Stenóza hrtanové jizvy: příčiny, příznaky, diagnóza, léčba

Jizva hrtanu je jednou z častých komplikací nespecifických a specifických infekčních onemocnění hrtanu (abscesy, flegmóny, gummy, tuberkuloidy, lupus atd.), stejně jako jeho poranění (rány, tupá poranění, popáleniny), které vedou k jizvavé obstrukci hrtanu a rozvoji syndromu chronického respiračního selhání hrtanu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Co způsobuje jizvovou stenózu hrtanu?

Příčiny jizevnaté stenózy hrtanu lze rozdělit do tří kategorií:

1. posttraumatické, v důsledku nehody, a pooperační (iatrogenní);
2. chronické zánětlivé ulcerózní-nekrotické procesy;
3. akutní zánětlivé procesy.

Jizvavá stenóza hrtanu může vzniknout v důsledku jeho traumatu a poranění, zejména při poškození a dislokaci chrupavek hrtanu a jejich fragmentů, které tvoří jeho kostru. Sekundární perichondritida a chondritida, které se vyskytují při otevřených poraněních hrtanu nebo při poškození hrtanu žíravinami, často končí nekrózou, kolapsem stěn hrtanu a jeho jizvavou stenózou. Jak ukazuje klinická praxe, ani včasné použití komplexní léčby, včetně nejmodernějších antibiotik, ne vždy zabrání posttraumatickým komplikacím, které vedou k jizvavé stenóze hrtanu.

Další neméně častou příčinou jizevnaté stenózy hrtanu jsou chirurgické zákroky na něm. Tyreotomie (laryngofissura) prováděná při chordektomii v případě paralýzy rekurentního nervu nebo rakoviny in situ hlasivek, nebo parciální laryngektomie, může skončit jizevnatou stenózou hrtanu, zejména pokud má pacient predispozice k tvorbě keloidních jizev.

Chirurgické zákroky prováděné jako neodkladná péče při asfyxii (tracheotomie, konikotomie atd.) mohou vést k těžké stenóze hrtanu a průdušnice, která brání dekanulaci. Podle C. Jacksona se 75 % stenóz hrtanu a průdušnice tímto způsobem vyskytuje v důsledku neodkladných chirurgických zákroků na hrtanu a průdušnici. Jizvavá stenóza hrtanu může být také způsobena poškozením, ke kterému dojde během tracheální intubace, pokud je intubační kanyla v hrtanu a průdušnici déle než 24–48 hodin. K takové stenóze přispívají akutní infekční onemocnění, která způsobují poškození hrtanu (záškrt, spalničky, spála, herpangina atd.), při kterých se obzvláště brzy objevují hluboké proleženiny v hrtanu s poškozením perichondria. Tyto komplikace jsou zvláště časté u dětí, jejichž hrtan je dostatečně úzký na to, aby pojal intubační kanylu po dlouhou dobu.

Tracheotomie s trubicí, i když byla provedena lege artis, může často způsobit vznik proleženin, vředů, granulací, zejména tzv. suprakraniální ostruhy, která vzniká v důsledku tlaku trubice na přední stěnu průdušnice, který se přiblížením k zadní stěně průdušnice zúží její lumen.

V některých případech se v této oblasti tvoří granulace, které zcela blokují lumen průdušnice nad tracheotomií. Výskyt těchto granulací je často příčinou nedostatečné péče o tracheostomii a kanylu, které nejsou včas vyměněny a systematicky čištěny. Použití prodloužené kanyly může vyvolat ankylózu krikoarytenoidních kloubů a u dětí - opožděný vývoj hrtanu.

Jizvavá stenóza hrtanu se může objevit v důsledku plánovaných chirurgických zákroků na hrtanu nebo použití chemické či diatermické kauterizace. Tato stenóza je zvláště častá po exstirpaci papilomů hrtanu u malých dětí. Bylo zjištěno, že použití endolaryngeální laserové chirurgie má příznivější vliv na pooperační hojení rány. Použití masivních dávek ozáření hrtanu u maligních nádorů, způsobujících radiační epiteliitidu, je často komplikováno tvorbou jizevnaté stenózy hrtanu. Chronické ulcerózně-proliferativní procesy v hrtanu jsou v současnosti vzácné a nezpůsobují tak často jizevnatou stenózu hrtanu. Pokud se však tyto procesy vyskytnou, zanechávají hluboké léze s masivním zjizvením hrtanu a výskytem rozsáhlé stenózy. Nejvýznamnějším faktorem vzniku jizevnaté stenózy hrtanu je gummatózní proces v terciárním období syfilisu. Ulcerující gummy po zhojení zanechávají hluboké jizvy, které se tvoří ve vestibulu hrtanu nebo v subglotickém prostoru. Podobné změny způsobují jak produktivní, tak ulcerózně-proliferativní formy tuberkulózy hrtanu. Lupus hrtanu však zanechává jizvy především v oblasti epiglottis, zatímco stenóza hrtanové dutiny se vyskytuje velmi zřídka. Příčinou jizevnaté stenózy hrtanu je skleroma.

Častou příčinou jizevnaté stenózy hrtanu jsou banální zánětlivé procesy doprovázené poškozením submukózní vrstvy a perichondria.

Ve vzácných případech se jizvavá stenóza hrtanu vyskytuje jako komplikace laryngeálních projevů některých infekčních onemocnění (záškrt, tyfus a břišní tyfus, chřipka, spála atd.), které byly v období před podáváním antibiotik pozorovány mnohem častěji.

Patologická anatomie jizevnaté stenózy hrtanu

Jizva hrtanu se obvykle vyskytuje v nejužších částech tohoto orgánu, zejména na úrovni hlasivek a v subglotickém prostoru, a nejčastěji u dětí. Nejčastěji vzniká jizva hrtanu v důsledku proliferativních procesů, které vedou k vývoji pojivové tkáně, jež se transformuje na vláknitou tkáň, jež má v procesu svého vývoje tendenci ke kontrakci vláken a kontrakci okolních anatomických struktur. Pokud alterační proces postihuje i chrupavky hrtanu, pak se deformují a hroutí se do lumen hrtanu za vzniku obzvláště silných a masivních jizev. U mírnějších forem jizvavé stenózy hrtanu na úrovni hlasivek jsou znehybněny a v případech poškození kloubů hrtanu dochází k jejich ankylóze, přičemž respirační funkce může zůstat v uspokojivém stavu, ale tvorba hlasu je výrazně ovlivněna.

Po odeznění zánětlivého procesu (ulcerace, granulace, specifické granulomy) dochází v místě zánětu k reparačním procesům, které jsou způsobeny výskytem fibroblastů a tvorbou husté jizevnaté tkáně. Závažnost jizevnatého procesu přímo závisí na hloubce léze hrtanu. Obzvláště výrazná jizevnatá stenóza hrtanu se vyskytuje po chondroperichondritidě. V některých případech mohou chronické zánětlivé procesy v hrtanu způsobit rozvoj jeho jizevnaté stenózy bez předchozí ulcerace. Typickým příkladem je laryngeální skleroma, jejíž infiltráty jsou lokalizovány převážně v subglotickém prostoru. Ve vzácných případech může dojít k totální stenóze hrtanu s tvorbou mozolovité „zátky“, která zcela vyplňuje lumen hrtanu a počáteční část průdušnice.

Příznaky jizevnaté stenózy hrtanu

Drobné jizvové útvary v epiglottis nebo vestibulu hrtanu mohou způsobovat příznaky jizvové stenózy hrtanu, jako je periodický chrapot, dušení, někdy pocit podráždění a parestézie, způsobující paroxysmální kašel. Pokud dojde k omezení pohyblivosti hlasivek s určitou addukcí, může se insuficience respirační funkce hrtanu projevit při fyzické námaze (dušnost). Při významné jizvové stenóze hrtanu dochází ke stavu trvalé insuficience respirační funkce hrtanu, jejíž závažnost je určena stupněm stenózy a rychlostí jejího rozvoje. Čím pomaleji se stenóza hrtanu vyvíjí, tím lépe se pacient adaptuje na vzniklý nedostatek kyslíku a naopak. Pokud se u tracheotomizovaného pacienta objeví známky respiračního selhání, pak je to v drtivé většině případů způsobeno zúžením lumen zaváděcí trubice zasychajícími sekrety. Je třeba mít na paměti, že za přítomnosti kompenzované jizvové stenózy hrtanu může výskyt akutní banální laryngitidy vést k akutní stenóze hrtanu s nepředvídatelnými následky.

Endoskopické vyšetření hrtanu obvykle odhaluje různé aspekty jizevnaté stenózy hrtanu; zrcadlová laryngoskopie často neodhalí lumen, kterým dochází k dýchání. Spolu s poruchou respirační funkce hrtanu se často pozoruje porucha fonační funkce různého stupně - od periodicky se vyskytujícího chrapotu hlasu až po úplnou neschopnost vyslovit hlásku v jakékoli tónině. V těchto případech je možná pouze šeptaná řeč.

Diagnóza jizevnaté stenózy hrtanu

Diagnóza jizevnaté stenózy hrtanu jako taková nezpůsobuje potíže (anamnéza, laryngoskopie - nepřímá a přímá), potíže mohou nastat pouze při zjišťování jejich příčin při absenci jasných anamnestických údajů. Pokud jsou v nosohltanu a hltanu zjištěny stejné změny jako v hrtanu, pak by se mělo předpokládat, že zjištěné jizevnaté jevy jsou způsobeny syfilitickým, lupusovým nebo skleromovým procesem. V tomto případě se používají sérologické diagnostické metody a biopsie.

V případě jizevnaté stenózy hrtanu jakékoli etiologie se ve všech případech provádí rentgenové vyšetření hrudních orgánů, rentgen hrtanu, přímá laryngoskopie a tracheoskopie. Za určitých indikací se vyšetřuje i jícen, aby se vyloučila jeho onemocnění, která mohou mít nepříznivý vliv na hrtan. Pokud pacient již podstoupil tracheotomii, endoskopické vyšetření hrtanu nezpůsobuje komplikace. Pokud se laryngoskopie provádí na pozadí respiračního selhání, musí být ve stejné místnosti k dispozici možnost provedení nouzové tracheotomie, protože při dekompenzované stenóze hrtanu mohou endoskopické manipulace způsobit bleskově se rozvíjející laryngeální obstrukci (křeč, otok, zaklínění endoskopické trubice) a akutní asfyxii. U pacientů po tracheotomii lze retrográdní laryngoskopii provést tracheostomií pomocí nosohltanového zrcátka nebo fibrolaryngoskopu. Tuto metodu lze použít k určení povahy stenotické tkáně, jejího rozsahu, přítomnosti plovoucí „ostruhy“ atd. Nejobtížněji se vizualizuje jizevnatá stenóza subglotického prostoru. V tomto případě se používá tomografické vyšetření a CT.

Diferenciální diagnostika jizevnaté stenózy hrtanu je založena na anamnéze, laryngoskopii, dalších výzkumných metodách, včetně laboratorních, pokud existuje podezření na přítomnost specifických onemocnění.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Léčba jizevnaté stenózy hrtanu

Léčba jizevnaté stenózy hrtanu je jedním z nejobtížnějších úkolů v otorinolaryngologii, což je dáno vysokou tendencí tkání hrtanu k tvorbě jizevnaté stenózy i při nejšetrnějších rekonstrukčních operacích. Do určité míry lze vzniku jizevnaté stenózy hrtanu zabránit nebo zmírnit podáváním kortikosteroidů, včasnou úlevou od lokálních zánětlivě-nekrotických procesů vulgární i specifické povahy a účinnou léčbou generalizovaných infekčních onemocnění projevujících se poškozením hrtanu. Pokud byla u pacienta v rámci neodkladné péče provedena konikotomie nebo horní tracheotomie, je v blízké budoucnosti nutné provést dolní tracheotomii, která zajistí nekomplikované hojení „interkrikotyroidní“ rány (konikotomie) nebo horní tracheostomii. Ve všech případech léčby jizevnaté stenózy hrtanu je nutné co nejdříve dosáhnout přirozeného dýchání, protože to nejen zabraňuje tvorbě jizev, ale také zajišťuje normální vývoj hrtanu a řečových funkcí u dětí.

Preventivní tracheotomie je přijatelná u pacientů s chronickou jizevnatou stenózou hrtanu a neuspokojivou respirační funkcí, protože dříve či později se tento chirurgický zákrok tomuto pacientovi nevyhne, ale bude proveden urychleně z vitálních indikací. Na druhou stranu, vzhledem k tomu, že takové stenózy často vyžadují plánovaný chirurgický zákrok k obnovení lumen hrtanu, je přítomnost tracheostomie pro tento zákrok povinnou podmínkou.

Adheze nebo jizvy umístěné mezi hlasivkami se podrobí diatermokoagulaci nebo odstranění chirurgickým laserem. Ve většině případů je po této operaci nutné hlasivky okamžitě oddělit pomocí speciálního dilatátoru, například pomocí Ilyachenko dilatátoru, který se skládá z tracheotomické trubice a k ní připevněného nafukovacího balónku, zavedeného do hrtanu mezi hlasivky na několik dní.

Laryngeální žíly jsou plné a duté. Některé z nich se používají ve spojení s tracheostomickými kanylami. Nejjednodušším typem jednoduché laryngeální žíly, používané bez tracheostomické kanyly, je vatový tampon ve tvaru válce o vhodném průměru a délce; tampon se zavádí do zúžené části hrtanu nad tracheostomií. K rozšíření hrtanu bez předchozí laryngofisury nebo tracheotomie se používají duté gumové Schroetterovy žíly nebo kovové žíly různých průměrů. Díky své délce a tvaru se tyto žíly snadno zavádějí a mohou zůstat v lumen hrtanu 2 až 60 minut, přičemž si je pacienti sami drží prsty u vstupu do úst. Během laryngostomie se doporučuje používat gumové T-kusy dle A. F. Ivanova k rozšíření nebo vytvoření lumen hrtanu, které zajišťují dýchání jak nosem a ústy, tak i hadičkou.

Plné svíčky spojené s tracheotomickou trubicí (Tost, Bruggemann atd.) slouží pouze jako dilatátor, zatímco duté („kouřové trubice“) N. A. Pautova, podobné komínu z kamen, nebo kompozitní pryžové kanyly I. Ju. Laskova atd., navíc zajišťují dýchání ústy a nosem. Při jizvové stenóze zasahující do horních částí průdušnice se používají prodloužené tracheotomické trubice. Při blokádě hrtanu je jeho znecitlivění povinné pouze během prvních sezení tohoto zákroku; následně, jakmile si pacient na blokádu zvykne, se znecitlivění nemusí použít.

V případech rozsáhlé jizevnaté stenózy hrtanu se provádí laryngotomie s následným odstraněním jizevnaté tkáně a krvácející povrchy se překryjí volnými epidermálními laloky fixovanými v hrtanu vhodnými gumovými fixátory (modely). B. S. Krylov (1965) navrhl provedení plastické operace hrtanu s nevolným lalokem sliznice mobilizovaným z oblasti hrtanu a fixovaným nafukovací gumovou balónkovou membránou, jejíž tlak je regulován manometrem (prevence nekrózy laloku z nadměrného tlaku).

Léčba jizevnaté stenózy hrtanu je extrémně obtížná, nevděčná a zdlouhavá, vyžadující velkou trpělivost jak od lékaře, tak od pacienta. Často je zapotřebí mnoho měsíců, a často i let, k dosažení alespoň uspokojivého výsledku. A výsledkem, o který je třeba usilovat, je zajistit pacientovi laryngeální dýchání a uzavřít tracheostomii. K tomu je nutné mít k dispozici nejen filigránskou endolaryngeální mikrochirurgickou chirurgickou techniku, ale také moderní endoskopické prostředky a endoskopické chirurgické nástroje. Chirurgická léčba by měla být doplněna pečlivou pooperační péčí, prostředky pro prevenci hnisavých komplikací a po zhojení ranných povrchů a epitelizaci vnitřních povrchů hrtanu - i vhodnými foniatrickými rehabilitačními opatřeními.

Jaká je prognóza jizvové stenózy hrtanu?

Jizvavá stenóza hrtanu má odlišnou prognózu. Záleží na stupni stenózy, rychlosti jejího vývoje, věku pacienta a samozřejmě na příčině jejího vzniku. Pokud je jizvavá stenóza hrtanu způsobena specifickým infekčním procesem nebo rozsáhlým traumatem hrtanu, pak je prognóza obnovení respirační funkce hrtanu určena základním onemocněním a účinností jeho léčby. Pokud jde o obnovení respirační funkce hrtanu, nejzávažnější prognózu má totální tubulární stenóza a jizvavá stenóza hrtanu způsobená rozsáhlou chondroperichondritidou hrtanu. Pacienti s takovými stenózami jsou často odsouzeni k celoživotní tracheostomii. Prognózu u dětí komplikují obtíže s léčbou, a pokud je léčba dostatečně dlouhá, pak i zpoždění ve vývoji hrtanu a řečových funkcí.