Funkční dysfonie: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Funkční dysfonie je porucha hlasové funkce, charakterizovaná neúplným uzavřením hlasivek při absenci patologických změn v hrtanu; pozorovaná u neurotických stavů.

Synonyma

Fonastenie, afonie (funkční afonie), hypotonická dysfonie (hypokinetická, hypofunkční dysfonie), hypertonická dysfonie (hyperkinetická, hyperfunkční dysfonie), hypohypertonická dysfonie (vestibulární rýhovaný, falešný rýhovaný hlas).

Kód MKN-10

Nepřítomný.

Epidemiologie

Toto onemocnění je diagnostikováno u 40 % pacientů s poruchou hlasu. Přetrvávající hypotonické dysfonie představují 80 % funkčních poruch hlasu.

Promítání

Screening poruch hlasu se provádí posouzením hlasu podle sluchu, jeho souladu s pohlavím a věkem pacienta. Změny výšky, zabarvení, síly a pracovního rozsahu hlasu, rychlá únava, zhoršené fonační dýchání, srozumitelnost a plynulost řeči naznačují onemocnění hlasového aparátu.

Klasifikace

V závislosti na typu hlasové produkce a povaze uzavření hlasivek se rozlišuje: afonie, hypo-, hyper- a hypohypertonická dysfonie. Podle etiopatogenetického faktoru se rozlišuje mutační, psychogenní a spastická dysfonie.

Příčiny funkční dysfonie

Za hlavní etiologické faktory rozvoje funkčních poruch hlasu se považují konstituční, anatomické, vrozené rysy hlasového aparátu, hlasové napětí, psychotraumatické faktory, předchozí respirační onemocnění, astenický syndrom jakékoli etiologie. Hypotonické poruchy se mohou vyvinout také na pozadí prodlouženého ticha, stejně jako po chirurgických zákrocích na hrtanu s atrofií hlasivek. Úzkostné a depresivní poruchy jsou příčinou funkční dysfonie ve 29,4 % a u spastické dysfonie v 7,1 % případů. Hormonální poruchy jsou diagnostikovány u 52 % pacientů s funkční dysfonií, nejčastěji onemocnění štítné žlázy. Dalšími příčinami jsou neurologická onemocnění, jako je Parkinsonova choroba a myastenie, traumatické poranění mozku, cévní mozková příhoda atd.

Patogeneze funkční dysfonie

Funkční dysfonie jsou projevy poruch procesů na různých úrovních podmíněných reflexních vztahů. Postupem času nabývají charakteru patologie převážně periferní části hlasového aparátu - hrtanu.

Funkční změny jsou reverzibilní, ale v některých případech mohou vést k organickým změnám v hrtanu. Například dlouhodobá hypotonická dysfonie nebo psychogenní afonie vede k rozvoji atrofické laryngitidy s tvorbou hlasivkové drážky. Současně se tvoří falešná fonace, která způsobuje hypertrofii vestibulárních řas. Hyperkinetická dysfonie je příčinou přetrvávajících poruch mikrocirkulace hlasivek a vzniku granulomů, vředů, polypů, uzlíků a dalších patologií hrtanu. U starších pacientů je rozvoj funkčních poruch hlasové funkce způsoben věkem podmíněnými změnami v hrtanu a těle jako celku; vyznačují se hypotonickou dysfonií.

Mechanismus vývoje onemocnění během hlasové mutace je spojen s diskoordinací přechodu z falzetového mechanismu tvorby hlasu na hrudní. Během mutačního období se mění frekvence základního tónu, což je spojeno se zvětšením hrtanu. U chlapců se výška hlasu snižuje o oktávu, hlasivky se prodlužují o 10 mm a ztlušťují. U dívek se výška hlasu snižuje o 3-4 půltóny a délka hlasivek se mění o 4 mm. Normálně je mutace dokončena do 3-6 měsíců. Příčinami patologické mutace mohou být hormonální poruchy a psychoemoční faktory.

Patogeneze spastické dysfonie dosud nebyla plně prozkoumána. Toto onemocnění je klasifikováno jako fokální forma svalové dystonie spolu s takovými nozologiemi, jako je spastická torticollis, spisovatelský křeč atd.

Příznaky funkční dysfonie

Klinický obraz funkční dysfonie je způsoben porušením hlasové funkce různého stupně závažnosti.

Hypotonická dysfonie je porucha hlasové funkce způsobená snížením tónu hlasivek a dalších svalů zapojených do tvorby hlasu. Je zaznamenána rychlá únava hlasu a aspirační chrapot.

Hypertonická dysfonie je porucha hlasové funkce způsobená zvýšením tónu hlasivek. Fonace se provádí s napětím v krčních svalech, hlas je drsný a výrazný je chrapot.

Hypohypertonická dysfonie (vestibulární řasa) je porucha hlasové funkce v důsledku snížení tónu hlasivek s tvorbou fonace na úrovni vestibulárních řas s následným rozvojem jejich hypertrofie.

Afonie je nedostatek zvučnosti hlasu při zachování šeptané řeči.

Psychogenní dysfonie nebo afonie je porucha hlasové funkce, jejíž hlavní etiologický faktor je považován za psychogenní.

Mutační dysfonie je porucha hlasu, která se vyskytuje během mutačního období.

Spasmodická dysfonie je porucha hlasu charakterizovaná napjatou, stlačenou, přerušovanou fonací, třesem, chrapotem a problémy se srozumitelností řeči. Existují abduktorové a adduktorové formy. Během řeči jsou zaznamenány záškuby bránice. Diagnostikují se poruchy artikulace a změny v psychoemoční sféře. Klinické a neurologické vyšetření odhaluje organickou patologii ve formě dystonických syndromů (jako je spisovatelský a blefarospasmus, torticollis atd.).

Diagnostika funkční dysfonie

Funkční dysfonie je charakterizována dlouhodobou poruchou hlasové funkce - několik týdnů, měsíců a dokonce i let. Je zaznamenána její nestabilita, hlas se zhoršuje po námaze, na pozadí zhoršení celkového stavu, po virových infekcích.

Fyzikální vyšetření

Pro diagnostiku poruch hlasu, zejména funkčního charakteru, má velký význam subjektivní posouzení hlasu, které lze doplnit zátěžovými testy (například čtení nahlas po dobu 40 minut), stejně jako psychologickým testováním k identifikaci somatoformních poruch. Při poslechu řeči se pozornost věnuje tonalitě, síle, pracovnímu dynamickému rozsahu, zabarvení, vlastnostem hlasového ataku, dikci, povaze fonačního dýchání, práci artikulačního aparátu, stavu krčních svalů a držení těla vyšetřované osoby.

Instrumentální výzkum

Pro diferenciální diagnostiku poruch hlasu se provádí laryngo-mikrolaryngo-, mikrolaryngostrobo-, vibeolaryngostrobo-, endofibrolaryngolaryngoskopie, tracheoskopie, akustická analýza hlasu, stanovení doby maximální fonace, spektrální počítačová analýza hlasu, posouzení funkce zevního dýchání, gloto- a elektromyografie, rentgenová tomografie hrtanu a průdušnice, CT hrtanu.

U hypotonické dysfonie mikrolaryngoskopické vyšetření odhaluje neúplné uzavření hlasivkové štěrbiny během fonace. Její tvar může být různý - ve formě protáhlého oválu, lineární štěrbiny nebo trojúhelníku v zadní třetině hlasivek. Atrofická forma je charakterizována ztenčením okraje hlasivkové štěrbiny ve formě drážky, atrofií hlasivek. Mikrolaryngostroboskopické vyšetření umožňuje identifikovat převahu oslabených fonačních vibrací hlasivek malé nebo střední amplitudy, rovnoměrné frekvence. Posun sliznice podél okraje hlasivky je stanoven poměrně jasně. Akustické vyšetření odhaluje snížení doby maximální fonace na průměrně 11 s, pokles intenzity hlasu u žen na 67 dB, u mužů na 73 dB. U atrofické formy fonační vibrace chybí nebo jsou asynchronní co do frekvence a amplitudy, všichni pacienti jsou charakterizováni neúplným uzavřením hlasivkové štěrbiny. Posun sliznice podél volného okraje není stanoven. V případě afonie je během laryngoskopie zaznamenána absence uzavření hlasivek.

Laryngoskopický obraz hypertonické dysfonie je charakterizován zvýšením cévního vzoru, sliznice je často hyperemická a fonace odhaluje uzavření hlasivek. Postupně se tvoří falešný hlas. Mikrolaryngostroboskopie je charakterizována prodloužením fáze uzavření, fluktuacemi s malou amplitudou s mírným posunem sliznice podél okraje. Hypertonická dysfonie často vede k rozvoji granulomů, uzlíků, krvácení hlasivek a chronické laryngitidy. Při dlouhém průběhu se tvoří falešný hlas. Vyvíjí se hypertrofie vestibulárních řas. V některých případech nejsou hlasivky viditelné a fonace vizualizuje uzavření vestibulárních řas.

U mutační dysfonie může být obraz hrtanu normální; někdy je detekováno zvýšení cévního vzoru hlasivek, oválná štěrbina během fonace nebo trojúhelníková štěrbina v zadních částech hrtanu („mutační trojúhelník“).

U abduktorové formy spastické dysfonie je mikrolaryngoskopický obraz charakterizován známkami hyperfunkční dysfonie: uzavřením hlasivek, fonací s falešnými záhyby a třesem hlasivek a zvýšeným cévním vzorem. U adduktorové formy se hlasivky během fonace neuzavírají a tvoří mezeru po celé délce.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika je nutná v případě afonie s bilaterální laryngeální paralýzou, kdy pacient zachovává vokalizovaný kašel. Je možné provést test s dušením. Pokud dojde ke ztrátě sluchové kontroly hlasu, je možné její úplné obnovení.

Indikace pro konzultaci s dalšími specialisty

V procesu diagnostiky a léčby poruch hlasu je nutný multidisciplinární přístup se zapojením neurologa, endokrinologa, psychiatra a logopeda do rehabilitačního procesu.

Léčba funkční dysfonie

Přístup k léčbě funkční dysfonie by měl být komplexní. Je nutné ovlivnit etiopatogenetické faktory: léčba obecných somatických onemocnění, somatomorfních poruch, sanace ložisek chronické infekce.

Cíle léčby

Formování správných dovedností stabilní fonace, zvyšování vytrvalosti hlasového aparátu.

Indikace k hospitalizaci

Hospitalizace je indikována, pokud je nutná chirurgická léčba.

Nefarmakologická léčba

Nejúčinnější metodou léčby funkčních poruch hlasových funkcí je fonopedie. Aktivně se využívá artikulační a dechová cvičení. Aktivně se využívá akupunktura, psychoterapie a fyzioterapie a masáž límcové zóny. Z fyzioterapeutických metod pro hypotonickou dysfonii se doporučuje elektrická stimulace hrtanových svalů diadynamickými proudy, amplipulze a elektroforéza hrtanu s neostigmin-methylsulfátem. Mutační dysfonie nevyžaduje speciální terapii, s výjimkou léčby souběžných onemocnění, racionální psychoterapie a fonopedie.

Léčba drogové závislosti

Léčba hypotonické dysfonie zahrnuje stimulanty (oddenky a kořeny Eleutherococcus senticosus, vitamíny skupiny B, neostigmin-methylsulfát 10-15 mg perorálně 2krát denně po dobu 2 týdnů) a léky, které zlepšují mikrocirkulaci hlasivek.

V případě hypotypertonické dysfonie a falešně lomené fonace se provádí celková a lokální protizánětlivá terapie hypertrofické laryngitidy.

Léčba spastické dysfonie se provádí společně s neurology. Používají se GABAergní léky, blokády hrtanových svalů, masáž krčních svalů a fonoforéza.

Chirurgická léčba

V případech těžké přetrvávající hypotonické dysfonie je indikována implantační operace nebo tyreoplastika, jejímž účelem je zesílení addukce hlasivek. V případě falešné fonace s hypertrofií vestibulárních řas spočívá chirurgická léčba v odstranění hypertrofovaných oblastí vestibulárních řas. V pooperačním období se kromě protizánětlivé terapie provádí fonopedie a stimulační léčba zaměřená na zvýšení tonusu hlasivek.

Další správa

V některých případech je nutné pokračovat ve fonopedii po dobu několika měsíců. Při léčbě osob v hlasově-řečových profesích, zejména zpěváků, je nutné dlouhodobé pozorování s korekcí hlasové zátěže.

Pacientovi je třeba připomenout, že změna hlasu je příznakem onemocnění hlasového aparátu, které vyžaduje návštěvu otorinolaryngologa k diagnostice poruchy hlasu; nedodržování doporučení lékaře, včetně doporučení týkajících se hlasové hygieny, může vést k rozvoji organické patologie hrtanu.

V případě funkční dysfonie se doba postižení liší od osoby k osobě a v průměru činí 14–21 dní.

Předpověď

Většinou příznivé. Přetrvávající porušení hlasové funkce, dlouhodobý charakter průběhu vede ke zhoršení komunikace pacienta. Funkční poruchy hlasu při absenci řádné terapie snižují pracovní kapacitu prakticky zdravých lidí, vytvářejí hrozbu pro pracovní kapacitu.

Prevence

Prevence poruch hlasových funkcí spočívá především v udržování hlasové hygieny, rozvoji správných fonačních dovedností a nácviku řeči a zpěvu, zejména u osob s hlasovými a řečnickými profesemi. Velký význam má včasná diagnostika a léčba obecných somatických onemocnění, která vedou k rozvoji dysfonie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]