Rubrofytóza kůže nohou, rukou, obličeje a nehtů

Rubrofitia (synonymum: rubromykóza) je nejčastější plísňové onemocnění, které postihuje hladkou pokožku, nehty na nohou, ruce a jemné ochlupení.

Příčiny rubrofytózy

Původcem onemocnění je houba Trichophyton rubrum. Tato infekce představuje 80–90 % všech patogenů způsobujících mykózu nohou. Infekce probíhá stejným způsobem jako u atletické nohy (viz atletická noha).

Symptomy rubrofytózy

Rozlišují se následující formy rubromykózy: rubromykóza nohou, rubromykóza nohou a rukou, generalizovaná rubromykóza.

Onychomykóza nohou

Rubromykóza nohou je nejčastější. Klinický obraz onemocnění začíná postižením interdigitálních záhybů nohou. Postupně se proces šíří na kůži chodidel a nehtových plotének (onychomykóza).

Kůže postižených chodidel je stagnující hyperemická, mírně lichenifikovaná, kožní vzor je zvýrazněný, povrch je obvykle suchý; v rýhách je poměrně dobře vyjádřeno slizniční olupování nebo olupování ve formě malých kroužků a obrazců s vroubkovaným obrysem. Postupem času se kožní patologický proces přesouvá na boční a dorzální plochy chodidel. Subjektivně je zaznamenáno svědění kůže, někdy nesnesitelné.

Patologický proces obvykle postihuje i nehty na nohou.

Existují tři typy poškození nehtové ploténky: normotrofické, hypertrofické a atrofické.

U normotrofického typu je nehtová destička postižena z bočních (nebo volných) okrajů ve formě bílých nebo nažloutlých pruhů nebo stejných pruhů viditelných v tloušťce nehtové destičky.

U hypertrofického typu dochází k ztluštění nehtové ploténky v důsledku subunguální hyperkeratózy. Je matná, drolí se od volného okraje. V její tloušťce jsou viditelné i zmíněné pruhy.

U atrofického typu je většina nehtové ploténky zničena a zbývá pouze část v nehtovém lůžku. Někdy se nehtová ploténka může oddělit od nehtového lůžka onycholýzou.

Rubromykóza nohou a rukou

Tato forma rubromykózy se vyskytuje u pacientů trpících mykózou nohou.

Klinický obraz rubromykózy na rukou je velmi podobný projevům rubromykózy nohou. Kožně-patologický proces je mnohem méně výrazný v důsledku opakovaného mytí rukou během dne. Pozornost upoutá přítomnost ložisek: ložiska s přerušovaným zánětlivým hřebenem podél obvodu a na hřbetu ruky, červenomodré pozadí kůže dlaní. Na povrchu elementů je zaznamenáno olupování sliznic v různém stupni závažnosti. Pokud jsou do patologického procesu zapojeny nehtové ploténky rukou, jsou také postiženy normotrofickým, hypertrofickým nebo atrofickým typem.

Generalizovaná rubromykóza

Generalizace plísňové infekce je pozorována u pacientů trpících rubromykózou kůže nohou nebo onychomykózou dlouhodobě. Šíření rubromykózy je usnadněno patologií vnitřních orgánů, endokrinním systémem, nedostatečností imunitního systému. Nejčastěji jsou postiženy velké záhyby, zejména tříselno-femorální, hýždě a holeně, ale ložiska se mohou vyskytovat i na jiných oblastech kůže. Zpočátku se objevují růžové nebo růžovočervené skvrny zaoblených obrysů s modravým odstínem, jasně ohraničené od zdravé kůže. Později se barva ložisek stává žlutočervenou nebo hnědou. Jsou mírně infiltrovaná, jejich povrch je pokryt drobnými šupinami a po obvodu se nachází přerušovaný vroubkovaný hřeben složený z malých papulí, vezikul a krust. V důsledku periferního růstu a vzájemného srůstu skvrny zabírají velké plochy. Hluboké léze červeného trichofytonu, zejména holení, hýždí a předloktí, jsou považovány za folikulárně-nodulární variantu onemocnění. Vyrážka je doprovázena výrazným svěděním, proces je náchylný k relapsu, zejména v teplém období. V generalizované formě jsou postiženy jemné vlasy. Ztrácejí lesk, stávají se matnými, lámou se (někdy ve formě „černých teček“).

Velký význam pro diagnostiku onemocnění má detekce houby během mikroskopického vyšetření patologického materiálu (šupiny, vellusové chloupky) a výsev materiálu na živné médium pro získání kultury červeného trichofytonu.

U většiny pacientů se projevy generalizované rubromykózy vyvíjejí po přítomnosti lézí kůže a nehtů nohou (nebo nohou a rukou) po více či méně dlouhou dobu (od několika měsíců do 5-10 let nebo déle) na pozadí patologie vnitřních orgánů, endokrinního a nervového systému, trofických kožních poruch nebo v důsledku jiných změn v těle. Například rozvoj generalizovaných projevů rubromykózy je často usnadněn dlouhodobou léčbou antibiotiky, cytostatiky a steroidními léky.

Trichophyton rubra způsobuje povrchové i hluboké léze hladké kůže, které se někdy vyskytují u stejného pacienta. Mohou se tedy současně vyskytnout vyrážky v tříselných a intergluteálních záhybech a hluboké (nodulárně-nodulární) léze na holeních nebo jiných oblastech kůže.

Hluboké léze červeného grichophytonu, zejména na holeních, hýždích a předloktí, jsou považovány za folikulárně-nodulární variantu onemocnění. V této formě se spolu s papulo-folikulárními elementy vyskytují i hlubší elementy, které mají tendenci se seskupovat, jsou umístěny ve formě oblouků, otevřených drah a girland. Vyrážka je doprovázena výrazným svěděním. Proces má tendenci k relapsu, zejména v teplém období. Ložiska této formy rubromykózy mohou simulovat indurativní erytém Bazina, nodulární erytém, papulonekrotickou tuberkulózu (v místě ložisek často zůstávají jizvavé změny), nodulární vaskulitidu, hlubokou pyodermii, leukemidózy a projevy jiných dermatóz. Například při lokalizaci rubromykózy na kůži obličeje mohou léze velmi připomínat lupus erythematodes, tuberkulózní lupus, projevy stafylokokové sykózy a u starších osob dokonce i pigmentovou xerodermii.

Generalizovaná rubromykóza se může jistě vyskytnout i bez tvorby hlubokých ložisek. V takových případech se léze klinickými projevy mohou velmi blížit ekzému, neurodermatitidě, parapsoriáze, psoriáze, prstencovitému granulomu, Devergieho lichen pilaris atd. Lze také pozorovat exsudativní projevy rubromykózy - drobné vezikulární vyrážky a krusty na nohou, rukou a dalších oblastech kůže.

Je třeba poznamenat, že u exsudativních projevů rubromykózy se u řady pacientů mohou na kůži trupu a končetin vyvinout sekundární (alergické) vyrážky, které neobsahují houbové prvky.

Nejčastějšími formami rubromykózy jsou ty, kde jsou léze tmavě červené (často s modravým odstínem), splývají dohromady a na povrchu se více či méně olupují. Mezi klinické varianty onemocnění patří mykotická erytrodermie a palmárno-plantárně-inguinálně-gluteální syndrom. Tento syndrom, který se vyskytuje u mnoha pacientů s generalizovanou rubromykózou, obvykle postihuje kůži chodidel, dlaní a nehtových plotének.

Léze velkých záhybů - intergluteálních, inguinálně-femorálních, kůže hýždí, pod mléčnými žlázami se obvykle objevují po více či méně dlouhé existenci ložisek mykózy na chodidlech a dlaních. Ložiska jako by vycházela z hloubky velkých záhybů a šířila se do vnitřních kvadrantů hýždí a poté do vnějších. Povrch ložisek je žlutočervený nebo hnědý. Jsou mírně infiltrovaná, mírně šupinatá. Okraje ložisek jsou mírně vyvýšené, s přerušovaným vroubkovaným hřebenem tvořeným malými papulemi a krustami. Hřeben má obvykle intenzivnější červenomodrý odstín než samotná léze.

Diagnostika rubrofytózy

Velký význam pro diagnostiku onemocnění má detekce houby během mikroskopického vyšetření patologického materiálu (šupiny, vellusové chloupky) a výsev materiálu na živné médium za účelem získání kultury červeného trichofytopu.

Diagnóza rubromykózy nohou (nebo nohou a rukou) je založena na poměrně charakteristickém klinickém obrazu a detekci houbových elementů v ložiskách. Často je však, zejména v případě latentní nebo atypicky se vyskytující rubromykózy, pro stanovení diagnózy rozhodující výsledek kultivačních studií. Tato vyšetření jsou obzvláště důležitá u dyshidrotických forem rubromykózy, které jsou velmi podobné (ne-li klinicky identické) epidermofytóze nohou způsobené Trichophyton interdigitale.

Diferenciální diagnostika

Při provádění diferenciální diagnostiky rubromykózy je nutné mít na paměti povrchovou (antropofilní) trichofytózu a také omezené formy infiltrativně-hnisavé (zoofilní) trichofytózy. Je také třeba si uvědomit, že poměrně vzácně pozorované léze pokožky hlavy při rubromykóze se mohou podobat ložiskům mikrosporie.

Diferenciální diagnóza rubromykózy nohou (nebo nohou a rukou) by měla být nejprve provedena s epidermofytózou nohou (a epidermofytidami), trichofytózou způsobenou houbami antropofilní skupiny, palmoplantární hyperkeratózou, psoriázou a ekzémem této lokalizace.

Je třeba mít na paměti, že léze interdigitálních záhybů a nehtových plotének mohou být způsobeny kvasinkovými houbami rodu Candida, plísňovými houbami a dalšími dermatofyty.

[ 1 ], [ 2 ]

Léčba rubrofytózy

Léčba atletické nohy a rubrofitie by měla být etiotropní, patogenetická a symptomatická. Léčba by měla začít zevní terapií. Při akutních zánětlivých procesech s mokvajícím výtokem se předepisují lotiony s 2% resorcinolu, kyseliny borité a 0,25% dusičnanu stříbrného. Obal váčků (puchýřů) se propíchne jehlou nebo odstřihne nůžkami za dodržení aseptických pravidel. Poté se použijí roztoky anilinových barviv (barva Costellaniho, methylenová modř, brilantní zeleň atd.). Pro etiotropní léčbu se předepisují krémy a masti obsahující antimykotika (1% krém nebo derm-gel lamisil, travogen, zalain atd.). V případě těžkého zánětu a přidání sekundární infekce se spolu s antimykotiky (travokort, gentriderm, triderm atd.) předepisují masti nebo krémy obsahující kortikosteroidy a antibiotika. Pro vysušení ložisek mokvajícího výtoku se široce používá antimykotikum - nitrofungin-neo ve formě roztoku a spreje. Lamisil se používá ve formě derm-gelu nebo 1% krému jednou denně po dobu 7 dnů. Při použití smíšených forem Lamisilu došlo do konce léčby u pacientů s mykózou nohou ke klinickému zotavení u 82 %, mykologickému u 90 % pacientů. Do konce druhého týdne bylo klinické a mykologické zotavení zaznamenáno u všech pacientů. Podle mnoha vědců je takový výrazný účinek způsoben lipofilními a keratofilními vlastnostmi léčiva, rychlým pronikáním a dlouhodobým uchováním vysoké koncentrace terbinafinu v keratinizované kůži. Lamisil lze použít při mykóze nohou komplikované sekundární infekcí, protože bylo prokázáno, že léčivo má protizánětlivou aktivitu podobně jako cykloripoxolamin a antibakteriální účinek podobně jako 0,1% krém Gentamicip.

U erytematózně-dlaždicové formy mykózy nohou, doprovázené prasklinami, přispívá užívání Lamisilu ve formě 1% krému po dobu 28 dnů nejen ke klinickému a mykologickému vyléčení, ale také k hojení povrchových a hlubokých prasklin. Proto má Lamisil kromě antimykotických, antibakteriálních a protizánětlivých vlastností také schopnost stimulovat regenerační procesy v kůži.

Systematická symptomatická léčba zahrnuje použití desenzibilizačních, antihistaminik, sedativních látek a vitamínů, protože původci této houbové infekce mají výrazné antigenní vlastnosti.

Pokud externí látky nepůsobí, měli byste přejít na užívání systémových antimykotik.

V současné době se jako etiotropní látky používají následující systémová antimykotika: terbinofin (Lamisil), itrakonazol (Tecnazole, Orungal), griseofulovin atd.

Lamisil na atletickou nohu bez poškození nehtové ploténky se předepisuje v denní dávce 250 mg po dobu 14 dnů. Při mykóze nohou se používá itrakonazol (teknazol, orungal) v dávce 100 mg jednou denně po dobu 15 dnů.

Pro onychomykózu nohou se Lamisil předepisuje v dávce 250 mg denně po dobu 3 měsíců a pro onychomykózu rukou po dobu 1,5 měsíce. Itrakopazol (Teknazol, Orungal) se používá v dávce 200 mg 2krát denně po dobu jednoho týdne (jedna kúra), poté se provede 3týdenní přestávka. Pro onychomykózu nohou se předepisují 3 kúry a pro onychomykózu rukou 2 kúry.

Vzhledem k výrazným alergenním vlastnostem patogenu je nutné předepsat (zejména v přítomnosti mycidů) desenzibilizační látky a antihistaminika, sedativa, vitamíny skupiny B, rutin, kyselinu askorbovou. V případě sekundární pyogenní infekce jsou indikovány krátkodobé kúry širokospektrých antibiotik.

Je nutné vyloučit souběžná onemocnění (diabetes mellitus, endokrinní, imunitní poruchy, zhoršenou mikrocirkulaci dolních končetin atd.).

Obecná prevence vyžaduje hygienickou údržbu a pravidelnou dezinfekci koupelen (podlahy, koberečky, dřevěné rošty a podložky, lavičky, umyvadla), sprch a bazénů, lékařské prohlídky obsluhujícího personálu, včasnou léčbu a lékařské prohlídky pacientů. Osobní prevence spočívá v používání pouze vlastní obuvi, dodržování pravidel osobní hygieny kůže nohou a dezinfekci obuvi. Stélku a podšívku boty otřete vatovým tamponem namočeným v 25% roztoku formalínu nebo 0,5% roztoku chlorhexidin biglukonátu. Poté boty vložte na 2 hodiny do polyethylenového sáčku a nechte uschnout na vzduchu. Ponožky a punčochy dezinfikujte 10minutovým varem. Abyste zabránili recidivě epidermofytózy, po vymizení příznaků onemocnění promazávejte pokožku nohou antimykotickými prostředky po dobu 2–3 týdnů. Pro preventivní účely se široce používá nitro-fungin-neo ve formě roztoku nebo spreje.