Studie citlivosti

Nejčastější stížností související s porušením smyslové oblasti je bolest. Pokud má pacient syndrom bolesti, je třeba objasnit následující aspekty:

• charakter bolesti (akutní, tupé, pálivé, šití, střelba apod.);
• lokalizace a ozařování bolesti;
• časové charakteristiky (konstantní, paroxyzmální, období intenzifikace / snížení bolesti) a jejich trvání;
• závažnost bolesti (pacientovi je nabídnuto vyhodnocení bolesti na 11bodové stupnici, podle níž 0 bodů odpovídá nepřítomnosti bolesti, 10 - maximální možné);
• faktory přispívající k ulehčení / zesílení bolesti (pohyb, určitá držení těla, odpočinek, stres, užívání analgetik atd.);
• související příznaky (zhoršení zraku, svalové křeče, nevolnost nebo zvracení atd.);
• nástup bolesti (datum, okolnosti, doprovázející výskyt bolesti, možná příčina atd.).

Vyhodnocení citlivosti je založen výhradně na pacienta vlastních zpráv o svých subjektivních pocitů, takže během neurologické vyšetření citlivosti bylo zkoumáno v poslední zatáčce. Stížnosti a změny v neurologickém stavu odhalené ve stávajících stádiích průzkumu značně určují charakteristiky studií citlivosti u každého jednotlivého pacienta. Například, v případě, že pacient nemá stěžovat, a žádné neurologické deficity předtím nebylo zjištěno, že je možné omezit citlivost screeningový test, který zahrnuje studie citlivosti k bolesti v obličeji, končetin a trupu, vibrace a hluboké citlivosti na končetinách. Naopak, pokud jsou zjištěny neurologické poruchy a existují již předpoklady o jejich příčině, je zkoumána citlivost s ohledem na formovanou hypotézu. Interpretace výsledků studie citlivosti může být docela obtížné. V mnoha případech (únava, úzkost, deprese, úbytku kognitivních funkcí) samostatně smyslové poruchy neodráží skutečný stav smyslové inervace tkání a orgánů. Takže strach pacienta s analytickou mysl schopni opravit pozornost na ty nejmenší vjemy, které nemají žádný klinický význam, zatímco u pacientů se sníženou úroveň vědomí někdy popírají nejhrubším poruch.

Izolují jednoduché a komplexní typy obecné somatosenzorické citlivosti. Jednoduché typy pro jejich celkových „příslušenství receptoru“ citlivosti odděleny na povrchu (vnímání signály z analyzátoru exteroceptors kůže) a hluboká (vnímání signály od Proprioceptory analyzátoru motoru). Na druhé straně, jednoduché plocha (kůže nebo exteroceptive) Citlivost zahrnují bolest, teplotu (Kholodov a teplo) a dotykové (dotyk, pocit lehký dotyk), a jednoduchý hlubokou citlivost - svalové kloubu smysly (smysl pasivního pohybu, pocit polohy), kinesthesia kůže záhyby, pocit tlaku (silný dotek), hmotnost a vibrace.

Výsledky výzkumu jednoduchých citlivostí odrážejí především stav receptorového aparátu, vodivou část a primární senzorickou ("projekční") kortikální pole odpovídajících analyzátorů.

K komplexním typům citlivosti patří pocit lokalizace, diskriminace, dvojrozměrný a trojrozměrný prostorový pocit. Někdy složité smysly zahrnují pocit hromady. Komplexní typy citlivosti jsou založeny na analýze a syntéze impulzů různých modalit. Jejich studie odráží stav nejen vodivých částí analyzátorů a primárních senzorických oblastech kortexu, ale také sekundární a terciární pole kortikální receptoru (tj kortikální oblasti, které integrují informace z různých smyslů).

Vyšetřování povrchové citlivosti

• Citlivost na bolest se vyšetřuje pomocí speciální bezpečné jehly pájené do plastického pouzdra a pro každou novou pacientku by měla být použita nová jehla. Lisování jehly by mělo být dostatečně silné, aby způsobilo bolestivý pocit, ale ne traumatické. Je nepřijatelné bodnout pacienta "do krve" nebo po testování nechat poškrábání. V reakci na pichnutí by měl pacient hlásit své pocity ("hluboce" nebo "hloupě") a nikoliv jen oznamovat skutečnou dotek. Dbejte na následující testovací sekvenci: kontrola citlivosti k bolesti v symetrických místech na pravé a levé strany těla, pohybující se od distálního končetiny proximálně do nebo z oblasti dermatomu do druhého. Pokud se zjistí zvýšení prahu citlivosti na bolest, přestěhují se z oblasti sníženého vnímání bolesti do bezpečné oblasti, a to od středu až po okraje, aby se určily hranice rušivého prostoru. Porážka kufru periferního nervu způsobuje porušení citlivosti v zóně jeho autonomní inervace a poranění míchy v zóně odpovídajícího dermatomu. S polyneuropatie poruchy citlivosti bolesti zaujímají území "rukavic" a "ponožky". Pozorujeme také přítomnost hyperalgezie.
• Hmatová citlivost se zkoumá lehkým dotykem na kus bavlněné vlny nebo kartáč s měkkými vlasy. Zpočátku ukazují dotyky pacienta, aplikují je na čelo a vysvětlují, že by měl hlásit každý dotek, který cítí, slovy "ano" nebo "cítit". Pak je pacient požádán, aby zavřel oči a soustředil se na analýzu získaných pocitů. Přítomnost hyperkeratózy v oblasti podešví nebo dlaní zvyšuje prahovou hodnotu citlivosti v těchto oblastech, která se nedá považovat za neurologický deficit.
• Citlivost na teplotu (pocit tepla, chladu) se obvykle zkoumá pouze u pacientů s gipalgézou. Použijte zkumavky s horkou (32-40 ° C) a studenou (ne vyšší než 25 ° C) vodou nebo jinými chladnými a teplými předměty (například kovovým kladívkem a doktorem). Za prvé určují schopnost pacienta rozlišovat mezi chladem a horkem a střídavě aplikovat teplé a studené předměty na oblast s pravděpodobně zachovanou citlivostí. Za normálních okolností je rozdíl mezi 2 ° C již vnímavý k objektu. Potom použijte střídavě na symetrické části těla studený (nebo teplý) předmět, začínající od zadní části nohy, pohybující se nahoru a porovnávající intenzitu vnímání teplotního podnětu vpravo a vlevo. Studie citlivosti na chlad a teplo se provádějí odděleně, protože mohou být narušeny v různém rozsahu. Pokud je to nutné, vyšetřte také teplotní citlivost u různých dermatomů nebo v zónách autonomní inervace postižených nervů a zjišťujte hranice změněné citlivosti. Jasná definice území narušené citlivosti, která se shoduje s určitou inervací, umožňuje, aby subjektivní pocit pacienta byl přeměněn na objektivní neurologické znamení.

Vyšetřování hluboké citlivosti

• Smysly vibrací vznikají, když jsou hluboké receptory stimulovány vibracemi určité frekvence a amplitudy. Pro výzkum použijte ladičku s nízkým kmitočtem (64-128 Hz). Doporučujeme nezávislé testování ladičky na zdravých osobách. Obvykle pocit vibrací na kotnících pokračuje od 9 (ladička 48 Hz) až 21 sekund (ladička 64 Hz). Citlivost vibrací je zkoumána na prstech a prstech, na kotnících, patelu, panvových kostech, radiálních a ulnarových kostech, klíční kosti, lebce. Do vyšetřované oblasti připojte nohu vibrační ladičky a požádejte pacienta, aby ho informoval, když přestane vnímat oscilace. Porovnejte prah citlivosti vibrací na pravé a levé končetině. Pokud je citlivost vibrací na noze zlomená, zkontrolujte ji v oblasti kotníku, kolena, kyčelního kloubu a určte hranice poruchy. Stejně tak je zkoumána citlivost vibrací na prstech. Citlivost vibrací se s periferními polyneuropatiemi a onemocněními míchy zahrnujícími její posteriorní lanovky snižuje. Současně může citlivost vibrací klesat pouze v distálních částech nohou a zůstává nedotčena v rukou. Mírné zvýšení prahové citlivosti na vibrace u starších osob je pozorováno i při absenci jakékoliv neurologické patologie.
• Svalový a kloubní pocit. Pacient je nejprve ukázán, jaké pasivní pohyby budou mít prsty a jak je volat. Poté je pacient požádán, aby zavřel oči, vzal nehtovou falanx prstu za bočními plochami a plynule pohyboval prstem nahoru a dolů; Pacient musí hlásit, jakým směrem (nahoru nebo dolů) se pohybuje prst. Normálně je osoba velmi citlivá na velmi tenké pasivní pohyby v kloubech a je schopna rozlišovat pohyb v úhlu 1-2 °. Pokud je svalový a kloubní pocit u pacienta narušen v distálních částech končetin, zkontrolujte pocit pasivních pohybů v kloubech umístěných blíže.
• Pocit pozice se zkoumá tím, že se končetině dostane určitá pozice. Pacient by měl se zavřenýma očima určit tuto polohu. V případě, že pocit pohybu v kloubu je vnímána hlavně receptory umístěné v šlach a kloubů, pak pro stanovení statické polohy tělesa v prostoru, jsou odpovědné receptory umístěné ve svalech, svalu vřeteno aferentní vlákna tam.

Hodnocení výsledků výzkumu

Na základě stížností, anamnestických údajů a výsledků vyšetření povrchových citlivostí lze vytvořit představu o poruchách přítomných u pacienta.

• Snížení / nepřítomnost citlivosti se nazývá „hypestézie“ a „znecitlivění“ (citlivosti bolesti - „hypalgesia“ a „analgezie“, za teploty - „termogipesteziya“ a „termoanesteziya“; hluboko - „bathyanesthesia“).
• Zvýšení citlivosti na běžné ne-spontánní stimuly se nazývá hyperesthesie, zvýšená citlivost na bolest - hyperalgezie.

Výše uvedené porušení jsou označovány jako kvantitativní poruchy; k kvalitativním poruchám citlivosti patří následující.

• Polyestezie (jeden výstřel je vnímán jako násobek).
• Alloheiria (pacient určuje podráždění ne na místě, kde byla aplikována, ale na opačné polovině těla).
• Synaestézie (pocit vnímání a na místě aplikace podnětu a na jiném místě, kde nebyl aplikován).
• Parestézie (spontánní nebo způsobené neobvyklými pocity).
• Neuralgie (extrémně těžká akutní bolest, šířící se nad jedním nebo více nervy).
• Causalgia (pocit intenzivní pálení bolesti).
• Dyzestézie (perverzní vnímání příjmu receptoru). Varianty dysesthesie: teplota - vzhled pocitu tepla v reakci na výstřel; alodynie - vznik bolesti jako reakce na podnět, který za normálních okolností nejsou doprovázena (někdy alodynie nazývá reakce bolest na dotek štětcem, přičemž bolest na vliv teploty a tlaku příslušně označují termíny „hyperalgezie na studené a teplé“ a „hyperalgezie v tlak ").
• Hyperpatie (vzhled nesnesitelnou bolest v reakci na opakované bolestivé a non-bolestivé podněty v kombinaci se zvýšením prahu jednoho stimulačního obtížnosti a přesné lokalizace podráždění).

Studium jednoduchých typů obecné citlivosti také umožňuje určit typ rozložení poruch citlivosti.

• Nervové poškození má v periferních nervových poruch typu distribuční citlivost. Je charakterizována poruchami všech druhů citlivosti v oblasti inervace periferních nervů (s lézemi plexu - v plexus inervace zóně, s individuální nervu - v oblasti inervace nervu, s polyneuropatie - distálním končetiny). Citlivé poruchy jsou obvykle kombinovány s parézou nebo paralýzou svalů inervovaných odpovídajícími nervy.
• Porážka zadních kořenů spinálních nervů je doprovázena výskytem periferních radikulárních typů citlivých poruch. Porušila všechny druhy citlivosti v dermatomech, odpovídajících postiženým kořenům. Nicméně, protože kožní inervace oblasti přiléhající kořeny částečně vzájemně překrývají, při vypnutí páteře nevykazují žádnou ztrátu citlivosti (odpovídající dermatom oblast pokračuje v napájení sousední kořeny). Je zřejmé, že v oblasti jednoho dermatomu je citlivost narušena pouze tehdy, když jsou ovlivněny tři sousední kořeny. Snížení citlivosti u tohoto typu poruchy je doprovázeno silnou bolestí a parestézií v odpovídajících dermatomech.
• Porážka zadního rohu míchy může způsobit míšní typu segmentální senzorické poruchy: stejnostranná porušení citlivosti k bolesti a teploty v jednom nebo více dermatomů na bezpečnosti v těchto segmentech hmatové citlivosti. Tento disociované anestezie může dojít při intramedulární nádory mieloishemii, hemorrhachis, ale je nejčastější u syringomyelie, projevující tvorbu dutin v šedé hmotě míchy. Jak je typické lokalizace syringomyelic dutiny v oblasti krční a hrudní oblasti míchy, senzorické poruchy plocha vypadá „polukurtki“ a šíření dutiny do druhé poloviny míchy nebo původní centrální umístění prostoru - druh „bundy“. Se zapojením spinální jádra trojklanného nervu cest spadá bolesti a teplotní citlivost na tváři ve vnějších zónách Zeldera; středních a vnitřních zón.
• Typ kmenového rozvodu citlivých poruch se vyskytuje, když jsou poškozeny cesty v míchy míchy. Když je boční lano postiženo působením bočního spinotalamického traktu, dochází k narušení teploty a citlivosti bolesti na opačné straně k jedné nebo třem dermatomům pod úrovní ohniska. Když je zadní kabel poškozen, dochází k narušení hluboké citlivosti (citlivosti na vibrace a svalového kloubu) na straně zaostření; zatímco citlivost na bolest a teplotu zůstává nedotčena. Tato porucha je kombinována s ipsilaterální a citlivou ataxií.
• Syndrom Braun-Secar se vyskytuje, když je postižena jedna polovina příčné části míchy. Na straně léze pod krbu dojde spastickou paralýzu (rozbít pyramidální trakt) a porušení hluboké citlivosti (vypnutí nastavitelnou kabel) a na opačné straně od úrovně uspořádané do více segmentů pod úrovní léze, - poruchy bolesti a citlivosti teplota typu vodivosti (Off spinotalamicheskogo traktu v bočním kabelu).
• Centrální typ distribuce citlivých poruch nastává, když jsou struktury mozku poškozeny. Jeho projevy se liší v závislosti na jaké úrovni a jak ovlivňuje strukturu, ale v každém případě s jednostrannou lokalizační komoře nad úrovní citlivosti prodloužené míchy na trupu je přerušeno na opačné straně krbu.
• Porazit boční dřeň (dorzolaterální medulární Wallenberg-Zaharchenko syndrom) způsobující ztráty citlivosti k bolesti a teploty na titulních bočních plochách (zapojení jádra spinální cesty trojklanného nervu), snížení citlivosti k bolesti a teploty na opačné nístěje poloviny těla a ramena (poškození spinothalamická dráha) a snížení citlivosti na hluboké straně krbu v končetinách (zapojení jader z tenkého a kuželových svazků). Citlivé onemocnění v kombinaci s cerebelární ataxie na straně krbu (bérce mozečku); závratě, nystagmus, při pohledu ze strany na léze, nevolnost a zvracení (vestibulárních jader a jejich spojení); příznak Bernard-Horner na straně topeniště (porážka sestupně drah z hypothalamu do tsiliospinalnomu centrum v bočních rohů C ₈ T ₂ ); dysartrie, dysfagie, dysfonie, ochrnutí svalů ipsilaterální měkké patro, hltanu, a hlasivek (porážka dvoujádrový IX-X hlavových nervů).
• Porážka thalamu (obvykle vaskulární povahy) vede ke ztrátě všech druhů citlivosti na opačné straně k straně těla. Je pravidlem, že citlivost se postupně zlepšuje, ale na stejné straně těla spalování dochází v průběhu času ( „talamická“), bolesti, které jsou vyvolány jakékoliv podněty, zejména za studena a emocionální stres. Tyto bolesti jsou bolestivé a difuzní a lze je poznamenat na pozadí zvýšení prahu citlivosti na bolest. Současně je v kontralaterálních ložiscích končetin a hemianopsie detekována citlivá hemiataxie. Často tvořeny „thalamu ruky“ (rameno stisknuté do těla, předloktí a zápěstí ohnuté, pronated zápěstí, proximální falangy ohnutá, druhá rozložené).
• U lézí zadní noha vnitřní kapsle ve své zadní třetině na opačné straně těla dochází k porušení hemianesthesia všech druhů citlivosti (porazit thalamokortikální vlákna) a citlivost gemiataksiya, často v kombinaci s kontralaterální hemianopsie nístějí (zahrnující optické záření). Když je patologický proces zahrnuje celou zadní nohy vnitřní kapsle hemianesthesia hemianopsie a v kombinaci s centrálním nístěje kontralaterální hemiplegií.
• Porážka primární senzorické kůry (postcentrální gyrus) způsobuje určité snížení bolesti, teploty a hmatové citlivosti na opačné straně těla. Celá polovina těla netrpí, ale pouze oblast odpovídající projekci patologického zaměření. Navíc může do postižené končetiny docházet k parestéziím (pocit brnění, zimnice a necitlivost).

Komplexní typy citlivosti odrážejí analytickou a syntetickou práci parietálního laloku mozku, který integruje elementární smyslové modality. Proto je vhodné zkoumat složité typy citlivosti pouze při zachování jednoduchých druhů obecné citlivosti. U pacienta s periferní neuropatií nebo poškozením míchy je tedy málo v testování kortikálních senzorických funkcí.

• Diskriminační pocit je schopnost rozlišit mezi dvěma podněty, které jsou současně aplikovány na blízké části povrchu těla. Pro studium použijte pár kompasů nebo dva sponky na papír. Jedno nebo dvě podráždění jsou aplikována na vyšetřovanou oblast a požádá pacienta, aby hlásil, kolik podráždění (jeden nebo dva) cítí. Diskriminační práh citlivosti (to znamená, že minimální vzdálenost mezi místa aplikace stimulace, při které je vnímán jako dvojitý), do značné míry se liší v různých částech těla: nejcitlivější špičky prstů (4 mm), nejméně - zadní oblast (7 mm).
• Pocit lokalizace je kontrolován aplikací hmatové stimulace do různých částí těla. Pacient by měl určit místo dotyku.
• Stereognóza je schopnost rozpoznat známý objekt, když se cítí se zavřenýma očima. Pacient je požádán, aby zavřel oči, aby mu dal do rukou známý předmět (mince, klíč, krabička) a navrhl, aby zjistil, co to je. Obvykle osoba rozpozná objekty a dokonce je schopna určit hodnotu různých mincí. Zničení dolního parietálního laloku jakékoli hemisféry způsobuje asteroognózu. Při levé straně se vpravo vyskytuje asteroognóza s pravostranným poškozením, které označuje bilaterální pokles v dotyčné gnóze. Pacient si zachová schopnost cítit předmět v ruce, ale nedokáže ho rozpoznat dotykem se zavřenýma očima. Kromě toho může dojít k vadě diskriminační citlivosti a pocitu lokalizace.
• Dvojrozměrný smysl pro prostor (graveesthesia). Pacientovi je nabídnuto zavřít oči a určit dopis nebo postavu, kterou doktor kreslí na dlani tupým objektem. Porovnejte vnímání na pravé a levé straně.
• Pocit hmoty (bariézie). Pacient porovnává hmotu dvou podobných předmětů, které jsou umístěny na dlani jeho natažených rukou. V typických případech se zdá, že předmět, který má pacient v poraněné ruce, je snadnější, bez ohledu na jeho hmotnost.
• Test synchronního bilaterální stimulace používané u pacientů s lézemi mozkovém laloku, pro identifikaci jednostranné prostorové ny neglekt (bez ohledu jev jedné polovině prostoru) na straně protilehlé k léze zaměření. Dotáhněte se na jednu stranu těla objektu (obličej nebo ruku) a současně na symetrické oblasti na obou stranách. Požádejte ho, aby zjistil, na kterou stranu těla (vpravo, vlevo, do obou) je dotčen. Pokud správně rozezná každou stranu odděleně, ale když stimuluje obě poloviny těla najednou, odhaduje se dotýkat se pouze na jedné straně, diagnostikovat hemisferické ignorování.

[1], [2], [3], [4],