Studie citlivosti

Nejčastější stížností spojenou s poruchami smyslového vnímání je bolest. Pokud má pacient syndrom bolesti, je třeba objasnit následující aspekty:

• povaha bolesti (ostrá, tupá, pálivá, bodavá, střelná atd.);
• lokalizace a ozařování bolesti;
• časové charakteristiky (konstantní, paroxysmální, období zvýšené/snížené bolesti) a jejich trvání;
• závažnost bolesti (pacient je požádán, aby ohodnotil bolest na 11bodové stupnici, kde 0 bodů odpovídá absenci bolesti, 10 - maximu možnému);
• faktory, které přispívají k oslabení/zesílení bolesti (pohyb, určité držení těla, odpočinek, stres, užívání analgetik atd.);
• doprovodné příznaky (poruchy vidění, svalové křeče, nevolnost nebo zvracení atd.);
• nástup bolesti (datum, okolnosti nástupu bolesti, možná příčina atd.).

Posouzení citlivosti je zcela založeno na pacientově vlastním hlášení subjektivních vjemů, takže citlivost se zkoumá jako poslední při neurologickém vyšetření. Stížnosti a změny neurologického stavu zjištěné v předchozích fázích vyšetření do značné míry určují specifika studie citlivosti u každého jednotlivého pacienta. Pokud tedy pacient nemá žádné stížnosti a nebyly dříve zjištěny žádné neurologické poruchy, lze použít screeningové testování citlivosti, které zahrnuje studium citlivosti na bolest na obličeji, končetinách a trupu, vibrace a hlubokou citlivost na končetinách. Naopak, pokud jsou zjištěny neurologické poruchy a již existují předpoklady o jejich příčině, pak se citlivost zkoumá s ohledem na vytvořenou hypotézu. Interpretace výsledků studie citlivosti může být poměrně obtížná. V mnoha případech (únava, úzkost, deprese, snížené kognitivní funkce) sebehodnocení senzorických poruch neodráží skutečný stav citlivé inervace tkání a orgánů. Úzkostný pacient s analytickým myšlením je tak schopen zaměřit pozornost na nejvýznamnější vjemy, které nemají klinický význam, zatímco pacienti se sníženou úrovní bdělosti někdy popírají nejzávažnější poruchy.

Existují jednoduché a složité typy obecné somatosenzorické citlivosti. Jednoduché typy obecné citlivosti se podle své „receptorové příslušnosti“ dělí na povrchovou (vnímání signálů z exteroceptorů kožního analyzátoru) a hlubokou (vnímání signálů z proprioceptorů motorického analyzátoru). Jednoduchá povrchová (kožní nebo exteroceptivní) citlivost zase zahrnuje bolest, teplotu (chlad a teplo) a hmat (dotyk, pocit lehkého dotyku) a jednoduchá hluboká citlivost - svalově-kloubní pocit (pocit pasivního pohybu, pocit polohy), kinestezii kožních záhybů, pocit tlaku (silný dotek), hmotu a vibrace.

Výsledky studia jednoduchých typů citlivosti odrážejí především stav receptorového aparátu, vodivé části a primárních senzorických („projekčních“) polí kůry odpovídajících analyzátorů.

Mezi komplexní typy citlivosti patří smysl pro lokalizaci, diskriminaci, dvourozměrný a trojrozměrný prostorový smysl. Někdy se za komplexní typy citlivosti považuje i smysl pro hmotu. Komplexní typy citlivosti jsou založeny na analýze a syntéze impulsů různých modalit. Jejich studium odráží stav nejen vodivých úseků analyzátorů a primárních senzorických polí kůry, ale také sekundárních a terciárních receptorových polí kůry (tj. oblastí kůry, které integrují informace z různých smyslových orgánů).

Studie povrchové citlivosti

• Citlivost na bolest se testuje speciální bezpečnou jehlou připájenou do plastového pouzdra a pro každého nového pacienta by se měla použít nová jehla. Tlak jehly by měl být dostatečně silný, aby způsobil bolest, ale ne traumatický. Je nepřijatelné píchat pacienta „do krve“ nebo po testování zanechávat škrábance. V reakci na píchnutí musí pacient hlásit svůj pocit („ostrý“ nebo „tupý“), a ne pouze konstatovat samotný dotek. Měla by se dodržovat určitá sekvence testování: citlivost na bolest se testuje v symetrických bodech na pravé a levé straně těla, postupuje se od distálních částí končetin k proximálním nebo z oblasti jednoho dermatomu do druhého. Pokud je zjištěno zvýšení prahu bolesti, postupuje se ve směru od oblasti sníženého vnímání bolesti k zachované oblasti, počínaje od středu k okrajům, aby se určily hranice postižené oblasti. Poškození kmene periferního nervu způsobuje poruchu citlivosti v zóně jeho autonomní inervace a poškození míšního kořene způsobuje poruchu citlivosti v zóně odpovídajícího dermatomu. U polyneuropatie se poruchy citlivosti na bolest vyskytují v rámci „rukavic“ a „ponožek“. Zaznamenáváme také přítomnost hyperalgezie.
• Hmatová citlivost se vyšetřuje pomocí lehkých dotyků kouskem vaty nebo kartáčem s měkkými chlupy. Nejprve se pacientovi ukážou dotyky, aplikují se na oblast čela a vysvětlí se mu, že každý dotyk, který cítí, musí hlásit slovem „ano“ nebo „cítím“. Poté je pacient požádán, aby zavřel oči a soustředil se na analýzu vjemů, které přijímá. Přítomnost hyperkeratózy v oblasti chodidel nebo dlaní zvyšuje práh hmatové citlivosti v těchto oblastech, což nelze považovat za neurologický deficit.
• Tepelná citlivost (pocit tepla, chladu) se obvykle vyšetřuje pouze u pacientů s hypalgezií. Používají se zkumavky s horkou (32–40 °C) a studenou (ne vyšší než 25 °C) vodou nebo jiné studené a teplé předměty (například kovové kladivo a lékařský prst). Nejprve se stanoví schopnost pacienta rozlišovat chlad od horka střídavým přikládáním teplých a studených předmětů na oblast s předpokládanou neporušenou citlivostí. Normálně je pro pacienta již patrný rozdíl 2 °C. Poté se studený (nebo teplý) předmět střídavě přikládá na symetrické oblasti těla, počínaje od zadní strany chodidla směrem nahoru a porovnává se intenzita vnímání teplotního podnětu vpravo a vlevo. Studie citlivosti na chlad a teplo se provádějí odděleně, protože mohou být v různé míře narušeny. V případě potřeby se teplotní citlivost vyšetřuje také v různých dermatomech nebo v zónách autonomní inervace postižených nervů, přičemž se zjišťují hranice změněné citlivosti. Jasné vymezení území narušené citlivosti, shodné s určitou inervací, umožňuje transformovat subjektivní pocit pacienta do objektivního neurologického příznaku.

Výzkum hluboké citlivosti

• Pocit vibrací vzniká, když jsou hluboké receptory stimulovány oscilacemi určité frekvence a amplitudy. Pro studii se používá nízkofrekvenční (64-128 Hz) ladička. Je vhodné samostatně otestovat použitou ladičku na zdravých lidech. Normálně pocit vibrací na kotnících trvá od 9 (ladička 48 Hz) do 21 s (ladička 64 Hz). Citlivost na vibrace se vyšetřuje na prstech na rukou a nohou, kotnících, patelách, pánevních kostech, vřetenní a loketní kosti, klíční kosti a lebce. Noha vibrační ladičky se přiloží na zkoumanou oblast a pacient je požádán, aby hlásil, kdy přestane vibrace vnímat. Práh citlivosti na vibrace se porovnává na pravé a levé končetině. Pokud je citlivost na vibrace na chodidle porušena, kontroluje se v oblasti kotníku, kolena a kyčelního kloubu, aby se určily hranice poruchy. Citlivost na vibrace v prstech se vyšetřuje podobným způsobem. Citlivost na vibrace je snížena u periferních polyneuropatií a onemocnění míchy postihujících její zadní provazce. V tomto případě může být citlivost na vibrace snížena pouze v distálních částech nohou a v pažích zůstává zachována. Mírné zvýšení prahu citlivosti na vibrace u starších lidí je pozorováno i při absenci jakékoli neurologické patologie.
• Svalově-kloubní vnímání. Pacientovi se nejprve ukáže, jaké pasivní pohyby budou prsty provádět a jak je má nazývat. Poté je pacient požádán, aby zavřel oči, nehtový článek prstu se uchopí za boční plochy a prst se plynule pohybuje nahoru a poté dolů; pacient musí hlásit, kterým směrem (nahoru nebo dolů) prst pohybuje. Normálně je člověk velmi citlivý i na velmi jemné pasivní pohyby v kloubech a je schopen rozlišit pohyb pod úhlem 1-2°. Pokud je pacientovo svalově-kloubní vnímání narušeno v distálních částech končetin, kontroluje se vnímání pasivních pohybů v kloubech umístěných proximálněji.
• Pocit polohy se vyšetřuje umístěním končetiny do určité polohy. Pacient musí tuto polohu určit se zavřenýma očima. Pokud je pocit pohybu v kloubu vnímán primárně receptory lokalizovanými ve šlachách a kloubech, pak za určení statické polohy části těla v prostoru zodpovídají receptory umístěné ve svalech, tj. aferenty svalového vřeténka.

Hodnocení výsledků výzkumu

Na základě stížností, anamnestických údajů a výsledků studia povrchových typů citlivosti je možné si udělat představu o poruchách přítomných u pacienta.

• Snížená/chybějící citlivost se označuje termíny „hypestézie“ a „anestezie“ (pro citlivost na bolest – „hypalgezie“ a „analgezie“; pro citlivost na teplotu – „termohypestézie“ a „termoanestezie“; pro hlubokou citlivost – „batianestezie“).
• Zvýšená citlivost na běžné nebolestivé podněty se nazývá hyperestézie, zvýšená citlivost na bolest se nazývá hyperalgezie.

Výše uvedené poruchy jsou označovány jako kvantitativní poruchy; následující jsou klasifikovány jako kvalitativní poruchy citlivosti.

• Polyestézie (jedna injekce je vnímána jako vícenásobná).
• Allocheiria (pacient identifikuje podráždění nikoli v místě, kde bylo aplikováno, ale na opačné polovině těla).
• Synestézie (pocit vnímání jak v místě aplikace podnětu, tak i na jiném místě, kde nebyl aplikován).
• Parestézie (spontánní nebo vyvolané neobvyklé pocity).
• Neuralgie (extrémně silná, ostrá bolest, která vyzařuje podél jednoho nebo více nervů).
• Kauzalgie (pocit intenzivní pálivé bolesti).
• Dysestézie (zkreslené vnímání příslušnosti receptorů). Varianty dysestézie: teplotní - výskyt pocitu tepla v reakci na píchnutí; alodynie - výskyt bolesti v reakci na podráždění, které jimi obvykle není doprovázeno (někdy se alodynie nazývá pouze bolestnou reakcí na dotyk štětcem, zatímco pocity bolesti v reakci na teplotní účinky a tlak se označují termíny „hyperalgezie na chlad a teplo“ a „hyperalgezie na tlak“).
• Hyperpatie (vznik nesnesitelné bolesti v reakci na opakované bolestivé i nebolestivé podněty v kombinaci se zvýšením prahu vnímání jednoho podnětu a obtížemi s jasnou lokalizací podráždění).

Studium jednoduchých typů obecné citlivosti nám také umožňuje určit typ distribuce poruch citlivosti.

• Poškození nervových kmenů vede k perifernímu nervovému typu distribuce poruch citlivosti. Je charakterizován poruchou všech typů citlivosti v zóně inervace periferních nervů (při poškození plexu - v zóně inervace plexu; při poškození jednotlivého nervu - v zóně inervace tohoto nervu; při polyneuropatii - v distálních částech končetin). Senzorické poruchy jsou obvykle kombinovány s parézou nebo paralýzou svalů inervovaných odpovídajícími nervy.
• Poškození zadních kořenů míšních nervů je doprovázeno rozvojem periferní radikulární poruchy citlivosti. Všechny typy citlivosti v dermatomech odpovídajících postiženým kořenům jsou narušeny. Vzhledem k tomu, že se však kožní inervační zóny sousedních kořenů částečně překrývají, není při vypnutí jednoho kořene zjištěna žádná ztráta citlivosti (oblast odpovídajícího dermatomu je nadále zásobována sousedními kořeny). Citlivost je v oblasti jednoho dermatomu zřetelně narušena pouze při postižení tří sousedních kořenů. Snížení citlivosti u tohoto typu poruchy je doprovázeno silnou bolestí a parestézií v odpovídajících dermatomech.
• Léze zadních rohů míchy mohou způsobit senzorické postižení spinálního segmentálního typu: ipsilaterální poškození citlivosti na bolest a teplotu v jednom nebo více dermatomech, zatímco hmatová citlivost v těchto segmentech je zachována. Taková disociovaná anestezie se může vyskytnout u intramedulárních nádorů, myeloischemie, hematomyelie, ale je nejtypičtější pro syringomyelii, která se projevuje tvorbou dutin v šedé hmotě míchy. Vzhledem k tomu, že lokalizace syringomyelických dutin je typická v krční a horní hrudní oblasti míchy, má zóna senzorického postižení vzhled „poloviční pláště“, a když se dutina rozšíří do druhé poloviny míchy nebo s počáteční centrální polohou dutiny - vzhled „pláště“. Pokud je do procesu zapojeno jádro míšního traktu trojklanného nervu, citlivost na bolest a teplotu na obličeji ve vnějších Zelderových zónách mizí; střední a vnitřní zóny jsou zapojeny později.
• K distribuci senzorických poruch typu spinálního vedení dochází při postižení vodivých drah ve funikulech míchy. Při postižení laterálního funikulu s postižením laterálního spinothalamického traktu dochází k poruše teplotní a bolestivé citlivosti na straně opačné od léze jeden až tři dermatomy pod úrovní léze. Při postižení zadního funikulu dochází k poruše hluboké citlivosti (vibrační citlivost a svalovo-kloubní smysl) na straně léze; citlivost na bolest a teplotu však zůstává zachována. Tato porucha je kombinována s ipsilaterální senzorickou ataxií.
• Brownův-Sequardův syndrom vzniká při poškození jedné poloviny příčného řezu míchy. Na straně léze pod úrovní léze dochází ke spastické paralýze (přerušení pyramidální dráhy) a poruše hluboké citlivosti (odpojení zadního funikulu) a na opačné straně od úrovně umístěné několik segmentů pod úrovní léze dochází k poruše citlivosti na bolest a teplotu vodivého typu (odpojení spinotalamické dráhy v laterálním funikulu).
• Centrální typ distribuce senzorických poruch nastává při poškození struktur mozku. Jeho projevy se liší v závislosti na úrovni a na tom, které struktury jsou postiženy, ale v každém případě při jednostranné lokalizaci léze nad úrovní prodloužené míchy je citlivost na trupu narušena na straně opačné k lézi.
• Poškození laterálních částí prodloužené míchy (dorzolaterální Wallenbergův-Zacharčenkův syndrom) způsobuje ztrátu citlivosti na bolest a teplotu na stejné straně obličeje (postižení jádra míšního traktu trojklanného nervu), sníženou citlivost na bolest a teplotu na polovině těla a končetin protilehlé lézi (postižení spinothalamického traktu) a sníženou hlubokou citlivost na straně léze v končetinách (postižení jader tenkého a klínovitého fascikulu). Senzorické poruchy jsou kombinovány s mozečkovou ataxií na straně léze (dolní mozečkový pedunkul); závratě, nystagmus při pohledu směrem k lézi, nevolnost a zvracení (vestibulární jádra a jejich spojení); Bernardův-Hornerův příznak na straně léze (postižení sestupných drah z hypotalamu do ciliospinálního centra v laterálních rozích C8 T2 ₎; dysartrie, dysfagie, dysfonie, ipsilaterální paralýza svalů měkkého patra, hltanu a hlasivek (léze dvojitého jádra IX-X párů hlavových nervů).
• Poškození thalamu (obvykle cévního původu) má za následek ztrátu všech typů citlivosti na straně těla opačné k lézi. Citlivost se zpravidla postupně zlepšuje, ale na stejné straně těla se nakonec objevují pálivé („thalamické“) bolesti, které jsou vyvolány jakýmikoli podněty, zejména chladem a emocionálním stresem. Tyto bolesti jsou bolestivé, difúzní povahy a lze je pozorovat na pozadí zvýšení prahu citlivosti na bolest. Současně je detekována senzorická hemiataxie v končetinách kontralaterálních k lézi a hemianopsie. Často se tvoří „thalamická ruka“ (rameno je přitlačeno k tělu, předloktí a ruka jsou ohnuté, ruka je pronacena, proximální falangy prstů jsou ohnuté, zbytek je natažený).
• Při postižení zadního ramene vnitřního pouzdra v jeho zadní třetině na opačné straně těla dochází k hemianestezii s poruchou všech typů citlivosti (postižení talamokortikálních vláken) a senzorické hemiataxii, často kombinované s kontralaterální hemianopsií (postižení optického záření). Pokud patologický proces postihuje celé zadní rameno vnitřního pouzdra, je hemianestezie a hemianopsie kombinována s kontralaterální centrální hemiplegií.
• Poškození primární senzorické kůry (gyrus postcentralis) způsobuje určité snížení bolesti, teploty a hmatové citlivosti na opačné straně těla. Není postižena celá polovina těla, ale pouze oblast odpovídající projekci patologického ložiska. Kromě toho se může v postižené končetině objevit parestézie (brnění, mravenčení a necitlivost).

Komplexní typy citlivosti odrážejí analytickou a syntetickou práci temenního laloku mozku a integrují elementární senzorické modality. Proto je vhodné studovat komplexní typy citlivosti pouze tehdy, jsou-li zachovány jednoduché typy obecné citlivosti. U pacienta s periferní neuropatií nebo poraněním míchy tedy nemá smysl testovat kortikální senzorické funkce.

• Diskriminační smysl je schopnost rozlišovat mezi dvěma podněty, které jsou současně aplikovány na blízko u sebe umístěné oblasti povrchu těla. Pro studium se používá kompas nebo dvě kancelářské sponky. Na zkoumanou oblast se aplikuje jeden nebo dva podněty, přičemž pacient je požádán, aby uvedl, kolik podnětů (jeden nebo dva) cítí. Práh diskriminační citlivosti (tj. minimální vzdálenost mezi místy, kde je podnět aplikován, při které je vnímán jako dvojitý) se v různých oblastech těla výrazně liší: nejcitlivější jsou konečky prstů (4 mm), nejméně citlivá je oblast zad (7 mm).
• Smysl pro lokalizaci se testuje aplikací hmatové stimulace na různé části těla. Pacient musí určit místo dotyku.
• Stereognóza je schopnost rozpoznávat známý předmět dotykem se zavřenýma očima. Pacient je požádán, aby zavřel oči, je mu podán známý předmět (mince, klíč, krabička od zápalek) a požádán, aby určil, co to je. Za normálních okolností člověk rozpoznává předměty a je schopen dokonce určit hodnotu různých mincí. Zničení dolního temenního laloku kterékoli hemisféry způsobuje astereognózu. Při levostranném poškození se astereognóza vyskytuje v pravé ruce, při pravostranném poškození je zaznamenán bilaterální pokles hmatové gnózy. Pacient si zachovává schopnost cítit předmět v ruce, ale není schopen jej rozpoznat hmatem se zavřenýma očima. Kromě toho může být pozorována porucha diskriminační citlivosti a smyslu pro lokalizaci.
• Dvourozměrné prostorové vnímání (grafestézie). Pacient je požádán, aby zavřel oči a identifikoval písmeno nebo číslo, které mu lékař nakreslí na dlaň tupým předmětem. Porovnáváme vnímání na pravé a levé straně.
• Pocit tíhy (barestézie). Pacient porovnává hmotnost dvou podobně velkých předmětů umístěných v dlaních natažených rukou. Předmět držený v postižené ruce se obvykle jeví jako lehčí, bez ohledu na jeho hmotnost.
• Test synchronní bilaterální stimulace se používá u pacientů s lézemi temenního laloku k detekci jednostranného prostorového zanedbávání (fenomén ignorování jedné poloviny prostoru) na straně opačné k lézi. Subjektu se dotýkáme buď na jedné straně těla (obličej nebo ruka), nebo současně na symetrických plochách na obou stranách. Subjekt je požádán, aby hlásil, které strany těla (pravé, levé, obou) se dotýká. Pokud subjekt správně rozpozná každou stranu zvlášť, ale při stimulaci obou poloviny těla najednou tipuje dotek pouze na jedné straně, diagnostikuje se hemiprostorové zanedbávání.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]