Hormonální léčba rakoviny prostaty

Hormonální léčba rakoviny prostaty je předepisována v počátečních stádiích onemocnění, relapsy a také u mladých pacientů jak v rámci kombinované léčby, tak i jako nezávislá metoda.

V roce 1941 byla zavedena hormonální povaha rakoviny prostaty (PCa), protože kastrace a podávání estrogenů zpomalily průběh metastatických nádorů. Od té doby se antiandrogenní terapie považuje za základ léčby pokročilých stadií rakoviny prostaty. Léčebné režimy a režimy léčby však nejsou jasně definovány.

Přestože hormonální terapie karcinomu prostaty přináší dobrý symptomatický účinek, není dokázáno, že ovlivňuje očekávanou délku života.

Růst a funkce prostaty vyžadují stimulaci androgenů. Testosteron, aniž by karcinogenní, zvyšuje proliferaci nádorových buněk. Většina z varlat produkují androgeny a pouze 5 až 10% androgenů (androstendionu, dehydroepiandrosteron, síran dehydroepiandrosteron) produkují nadledviny. Sekrece Gssgoegeropa reguluje hypotalamus-hypofýza-gonadální systém. GnRH vylučován hypothalamu stimuluje uvolňování luteinizačního hormonu a folikuly stimulujícího hormonu předního laloku hypofýzy. Pod vlivem hormonu lyuteiniziruyushego testikulárních Leydigových buňkách syntetizovat testosteron. V buněk prostaty, působením 5a-reluktazy je přeměněna na dihydrotestosteron, testosteron vynikající androgenní aktivity 10 krát. V periferních tkáních aromatázy katalyzuje konverzi testosteronu na estradiol a oba poskytují negativní zpětnou vazbu, inhibice sekrece luteinizačního hormonu v nepřítomnosti androgenů prostatických buněk náchylných k apoptóze (programovaná smrt). Pod anti-androgenní terapii, se týká jakékoliv léčby, která porušuje působení androgenů.

Přerušení účinku androgenů může být potlačením jejich sekrece v varlat (pomocí chirurgické nebo kastrační léčby) nebo blokádou androgenních receptorů v prostatě (pomocí antiandrogens). Kombinace těchto metod je možná.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Indikace pro hormonální léčbu rakoviny prostaty

Čtení	Odůvodnění
Kastrace
Vzdálené metastázy; existují příznaky	Snížení příznaků a snížení rizika závažných komplikací (komprese míchy, patologické zlomeniny, obstrukce močových cest, extrasteální metastázy)
Vzdálené metastázy; žádné příznaky	Zpomalení progrese a prevence souvisejících příznaků a komplikací
Metastázy v mízních uzlinách	Prodloužené přežití a období bez onemocnění
Lokálně rozptýlené nádory	Zpomalení progrese
Antiandrogenı
Krátký kurz	Snížení rizika exacerbace na počátku pečení analogy gonadoliberinu
Monoterapie (pro nesteroidní antiandrogeny)	Alternativní kastrace pro lokálně pokročilé nádory

U vzdálených metastáz je medián přežití 28-53 měsíců, pouze 7% pacientů přežívá po dobu 10 let. Prognóza závisí na základní úrovni PSA, Gleasonově indexu, počtu metastáz a přítomnosti bolesti kostí. U nádorů T _3-4 M ₀ M _{0 je} medián přežití často více než 10 let.

Při prodloužené hormonální léčbě karcinomu prostaty, zejména u relativně mladých pacientů, kteří mají sexuální život, je tolerance léčby rozhodující. V tomto ohledu je stále více a více pozornost je věnována monoterapii steroidních androgenů (bikalutamid), který umožňuje udržovat normální hladinu testosteronu a má mírné vedlejší účinky.

Nežádoucí účinky dlouhodobé antiandrogenní léčby jsou již dlouho známy. Některé z nich snižují kvalitu života (zejména u mladých pacientů), zhoršují průběh souvisejících onemocnění ve stáří.

Orchiectomy

Chirurgická kastrace je stále považována za "zlatý standard", s nímž jsou porovnávány další typy hormonální terapie pro rakovinu prostaty. Bilaterální orchiektomie snižuje hladinu testosteronu o 95%>, ale nikoliv na nulu. Orchiektomie - normální nebo subkapsulární (se zachováním břicha a epididymy) je jednoduchá operace, prakticky bez komplikací a snadno provedená při lokální anestézii. Hlavní nevýhodou orchiektomie je psychická trauma, u níž někteří lidé nejsou ochotni souhlasit s takovou operací. V posledních letech se orchiektomie využívá méně často, což je spojeno s včasnou diagnózou a vývojem neméně účinné kastrace zprostředkované léky.

Estrogeny pro rakovinu prostaty

Estrogeny inhibují sekreci GnRH, urychlují inaktivaci androgenu a experimentální data mají přímý cytotoxický účinek na epitelu prostaty. Obvykle se používá dietylstilbestrol. Dříve doporučuje ji jmenovat o 5 mg / den ústy, ale vzhledem k tvorbě v prvním průchodu játry metabolitů, které způsobují trombózu, často měly kardiovaskulární komplikace (hlavní příčinou vysoké úmrtnosti). Byly pokusy předepsat diethylstilbestrol a 3 a 1 mg / den. Účinnost byla srovnatelná s orchiektomií, ale riziko komplikací bylo ještě mnohem vyšší. V tomto ohledu, po objevení antiandrogens a analogy gonadoliberinu, diethylstilbestrol ztratil svou popularitu.

V obnoveném zájmu estrogenu hrály roli tři faktory: 

• estrogeny nezpůsobují osteoporózu a kognitivní poruchy (na rozdíl od analogů gonadoliberinu); 
• frekvence remisí (pokles hladiny PSL) na pozadí používání dietylstilbestrolu a diethylstilbasgrol-difosfátu dosahuje 86%; 
• Estrogenové receptory se podílejí na patogenezi nádorů.

Chcete-li snížit vedlejší účinek estrogenů na kardiovaskulární systém se doporučuje zavést je parenterálně (vynechání játra), a spojují se cardioprotectors příjem ve skandinávských studii, která zahrnovala 917 pacientů a srovnávala účinnost intramuskulární podávání poliestradiola fosfátu a flutamid s orhiektomisy nebo triptorelin terapii přežití a rizikem úmrtí kardiovaskulární onemocnění byly stejné, i když poliestradiola fosfát mnohem pravděpodobnější, že způsobí kardiovaskulárních komplikací. Když přidal se diethyl (1-3 mg / den), nízké dávky warfarinu (1 mg / den) nebo aspirin (75-100 mg / den), je riziko kardiovaskulárního onemocnění a plicní embolie zůstala vysoká.

Metaanalýza potvrdila stejnou účinnost diethylstilbestrolu a orchiektomie, ale vedlejší účinky, které se vyskytují i při nízkých dávkách léčiva, narušují jeho rozšířené použití. Závěrem lze říci, že další studie jsou potřebné k dalšímu užívání estrogenů jako hormonální terapie pro rakovinu prostaty první linie.

[7], [8], [9]

Analogy gonadoliberinu v rakovině prostaty

Analogy GnRH dlouho působící (buserelin, goserelin, leuprolid a triptorelin) je používán po dobu 25 let, nyní je hlavním typem hormonální terapie pro rakovinu prostaty.

Tyto léky se podávají jednou za 1, 2 nebo 3 měsíce. Stimulují hypofýzy GnRH receptory a způsobují krátkou dávku sekrece luteinizačního hormonu, hormonu stimulujícího folikuly a testosteronu (v 2-3 dny po první injekci, dobu trvání účinku - až do konce prvního týdne). Dlouhodobá léčba snižuje počet receptorů gonaloliberinu a nakonec potlačuje produkci výše uvedených hormonů. Úroveň testosteronu klesá na postastraciopion za 2-4 týdny, ale u 10% pacientů tento účinek chybí.

Podle metaanalýzy odpovídají analógy účinnosti gonadoliberie orchiektomii a diethylstilbestrolu. Nepřímé srovnání ukazuje, že všechny přípravky této skupiny jsou ekvivalentní.

V současné době gonadoliberiia analogy jsou standardní pohled hormonoterapie rakoviny prostaty, protože nemají nevýhody orchiektomii (chirurgie, trauma) a dietilegilbestrola (kardiotoxicity). Jejich hlavní nevýhodou - riziko zhoršení v důsledku krátké uvolnění testosteronu: zvýšení bolestí kostí, komprese míchy, obstrukce močové trubice (až k selhání ledvin), srdeční infarkt, plicní embolie (kvůli zvýšenému srážení krve). Nicméně, drtivá většina relapsů dochází v malé skupině pacientů (4-10%), s nádory M ₁, které mají masivní symptomatických kostní metastázy. Mnohem pravděpodobnější, že se zmínit jen asymptomatické Zvýšené hladiny PSA nebo abnormální kostní scintigrafie. Současné jmenování antiandrogeny významně snižuje riziko exacerbací, ale ne odstranit úplně. Antiandrogeny podávány ode dne podávání GnRH analogu a zrušit 2 týdny. S hrozbou kompresi míchy ihned se uchýlil k snížení hladiny testosteronu přes gonadoliberiia orchiektomii nebo antagonistů.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Gonadoliberin antagonisté v rakovině prostaty

Tyto léky konkurují gonadoliberinu pro jeho receptory v hypofýze a okamžitě snižují hladinu luteinizačních hormonů stimulujících folikuly a testosteronu. Spolu s touto důležitou výhodou jsou antagonisté bez nevýhod; mnohé z nich způsobují život ohrožující alergické reakce, kromě toho nebyly vyvinuty léky s dlouhodobým účinkem.

Srovnání antagonizující GnRH abarelix s leuprorelinem a leuprolid a kombinace bicalutamid vykazovala stejný pokles hladin testosteronu a PSA (bez jeho přechodné zvýšení). Nežádoucí účinky (včetně alergických reakcí) jsou srovnatelné při užívání všech léků. Dálkové výsledky jejich aplikace ještě nebyly přijaty. Abarelix byl nedávno schválen pro použití ve Spojených státech, ale pouze v případech, kdy metastatické poruchy znemožňují použití jiných terapií.

Antiandrogeny u karcinomu prostaty

Aptiandrogeny konkurovat testosteronu a DHT o vazbu na androgenní receptor, což vede k apoptóze nádorových buněk se izolují nesteroidpye nebo čistou (nilutamid, flutamid, bikalutamid) a steroidní antiandrogeny (diproteron, megestrol, medroxyprogesteron). Pokud pouze první blok androgen receptory a nesnižují hladiny testosteronu (někdy dokonce i mírně vzrostla), druhý má také vliv progestagennos potlačením sekreční aktivitu hypofýzy.

[16], [17], [18]

Steroidní antiandrogeny

Steroidní antiandrogeny jsou syntetické analogy hydroxyprogesgeronu, blokátorů androgenových receptorů. Navíc tím, že poskytují progestagenní účinek, potlačují uvolňování luteinizačních a folikuly stimulujících hormonů a inhibují funkci nadledvin. Megestrol ve vysokých dávkách má cytotoxický účinek.

Pokles hladin testosteronu, ke kterému dochází při užívání steroidních antiandrogenů, vede k impotenci, oslabení libida a někdy i k gynekomastii. Navíc může dojít k porušení jater a kardiovaskulárního systému (na pozadí léčby cyproteronem, jejich riziko dosahuje 40%).

Ciproteron je první široce užívaná droga z této skupiny. V jedné studii, která ji porovnávala s kastrací léků, bylo přežití s cyproteronem významně nižší než u goserelinu.

Studie, ve které byla srovnávána monoterapie s různými antiandrogeny (EOKTS-30892), zahrnovala 310 pacientů. Ukázalo se stejná míra přežití proti užívání cyproteronu a flutamidu s mediánem doby sledování 8,6 roku.

Nesteroidní antiandrogeny

Možná léčba antiandrogeny v monoterapii, protože pacienti trpí lépe než kastrace. Angiandrogeny neznižují hladinu testosteronu, která zabraňuje oslabení, osteoporóze a ztrátě sexuální touhy u pacientů.

Gynekomastie, bolesti bradavky a průtoku u pacientů užívajících bicalutamid a flutamid vyskytují se stejnou frekvencí, ale i jiné vedlejší účinky bikalutamidu je menší než flutamid.

Monoterapie s flutamidem byla studována více než dvacet let, ale nebyly provedeny studie k určení nejúčinnější dávky léku. Aktivní metabolity flutamidu mají poločas rozpadu 5 až 6 hodin a pro udržení terapeutické koncentrace je lék předepisován třikrát denně (denní dávka 750 mg).

Hlavní výhodou flutamidu je uchování erekce u 80% pacientů. Avšak po 7 letech od zahájení léčby nemůže sexuální aktivita provést více než 20% pacientů.

Přežití v monoterapii s flutamidem je stejné jako při orchiektomii nebo kombinované hormonální léčbě rakoviny prostaty. Zvláštní vedlejší účinky flutamidu - průjem a zvýšená aktivita jaterních enzymů; jsou popsány případy úmrtí z selhání jater.

Zpočátku byl bikalutamid podáván jako monoterapie v dávce 50 mg / cyru (často v kombinaci s analogy gonadoliberinu), což snížilo přežití o 3 měsíce ve srovnání s kastrací. Při dávce 150 mg / den vede bicalutamid k poklesu hladiny PSA ve stejném rozsahu jako kastrace a bez zhoršení přenositelnosti. Monoterapie s bikalutamidem (150 mg / den) byla porovnána s chirurgickou a kastrační léčbou ve dvou velkých studiích zahrnujících 1 435 pacientů.

U metastatických nádorů byl bicalutamid nižší než kastrace, avšak medián přežití byl pouze 6 týdnů. Další analýza ukázala, že kastrace byla účinnější pouze u pacientů s velmi vysokou počáteční hladinou PSA (> 400 ng / ml). U místně pokročilých nádorů se přežití spolehlivě nezměnilo.

Soubor velký test (Early prostaty program), který obsahoval 8113 pacientů bez vzdálených metastáz, přidání bikalugamida v dávce 150 mg / den ke standardní terapii (prostatektomie, radioterapií nebo dynamické pozorování) snižuje riziko progrese onemocnění nebo recidivy o 42% (medián doby pozorování - 3 roky). Pokud je střední dosáhl 5,4 roku, s účinkem bikalugamida msstnorasprostranonnyh nádorů stále zřetelnější, ale u pacientů s lokalizované nádory přežití na pozadí bikalugamida byla nižší než u placeba

Bikalutamid ve vysokých dávkách slouží jako alternativa k kastraci v lokálně pokročilých nádorech av mnoha případech s metastatickými nádory, ale v lokalizovaném procesu není předepsán.

Kombinovaná hormonální léčba rakoviny prostaty

Kastrace snižuje hladinu testosteronu o 95%, ale jsou zde nadledvin androgenů, které jsou konvertovány na dihydrotestosteron v prostatě, Dodatek antiandrogeny (kombinované hormonoterapie nebo maximální androgenní blokádu) eliminuje tento efekt.

Ve srovnání s kastrací kombinovaná hormonální léčba rakoviny prostaty zlepšuje 5leté přežití o méně než 5%.

[19], [20], [21], [22], [23], [24]

Kombinace antiandrogenů s finasteridem

Finasterid (inhibitor 5a-reduktázy) snižuje hladinu dihydrotestosteronu v prostatické žláze a antiandrogeny blokují její vazbu na receptory. Úroveň testosteronu v krvi zůstává normální, což zlepšuje snášenlivost léčby (účinnost zůstává). Kombinace finasteridu a androgenů je zvláště vhodná pro pacienty, kteří kladou velký důraz na kvalitu života. Zatím neexistují žádné dlouhodobé výsledky a randomizované studie, takže tato léčba je experimentální.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Intermitentní hormonální terapie pro rakovinu prostaty

Antiandrogenní terapie není schopna eliminovat všechny nádorové buňky a dříve nebo později (přibližně o dva roky později) nádor rozvíjí rezistenci na hormonální terapii. Podle experimentálních údajů může být rezistence velmi brzy spojena s adaptací nádorových kmenových buněk. Teoreticky, v případě ukončení před buněk rezistentních hormonu, další růst nádoru podporuje pouze hormon kmenových buněk, a znovu opět způsobit hormonální remise; Takže přerušení hormonální terapie může zpomalit vznik rezistence. Takéto léčení pacienti budou lépe tolerováni. V předběžných studiích, intermitentní hormonální terapie pro rakovinu prostaty poskytla symptomatický účinek a snižuje hladinu PSA stejným způsobem jako konstantní kombinace hormonální terapie, ale randomizované studie nebyly ještě dokončeny. Ačkoli je tato metoda široce používána u různých skupin pacientů, měla by být i nadále považována za experimentální.

Zpožděná hormonální léčba rakoviny prostaty

Dosud nebyl stanoven optimální čas pro nástup hormonální léčby, stejně jako vliv zpoždění (před nástupem příznaků progrese) na kvalitu života a přežití u neoperovatelných nádorů.

Podle zprávy o zlepšení kvality péče úřadu (USA), časně hormon zlepšuje přežití pouze v některých případech, kdy byl hlavní zpracování, ale obecně žádné významné rozdíly. Okamžitá hormonální terapie pro karcinom prostaty významně snižuje riziko progrese a přidružených komplikací, ale měl malý vliv pas přežití 5 let přežití a riziko úmrtí na rakovinu se významně liší, a 10-leté přežití byla vyšší jen o 5,5%. Vzhledem k těmto zjištěním nedává Americká společnost pro klinickou onkologii doporučení ohledně načasování nástupu hormonální terapie. Podle některých testů, simultánní a adjuvantní hormonální terapii ozařováním významně prodlužuje dobu do progrese onemocnění a přežití v porovnání s záření a hormonální terapie progrese zpoždění onemocnění.

[31], [32], [33], [34], [35]

Nežádoucí účinky antiandrogenní terapie

Popis	Prevence a léčba
Kastrace
Ztráta sexuální touhy, erektilní dysfunkce	Inhibitory fosfodiesterázy typu 5 (sildenafil), intracavernózní injekce, vakuová zařízení
Příliv (u 55-80% pacientů)	Diethylstilbestrol, cyproteron, venlafaxin, klonidin
Gynekomastie a bolest v bradavkách (dizgilstilbestrol - 49 80% pacientů, kastrace - 10-20% pacientů, kastrace + antiandrogeny - 50% chyby	Profylaktické záření, mastektomie, tamoxifen, inhibitory aromatázy
Obezita	Fyzické zatížení
Atrofie svalů	Fyzické zatížení
Anémie (těžká - u 13% pacientů s kombinovanou hormonální terapií)	Эpoэtin-ß
Osteoporóza (kromě diethylstilbestrolu)	Fyzické zatížení vápníku, vitaminu D, difosfonáty
Snížená inteligence (kromě diethylstilbestrolu)	Fyzická aktivita, vápník, vitamin D, difosfonáty
Estrogeny
Kardiovaskulární poruchy (infarkt myokardu, srdeční selhání, mrtvice, hluboká žilní trombóza, plicní embolie)	Parenterální podávání antikoagulancií
Antiandrogenı
Steroidní deprese sexuální touhy erektilní dysfunkce, gynekomastie (zřídka)	Inhibitory fosfodiesterázy typu 5 (sildenafil), intracavernózní injekce, vakuová zařízení Profylaktická ozařovací mastektomie, tamoxifen, inhibitory aromatázy
Nesteroidní: gynekomastie (49-66% pacientů), bolest v bradavkách (40-72%), návaly horka (9-13%)	Profylaktické ozařování, mastektomie, inhibitory aromatázy tamoxifenu, diethylstilbestrol, cyproteron, venlafaxin, klonidin

Kvalita života na pozadí hormonální substituční léčby rakoviny prostaty nebyla dostatečně studována. První pokus o získání subjektivního posouzení fyzického stavu pacienta byl proveden D.A. Karnovsky (1947), který navrhl index pro hodnocení kvality života u pacientů s PCa. Tento dokument je souhrnem změřit funkci orgánů a systémů pacienta, který vám umožní objektivně vyhodnotit účinnost a bezpečnost léčby, stejně jako slouží jako prediktor rakoviny prostaty. Gradační rozsah je od 100% (normální stav, absence příznaků a symptomů onemocnění) až 0 (úmrtí).

Kombinace orchiektomie a flutamidu zhoršuje kvalitu života ve srovnání s orchiektomií a placebem, což je spojeno s výskytem emočních poruch a průjem.

Okamžitá hormonální léčba karcinomu prostaty (orchiektomie, analógy gonadotinů nebo kombinovaná léčba) zhoršuje kvalitu života ve srovnání se zpožděním v důsledku slabosti, emočních poruch a sníženého výkonu.

Při léčbě analogů gonadoliberinu (bez ohledu na stupeň) pacienti často zaznamenávají špatné zdravotní stav, úzkost a méně časté zkušenosti s pozitivním účinkem léčby než po orchiektomii.

Při porovnání hormon prostaty (leuprolid, goserelin nebo cyproteron) a dynamické rakoviny monitorovací v pozdějších stádiích léčby onemocnění je často způsobeno impotence a snížení inteligence, ale emoční poruchy běžně pozorována u pacientů, kteří dostávali tsiprogerona®.

V randomizované studii srovnávající účinnost bicallaamidu a kastrace byla hodnocena kvalita života. Bylo hodnoceno 10 parametrů: sexuální touha, erekce, pracovní kapacita, nálada, energie, komunikace, omezení aktivity, bolest, doba odpočinku a celková pohoda. Doba pozorování je jeden rok. Stejně jako u vzdálených metastáz as lokálně distribuovanými nádory má bicalutamid méně účinnost a sexuální přitažlivost než kastrace. Další analýza ukázala, že u pacientů, kteří byli před zahájením studie sexuálně aktivní, byla sexuální přitažlivost a pocit přitažlivosti častější u bikalutamidu. Je známo, že motorická terapie bikalutamidem (na rozdíl od kastrace léčiva) umožňuje zabránit vzniku osteoporózy. Nejčastějšími vedlejšími účinky antiandrogens jsou gynekomastie a bolest v bradavkách (u 66 a 73% pacientů na pozadí bicalutamidu). Jejich výskyt je spojen s nerovnováhou mezi androgeny a estrogeny v mléčné žláze. Tyto příznaky mohou být snadno tolerovány a zřídka vyžadují zrušení léčby. Obvykle se zastaví radioterapeutickou zónou mléčných žláz, někdy se provádí bezprostředně před jmenováním antiandrogenů.

Pokud jde o poměr nákladů a účinnosti, orchiektomie je nadřazená ostatním metodám (zejména pokud se provádí za přítomnosti příznaků spojených s metastázou). Poskytuje nejdelší dobu relativně plné životnosti. Nejméně ziskovým způsobem je kombinace hormonální terapie, zvýšení míry přežití při jeho jmenování a je ekonomicky velmi nákladné.

V pokročilých stádiích onemocnění hormonální léčba rakoviny prostaty zpomaluje progresi rakoviny prostaty, zabraňuje komplikacím a má symptomatický účinek; zvýšení přežití není prokázáno. Orchektomie a různé varianty kastrační léčby (analogy gonadoliberinu, diethylstilbestrolu) jsou v tomto případě stejně účinné.

U místně pokročilých nádorů nejsou nesteroidní antiandrogeny ve formě monoterapie ve srovnání s kastrací v účinnosti nižší.

Kombinace kastrace a podávání nesteroidních antiandrogenů (kombinovaná hormonální terapie pro rakovinu prostaty) poněkud zvyšuje přežití, ale je pacientů těžce tolerována.

Účinnost pravidelné hormonální léčby rakoviny prostaty a kombinované užívání antiandrogenu s finasteridem nebyla prokázána.

V pozdních stádiích okamžitý nástup hormonální terapie snižuje riziko progrese a souvisejících komplikací (ve srovnání se zpožděnou hormonální terapií).

Pozorování s hormonální terapií

Hlavními indikátory hormonální léčby jsou lokálně pokročilé a metastatické nádory.

Pozorování je prováděno s cílem posoudit účinnost léčby, správnost pravidel, detekci nežádoucích účinků a stanovení symptomatické léčby v průběhu progrese. Měly by být jasně definovány údaje pro další studie, neboť v mnoha případech není jejich chování opodstatněné. Pravidelné vyšetření je nezbytné v případě pokračování léčby progresí onemocnění. Monitorovací schéma hormonální léčby rakoviny prostaty není regulováno.

Úroveň PSA je vhodným markerem pro hodnocení průběhu metastatických nádorů, spolehlivější než aktivita kyselé fosfatázy. Mnoho prací je věnováno prognostické hodnotě počáteční úrovně a míře poklesu obsahu PSA. Výchozí hodnota odráží prevalenci procesu, ale s nízkou diferenciací, nádor někdy nevytváří PSA. Odhad trvání remise na základě tohoto ukazatele by neměl být.

Pozorování dynamiky změn v úrovni PSA (absolutní hodnoty ve 3 a 6 měsících, rychlost poklesu a minimální hladina) umožňuje zhodnotit účinnost hormonální terapie pro rakovinu prostaty. Úroveň PSA ve 3 a 6 měsících odráží prognózu, i když se nepovažuje za absolutní kritérium. Pacienti s nulovou hladinou PSA mají největší šanci na stabilní remisii na pozadí hormonální léčby.

Po dosažení remise je prokázáno pravidelné sledování příznaků progrese: u vzdálených metastáz se vyskytují v průměru 12-18 měsíců. Systematické stanovení koncentrace PSA odhaluje počáteční známky progrese procesu: růst PSA se obvykle vyskytuje několik měsíců před nástupem příznaků. Obsah PSA však plně neodráží stav nádoru. U 15 až 34% pacientů je zřejmá progrese při normální úrovni PSA, což lze vysvětlit skutečností, že pokles hladiny PSA na pozadí léčby není vždy úměrný poklesu hmotnosti nádoru. Navíc hormonální terapie karcinomu prostaty zvyšuje podíl buněk nízkého stupně, které produkují méně PSA.

Stanovení hladiny kreatininu umožňuje detekci obstrukce močového traktu, při němž je nutnost nestestomie nebo umístění stentu. Snížená koncentrace hemoglobinu a upregulaci jaterních enzymů může indikovat průběh procesu, nebo výskyt vedlejších účinků, které vyžadují přerušení léčby (játra způsobit nesteroidní antiandrogenní léky).

Je třeba mít na paměti, že hormonální léčba rakoviny prostaty vede k poklesu hladiny hemoglobinu o 20%.

Studie aktivity AP a jeho kostního isoenzymu lze použít k detekci metastáz v kosti, protože hormonální terapie tyto parametry neovlivňuje. Je třeba vzít v úvahu, že zvýšení aktivity AP může být spojeno s osteoporózou v pozadí nedostatku androgenu. V takových případech je nutné určit aktivitu kostní alkalické fosfatázy.

Kostní scintigrafie není indikována, pokud je hladina PSA nezměněna a nejsou žádné příznaky poškození kosti, neboť zvýšení obsahu PSA je spolehlivějším ukazatelem progrese. Kromě toho je interpretace výsledků scintigrafie obtížná a vznik nových ohnisek nebo nárůst starých v nepřítomnosti příznaků nemůže být základem pro změnu léčby.

Pokud klinické nebo laboratorní údaje naznačují progresi onemocnění, doporučují se rentgenové snímky na hrudníku, ultrazvuk jater, ledvin a TRUS. Při absenci příznaků tyto studie neumožňují. S rezistencí na hormonální terapii pro rakovinu prostaty je plán vyšetření zvolen individuálně.

Zkouška se provádí ve 3 a 6 měsících po zahájení hormonální léčby:

• v nepřítomnosti nebo přítomnosti vzdálených metastáz;
• rezistence na hormonální terapii rakoviny prostaty.

S dobrým účinkem léčby (snížení symptomů, uspokojivý citový stav, dobrá snášenlivost léčby a snížení hladiny PSA o méně než 4 ng / md) se vyšetření provádí každé 3-6 měsíce.

V případě monoterapie s antiandrogenními léky je častější vyšetření opodstatněné, neboť s postupujícím procesem může jejich zrušení zlepšit stav pacienta.

S vývojem onemocnění a nepřítomností účinku terapie je nutné sestavit plán individuálního vyšetření.

Klinická doporučení pro sledování hormonální léčby

Následné vyšetření se provádí ve 3 a 6 měsících po zahájení hormonální substituční léčby rakoviny prostaty. Zahrnuje měření úrovně PSA, PRI a důkladnou analýzu příznaků, aby se zjistila účinnost a vedlejší účinek léčby. Zkouška může být doplněna stanovením hladiny hemoglobinu, kreatininu a aktivity alkalické fosfatázy.

Průběh vyšetření je specifikován individuálně (s přihlédnutím k symptomům, prognóze a typu léčby).

Při absenci metastáz a dobrému účinku léčby se vyšetření provádí každých 6 měsíců.

Progrese nemoci a nedostatek účinku vyžadují individuální plán vyšetření.

Rentgenové vyšetření za nepřítomnosti příznaků progrese procesu není ukázáno.

[36], [37], [38], [39], [40], [41],