Nosní tuberkulóza

Existují dvě formy tuberkulózy nosu: primární (lupus a tuberkulom) a sekundární (ulcerózní kazeózní tuberkulóza nosu a kostní tuberkulóza nosu). Původcem jsou mykobakterie.

Tuberkulózní lupus nosu patří do třídy extrapulmonální tuberkulózy s lézemi kůže a podkožní tkáně různých lokalizací.

Tuberkulózní lupus nosu je častější u žen (65 %). Nos je postižen v 63 % případů, tváře - v 58 %, boltce a periokulární plochy - ve 14 % a červený okraj rtů je postižen ve 13 % případů.

Patogeneze a patologická anatomie

Tuberkulózní lupus nosu vzniká v důsledku šíření MBT hematogenní a lymfogenní cestou z endogenních ložisek v jiných orgánech. Někdy, obvykle v dětství, je pozorována exogenní infekce způsobená masivní infekcí poškozené kůže. Rozlišují se lokalizované a diseminované formy tuberkulózy kůže. Tuberkulózní lupus nosu patří k lokalizovaným formám a postihuje kůži nosu, jeho sliznici s rozšířením na sliznici ústní dutiny. Primárním prvkem je tuberkul (průměr 2-3 mm) - zaoblený lupom s jasnými hranicemi, měkké elastické konzistence, hnědo-růžové barvy, bezbolestný na pohmat. Rozlišují se ploché a časné infiltrativní formy tuberkulózního lupusu nosu.

Plochá forma je infiltrát vzniklý srůstem bulek, které se nacházejí v dermis a sotva vyčnívají nad úroveň kůže. Infiltrát má jasné vroubkované okraje obklopené hyperemickým okrajem. K jeho šíření dochází v důsledku tvorby nových tuberkul po obvodu. Povrch infiltrátu může být pokryt stříbřitě bílými šupinami, bradavičnatými výrůstky, erozemi a vředy nebo může mít jiné znaky.

Infiltrativní forma tuberkulózního lupusu nosu je charakterizována poškozením měkkých tkání chrupavčité části nosu a nasolabiální oblasti, což vede k tvorbě infiltrátu s nejasnými hranicemi a olupováním na povrchu v dermis a podkožní tkáni. Hojení infiltrátu nastává za vzniku hluboké znetvořující jizvy. Při dlouhodobé existenci lupusové léze nebo jizvy je možná její maligace: objeví se hustý, bolestivý, růžovo-kyanotický infiltrát s nekrózou uprostřed, často pokrytý hustou černou krustou (lupus karcinom).

Oblíbenou lokalizací tuberkulózního lupusu nosu je obličej, zejména kůže nosu a tváří, a výsledný obraz je velmi charakteristický a představuje vzhled zploštělého motýla, jehož „tělo“ se nachází na nosním hřbetu a „křídla“ jsou symetricky umístěna na tvářích.

Klinický průběh a příznaky tuberkulózy nosu

Pacienti obvykle vyhledávají lékařskou pomoc, když onemocnění získá zcela zjevné příznaky. V počáteční fázi si stěžují na svědění a pálení v oblasti nosu, ucpaný nos, časté krvácení z nosu, přítomnost krust v nosních průchodech, které se mohou šířit na kůži nosního vchodu a na jeho povrch. Sliznice nosu je bledá, atrofická, pokrytá krustami, pod nimiž se vymezují měkké žluté uzlíky s vroubkovaným okrajem, kolem nich jsou viditelné vředy, které při dotyku snadno krvácejí. Tyto vředy vedou k obnažení chrupavky nosní přepážky a jejím perforacím s nerovnými okraji pokrytými granulační tkání, lupoidy a atrofickými jizvami. Jizva může tvořit intranasální synechie, zužovat nosní dírky, stahovat špičku nosu k hornímu rtu, čímž mu dodává vzhled papouščího zobáku, a v destruktivně-nekrotických formách zcela ničit podpůrné prvky vnitřního nosu, deformovat tvar pyramidy, čímž mu dodává vzhled „mrtvé hlavy“.

Klinický průběh tuberkulózního lupusu nosu je dlouhý, trvající mnoho let, přerušovaný remisemi, někdy spontánním zotavením, ale nejčastěji doprovázený šířením do sliznice přilehlých dýchacích a trávicích cest, lymfoidního aparátu, sluchové trubice až po střední ucho. Onemocnění je doprovázeno regionální lymfadenitidou.

Zvláštní klinickou formou tuberkulózního lupusu nosu je kostní tuberkulóza sinonasálního systému. Tato forma tuberkulózního lupusu nosu se vyznačuje výskytem specifické periostitidy a osteitidy, následovanou tzv. studenými abscesy, které tvoří píštěle, rozpadem kazeózně-nekrotické tkáně nebo tvorbou pseudotumorálního tuberkulomu, lokalizovaného nejčastěji v oblasti horního alveolárního výběžku. Pacienti si stěžují na bolest v oblasti báze nosní pyramidy, špičáku a nadočnicových oblouků v závislosti na tom, který z dýchacích systémů je postižen - buňky ethmoidálního labyrintu, maxilární nebo frontální dutiny.

V počátečním období kůže nad postiženou oblastí zbledne, někdy se objeví submandibulární lymfadenitida. Na nosní sliznici se detekují neulcerované tuberkulózní uzlíky a infiltráty. Při endoskopii maxilárního nebo čelního sinu pomocí univerzálního endoskopu se sliznice jeví skvrnitá se střídajícími se oblastmi hyperémie a kazeózních nažloutlých ložisek. Přítomnost těchto změn ve sliznici naznačuje přechod zánětlivého procesu do zralého stádia.

Zralé stádium rhinosinusové formy lupusu je charakterizováno kaseózně-nekrotickým rozpadem měkkých a kostních tkání postižené oblasti, tvorbou píštělí a uvolňováním hnisavých a kaseózních mas z nich. Nejčastěji je maxilární sinus postižen v oblasti alveolárního výběžku. Zde se vyskytující osteoperiostitida má rozsáhlý růst a je doprovázena krvácením a neuralgií druhé větve trojklanného nervu. Při frontální lokalizaci lupusu je osteitida lokalizována v oblasti čelno-nosního švu nebo v oblasti ethmoideální ploténky. Při lokalizaci v ethmoideální kosti proces získává pseudotumorózní formu s tvorbou kaseózních mas a píštělí v oblasti vnitřního úhlu očnice nebo v ethmoideální ploténce, což často vede k závažné komplikaci - tuberkulózní meningitidě. Porážka sfénoidního sinu je charakterizována stejnými změnami jako porážka ethmoideální kosti, v tomto případě jsou ohroženy zrakové nervy, kavernózní sinus a hypofýza. Porážka paranazálních dutin je doprovázena hnisavým výtokem z nosu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnóza tuberkulózy nosu

Diagnóza se stanoví na základě přítomnosti polymorfních změn na sliznicích nosu a kůže obličeje, dlouhého a progresivního průběhu a možného kontaktu s pacientem s tuberkulózou nebo vlastním vzdáleným zdrojem infekce.

Diferenciální diagnostika v počátečních stádiích onemocnění je obtížná, protože lokální projevy tuberkulózního lupusu nosu mohou být často podobné banální dermatitidě nosní předsíně. V těchto stádiích je třeba tuberkulózní lupus nosu odlišit od ozény a tzv. digitálních erozí u dětí. V dospělém stavu je třeba tuberkulózní lupus nosu odlišit od Haekova trofického vředu nosní přepážky, terciárního syfilisu, rhinoskleromu, lepry, granulační tkáně vznikající z cizích těles v nose a rhinolitiázy, benigních nádorů a nakonec pseudotumorózní formu tuberkulózního lupusu nosu od maligního nádoru. V pochybných případech se provádí biopsie, patologický materiál se implantuje morčeti a provádí se ex jubantibus diagnostika (antibiotická léčba).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Léčba tuberkulózy nosu

Léčba tuberkulózního lupusu nosu je dlouhý proces, ne vždy účinný. Používá se hlavně celková antituberkulózní léčba, která se kombinuje s masivními dávkami vitaminu D2, příjmem vitaminů A a C. Lokálně se předepisují masti s vhodnými antibiotiky, vitaminizované oleje z rakytníku řešetlákového, šípků, karotolinu atd., proteolytické enzymy, kortikosteroidy. V případě bujných tuberkulomů se provádí chemická kauterizace zinkem, chromem, solemi stříbra, kyselinou trichloroctovou a mléčnou. Používají se také různé fyzioterapeutické prostředky (galvanokauterizace, ultrafialové ozařování, ionizující záření, laserová terapie), avšak terapeutický účinek těchto metod nelze považovat za dostatečný.

Chirurgická léčba je zaměřena především na odstranění jizevnaté tkáně a obnovení respirační funkce nosu, odstranění kosmetických vad, jako je obnovení polohy špičky nosu. Jakýkoli chirurgický zákrok prováděný k odstranění anatomických vad u tuberkulózního lupusu nosu by však měl být proveden až po stabilizaci procesu nebo zotavení.

Prognóza tuberkulózy nosu

Prognóza závisí na závažnosti patologického procesu a jeho lokalizaci. Prognóza je nejzávažnější při postižení vedlejších nosních dutin.