Uvíznutí týlního nervu

Ti, kteří trpí opakujícími se bolestmi hlavy lokalizovanými v okcipitální oblasti, by měli vědět, že takový příznak se často projevuje jako skřípnutí okcipitálního nervu.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologie

Samostatné klinické statistiky těchto poruch okcipitálních nervů se nevedou: bere se v úvahu počet pacientů s dlouhodobými primárními nebo sekundárními bolestmi hlavy.

Podle odborníků z Americké osteopatické asociace je prevalence neurologických bolestí hlavy v běžné populaci 4 % a u pacientů trpících těžkou cefalgií dosahuje 16–17,5 %.

Podle Americké nadace pro migrénu (AMF) je okcipitální neuralgie diagnostikována u maximálně tří až čtyř lidí na 100 000 obyvatel ročně.

Jak již bylo uvedeno, většina pacientů je starší 40 let a poměr mužů a žen s neuralgickou bolestí v zadní části hlavy je 1:4.

Příčiny uvíznutí týlního nervu

Patologický stav zvaný okcipitální neuralgie byl poprvé popsán téměř před dvěma stoletími. Etiologicky může spontánně se rozvíjející intenzivní bolest v okcipitální části hlavy souviset s kompresí okcipitálního nervu.

Velký týlní nerv (nervus occipitalis major), který inervuje týlní a temenní oblast hlavy, je tvořen dorzální větví druhého míšního krčního nervu, který probíhá mezi fazetovitými krčními obratli C1 (atlas) a C2 (axis) a ohýbá se kolem dolního šikmého svalu hlavy (obliquus capitis inferior musculus) a prochází vazem musculus trapezius (vazem trapézového svalu) a tvoří několik větví najednou. Nejdelší z nich - nejprve se objevující subkutánně a poté se přesouvající do zadní části hlavy - je velký aferentní (senzorický) týlní nerv.

Vlákna předních větví krčních nervů tvoří malý týlní nerv (nervus occipitalis minor), který dodává kožní citlivost bočním plochám hlavy, včetně oblasti za ušima, a také inervuje zadní krční svaly. Kromě toho je větev třetího krčního nervu, která prochází mediálně k velkému týlnímu nervu a končí v kůži dolní části zadní části hlavy, považována za třetí týlní nerv (nervus occipitalis tertius), který inervuje kloub druhého krčního obratle a meziobratlovou ploténku mezi ním a třetím krčním obratlem.

Neurologové uvádějí nejpravděpodobnější příčiny sevření týlního nervu:

• komprese nervových vláken v důsledku traumatických změn v normálních anatomických strukturách (například mezi svalem a týlní kostí nebo mezi vrstvami svalů horní a zadní části krku);
• atlantoaxiální osteoartróza (osteoartritida krčních obratlů C1-C2) nebo cervikální osteochondróza;
• spondylolistéza nebo posunutí krčních obratlů;
• vláknité ztluštění svalové tkáně v oblasti krku nebo myogelóza krční páteře;
• intramuskulární útvary (cysta, lipom), například v oblasti hlubokého slezinového svalu (musculus splenius capitis) na zadní straně krku;
• kavernózní (cévní) anomálie páteře ve formě arteriovenózních malformací;
• intramedulární nebo epidurální nádory páteře v krční oblasti.

Rizikové faktory

Mezi klíčové rizikové faktory pro uskřinutí okcipitálního nervu patří jakékoli poranění páteře v oblasti krku. Obzvláště pozoruhodné jsou atlantoaxiální rotační subluxace a tzv. poranění krční páteře: kdy je v důsledku dopravních nehod, náhlých úderů do hlavy nebo pádů hlava silně nakloněna dopředu, dozadu nebo do strany (s prudkou změnou polohy krčních obratlů).

Kromě extrémních faktorů představují reálnou hrozbu skřípnutí těchto nervů patologické změny v biomechanice anatomických struktur, které podporují stabilitu krční páteře. Jedná se o regionální svalovou deformaci v důsledku neustálých poruch držení těla při tzv. syndromu zkřížené proximální svalové nerovnováhy: napětí v některých svalech krku (se zhoršující se kyfózou krční páteře), ramenního pletence a přední části hrudníku a současné oslabení diagonálně umístěných svalů.

Patogeneze

Při skřípnutí týlního nervu patogeneze přímo závisí na lokalizaci a specifičnosti poranění. U osteoartózy krčních obratlů tedy může dojít ke kompresi nervového vlákna kostním výrůstkem - osteofytem - a v případě jejich posunutí je narušena stabilita krční páteře a nerv může být skřípnut mezi těly obratlů.

Ve většině případů, u artrózy prvních dvou krčních obratlů, stejně jako u patologických změn v zygapofyzárním (zygapofyzárním) kloubu C2-C3, dochází k perifernímu sevření velkého týlního nervu v kraniovertebrální junkční zóně - místě, kde se páteř „spojuje“ s lebkou.

Specialisté znají i další body potenciální komprese v průběhu velkého týlního nervu: v blízkosti trnového výběžku prvního obratle; u vstupu nervu do semispinalis neboli trapézového svalu; u výstupu z fascie trapézového svalu k linii týlního hřebene - v oblasti týlního hrbolku.

Pokud alespoň v jednom z těchto bodů jsou svalová vlákna dlouhodobě ve stavu hypertonicity, dochází ke kompresnímu účinku na axony týlního nervu, které jimi procházejí, se zvýšenou excitací receptorů bolesti.

Symptomy uvíznutí týlního nervu

Důsledkem skřípnutí týlního nervu a vlastně i jeho následků a komplikací je týlní neuralgie, jejíž příznaky se projevují jednostrannými střeleckými nebo bodavými bolestmi hlavy v krku (na bázi lebky) a zadní části hlavy.

Navíc, na rozdíl od migrény, první příznaky neuralgické bolesti této etiologie nezahrnují prodromální období a nejsou doprovázeny aurou.

Pacienti mohou také pociťovat:

• pálivá a pulzující bolest, která se šíří z oblasti krku do pokožky hlavy (do zad a boků);
• retro a supraorbitální bolest (lokalizovaná kolem a za oční bulvou);
• zvýšená citlivost na světlo a zvuk;
• kožní hyperpatie (zvýšená povrchová citlivost podél skřípnutého nervu);
• závratě a zvonění v uších;
• nevolnost;
• bolest v krku a zadní části hlavy při otáčení nebo naklánění hlavy.

Mezi záchvaty střelivé bolesti je možná i méně akutní bolest konstantní povahy.

Diagnostika uvíznutí týlního nervu

Diagnózu okcipitálního nervu stanoví neurolog na základě kombinace anamnézy, klinických příznaků, palpace krku a výsledků diagnostického bloku (podání lokálního anestetika).

Diagnostické injekce (které v případě komprese vedou k úlevě od bolesti) se aplikují do atlantoaxiálního kloubu, zygapofyzárních kloubů C2-3 a C3-4, nervus occipitalis major a nervus occipitalis minor a třetího týlního nervu.

Pro vizualizaci krční páteře a okolních měkkých tkání týlní oblasti a posouzení jejich stavu se provádí instrumentální diagnostika pomocí magnetické rezonance - poziční a kinetické. Konvenční rentgenografie a CT jsou užitečné pro identifikaci artritidy, spondylózy, dislokace obratlů a patologických kostních útvarů v této lokalizaci.

Diferenciální diagnostika

Vzhledem k tomu, že neuralgii způsobenou skřípnutím nervu lze zaměnit s migrénou (hemikranií) nebo bolestmi hlavy jiné etiologie, je diferenciální diagnostika obzvláště důležitá. Diferenciální diagnostika zahrnuje nádory, infekce (zánět mozku, arachnoiditida), myofasciální syndrom, vrozené anomálie atd.

[ 3 ], [ 4 ]

Léčba uvíznutí týlního nervu

Před návštěvou lékaře a podrobením se vyšetření pacient neví, že jeho nesnesitelná bolest v týlní oblasti je důsledkem skřípnutí nervu, takže teprve po stanovení přesné diagnózy lékař vysvětlí, co dělat, pokud je týlní nerv skřípnutý, a předepíše vhodnou symptomatickou léčbu.

Existuje široká škála konzervativních (lékových) prostředků k úlevě od bolesti. Zejména se používají různé léky, včetně nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID), jako je ibuprofen (Ibuprom, Ibufen, Imet, Nurofen) a další analgetika. Podrobnosti viz - Tablety na neuralgii.

V případech neuropatické bolesti byla uznána účinnost perorálních antiepileptik, jako je pregabalin, gabapentin (Gabalept, Meditan, Tebantin) nebo karbamazepin, které snižují aktivitu nervových buněk podobně jako inhibiční neurotransmiter kyselina gama-aminomáselná (GABA).

Například Pregabalin lze předepsat dospělým v dávce 0,05-0,2 g třikrát denně. Tyto léky však mohou způsobovat nežádoucí účinky ve formě závratí, sucha v ústech, zvracení, ospalosti, třesu, a také poruchy chuti k jídlu, močení, koordinace pohybů, pozornosti, zraku, vědomí a sexuálních funkcí.

V obtížných případech se k uvolnění krčních svalů používá svalový relaxans Tolperison (Mydocalm) - 50 mg třikrát denně. Mezi jeho vedlejší účinky patří nevolnost, zvracení, arteriální hypotenze, bolest hlavy.

Doporučuje se lokálně používat kapsaicinové masti (Kapsikam a Nikoflex), jejichž analgetický účinek je způsoben neutralizací tachykininového neuropeptidu nervových zakončení. Analgetický krém s lidokainem Emla a 5% lidokainová mast, stejně jako mast s prokainem Menovasan, také dobře zmírňují bolest bez vedlejších účinků.

Na doporučení lékaře lze k úlevě od bolesti použít homeopatické přípravky, zejména takové jako: Aconite, Arsenicum, Belladonna, Bryonia, Colocynthis, Pulsatilla, Spigelia, Gelsemium, Glonoinum, Nux Vom. Dávkování léků určuje homeopatický lékař.

Intervenční léčba syndromu bolesti se provádí injekcemi anestetika (Lidokain) a steroidu (Hydrokortizon) do oblasti týlního nervu. Doba trvání analgetické blokády je přibližně dva týdny (v některých případech déle).

Dlouhodobější úleva od bolesti (na několik měsíců) je možná zavedením botulotoxinu A (BoNT-A) do spouštěcí zóny, což snižuje neuronální aktivitu. Aby se zastavil tok signálů bolesti do mozku, provádí se pulzní radiofrekvenční stimulace týlních nervů.

Doporučují se lekce jógy a akupunktury, stejně jako fyzioterapie zaměřená na posílení svalů a zlepšení držení těla; více informací naleznete v článku Fyzioterapie neuritid a neuralgií periferních nervů. Myofasciální terapie pomáhá zmírnit bolest pomocí terapeutické masáže, která způsobuje průtok krve do tkání a má pozitivní vliv na svaly, šlachy a vazy.

Mezi prostředky, které nabízí lidová medicína, může být užitečná horká sprcha, střídání studených a teplých obkladů na týlní oblast (úleva od bolesti hlavy). Někteří také doporučují aplikovat na bolestivé místo směs z chloroformu a tablet kyseliny acetylsalicylové (aspirinu) rozpuštěných v něm.

Je třeba mít na paměti, že bylinná léčba – užívaná vnitřně jako odvary z hluchavku nebo šišáku – neposkytuje rychlý účinek proti bolesti. A čaj s listy máty peprné pouze uklidňuje nervy.

Přečtěte si také – Léčba neuropatické bolesti.

Chirurgická léčba

Pokud je veškerá konzervativní terapie proti bolesti neúčinná, je možná chirurgická léčba s využitím:

• selektivní radiofrekvenční rhizotomie (destrukce) nervových vláken;
• radiofrekvenční neurotomie (ablace), která zahrnuje tepelnou denervaci skřípnutého nervu;
• kryoneuroablace;
• radiofrekvenční neurolýza (vyříznutí tkáně způsobující kompresi týlního nervu);
• mikrovaskulární dekomprese (když je nervové vlákno sevřeno krevními cévami), při které jsou cévy během mikrochirurgické operace posunuty od místa komprese.

Podle odborníků i po chirurgickém zákroku téměř třetina pacientů nadále trpí bolestmi hlavy, proto je třeba vždy pečlivě zvážit přínos operace oproti jejím rizikům: možnosti vzniku kauzalgie nebo bolestivého nervového nádoru (neurinomu).

[ 5 ]

Prevence

Co může spočívat v prevenci poranění krčních obratlů a celé páteře; správném držení těla; dostatečné fyzické aktivitě; zdravé stravě obsahující všechny potřebné vitamíny a mikro- a makroprvky. Obecně v uvědomělém přístupu ke svému zdraví.

[ 6 ]

Předpověď

Podle neurologů závisí dlouhodobá prognóza v případě skřípnutí velkého nebo malého týlního nervu nejen na včasném přístupu k lékaři a adekvátní léčbě, ale také na kauzálních faktorech tohoto poranění.

Pokud je etiologie komprese nervového vlákna způsobena nevratnými změnami v odpovídajících anatomických strukturách, léčba chronické okcipitální neuralgie se stává celoživotní.