Vakcína proti vzteklině

Vzteklina zůstává jedním z nejvýznamnějších problémů veřejného zdraví. Každý rok na ni celosvětově zemře přibližně 50 000 lidí a přibližně 10 milionů lidí podstoupí postexpoziční profylaxi. V Rusku bylo v roce 2004 zaznamenáno 17 případů vztekliny (včetně 6 dětí), v roce 2005 14 (4 děti) a v roce 2007 8 (žádné děti). Vakcína proti vzteklině se podává 200 000–300 000 lidem ročně.

Zdrojem a rezervoárem viru jsou divocí masožravci, zejména lišky a vlci, dále psi, kočky a v amerických zemích i netopýři. Člověk se nakazí kousnutím, sliněním na poškozené kůži nebo sliznicích, vzácně prostřednictvím předmětů kontaminovaných slinami, při porcování mrtvých těl atd. Rabdovirus se objevuje ve slinách nemocného zvířete nejdříve 10 dní před rozvojem příznaků vztekliny, což určuje dobu pozorování kousnutí domácím zvířetem. Inkubační doba je od několika dnů do 1 roku (obvykle 30–90 dní) v závislosti na infekční dávce a místě kousnutí: nejnebezpečnější jsou kousnutí do obličeje, prstů a rukou a genitálií.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Účel očkování proti vzteklině

Nouzová (post-expoziční) prevence vztekliny se provádí u osob, které přišly do kontaktu se zvířetem, pre-expoziční prevence se provádí u osob řady profesí inaktivovanými vakcínami a specifickými imunoglobuliny.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kontraindikace očkování proti vzteklině

Pro postexpoziční použití vakcíny proti vzteklině neexistují žádné kontraindikace.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Dávky a způsoby podávání vakcíny proti vzteklině

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

COCAV

Před použitím se do ampule přidá 1 ml rozpouštědla, roztok by měl být spotřebován do 5 minut, podává se pomalu intramuskulárně v dávce 1 ml dětem starším 5 let a dospělým do deltového svalu, dětem mladším 5 let do anterolaterální strany stehna. Podání do hýždí není povoleno.

[ 20 ]

Rabivak-Vnukovo-32

Do ampule s vakcínou přidejte 3 ml rozpouštědla; za důkladného protřepání není doba úplného rozpuštění delší než 5 minut. Vstříkněte do podkožní tkáně břicha, 2-3 prsty od středové čáry, v úrovni pupku nebo pod ním (výjimečně - v interscapulární oblasti). V případě slinění, povrchového kousnutí, škrábanců těla nebo končetin domácím zvířetem, které onemocnělo do 10 dnů po kousnutí, je pro děti do 8 let dávka vakcíny 2 ml, nad 8 let - 3 ml. Při závažnějších poraněních domácími zvířaty a jakémkoli kousnutí divokými zvířaty je jednorázová dávka 4, respektive 5 ml.

Rabipur

Vakcína proti vzteklině se ředí 1 ml vody na injekci a podává se intramuskulárně do deltového svalu; u malých dětí do anterolaterální strany stehna v dávce 1 ml bez ohledu na věk.

Léky používané k prevenci vztekliny

Příprava	Obsah
KOKAV - suchá koncentrovaná purifikovaná inaktivovaná kultivační vakcína, Rusko	Oslabený virus vztekliny pěstovaný v buněčné kultuře ledvin syrského křečka, UV inaktivovaný, aktivita >2,5 IU. Obsahuje kanamycin sulfát až 150 mcg/ml. Skladujte při teplotě 2–8 °C.
Rabivac-Vnukovo-32 (KAV) - vakcína se suchou kultivací, Rusko	Stejný virus jako v KOKAVu, ale s aktivitou 0,5 ME. Obsahuje kanamycin sulfát až do 150 μg/ml a stopy (až 0,5 μg) bovinního albuminu. Skladujte při teplotě 4–8 °C.
Rabipur - Novartis Vaccines and Diagnostics GmbH & Co., KG, Německo	Kmen viru Flury LEP pěstovaný na kultuře kuřecích fibroblastů, inaktivovaný beta-propiolaktonem. Aktivita >2,5 IU. Skladujte při teplotě 2–8 °C.
Antirabický imunoglobulin z lidského séra - Sichuan Yuanda Shuyang, Čína	Injekční roztok 150 IU/ml. Lahvičky 1, 2, 5 ml. (Dodavatel: OJSC Trading House Allergen)
Imunoglobulin proti vzteklině z koňského séra, Rusko, Ukrajina	Aktivita ne nižší než 150 IU/ml. Ampulky o objemu 5 a 10 ml; doplněné IG v ředění 1:100. Skladujte při teplotě 3-7

Antirabický imunoglobulin z lidského séra se podává intramuskulárně dospělým a dětem - 1 dávka 20 IU/kg - ne však více, protože to může potlačit tvorbu protilátek. Část dávky - maximální - se podává infiltrací do rány a zbytek - intramuskulárně (stehno, hýždě) spolu s 1. dávkou vakcíny - do deltového svalu - dále od Ig.

V případě zpoždění by měl být imunoglobulin podán nejpozději osmý den po první dávce vakcíny, bez ohledu na časový interval mezi kontaktem s virem a zahájením terapie. Pro zajištění dobré infiltrace postižených oblastí u dětí (zejména při vícenásobném kousnutí) se lék 2-3krát zředí 0,9% roztokem NaCl.

Antirabický imunoglobulin z koňského krevního séra se podává v dávce 40 IU/kg tělesné hmotnosti po povinném intradermálním testu s lékem ředěným 1:100. V případě negativního testu se pod kůži ramene aplikuje 0,7 ml imunoglobulinu ředěného 1:100 a po 10 minutách, pokud nedojde k žádné reakci, se celá dávka neředěného léku, zahřátého na 37±0,5°, aplikuje frakčním způsobem ve 3 dávkách s intervalem 10-15 minut. Část dávky se aplikuje v okolí míst kousnutí a zbytek se aplikuje intramuskulárně. V případě pozitivních kožních nebo subkutánních testů se lék aplikuje dle vitálních indikací s frakční desenzibilizací. Před první injekcí se intramuskulárně podávají antihistaminika; doporučuje se subkutánní injekce 0,1% roztoku adrenalinu v dávce odpovídající věku.

[ 21 ], [ 22 ]

Programy prevence vztekliny

Očkování proti vzteklině zajišťuje rozvoj imunity během 10–14 dnů od jejího začátku. V případě silného uštknutí v nebezpečných lokalitách může být inkubační doba příliš krátká, proto se s vakcínou podává specifický imunoglobulin.

Terapeutická a profylaktická (postexpoziční) imunizace se provádí s antirabickým imunoglobulinem nebo bez něj. V případě těžkých poranění nebo úhynu zvířete na vzteklinu se současně s první aplikací vakcíny aplikuje intramuskulárně antirabický imunoglobulin (pokud jej nelze aplikovat první den, měl by být aplikován co nejdříve během prvních 3 dnů po kousnutí). Vakcína se aplikuje bez ohledu na dobu od kousnutí. V oblastech prostých vztekliny 2 roky a déle se v případě kousnutí domácími zvířaty s neurčenou diagnózou nebo divokými zvířaty imunoglobulin nepodává, ale provádí se očkování. Schémata prevence vakcínou KOKAV.

Podávání vakcíny se ukončí, pokud zvíře zůstane po 10 dnech pozorování zdravé. V případě kousnutí dříve očkovanou osobou se podávají 2 dávky vakcíny KOKAV - v den 0 a 3.

Rabivac (KAV) - kurz je od 9 do 25 injekcí v závislosti na závažnosti poškození a informacích o zvířeti.

Všem osobám, které nebyly nebo nebyly plně očkovány proti vzteklině, se Rabipur podává v jedné dávce v den 0, 3, 7, 14 a 28 po kousnutí. V Dánsku se kousnutí netopýrem léčí 6 namísto 5 dávek vakcíny.

Preventivní (preexpoziční) imunizace se provádí třemi intramuskulárními injekcemi 1 dávky vakcíny (0, 7, 30 dní) s revakcinací po 12 měsících, poté každé 3 roky; podobná schémata se používají i pro zahraniční vakcíny. Osobám v rizikových skupinách se doporučuje každoroční sledování hladiny specifických protilátek v krvi: v případech, kdy jejich hladina klesne pod 0,5 IU/ml, se provádí jednorázová revakcinace jednou imunizační dávkou.

Schéma terapeutického a profylaktického očkování vakcínou COCAV a imunoglobulinem proti vzteklině (AIG)

Kategorie poškození Typ kontaktu*	Detaily zvířat	Zacházení
1. Žádné poškození ani usazeniny slin na kůži. Žádný přímý kontakt.	Nemocný vzteklinou	Nepřiřazeno
2. Slinění neporušené kůže, odřeniny, jednotlivá povrchová kousnutí nebo škrábance těla, horních a dolních končetin (s výjimkou hlavy, obličeje, krku, rukou, prstů na rukou a nohou, hráze, genitálií) způsobené domácími nebo hospodářskými zvířaty.	Pokud zvíře zůstane zdravé po dobu 10 dnů, léčba se ukončí (tj. po 3. injekci). Pokud není možné zvíře pozorovat (utracené, uhynulé, uteklo atd.), léčba se ukončí.	Okamžitě zahajte léčbu: COCAV 1,0 ml v den 0,3, 7, 14, 30 a 90.
Jakékoli slintání sliznic, jakékoli kousnutí hlavy, obličeje, krku, ruky, prstů na rukou a nohou, hráze, genitálií; vícenásobné kousnutí a hluboké jednotlivé kousnutí jakékoli lokalizace, způsobené domácími nebo hospodářskými zvířaty. Jakékoli slintání a poškození způsobené divokými masožravci, netopýry a hlodavci.	Pokud je možné zvíře pozorovat a zůstane zdravé po dobu 10 dnů, léčba se ukončí (tj. po 3. injekci). Pokud není možné zvíře pozorovat, léčba se ukončí.	Léčbu zahajte okamžitě a současně: AIH v den 0 + COCAV (1 ml) v den 0, 3, 7, 14, 30 a 90.

* - Kontakt zahrnuje rány od kousnutí, škrábance, odřeniny a místa slintající.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Reakce na očkování a komplikace po očkování proti vzteklině

Kultivační vakcíny proti vzteklině nezpůsobují neurologické komplikace a lze je použít u jedinců s nepříznivou neurologickou anamnézou. V místě vpichu se mohou vyskytnout mírné reakce - bolestivost, otok a zhutnění. Celková malátnost (horečka, zvětšené lymfatické uzliny, bolesti kloubů, bolesti svalů) je vzácná. 1-2denní přestávka v očkování a užívání antipyretik obvykle eliminuje příznaky onemocnění. Byly popsány ojedinělé případy alergických reakcí.

Po použití heterologního imunoglobulinu proti vzteklině je možný rozvoj alergických reakcí okamžitého typu (vyrážka, Quinckeho edém, anafylaktický šok) a sérové nemoci.