Vzteklina (hydrofobie)

Vzteklina (hydrophobia, latinsky - rabies, řecky - lyssa) je virové zoonotické přirozeně ohniskové a antropurgické infekční onemocnění s kontaktním mechanismem přenosu patogenu slinami nakaženého zvířete, charakterizované těžkým poškozením centrální nervové soustavy s fatálním koncem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Co způsobuje vzteklinu?

Vzteklina je virové onemocnění, které vzniká po kousnutí nakaženým zvířetem, charakterizované těžkým poškozením nervové soustavy a obvykle končící smrtí. Virus vztekliny způsobuje specifickou encefalitidu, která se v počáteční fázi projevuje zvýšením tělesné teploty, depresivním stavem, které střídá neklid, agrese, zvýšené slinění a hydrofobie. Diagnózu potvrzují výsledky sérologických testů a biopsie. Osobám v riziku se doporučuje očkování proti vzteklině. Prevence vztekliny spočívá v lokálním ošetření ran a pasivní a aktivní imunoprofylaxi. Jakmile se objeví příznaky, onemocnění nevyhnutelně vede k úmrtí. Léčba vztekliny je symptomatická.

Každý rok zemře na vzteklinu po celém světě 50 000 lidí , zejména v Latinské Americe, Africe a Asii, kde stále existují endemická ohniska městského (psího) typu vztekliny. Ve Spojených státech snížilo všeobecné očkování domácích zvířat výskyt vztekliny u lidí na méně než 6 případů ročně; hlavními přenašeči nemoci ve Spojených státech jsou nakažení netopýři, ale nelze vyloučit ani infekci vzteklinou kousnutím nakaženého mývala, skunka nebo lišky (přirozený typ vztekliny).

Člověk se nakazí po uštknutí „vzteklým“ zvířetem, nebo když se sliny nemocného zvířete dostanou do kontaktu s poškozenou kůží či sliznicí očí, nosu či úst. Po vniknutí do těla se virus vztekliny šíří po nervových vláknech do míchy a mozku, kde postihuje téměř celou nervovou soustavu, ale i další orgány a tkáně. Čím blíže je uštknutí k hlavě, tím rychleji virus proniká do centrální nervové soustavy. Pokud se virus dostane do slinných žláz a sliznic ústní dutiny, zvyšuje se pravděpodobnost nakažení virem vztekliny slinami nemocného člověka.

Jaké jsou příznaky vztekliny?

V místě kousnutí se objevuje nepříjemný pocit, bolest nebo parestézie. Rychlost vývoje onemocnění závisí na množství proniklého viru a na místě kousnutí, tj. jeho vzdálenosti od hlavy. Inkubační doba vztekliny trvá 1 až 2 měsíce, někdy i déle než 1 rok. Onemocnění vzteklinou začíná celkovou malátností, bolestí hlavy, mírným zvýšením tělesné teploty. Po několika dnech se rozvine encefalitida, příznaky vztekliny jsou typické: „zuřivá“ vzteklina (u 80 %) nebo „tichá“ vzteklina (paralýza - u 20 %). Během období zuřivé vztekliny se pacient stává podrážděným, vznětlivým, velmi agresivním; charakteristické je zvýšené slinění a pocení, záchvaty hydrofobie v důsledku křeče svalů hltanu a hrtanu při pohledu a zvuku lijecí vody, což u pacienta vyvolává pocit hrůzy. Pacient zaznamenává takové příznaky vztekliny, jako jsou: nespavost, noční můry a halucinace. Ve fázi „tiché“ vztekliny se pacient uklidní a na tomto pozadí se u něj vyvine paralýza končetin a hlavových nervů, porucha vědomí a křeče. Smrt nastává v důsledku respirační paralýzy nebo zástavy srdce.

Jak se diagnostikuje vzteklina?

Podezření na vzteklinu lze vést na základě klinického obrazu encefalitidy nebo ascendentní paralýzy v kombinaci s anamnézou pokousání zvířetem (nebo kontaktem s netopýry - jejich pokousání si člověk nemusí všimnout). Diagnostickým potvrzením vztekliny je pozitivní imunofluorescenční reakce na přítomnost protilátek proti viru vztekliny ve vzorku kůže ze zadní části hlavy. Další metodou je detekce virového antigenu pomocí PCR ve vzorcích mozkomíšního moku, slin nebo tkání, případně detekce protilátek proti viru vztekliny ve stejných materiálech sérologickými metodami. CT, MRI a EEG zůstávají normální, nebo jsou zjištěné změny nespecifické.

Doživotní diagnózu vztekliny lze potvrdit stanovením virového antigenu v prvních dnech onemocnění metodou fluorescenčních protilátek v otiscích rohovky nebo v biopsiích kůže z týlní kosti, a také stanovením protilátek po 7. až 10. dni onemocnění. U neočkovaných pacientů je diagnóza vztekliny potvrzena čtyřnásobným zvýšením titru protilátek při vyšetření párových sér. U očkovaných pacientů je diagnóza založena na absolutní hladině neutralizačních protilátek v séru, stejně jako na přítomnosti těchto protilátek v mozkomíšním moku. Po postexpoziční profylaxi neutralizační protilátky v mozkomíšním moku obvykle chybí nebo je jejich titr nízký (méně než 1:64), zatímco u vztekliny se titr neutralizačních protilátek v mozkomíšním moku pohybuje v rozmezí 1:200 až 1:160 000. Pro diagnostické účely se také používá PCR k detekci RNA viru vztekliny v biopsii mozku.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Jak se léčí vzteklina?

K úmrtí obvykle dochází 3–10 dní po nástupu onemocnění. Případy uzdravení po nástupu příznaků vztekliny jsou ojedinělé; ve všech případech pacienti podstoupili imunoprofylaxi před nástupem příznaků. Vzteklina se léčí pouze symptomaticky, sedací a klidem.

Režim je určen indikací k hospitalizaci. Pacienti s hydrofobií jsou hospitalizováni na jednotce intenzivní péče. Rozvoj hydrofobie je doprovázen poruchami polykání, což vyžaduje zavedení nasogastrické sondy a podávání výživy sondou.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Jak se předchází vzteklině?

Vzteklině lze předcházet bojem proti vzteklině u zvířat: očkování (domácích, toulavých a divokých zvířat), karanténa atd. Je důležité rozpoznat nemocné zvíře: věnovat pozornost podivnému chování - vzrušenému stavu a hněvu, svalové slabosti nebo paralýze, absenci strachu z lidí, výskytu zvířat vedoucích noční životní styl (netopýři, skunkové, mývalové) během dne.

Nemocní netopýři mohou vydávat neobvyklé zvuky a létat nejistě. Při sebemenším podezření na vzteklinu se k zvířeti nepřibližujte. Je nutné informovat hygienické orgány, aby mohlo být nemocné zvíře izolováno.

Kontaktem se rozumí jakékoli kousnutí s porušením kůže nebo slinami zvířete na poškozenou kůži či sliznici. Včasná a důkladná prevence téměř vždy zabrání vzteklině u lidí po kontaktu s nemocným zvířetem. Ránu je třeba okamžitě a důkladně omýt mýdlem a vodou nebo roztokem benzalkoniumchloridu, hluboké rány se omývají pod mírným tlakem. Nepřikládá se žádný obvaz.

V závislosti na zvířeti a okolnostech se podává vakcína proti vzteklině a imunoglobulin proti vzteklině nebo postexpoziční profylaxe (PEP). Současně s PEP je zvíře testováno na rhabdovirus. To obvykle provádějí místní nebo státní zdravotní úřady nebo Centra pro kontrolu a prevenci nemocí, která také poskytují poradenství ohledně všech možností prevence a léčby.

Prevence vztekliny po kontaktu se zvířetem

Druhy zvířat	Posouzení a karanténní opatření	Prevence po kontaktu se zvířetem 1
Skunci, mývalové, netopýři, lišky a většina ostatních predátorů	Považujte za nemocného, dokud se neprokáže opak negativními výsledky laboratorních testů.	Okamžité očkování
Psi, kočky a fretky	Zdravá zvířata mohou být pozorována po dobu 10 dnů.	Nezahajujte imunoprofylaxi, pokud se u zvířete neobjeví příznaky vztekliny.
	Neznámý (unikl)	Konzultujte s hygienickou a epidemiologickou službou
	Nemocný nebo podezřelý ze vztekliny	Okamžité očkování
Hospodářská zvířata, drobní hlodavci (např. veverky, křečci, morčata, pískomili, veverky, krysy, myši), zajícovci (králíci a zajíci), velcí hlodavci (severoameričtí svišti a bobři) a další savci.	Individuálně	Poraďte se s místním zdravotním úřadem; imunoprofylaxe se téměř nikdy nevyžaduje u kousnutí veverkami, křečky, morčaty, pískomily, veverkami, krysami, myšmi, jinými malými hlodavci nebo zajícovci.

¹ Všechna místa kousnutí okamžitě omyjte mýdlem a vodou.

Vzhledem k obtížnému rozpoznání kousnutí netopýrem je očkování indikováno při podezření na kousnutí, tj. když se člověk probudí a najde netopýra v místnosti nebo rodiče najdou netopýra v rukou svého dítěte.

Zvíře by mělo být co nejdříve utraceno a vyšetřeno. Ponechání zvířete pro účely pozorování se nedoporučuje. Vakcinace se ukončí, pokud jsou výsledky imunofluorescenčního testu negativní.

Pokud zvíře zůstane během 10denního pozorovacího období zdravé, nebylo v době kousnutí nakaženo. Léčba vztekliny imunoglobulinem proti vzteklině (RIG) a vakcínou z lidských diploidních buněk (HDCV) nebo vakcínou proti vzteklině se však zahajuje při prvních příznacích vztekliny u psa, kočky nebo fretky, která pokousala člověka. Zvířata s podezřením na vzteklinu jsou okamžitě utracena a odeslána na testování.

Pokud není možné získat odbornou pomoc na místě a existuje sebemenší možnost nákazy vzteklinou, je indikováno okamžité očkování.

Při PEP se do místa kousnutí injekčně aplikuje roztok imunoglobulinu proti vzteklině (ARIG) v dávce 20 IU/kg pro pasivní imunizaci. Pokud je vypočítaný objem ARIG příliš velký na to, aby se dal podat do oblasti kousnutí (např. do prstů, nosu), lze část roztoku podat intramuskulárně. Postiženému se poté aplikuje antirabická lidská diploidní buněčná vakcína proti vzteklině (ARDV) pro aktivní imunizaci. ARDV se aplikuje 5krát intramuskulárně po 1 ml (nejlépe do deltového svalu), počínaje dnem kousnutí (den 0); vakcína se aplikuje do zdravé končetiny, pokud byl ARIG podán do poraněné končetiny. Další dávky vakcíny se aplikují 3., 7., 14. a 28. den. WHO doporučuje podat 6. dávku vakcíny 90. den. Možné jsou komplikace ve formě závažných systémových nebo neuroparalytických reakcí; pokud se rozvinou, provádí se posouzení rizik spojených s dokončením očkování oproti riziku vzniku vztekliny. Pro přesnější posouzení rizik spojených s ukončením očkování se stanoví titr protilátek proti vzteklině.

Provedení PEP u jedinců dříve očkovaných proti vzteklině spočívá v intramuskulárním podání 1 ml vakcíny ChDKV v den kousnutí a 3. den; ARIG se nepodává.

Pro prevenci vztekliny se vakcína proti vzteklině podává jako předběžná profylaxe ohroženým osobám, včetně veterinářů, cvičitelů zvířat, jeskyňářů, zdravotnických pracovníků vystavených viru a osob cestujících do endemických oblastí.

[ 15 ]