Popáleniny 2. stupně

Pokud je stanovena diagnóza popálenin druhého stupně, znamená to, že poškození kůže postihlo nejen horní stratum corneum epitelu, ale i podkladové epidermální vrstvy (eleidin, granulární, spinózní), ale destrukce neovlivnila buňky bazální vrstvy.

A ačkoliv je popálenina druhého stupně z hlediska hloubky poškození tkáně považována za středně těžké poranění, při jejímž ploše přesahuje velikost lidské dlaně (tj. 1 % celého povrchu kůže) se doporučuje konzultace s lékařem. Je třeba mít na paměti, že i menší popálenina druhého stupně u dítěte nebo starší osoby může být velmi závažná.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologie

Podle přehledu Globální zátěže nemocí utrpělo v roce 2013 popáleniny na celém světě 35 milionů lidí (bez upřesnění závažnosti). To mělo za následek téměř 3 miliony hospitalizací a 238 000 úmrtí.

Odborníci zjistili, že nejčastějšími příčinami popálenin jsou: oheň (44 %), opaření (33 %), horké předměty (9 %), elektřina (4 %), chemikálie (3 %). Zároveň většina (69 %) popálenin vzniká doma, ale i v práci (9 %).

Popáleniny druhého a třetího stupně od vroucí vody a jiných horkých tekutin jsou nejčastější u dětí mladších pěti let; ve Spojených státech, Kanadě, Evropě a Austrálii tvoří dětské popáleniny asi dvě třetiny všech popálenin. A kontakt s horkými předměty je příčinou asi 25 % všech popálenin v dětství.

Chemikálie způsobují 2–11 % všech popálenin, ale zároveň představují téměř 30 % všech úmrtí. Příčiny dvou třetin úmrtí jsou spojeny s rozvojem septikopyémie a septikokémie.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Příčiny Popáleniny 2. stupně

Hlavními příčinami popálenin druhého stupně jsou škodlivé účinky vysokých teplot (otevřený oheň) na kůži různých částí těla nebo kontakt kůže s předměty zahřátými na vysokou teplotu, párou, vroucími nebo velmi horkými kapalinami, jakož i agresivními chemikáliemi nebo zářením.

V závislosti na typu zdroje působení se rozlišují následující typy popálenin: tepelné popáleniny 2. stupně (popáleniny ohněm 2. stupně, popáleniny vroucí vodou 2. stupně atd.), chemické popáleniny 2. stupně (kyseliny, zásady nebo soli těžkých kovů) a radiační popáleniny kůže. Spáleniny sluncem 2. stupně jsou sice vzácné: zpravidla se jedná o povrchové popáleniny 1. stupně. Ale u velmi světlé pleti, zejména u blondýnek a zrzek, může být popálenina UV zářením 2. stupně důsledkem nadměrného používání solária.

Jak odborníci poznamenávají, popálenina druhého stupně u dítěte ve věku jednoho až tří let je ve více než 65 případech ze 100 důsledkem opaření vroucí vodou.

Tepelné nebo chemické popáleniny ruky jsou nejčastěji 2. stupně – včetně popálenin ruky 2. stupně a dlaně 2. stupně. Přestože je epidermis na dlaních silnější a hustší (kvůli vyššímu obsahu keratinu DKK1 vylučovaného dermálními fibroblasty), je rozsáhlá popálenina dlaně 2. stupně extrémně bolestivé poranění, protože palmární povrchy rukou a konečky prstů obsahují největší počet nervových receptorů.

Popálenina nohy druhého stupně nebo pouze popálenina nohy druhého stupně je také nejčastěji tepelná a rizikové faktory jsou zde stejné: neopatrná manipulace s vroucí vodou nebo horkým olejem (vedoucí k opaření), otevřený oheň, nechráněná topná zařízení nebo agresivní kapaliny.

Popálení obličeje druhého stupně může být způsobeno vroucí vodou nebo párou, kyselinou nebo zásadou, křemennou lampou nebo elektrickým svařováním. K tomuto poškození kůže může dojít při nesprávně provedeném chemickém čištění obličeje, ke kterému se používají látky obsahující fenol. Popáleniny kůže obličeje se vyskytují při použití jódu, peroxidu vodíku, manganistanu draselného; popálení druhého stupně od bodiagi je možné při použití jejího prášku jako čisticího prostředku na pokožku.

Podle klinických statistik dochází k popáleninám očí druhého stupně v důsledku neopatrné manipulace s chemikáliemi, hořlavými kapalinami nebo výbušnými či hořlavými předměty.

Popáleniny jícnu 2. stupně – s poškozením nejen sliznice, ale i svalové tkáně jeho stěn – důsledek požití koncentrovaných kyselin, zásad, tekutin obsahujících fenoly atd. Více si přečtěte v publikaci – Chemické popáleniny jícnu

[ 7 ]

Patogeneze

Lokální procesy, které probíhají v tkáních pod vlivem hypertermie nebo chemických látek, určují patogenezi popáleninového poranění.

V blízkosti centra účinku se vytvoří koagulační zóna: proteinové buňky epidermis začínají v důsledku denaturace ztrácet svou heteropolymerní strukturu. V této zóně dochází k nevratné nekróze, jejíž stupeň závisí jak na teplotě (nebo koncentraci chemické látky), tak na délce trvání účinku.

Kromě toho destrukce buněčných membrán způsobuje, že buňky ztrácejí draslík a absorbují vodu a sodík z mezibuněčné matrix. A zvýšená propustnost cévních stěn vede ke zvýšení množství mezibuněčné tekutiny, což způsobuje značný otok u popálenin druhého stupně.

Bezprostředně kolem nekrózy se objevuje ischemická zóna, ve které je v důsledku poškození kapilár prudce snížen průtok krve a buňky trpí nedostatkem kyslíku. Bez adekvátní lékařské péče může ischemická zóna progredovat až do úplné nekrózy.

Na okraji popáleniny se nachází třetí zóna – zóna hyperémie s reverzibilním zvýšením průtoku krve a zánětem, která se rozvíjí při aktivaci T buněk, leukotrienů, neutrofilů, krevních destiček, monocytů atd.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Symptomy Popáleniny 2. stupně

Mezi příznaky popálenin druhého stupně patří bolest, zarudnutí, otok, silná citlivost kůže na dotek a puchýře. Prvními známkami jsou pálení a zarudnutí popáleného místa.

Hlavním rozlišovacím znakem popálenin druhého stupně je odlupování horní vrstvy epidermis a rychlá tvorba jednoho nebo více puchýřů pod ní, naplněných průhledným nažloutlým exsudátem. Několik dní po poranění se tekutina v puchýřích zakalí: smísí se s ní nerozpustný denaturovaný protein a mrtvé leukocyty. Puchýře mohou prosakovat a spontánně se otevírat, čímž odhalí erodovanou, jasně růžovou nebo červenou popáleninu, která vypadá vlhká a lesklá.

Podle odborníků, pokud je popálená plocha velká, pak v důsledku narušení termoregulační funkce kůže může teplota u popálenin 2. stupně stoupnout a pacienti pociťují horečku.

Po infekci se spálená oblast zbarví do fialova, okolní kůže je horká a oteklá a z rány může vytékat nazelenalý výtok obsahující hnis.

Spáleniny od slunce druhého stupně se vyznačují výraznou hyperémií kůže a její kontaktní bolestivostí, zatímco puchýře a otoky přilehlých oblastí se objevují o něco později. Mnoho lidí s tímto stupněm poškození kůže slunečním zářením pociťuje zhoršení zdravotního stavu s nevolností a zvýšením tělesné teploty.

Komplikace a důsledky

Jakékoli popálení vede ke snížení aktivity systému tkáňových makrofágů v důsledku nedostatku fibronektinu, adhezivního glykoproteinu extracelulární matrix syntetizovaného epitelovými buňkami. Bez něj se fagocyty nemohou vázat na buňky patogenních bakterií, aby je fagocytózou zničily. Proto je tkáňová imunita u pacientů s popáleninami prudce oslabena.

Combustiologové tvrdí, že nejčastější komplikace popálenin jsou spojeny s mikrobiální invazí do popáleninové rány a jejím výsledkem je infikovaná popálenina druhého stupně, u které se může vyvinout subkutánní flegmóna a streptokoková nebo stafylokoková pyodermie.

Jizvy a stopy po popáleninách druhého stupně mohou být zhoršujícím důsledkem popálenin končetin (zejména rukou a nohou), protože jizvová tkáň – v důsledku tvorby kontraktur kloubů a šlach – může omezit jejich pohyblivost. A jizvy po popáleninách na obličeji vedou k významným kosmetickým vadám.

Pokud je popálená plocha dostatečně velká (až 20-25 %), život ohrožující následky pro oběť jsou způsobeny dehydratací: tělo ztrácí tekutiny, což se projevuje příznaky, jako je žízeň, závratě (zejména při změně polohy těla), suchá kůže a snížená diuréza.

Jak se hojí popáleniny druhého stupně?

Pokud popálená rána není infikována (což je nejpříznivější možnost), aktivuje se pod strupem vytvořeným na jejím povrchu syntéza polypeptidových růstových faktorů, což iniciuje zrychlený vývoj růstových buněk bazální membrány, tj. obnovu kůže po popálenině 2. stupně nebo reparativní regeneraci.

V tomto případě zahrnují fáze hojení popáleniny 2. stupně buněčnou regeneraci proliferací a následnou diferenciaci kambiálních buněk na keratinocyty, fibroblasty, melanocyty atd. To trvá v průměru 10–12 dní. Epitelizace končí tvorbou nové stratum corneum epidermis. V tomto případě nevzniká jizva a po určité době oblast kůže se změněnou pigmentací v místě popáleniny získá téměř normální vzhled.

Infikovaná popálenina druhého stupně se hojí odlišně a je doprovázena hnisavou nekrózou a zánětem. V místě nekrózy se po očištění rány od odumřelé tkáně vytvoří strup, pod kterým se vytvoří granulační tkáň: během dvou až tří týdnů vyplní kožní defekt. Granulační tkáň má vláknitou strukturu, poté se transformuje na zralou pojivovou tkáň tvořenou vlákny fibrilární bílkoviny kolagenu. Proto se při infekci popálených kožních povrchů tvoří jizvy a jizvy po popáleninách druhého stupně.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostika Popáleniny 2. stupně

Diagnóza popálenin druhého stupně se provádí vizuálním vyšetřením místa poranění a určením jeho polohy a původu.

V důsledku toho musí lékař určit stupeň popáleniny (tj. hloubku poškození tkáně) a její celkovou plochu - v procentech z celého povrchu kůže. Posuzuje se intenzita syndromu bolesti, úroveň otoku tkáně a známky infekce. Taktika léčby a prevence možných komplikací bude záviset na kombinaci těchto klinických faktorů.

Pokud je povrch popáleniny druhého stupně významný, provádějí se krevní testy (kompletní klinické) a také podrobný rozbor moči pro objektivní posouzení celkové homeostázy.

U popálenin očí se používá instrumentální diagnostika pomocí oftalmoskopu, při podezření na popáleniny jícnu je nutné rentgenové vyšetření gastrointestinálního traktu.

Diferenciální diagnostika

Úkolem diferenciální diagnostiky je odlišit popáleninu 2. stupně od popáleniny 3. stupně, která také produkuje puchýře.

Léčba Popáleniny 2. stupně

U dospělých a dětí starších pěti let se ošetření popálenin 2. stupně s plochou >15 %, stejně jako popálenin 2. stupně pokrývajících více než 5 % kůže u dítěte mladšího pěti let a dospělého nad 60 let, provádí ve zdravotnickém zařízení. Hospitalizaci vyžadují i jakékoli popáleniny 2. stupně v oblastech, jako jsou paže, nohy, obličej (zejména oči), třísla. V nemocnici je povinná injekce proti tetanu a podává se lék proti bolesti.

První pomoc při popáleninách 2. stupně

Je nutné dodržovat postup, který zahrnuje první pomoc při popáleninách 2. stupně:

• neprodleně se zastaví působení poškozující látky nebo kontakt se zdrojem tepelného nebo jiného popálení a zavolá se sanitka;
• popálené místo se čtvrt hodiny chladí studenou vodou (+16-17 °C) (nelze použít led a vodu pod +10 °C);
• Pokud je popálenina chemická, tekutá chemikálie se smyje stejným způsobem (velkým množstvím tekoucí vody o teplotě +12-15 °C) (kyselina sírová se nejprve osuší suchým hadříkem); prášková chemikálie se nejprve odstraní suchou. Více informací v článku - Co dělat v případě chemické popáleniny
• užívá se jakýkoli lék proti bolesti ve formě tablet;
• na popálený povrch se přiloží suchý sterilní obvaz, velká postižená oblast se zakryje sterilními gázovými tampony;
• Pokud postižený nezvrací, podá se mu voda s přídavkem kuchyňské soli (půl čajové lžičky na 0,5 l).

Léčba začíná čištěním popáleného povrchu vodou a jeho ošetřením antiseptiky: 2-3% roztokem peroxidu vodíku nebo furacilinu, chlorhexidinem nebo miramistinem. Nepoškozená kůže kolem popáleniny se dezinfikuje prostředky obsahujícími alkohol.

Malé puchýře vzniklé popálením druhého stupně se neotevírají, ale velké puchýře by měl otevřít lékař sterilním nástrojem. Po výstupu exsudátu se na poškozené místo (pokryté exfoliovaným epitelem) aplikují léky a aplikuje se obvaz. Odstranění exfoliované kůže, která sloužila jako vnější stěna puchýře po popálení, provádí také chirurg - za předpokladu, že je exsudát zakalený. Jakékoli samostatné manipulace s puchýři po popálení jsou přísně kontraindikovány kvůli vysokému riziku vzniku hnisavého procesu.

Léčba popálenin druhého stupně po otevření puchýře zahrnuje použití antimikrobiálních léků a látek, které podporují hojení kůže.

Antibiotika pro popáleniny druhého stupně menší velikosti se předepisují lokálně - aplikují se přímo na povrch rány nebo na obvaz.

Je třeba okamžitě zdůraznit, že v moderní combustiologii se masti na popáleniny druhého stupně nepoužívají na vazelínové bázi, ale na bázi vysokomolekulárních hydrofilních homopolymerů (PEO).

Následující se ukázaly jako účinné:

• Antibakteriální protizánětlivá mast Levomekol na popáleniny 2. stupně, obsahující chloramfenikol (levomycetin) a regenerační látku methyluracil; lék se aplikuje na popálené místo nebo se přikládá obvaz namočený v něm (jednou denně).
• Kombinovaná mast Levosin (s chloramfenikolem, sulfadimethoxinem, methyluracilem a anestetikem trimekainem).
• Antimikrobiální mast se sulfadiazinem stříbrným (Sulfadiazin, Sulfagin, Dermazin, Argosulfan). Lék se nepoužívá v případě výrazné sekrece exsudátu a problémů s ledvinami a játry, u dětí mladších tří měsíců a těhotných žen. Mezi možné nežádoucí účinky patří alergie, snížený počet bílých krvinek, zánět ledvin a nekróza tkání.
• Mast se streptocidem a nitazolem Streptonitol a 0,1% gentamicinová mast (používá se na infikované popáleniny jednou nebo dvakrát denně).

Seznam, který zahrnuje léky pro zevní použití ke zlepšení trofismu tkání a stimulaci regenerace kůže, vede mast Panthenol na popáleniny 2. stupně - na bázi provitaminu B5 dexpanthenolu. Tento produkt je také k dispozici ve formě aerosolu Panthenol proti popáleninám. Více informací - Mast na popáleniny

Oční lékaři léčí popáleniny očí druhého stupně komplexně, a to i pomocí očních kapek, jako je Okomistin (Oftamirin) a Thiotriazolin.

[ 15 ]

Péče o popáleniny 2. stupně

Hlavní věcí, kterou péče o popáleniny druhého stupně vyžaduje, je dodržování pravidel antisepse, aby se minimalizoval výskyt sekundární infekce.

Mnoho lidí se ptá, zda je možné omýt popáleninu 2. stupně? Pokud se u nekomplikovaných popálenin nedoporučuje často měnit obvazy (stačí to dělat každých 5-6 dní), pak nemůže být řeč o omývání povrchu popáleniny. To platí i pro případy, kdy má pacient infikovanou popáleninu.

Za optimální se považuje výměna obvazu (s ošetřením poškození antiseptiky a aplikací další dávky masti) po jeho navlhnutí. Speciální antibakteriální absorpční obvazy na popáleniny 2. (a 3.) stupně – Mepilex Ag, Atrauman Ag, Silkofix, Fibrotul Ag, Fibrosorb, Aquacel Ag Burn Hydrofiber (včetně rukavic – pro účinnější léčbu popáleniny ruky nebo dlaně) – usnadňují péči o popáleninu a pomáhají snižovat riziko infekce.

Při každé výměně obvazu je třeba ránu vyšetřit a posoudit její stav, protože výskyt hnisavého zánětu nevylučuje nutnost chirurgického zákroku.

[ 16 ], [ 17 ]

Chirurgická léčba

Aby se zabránilo rozsáhlému hnisání a vstupu produktů nekrózy odumřelé tkáně do systémového krevního oběhu a také aby se zajistilo co nejfyziologičtější zotavení kůže po popálení druhého stupně, provádí se chirurgická sanace povrchu popáleniny - nekrektomie.

Chirurgická léčba těchto popálenin spočívá v odstraňování odumřelé tkáně po vrstvách, což se nejčastěji používá při rozsáhlém poškození kůže popáleninami (více než 15-20 %).

V případě potřeby se rána současně uzavře pomocí dermoepidermálních autotransplantátů a xenografty se používají ke stimulaci procesů epitelizace a reparace kůže.

Homeopatie, fyzioterapie, vitamínová terapie

Při předepisování homotoxických látek se bere v úvahu konstituční typ a charakter osoby, na homeopaty se s popáleninami obrací jen málo lidí. Homeopatie doporučuje k léčbě popálenin druhého stupně takové přípravky, jako je Arnica 30 (arnika horská), Aconit 30 (oměj), Cantharis 30 (extrakt ze španělské mušky, užívaný perorálně každou hodinu, dokud nezmizí syndrom bolesti), Sulphuricum acidum 30 (kyselina sírová) a Urtica urens (extrakt z kopřivy dvoudomé).

Na popáleniny druhého stupně lze použít i protizánětlivou a analgetickou homeopatickou mast Traumeel S, která se aplikuje na hojící se ránu pod obvaz (může však způsobit hyperémii kůže a svědění).

Lékaři používají fyzioterapii v případech rozsáhlých popálenin. Mezi hlavní metody patří magnetoterapie, UHF terapie, lokální hyperoxygenace a baroterapie. Thalassoterapie se používá u jizev po popáleninách a masáže a cvičební terapie u kontraktur.

Doporučuje se dodatečně užívat vitamíny A, C a E. První dva podporují tvorbu kolagenu; vitamín C snižuje potřebu tkáňové tekutiny a pomáhá snižovat otoky; vitamín E (400–800 IU denně) podporuje hojení.

Léčba popálenin druhého stupně doma

Léčba popálenin 2. stupně doma je možná pouze u malých oblastí poškození. Pokud se tedy doma ošetřuje opařený prst, pak se popálenina ruky ošetřuje ambulantně a popálenina celé ruky se ošetřuje v nemocnici.

Léky a zásady péče o popáleninovou ránu jsou stejné. Pravda, někteří doporučují lidovou léčbu obklady z listů zelí, dýně, brambor (s zakysanou smetanou) nebo mrkve. Také doporučuji potřít popáleninu syrovým bílkem nebo posypat práškem z vaječných skořápek…

Je vhodnější provádět léčbu bylinkami a léčivými rostlinami, jako je aloe, kalanchoe a zlatý knír.

Drobné popáleniny lze ošetřit obklady s odvary z měsíčku lékařského, jitrocele, třezalky tečkované, ohnivé řasy, hadcovky, tužovky, listů brusinky (polévková lžíce na sklenici vody). Bylinné obklady se však neaplikují na otevřenou ránu. Na spáleniny od slunce lze aplikovat suchou mořskou řasu spařenou vroucí vodou.

Spálený povrch se několikrát denně zavlažuje šťávou z listů aloe, Kalanchoe, zlatého kníru nebo roztoky mumiyo a propolisu.

Výživa pro popáleniny 2. stupně

Klíčová pravidla, na kterých je založena výživa při popáleninách, jsou: dostatečné množství tekutin (1,5 litru denně) a potraviny bohaté na bílkoviny.

Výživa je jednou z hlavních složek rekonvalescence pacientů s popáleninami. U popálenin se potřeba bílkovin zvyšuje v důsledku jejich ztráty popáleninovou ránou. Podle výpočtů odborníků na výživu je nutné denně konzumovat 1,5–2 gramy bílkovin na kilogram tělesné hmotnosti, tj. alespoň 25 % denního příjmu kalorií. Mezi potraviny s vysokým obsahem bílkovin patří maso, drůbež, ryby, ořechy, semena, mléčné výrobky a vejce.

Strava by měla obsahovat dostatek sacharidů: za prvé, je zdrojem glukózy (stimuluje syntézu fibrilárních proteinů) a za druhé, sacharidy brání využití svalových bílkovin jako zdroje energie.

Tuky – máslo, smetana, tučné ryby – jsou v jídelníčku pro spalování nezbytné, aby tělu poskytly esenciální mastné kyseliny. Tuky by však neměly tvořit více než 30 % denního příjmu kalorií, protože jejich nadbytek může oslabit imunitní systém.

Prevence

Je možné předejít popáleninám? Teoreticky ano – pokud všichni striktně dodržují bezpečnostní pravidla v práci i doma. V praxi se ale často stává, že matka pracuje v kuchyni u hořících kamen a poblíž je malé dítě. Nebo jsou umístěny nádoby s nebezpečnými látkami, které si to samé dítě může vzít a otevřít víko – jen tak, ze zvědavosti…

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Předpověď

Samozřejmě, pokud je poškozeno více než 10 % kůže, po kontaktování zdravotnického zařízení dostanete nejen adekvátní léčbu, ale také nemocenskou pro popáleniny druhého stupně.

Mějte ale na paměti, že prognóza popálenin je považována za příznivou pouze tehdy, je-li kůže poškozena o 30 %, do 60 % je podmíněně příznivá a cokoli vyššího (a u dětí - vyššího než 40-45 %) je problematické a nepříznivé.