Anémie z nedostatku železa

Nedostatek železa je nejčastější příčinou anémie a obvykle je způsoben ztrátou krve. Anémie z nedostatku železa má obvykle nespecifické příznaky.

Červené krvinky bývají mikrocytární a hypochromní a zásoby železa jsou snížené, což se odráží v nízkých hladinách feritinu a železa v séru a vysokých hladinách transferinu v séru. Při diagnóze anémie z nedostatku železa se předpokládá krevní ztráta. Léčba je zaměřena na obnovení zásob železa a léčbu krevní ztráty.

Železo v těle je distribuováno do aktivního metabolismu a do zásobní zásoby železa. Celkové tělesné zásoby železa jsou u zdravých mužů asi 3,5 g a u žen 2,5 g; rozdíly souvisejí s velikostí těla, nižšími hladinami androgenů a nedostatečnými zásobami železa u žen v důsledku ztráty železa během menstruace a těhotenství. Železo je v lidském těle distribuováno následovně: hemoglobin - 2100 mg, myoglobin - 200 mg, tkáňové (hemové a nehemové) enzymy - 150 mg, systém transportu železa - 3 mg. Zásoby železa se nacházejí v buňkách a plazmě jako feritin (700 mg) a v buňkách jako hemosiderin (300 mg).

K absorpci železa dochází v dvanáctníku a horní části jejuna. Absorpce železa je určena typem molekuly železa a složkami přijaté potravy. Nejlepší absorpce železa je, pokud potravina obsahuje železo ve formě hemu (maso). Nehemové železo musí redukovat stav železa a uvolňovat se ze složek potravy žaludečními sekrecemi. Absorpce nehemového železa je snižována jinými složkami potravy (např. čajovými taniny, otrubami) a některými antibiotiky (např. tetracyklinem). Kyselina askorbová je jedinou složkou běžné potravy, která zvyšuje absorpci nehemového železa.

Průměrná strava obsahuje 6 mg elementárního železa na kcal potravy, což zajišťuje adekvátní homeostázu železa. Z 15 mg železa konzumovaného ve stravě se u dospělých vstřebá pouze 1 mg, což zhruba odpovídá denní ztrátě železa v důsledku olupování kůže a střevních buněk. Při nedostatku železa se absorpce zvyšuje a ačkoli přesné mechanismy nejsou známy, absorpce se zvyšuje na 6 mg denně, dokud se zásoby neobnoví. Děti mají vyšší potřebu železa než dospělí a absorpce je vyšší, aby se tato potřeba kompenzovala.

Železo z buněk střevní sliznice je přenášeno na transferin, protein pro transport železa syntetizovaný játry. Transferin může transportovat železo z buněk (střeva, makrofágy) ke specifickým receptorům na erytroblastech, placentárních buňkách a jaterních buňkách. Pro syntézu hemu transportuje transferin železo do mitochondrií erytroblastů, které toto železo začleňují do protoporfyrinu, který ho přeměňuje na hem. Transferin (jeho poločas rozpadu v krevní plazmě je 8 dní) je poté uvolněn k opětovnému využití. Syntéza transferinu se zvyšuje s nedostatkem železa, ale snižuje se u všech typů chronických onemocnění.

Železo, které není využito k erytropoéze, je transportováno transferinem do zásobní nádrže, která existuje ve dvou formách. Nejdůležitější je feritin (heterogenní skupina proteinů obklopujících železné jádro), což je rozpustná a aktivní frakce lokalizovaná v játrech (v hepatocytech), kostní dřeni, slezině (v makrofágech), erytrocytech a plazmě. Železo uložené ve ferritinu je tělem snadno dostupné pro využití. Koncentrace ferritinu v séru souvisí s jeho zásobou (1 ng/ml = 8 mg železa v zásobní nádrži). Druhou zásobní nádrží železa v těle je hemosiderin, který je relativně nerozpustný a je koncentrován hlavně v játrech (v Kupfferových buňkách) a kostní dřeni (v makrofágech).

Protože je vstřebávání železa omezené, tělo si ho ukládá a znovu využívá. Transferin váže a znovu využívá dostupné železo ze starých červených krvinek, které jsou fagocytovány mononukleárními buňkami. Tento mechanismus zajišťuje přibližně 97 % denní potřeby železa (přibližně 25 mg železa). S věkem má zásoba železa v těle tendenci se zvyšovat, protože jeho vylučování se zpomaluje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Příčiny anémie z nedostatku železa

Protože se železo špatně vstřebává, většina lidí vstřebává pouze tolik železa, kolik potřebuje denně. Proto i malé ztráty, zvýšená potřeba nebo snížený příjem vedou k nedostatku železa.

Ztráta krve je nejčastější příčinou nedostatku železa. U mužů je zdroj krvácení obvykle skrytý a nachází se obvykle v gastrointestinálním traktu. U premenopauzálních žen je nejčastější příčinou nedostatku železa menstruační ztráta krve (průměrně 0,5 mg železa denně). Další možnou příčinou ztráty krve u mužů i žen je chronická intravaskulární hemolýza, pokud množství železa uvolněného během hemolýzy překročí vazebnou kapacitu haptoglobinu. Nedostatek vitaminu C může přispívat k anémii z nedostatku železa v důsledku zvýšené křehkosti kapilár, hemolýzy a krvácení.

Zvýšená potřeba železa může také přispívat k nedostatku železa. Od dvou let věku až do dospívání vyžaduje rychlý růst těla velké množství železa a železo dodávané potravou je často nedostatečné. Během těhotenství příjem železa plodem zvyšuje potřebu železa u matky (v průměru 0,5 až 0,8 mg denně - viz také „Anémie v těhotenství“), a to i přes absenci menstruace. Kojení také zvyšuje potřebu železa (v průměru 0,4 mg denně).

Snížená absorpce železa může být důsledkem gastrektomie a malabsorpčního syndromu v horní části tenkého střeva. Vzácně je absorpce snížena požitím nepoživatelných produktů (hlína, škrob, led).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Příznaky anémie z nedostatku železa

Nedostatek se vyvíjí postupně. V první fázi spotřeba železa převyšuje příjem, což způsobuje progresivní nedostatek zásob železa v kostní dřeni. S klesajícími zásobami se zvyšuje absorpce železa z potravy. S rozvojem dalších fází je nedostatek tak výrazný, že je narušena syntéza červených krvinek. Nakonec se rozvine anémie s jejími příznaky a projevy.

Nedostatek železa, pokud je závažný a dlouhodobý, může způsobit dysfunkci buněčných enzymů obsahujících železo. Tato dysfunkce může přispívat k slabosti a ztrátě vitality nezávisle na samotné anémii.

Kromě obvyklých projevů anémie může závažný nedostatek železa způsobit některé neobvyklé příznaky. Pacienti mohou mít chuť na nepoživatelné předměty (např. led, hlína, barva). Mezi další příznaky závažného nedostatku železa patří glositida, cheilóza, konkávní nehty (koilonychie) a vzácně dysfagie způsobená krikoezofageální membránou.

Diagnóza anémie z nedostatku železa

U pacientů s chronickou ztrátou krve nebo mikrocytární anémií je podezření na anémii z nedostatku železa, zejména pokud se vyskytuje zvrácená chuť k jídlu. U takových pacientů je třeba provést kompletní krevní obraz, stanovit sérové železo, vazebnou kapacitu železa a sérový feritin.

Železo a vazebná kapacita železa (nebo transferin) se obvykle měří společně, protože jejich vztah je důležitý. Existuje řada testů, přičemž normální rozmezí závisí na použitém stanovení. Normální hladina železa v séru je obvykle 75 až 150 mcg/dL (13 až 27 μmol/l) u mužů a 60 až 140 mcg/dL (11 až 25 μmol/l) u žen; celková vazebná kapacita železa je 250 až 450 mcg/dL (45 až 81 μmol/l). Koncentrace železa v séru jsou nízké při nedostatku železa a mnoha chronických onemocněních a vysoké při hemolytických onemocněních a syndromech přetížení železem. Pacienti užívající perorální železo mohou mít normální hodnoty železa v séru i přes nedostatek železa, v takovém případě by měl být příjem železa po dobu 24 až 48 hodin vysazen pro vyhodnocení. Vazebná kapacita železa se s nedostatkem železa zvyšuje.

Koncentrace feritinu v séru úzce souvisí s celkovými zásobami železa. Normální rozmezí ve většině laboratoří je 30 až 300 ng/ml, s průměrem 88 ng/ml u mužů a 49 ng/ml u žen. Nízké koncentrace (

Sérový transferinový receptor odráží množství prekurzorů erytrocytů schopných aktivní proliferace; indikátor je citlivý a specifický. Normální rozmezí je 3,0-8,5 μg/ml. Indikátor se zvyšuje v raných stádiích nedostatku železa a se zvýšenou erytropoézou.

Nejcitlivějším a nejspecifičtějším kritériem pro erytropoézu s deficitem železa je absence zásob železa v kostní dřeni, ačkoli aspirace kostní dřeně se pro tento účel provádí jen zřídka.

Anémii z nedostatku železa je nutné odlišit od jiných mikrocytárních anémií.

Pokud provedené testy vyloučí u pacienta s mikrocytární anémií nedostatek železa, zvažuje se možnost anémie z chronického onemocnění, strukturální abnormality hemoglobinu a hereditární membranopatie červených krvinek. Klinické projevy, testování hemoglobinu (např. elektroforéza hemoglobinu a HbA2) a genetické testování (např. α-talasemie) mohou pomoci tyto patologie rozlišit.

Laboratorní testy pomáhají určit stádium anémie z nedostatku železa. 1. stádium je charakterizováno sníženými zásobami železa v kostní dřeni; hemoglobin a sérové železo zůstávají normální, ale koncentrace sérového feritinu klesá o méně než 20 ng/ml. Kompenzační zvýšení absorpce železa způsobuje zvýšení vazebné kapacity železa (hladina transferinu). 2. stádium je charakterizováno poruchou erytropoézy. Přestože se hladina transferinu zvyšuje, koncentrace sérového železa a saturace transferinu klesají. Erytropoéza je narušena, když se sérové železo sníží o méně než 50 μg/dL ( 8,5 mg/l). 3. stádium je charakterizováno anémií s normálním počtem červených krvinek a indexy červených krvinek. 4. stádium je charakterizováno hypochromií a mikrocytózou. Ve stádiu 5 se nedostatek železa projevuje změnami na úrovni tkání, což se projevuje odpovídajícími příznaky a potížemi.

Diagnóza anémie z nedostatku železa vyžaduje stanovení zdroje krvácení. Pacienti se zjevným zdrojem ztráty krve (např. ženy s menoragií) obvykle nevyžadují další vyšetření. U mužů a žen po menopauze je při absenci zjevných známek krvácení nutné nejprve vyšetřit gastrointestinální trakt, protože anémie může být jediným projevem skrytého maligního novotvaru v této lokalizaci. Ve vzácných případech pacienti podceňují význam chronického nosního nebo urogenitálního krvácení, které je třeba vzít v úvahu, pokud jsou výsledky gastrointestinálního vyšetření normální.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Léčba anémie z nedostatku železa

Terapie železem bez určení příčiny anémie je špatnou praxí; hledání zdroje ztráty krve je nutné i u mírné anémie.

Přípravky železa se užívají ve formě různých solí dvojmocného železa (síran železnatý, glukonát, fumarát) nebo trojmocného sacharidu železa perorálně 30 minut před jídlem (jídlo a antacida snižují vstřebávání železa). Typická počáteční dávka je 60 mg elementárního železa (např. 325 mg síranu železnatého) 1–2krát denně. Vyšší dávky se nevstřebávají, ale mohou způsobit nežádoucí účinky, nejčastěji zácpu. Kyselina askorbová ve formě tablet (500 mg) nebo pomerančový džus při užívání se železem zvyšuje jeho vstřebávání bez nežádoucích účinků na žaludek. Parenterální železo má stejnou terapeutickou účinnost jako perorální přípravky, ale může mít nežádoucí účinky, jako je anafylaktický šok, sérová nemoc, tromboflebitida, bolest. Jsou rezervními léky pro pacienty, kteří netolerují nebo neužívají perorální železo, nebo pro pacienty, kteří ztrácejí velké množství krve v důsledku cévního onemocnění, zejména kapilárních poruch (např. vrozená hemoragická telangiektázie). Dávku parenterálního železa stanoví hematolog. Perorální nebo parenterální léčba železem by měla pokračovat po dobu 6 měsíců nebo déle po návratu hladiny hemoglobinu k normálu, aby se doplnily zásoby železa.

Účinnost léčby se hodnotí sérií měření hemoglobinu, dokud není dosaženo normalizace počtu červených krvinek. Zvýšení hemoglobinu během prvních 2 týdnů je nevýznamné, poté dochází k jeho růstu od 0,7 do 1 g týdně až do normalizace. Anémie by se měla normalizovat do 2 měsíců. Nedostatečná odpověď na léčbu naznačuje pokračující krvácení, přítomnost infekčního procesu nebo nádoru, nedostatečný příjem železa nebo velmi vzácně malabsorpci při perorálním užívání železa.