Srdeční katetrizace

Katetrizace srdečních dutin se provádí punkcí a perkutánním zavedením katétru do cévy - periferní žíly (ulnární, podklíčkové, jugulární, femorální) pro pravé srdeční komory nebo tepny (brachiální, femorální, axilární, radiální) pro levé srdeční komory.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Metodika provádění srdeční katetrizace

V případě závažného zúžení aortální chlopně nebo její umělé protézy, kdy není možné retrográdně zavést katétr do levé komory, se používá transseptální punkce mezisíňového septa z pravé síně doleva a poté do levé komory. Nejčastěji používaným přístupem k cévě je Seldingerova metoda (1953). Po lokálním znecitlivění kůže a podkožní tkáně 0,5-1% roztokem novokainu nebo 2% roztokem lidokainu a malém zářezu na kůži se jehlou propíchne žíla nebo tepna; když se z proximálního hrotu jehly (pavilonu) objeví krev (je nutné se pokusit propíchnout pouze přední stěnu cévy), zavede se jehlou vodicí drát, jehla se vyjme a po vodicím drátu, který by měl být přirozeně delší než katétr, se do cévy zavede katétr. Katétr se pod rentgenovou kontrolou posouvá na požadované místo. V případě použití plovoucích katétrů typu Swan-Gans s balónkem na konci je umístění hrotu katétru určeno tlakovou křivkou. Je výhodné instalovat tenkostěnný zavaděč s hemostatickým ventilem a boční větví pro proplachování do cévy, skrze který je snadné katétr zavést a v případě potřeby jej vyměnit za jiný. Katétr a zavaděč se promývají heparinizovaným izotonickým roztokem chloridu sodného, aby se zabránilo tvorbě trombů. Pomocí různých typů katétrů je možné dosáhnout různých částí srdce a cév, měřit v nich tlak, odebírat vzorky krve pro oxymetrii a další testy, zavádět pravou vřetenovou komoru pro stanovení anatomických parametrů, zúžení, krevního výtoku atd.

Pokud není k dispozici fluoroskopická (rentgenová) kontrola nad umístěním katétru, používají se katétry s nafukovacími plovoucími balónky na konci, které se mohou pohybovat s průtokem krve do pravé síně, pravé komory, plicní tepny a zaznamenávat v nich tlak. Tlak v zaklínění v plicní tepně umožňuje nepřímo posoudit stav funkce levé komory, její end-diastolický tlak (EDP), protože EDP levé komory je průměrný tlak v levé síni nebo tlak v plicních kapilárách. To je důležité pro monitorování terapie v případech hypotenze, srdečního selhání, například při akutním infarktu myokardu. Pokud má katétr další zařízení, je možné měřit srdeční výdej pomocí barvivového ředění nebo termodiluce, zaznamenávat intrakavitární elektrogram a provádět endokardiální stimulaci. Křivky intrakavitárního tlaku se zaznamenávají pomocí Stathamova senzoru tlaku kapaliny a EKG na tryskovém zapisovači nebo počítači s možností tisku na papír; jejich změny lze použít k posouzení konkrétní srdeční patologie.

Měření srdečního výdeje

Je třeba poznamenat, že neexistují absolutně přesné metody pro měření srdečního výdeje. Během srdeční katetrizace se nejčastěji používají tři metody pro stanovení srdečního výdeje: Fickova metoda, termodiluční metoda a angiografická metoda.

Fickova metoda

Tuto metodu navrhl Adolph Fick v roce 1870. Metoda je založena na předpokladu, že v klidu je přívod kyslíku do plic stejný jako množství kyslíku využitého tkáněmi a množství krve vytlačené levou komorou se rovná objemu krve protékající plícemi. Musí se odebírat smíšená žilní krev, protože koncentrace kyslíku v krvi vena cava a koronárního sinu se výrazně liší. Krev se odebírá z pravé komory nebo plicní tepny, což je výhodnější. Arteriovenózní kyslíkový rozdíl lze určit z koncentrace kyslíku v arteriální (Ca) a žilní (Cv) krvi. Výpočtem obsahu kyslíku absorbovaného během 1 minuty lze vypočítat objem krve protékající plícemi za stejnou dobu, tj. srdeční výdej (CO):

MO = Q / Ca - St (l/min),

Kde Q je absorpce kyslíku tělem (ml/min).

Na základě znalosti srdečního indexu můžete vypočítat srdeční index (CI). K tomu vydělte srdeční index plochou povrchu gelu pacienta, která se vypočítá na základě jeho výšky a tělesné hmotnosti. Srdeční index u dospělého je normálně 5–6 l/min a CI je 2,8–3,5 l/min/ ^m2.

[ 7 ], [ 8 ]

Termodiluční metoda

Tato metoda využívá ochlazený izotonický roztok chloridu sodného (5-10 ml), který se zavádí vícelumenným katétrem do pravé síně, přičemž hrot katétru s termistorem je v plicní tepně. Kalibrace křivek se provádí krátkým zapnutím konstantního odporu, který dává odchylky záznamového zařízení odpovídající určité změně teploty pro daný termistor. Většina termodilučních zařízení je vybavena analogovými výpočetními zařízeními. Moderní zařízení umožňuje až 3 měření krevního MO během 1 minuty a vícenásobné opakování studií. Srdeční výdej neboli MO se určuje podle následujícího vzorce: MO = V (T1 - T2) x 60 x 1,08 / S (l/min),

Kde V je objem zavedeného indikátoru; T1 je teplota krve; T2 je teplota indikátoru; S je plocha pod ředící křivkou; 1,08 je koeficient závislý na specifické hustotě a tepelné kapacitě krve a izotonického roztoku chloridu sodného.

Výhody termodiluce, stejně jako nutnost katetrizace pouze žilního řečiště, činí tuto metodu v současnosti nejpřijatelnější pro stanovení srdečního výdeje v klinické praxi.

Některé technické aspekty katetrizační laboratoře

Personál katetrizační angiografické laboratoře zahrnuje přednostu, lékaře, operační sestry a rentgenové techniky (rentgenové techniky), pokud se používá kinematografie a velkoformátové rentgenové natáčení. V laboratořích používajících pouze videofilmy a počítačový záznam obrazu nejsou rentgenoví technici potřeba. Veškerý laboratorní personál musí ovládat techniky kardiopulmonální resuscitace, pro které musí mít rentgenový operační sál k dispozici vhodné léky, defibrilátor, přístroj pro elektrickou stimulaci srdce se sadou elektrodových katétrů, centrální přívod kyslíku a (nejlépe) přístroj pro umělou plicní ventilaci.

Složité a rizikové diagnostické zákroky a PCI (angioplastika, stentování, aterektomie atd.) by měly být přednostně prováděny na klinikách s kardiochirurgickým týmem. Podle doporučení Americké kardiologické akademie/Americké kardiologické asociace mohou angioplastiku a vyšetření pacientů s vysokým rizikem komplikací, AIM, provádět zkušení, kvalifikovaní specialisté bez přítomnosti kardiochirurgické podpory v nemocnici, pokud pacienta nelze bez dodatečného rizika transportovat na vhodnější místo. V Evropě a některých dalších zemích (včetně Ruska) se endovaskulární intervence stále častěji provádějí bez přítomnosti kardiochirurgů, protože potřeba urgentní kardiochirurgické péče je v současnosti extrémně nízká. Pro urgentní převoz pacienta tam v případě peri- a postprocedurálních komplikací postačuje dohoda s nedalekou kardiochirurgickou klinikou.

Pro udržení kondice, kvalifikace a dovedností operátorů musí laboratoř provádět alespoň 300 zákroků ročně a každý lékař musí provést alespoň 150 diagnostických zákroků ročně. Pro katetrizaci a angiografii je zapotřebí rentgenová angiografická jednotka s vysokým rozlišením, systém pro monitorování EKG a intravaskulárního tlaku, archivaci a zpracování angiografických snímků, sterilní nástroje a různé typy katétrů (různé typy katétrů pro koronární angiografii jsou popsány níže). Angiografická jednotka musí být vybavena nástavcem pro kineangiografické nebo digitální počítačové snímání a archivaci obrazu, musí mít možnost získávat snímky online, tj. okamžitě s kvantitativní počítačovou analýzou angiogramů.

Změny křivek intrakavitálního tlaku

Křivky intrakavitálního tlaku se mohou měnit za různých patologických stavů. Tyto změny slouží k diagnostice při vyšetřování pacientů s různými srdečními patologiemi.

Pro pochopení příčin změn tlaku v dutinách srdce je nutné mít představu o časových vztazích mezi mechanickými a elektrickými procesy probíhajícími během srdečního cyklu. Amplituda vlny a v pravé síni je vyšší než amplituda vlny y. Přebytek vlny y nad vlnou a v tlakové křivce z pravé síně naznačuje porušení plnění síně během systoly komor, ke kterému dochází při insuficienci trikuspidální chlopně nebo její vadě.

U trikuspidální stenózy se křivka tlaku v pravé síni podobá křivce tlaku v levé síni při mitrální stenóze nebo konstriktivní perikarditidě, s poklesem a plateau v polovině a pozdní diastole, což je typické pro zvýšený tlak během časné systoly. Průměrný tlak v levé síni poměrně úzce odpovídá tlaku v klínu v plicní tepně a diastolickému tlaku v plicním kmeni. U mitrální insuficience bez stenózy dochází k rychlému poklesu tlaku na začátku systoly (pokles vlny y), následovaný postupným nárůstem v pozdní diastole (diastáza). To odráží dosažení rovnováhy mezi tlakem v síních a komorách během pozdní fáze plnění komor. Naproti tomu u pacientů s mitrální stenózou vlna y klesá pomalu, zatímco tlak v levé síni se během diastoly dále snižuje a nejsou patrné žádné známky diastázy pulzního tlaku v levé síni, protože atrioventrikulární tlakový gradient je zachován. Pokud je mitrální stenóza doprovázena normálním sinusovým rytmem, je α-vlna v levé síni zachována a kontrakce síní způsobuje vznik velkého tlakového gradientu. U pacientů s izolovanou mitrální regurgitací je vlna v jasně vyjádřena a má strmý sestupný sklon linie y.

Na tlakové křivce levé komory bod EDP bezprostředně předchází nástupu její izometrické kontrakce a nachází se bezprostředně za vlnou a před vlnou c tlaku v levé síni. EDP levé komory se může zvýšit v následujících případech: srdeční selhání, pokud je komora vystavena velké zátěži způsobené nadměrným průtokem krve, například při aortální nebo mitrální insuficienci; hypertrofie levé komory doprovázená snížením její roztažnosti, elasticity a poddajnosti; restriktivní kardiomyopatie; konstriktivní perikarditida; srdeční tamponáda způsobená perikardiálním výpotkem.

U stenózy aortální chlopně, která je doprovázena obstrukčním odtokem krve z levé komory a zvýšením tlaku v ní ve srovnání se systolickým tlakem v aortě, tj. výskytem tlakového gradientu, se křivka tlaku v levé komoře podobá křivce tlaku během izometrické kontrakce. Její obrysy jsou symetričtější a maximální tlak se vyvíjí později než u zdravých jedinců. Podobný obraz je pozorován při zaznamenávání tlaku v pravé komoře u pacientů se stenózou plicní tepny. Křivky krevního tlaku se mohou lišit i u pacientů s různými typy aortální stenózy. U stenózy chlopně je tedy pozorován pomalý a opožděný nárůst arteriální pulzní vlny a u hypertrofické kardiomyopatie je počáteční prudký nárůst tlaku nahrazen rychlým poklesem a poté sekundární pozitivní vlnou odrážející obstrukci během systoly.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Odvozené indexy intraventrikulárního tlaku

Rychlost změny/nárůstu křivky intraventrikulárního tlaku během izovolumické kontrakční fáze se nazývá první derivace - dр/dt. Dříve se používala k posouzení kontraktility ventrikulárního myokardu. Hodnota dр/dt a druhá derivace - dр/dt/р - se vypočítávají z křivky intraventrikulárního tlaku pomocí elektronické a počítačové technologie. Maximální hodnoty těchto ukazatelů představují indexy frekvence komorových kontrakcí a pomáhají posoudit kontraktilitu a inotropní stav srdce. Široký rozsah těchto ukazatelů u různých kategorií pacientů nám bohužel neumožňuje vyvinout žádné průměrné standardy, ale jsou zcela použitelné u jednoho pacienta s výchozími daty a na pozadí užívání léků, které zlepšují kontraktilní funkci srdečního svalu.

V současné době, kdy máme v arzenálu metod vyšetření pacientů, jako je echokardiografie v různých modifikacích, počítačová (CT), elektronová a magnetická rezonance (MRI), tyto ukazatele pro diagnostiku srdečních patologií nejsou tak důležité jako dříve.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Komplikace srdeční katetrizace

Srdeční katetrizace je relativně bezpečná, nicméně stejně jako každá invazivní technika má určité procento komplikací spojených jak se samotným zákrokem, tak s celkovým stavem pacienta. Použití pokročilejších a tenčích atraumatických katetrů, nízkoosmolárních a/nebo neiontových RVS, moderních angiografických jednotek s počítačovým zpracováním obrazu v reálném čase pro invazivní zákroky významně snížilo výskyt možných komplikací. Mortalita během srdeční katetrizace ve velkých angiografických laboratořích tak nepřesahuje 0,1 %. S. Pepine a kol. uvádějí celkovou mortalitu až 0,14 %, přičemž u pacientů mladších 1 roku je to 1,75 %, u osob starších 60 let 0,25 %, u ischemické choroby srdeční 0,03 %, u třítepenné ischemické choroby srdeční 0,16 % a u ischemické choroby srdeční 0,86 %. V případě srdečního selhání se mortalita také zvyšuje v závislosti na třídě NUHA: u I-II FC - 0,02 %, III a IV FC - 0,12 a 0,67 %. U některých pacientů je zvýšené riziko závažných komplikací. Jedná se o pacienty s nestabilní a progresivní anginou pectoris, nedávným (méně než 7 dní) infarktem myokardu, známkami plicního edému v důsledku ischemie myokardu, s oběhovým selháním III-IV FC, těžkým selháním pravé komory, srdečními vadami (těžká aortální stenóza a aortální regurgitace s pulzním tlakem vyšším než 80 mm Hg), vrozenými srdečními vadami s plicní hypertenzí a selháním pravé komory.

V multivariační analýze 58 332 pacientů byly prediktory závažných komplikací těžké městnavé srdeční selhání, hypertenze, ischemická choroba srdeční, onemocnění aortální a mitrální chlopně, selhání ledvin, nestabilní angina pectoris a akutní infarkt myokardu v prvních 24 hodinách a kardiomyopatie. U 80letých pacientů se mortalita během invazivních diagnostických zákroků také zvýšila na 0,8 % a výskyt cévních komplikací v místě vpichu dosáhl 5 %.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]