sledování delší než dva roky tyto údaje klesly na 52 %, 25 % a 25 %, tj. rozdíl mezi radioterapií a chirurgickým zákrokem se zvětšil.

[ 10 ], [ 11 ]