PUVA terapie pro léčbu psoriázy, alopecie a vitiliga

Fyzioterapie je považována za jednu z účinných a relativně bezpečných metod léčby mnoha onemocnění. Existuje široká škála fyzioterapeutických postupů, které různými způsoby ovlivňují lidské tělo. Zajímavou oblastí fyzioterapie je fototerapie, při které se terapeutický účinek na lidské tělo provádí pomocí dávkovaného ultrafialového záření. Pokud se ultrafialové ozařování kombinuje s podáváním speciálních fotoaktivních léků zvaných psoraleny (PUVA terapie), lze dosáhnout velkého úspěchu v léčbě mnoha obtížně léčitelných dermatologických onemocnění.

Co je PUVA terapie?

PUVA terapie je tedy jednou z nejúčinnějších metod fyzioterapeutické léčby patologií, které poškozují různé vrstvy kůže. V tomto případě se k aktivaci fotoaktivních látek používá vystavení ultrafialovému záření.

Neobvyklý název metody je ve skutečnosti snadno a srozumitelně rozluštitelný. Slovo „PUVA“ se skládá ze 3 částí. P znamená fotoaktivní složku psoralen, kombinace písmen UV znamená ultrafialové paprsky, poslední písmeno zkratky – písmeno „A“ – označuje dlouhovlnnou část spektra použitých světelných paprsků (320–400 nm).

Užívání psoralenů samotných nemá žádný vliv na lidskou pokožku. Koneckonců, k aktivaci fotosenzibilizátorů je nutné vystavení světelným paprskům určitého spektra. V tomto případě UV záření, které se vyznačuje dlouhou vlnovou délkou.

Pod vlivem UV záření fotosenzibilizátory interagují s molekulami DNA epidermálních buněk, v důsledku čehož se snižuje syntéza DNA v buňkách. Takový účinek mění pouze strukturu poškozených buněk, ale neovlivňuje jejich funkce. Výskyt křížových vazeb psoralenů a DNA snižuje produkci proteinů a nukleových kyselin, čímž zpomaluje patologický růst buněk, a tím i další rozvoj onemocnění.

Fotosenzibilizátory způsobují tvorbu aktivních forem kyslíku, které poškozují buněčné membrány a stimulují metabolické procesy zahrnující kyselinu arachidonovou. Účastní se také chemických reakcí zaměřených na potlačení nadměrné keratinizace (rohovatění buněk), v důsledku čehož zánět ustupuje, mizí svědění a olupování a kůže se opět stává měkkou a elastickou bez zhutnění a krust.

Účinnost metody potvrzuje mnoho pozitivních recenzí, kterých se za více než 20 let existence metody nashromáždilo velké množství. PUVA terapie má silnější terapeutický účinek ve srovnání s konvenční fototerapií bez použití fotosenzibilizátorů.

Indikace postupu

Metoda PUVA terapie našla široké uplatnění v dermatologii. Používá se k léčbě i těch kožních onemocnění, která nereagují na konvenční medikamentózní léčbu.

Nejčastěji se PUVA terapie používá k léčbě následujících patologií:

• lupénka,
• vitiligo,
• atopická dermatitida,
• alopecie (plešatost),
• sklerodermie,
• mykóza fungoides,
• ichtyóza,
• Bowenova choroba,
• ekzém,
• parapsoriáza,
• bazaliomie kůže,
• lymfom,
• papilomy,
• akné vulgaris a další patologie charakterizované patologickými změnami v kožních buňkách.

Terapie touto metodou může být předepsána v jakékoli fázi onemocnění.

PUVA terapie se také používá k boji proti projevům fotostárnutí pokožky rukou a obličeje. Zároveň se zlepšuje stav pokožky a zvyšuje se její elasticita díky stimulaci produkce kolagenu.

PUVA terapie pro různé patologie

Metoda PUVA terapie byla původně vyvinuta k boji proti prakticky nevyléčitelné autoimunitní patologii zvané lupénka, která se vyznačuje výskytem šupinaté, svědivé zrohovatělé kůže na těle, jejíž příčinou byl patologicky rychlý růst buněk. Poté, co lékaři viděli dobrou účinnost metody na příkladu lupénky, začali ji používat k léčbě dalších kožních onemocnění.

PUVA terapie je považována za nezbytnou pro léčbu psoriázy charakterizované rozsáhlou lokalizací nebo těžkým průběhem. Mluvíme o patologii, u které celková plocha kůže postižená onemocněním tvoří 20 až 30 % plochy celé kůže.

PUVA terapie vykazuje dostatečnou účinnost u tak závažných forem patologie, jako je rozšířená plaková forma, exsudativní, erytrodermatická a pustulózní psoriáza, stejně jako guttátní a palmoplantární typ psoriázy, které vzhledem ke své lokalizaci způsobují pacientům největší nepohodlí. Používá se jako poslední naděje, když jsou jiné metody boje proti onemocnění neúčinné.

PUVA terapie také ukazuje slibné výsledky u alopecie. Myšlenka použití této metody k léčbě plešatosti vznikla díky pozoruhodnému rysu pozorovanému u těchto pacientů. U pacientů, kteří byli krátkodobě vystaveni slunečnímu záření, byl růst vlasů aktivnější než u těch, kteří se vyhýbali otevřenému slunci. Pravda, v létě se vyskytly případy zhoršení onemocnění, ale i tak to stálo za vyzkoušení.

Léčba mírné až středně závažné formy onemocnění se provádí lokálně, zatímco těžká patologie vyžaduje obecný přístup s ozářením celého postiženého povrchu.

Výsledky léčby mnoha pacientů s fokální alopecií ukázaly, že po 5 a půl měsících (přesněji 24 týdnech) je u 8 z 9 pacientů pozorována úplná obnova vlasů. To je docela dobrý ukazatel.

Pravda, po snížení dávky záření se vyskytly případy relapsu onemocnění. Příznaky onemocnění se objevily 2,5 měsíce po ukončení léčby. K prevenci relapsu se používají lokální kortikosteroidy, aromatické retinoidy, anthralin a další léky, které umožňují postupné snižování dávky záření bez negativních důsledků.

PUVA terapie se také aktivně využívá při léčbě vitiliga. Tato patologie se vyznačuje vymizením pigmentace v některých oblastech těla. Pod vlivem PUVA terapie se v postižených oblastech aktivuje syntéza melaninu a barva pleti se postupně sjednocuje.

U malých světlých ploch kůže se ošetření provádí lokálně pouze 1 nebo 2 týdny. Pokud postižená oblast přesahuje 20 % celé kůže, je nutný systémový přístup a počet potřebných procedur může dosáhnout 100, v některých závažných případech až 150 procedur.

Pozitivní výsledky léčby vitiliga pomocí PUVA terapie jsou pozorovány u více než 50 % pacientů.

Fototerapie může pomoci i pacientům s onemocněními pojivové tkáně. Například PUVA terapie se používá u sklerodermie. Onemocnění je chronické a projevuje se formou zhutnění a zjizvení pojivové tkáně.

Dlouhovlnný UV světelný tok je schopen ovlivnit nejen povrchové vrstvy kůže, ale také proniknout hluboko dovnitř. Světelná energie, která se přeměňuje na teplo, spouští chemické procesy, které vedou k pozitivním změnám ve struktuře buněk. Fototerapie má navíc baktericidní účinek, který zabraňuje zánětlivým procesům v pojivové tkáni, jež vedou ke zhutnění kožních buněk.

Účinnost takové léčby závisí na dávce záření a psoralenů, stejně jako na individuálních charakteristikách organismu. V zahraničí se metoda PUVA terapie rozšířila, protože umožňuje léčbu různých kategorií populace, zejména dětí, s minimálním rizikem pro zdraví.

PUVA terapie je považována za účinnou náhradu kortikosteroidů u atopické dermatitidy (jiný název je neurodermatitida ), což je jeden z typů zánětlivých kožních onemocnění. PUVA terapie se používá především v obdobích exacerbace často se opakující patologie a převážně u dospělých pacientů.

Počet sezení potřebných k úlevě od příznaků exacerbace těžké neurodermatitidy je 59. To není málo, ale výsledky takové léčby jsou nejen dobré, ale i dlouhodobé. Hlavní je postupné rušení procedury se snižováním dávky UV záření a psoralenů.

V případě mírného průběhu onemocnění stačí 10 - maximálně 30 sezení. Remise po takové léčbě však může trvat několik let, což výrazně zlepšuje kvalitu života pacientů.

Zvažovali jsme použití PUVA terapie k boji s obtížně léčitelnými patologií, ale existuje mnoho dalších více či méně závažných onemocnění, u kterých PUVA terapie vykazuje slušné výsledky, což hovoří ve prospěch této metody fototerapie, která je mnohem účinnější než konvenční UV ozařování kůže.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Příprava

PUVA terapie je i přes svou zdánlivou neškodnost stále závažným zákrokem, který vyžaduje určitou přípravu. Nejprve je nutné nejen stanovit přesnou diagnózu, ale také určit závažnost onemocnění, která určí způsob provedení zákroku (nebo jeho typ), počet zákroků, typ použitých psoralenů, dávku záření a fotoaktivních léků.

Podívejme se, jaké typy PUVA procedur existují a v jakých případech se používají.

Systémový typ zákroku je považován za nejběžnější. Lze jej úspěšně použít jak u lokalizovaných mírných forem patologií, tak u onemocnění střední a těžké závažnosti, kdy onemocnění postihuje velké plochy těla. Fotosenzibilizátory se užívají ve formě tablet (často s nízkotučným jídlem nebo mlékem). To by mělo být provedeno předem. Ozařování se provádí 2-3 hodiny po užití léků.

Lokální zákrok se provádí, pokud se na kůži nacházejí samostatné léze a jejich celková plocha je menší než 20 %. V tomto případě se na postižená místa lokálně aplikují psoraleny (roztoky, masti, emulze) a poté se na ně aplikuje dávkované záření.

PUVA koupele jsou typem procedury, která kombinuje lokální aplikaci léků a systémový přístup k léčbě. Pacient je ponořen do koupele s vodou, ve které je rozpuštěn psoralen. UV ozařování se provádí čtvrt hodiny po koupeli.

Na základě diagnózy a stupně poškození kůže lékař předepíše jeden nebo druhý typ PUVA terapie nebo kombinaci systémových a lokálních forem. V druhém případě se nejprve předepisuje systémová terapie a poté lokální.

Fotosenzibilizační léky lze také předepsat ve dvou typech: syntetické a přírodní. Nejoblíbenějšími léky v PUVA terapii jsou: "Methoxalen", "Aminofurin", "Oxoralen", "Psoberan", "Trimethylpsoralen" atd. V závislosti na typu prováděného postupu se předepisují léky odpovídající formy uvolňování.

Ještě před přípravou na zákrok je nutné informovat lékaře o všech lécích, které pacient užívá, protože mnoho léků má takový vedlejší účinek, jako je zvýšená fotosenzitivita kůže. Pokud se tento bod nezohlední, je velmi obtížné vyhnout se vzniku vedlejších účinků zákroku.

V rámci přípravy na samotný zákrok PUVA se pacientům doporučuje sprchovat se den předem. Pro snížení intenzity možných vedlejších účinků lékaři někdy předepisují přípravky s vitamínem A (retinoidy) a léky na zlepšení funkce jater.

Při systémové PUVA terapii je potřeba chránit určité části těla před UV zářením (rty, oči, oblast genitálií u mužů, oblast mléčných žláz u žen atd.). K tomuto účelu se používají opalovací krémy, speciální brýle a povlaky.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Technika Terapie PUVA

Technika provedení zákroku se bude mírně lišit v závislosti na typu PUVA terapie.

Systémový postup zahrnuje perorální užívání psoralenů 2–3 hodiny před zahájením ozařování. Ozařuje se celé tělo pacienta. Délka procedury se může pohybovat od 3 do 20 minut. Začíná se s minimální dobou, která se postupně prodlužuje ke konci terapeutické kúry.

Počet potřebných procedur a dávku psoralenů předepisuje lékař po posouzení stavu pacienta a tolerance léku. Procedury se doporučují provádět jednou za 3 dny.

Během lokálního zákroku se tedy psoraleny ve formě tekutin a mastí aplikují pouze na oblasti kůže poškozené onemocněním. Tyto oblasti se po cca 35-40 minutách vystaví ultrafialovému záření, kdy se lék dobře vstřebá do kůže.

Délku trvání procedury a dávkování fotosenzibilizátorů v tomto případě určuje lékař a závisí na kožním onemocnění a jeho závažnosti. Terapeutický průběh lokální PUVA terapie je ve většině případů omezen na 10-20 procedur.

Taková léčba se doporučuje provádět maximálně 1-2krát ročně v závislosti na použité dávce záření a závažnosti onemocnění. Celkový počet sezení za celou dobu onemocnění by měl být omezen na 200.

PUVA terapie s psoralenovými koupelemi je účinná, pokud tělo pacienta nereaguje dobře na perorální podávání psoralenů. Kožní onemocnění u dětí lze léčit stejným způsobem. Účinnost tohoto postupu je navíc vyšší než u lokální nebo systémové PUVA terapie.

Před zahájením procedury se v koupeli rozpustí asi 50 mg fotosenzibilizačního léku „Metaxalen“ nebo 75–125 ml „Ammifurinu“. Osoba je v takové koupeli asi 15 minut, po které je ozařována UV zářením. Obvykle se předepisuje 15 až 40 takových procedur.

Dávka UV záření může být nízká (10 až 20 J na 1 cm2 ⁾, střední (50 až 60 J na 1 cm2 ⁾ a vysoká (130 J na 1 cm2 ⁾. Lékaři se obvykle snaží použít nejnižší možnou dávku záření a zahájit terapii minimálními dávkami 1,5–2 J na 1 ^cm2.

Fototerapii se doporučuje provádět v zdravotnických zařízeních se speciálně vybavenými ordinacemi a přístroji pro PUVA terapii. Pro lokální procedury se používají kompaktní lampy-zářiče a pro systémovou PUVA terapii kabiny vyrobené ve stylu solárií, kde může pacient přijmout dávku záření ve stojící nebo ležící poloze.

Kabina pro PUVA terapii by měla být vybavena křemennými, zářivkovými, erytémovými a obloukovými baktericidními lampami. Počítač, který je k ní připojen, zaznamenává každou seanci (datum, čas ozáření a jeho dávku). Některé přístroje jsou vybaveny systémem, který třídí data pro každého pacienta.

PUVA terapie doma

Není nic neobvyklého na tom, že některé fyzioterapeutické procedury lze provádět nikoli v klinice, ale doma. To však neznamená, že byste si je měli předepisovat sami a náhodně si určovat délku procedury, typ a dávky použitých látek.

Veškeré dotazy týkající se jakéhokoli fyzikálního zákroku prováděného doma je nutné prodiskutovat s ošetřujícím lékařem. Zejména pokud se jedná o otázky týkající se dávkování záření a používaných léků. Vysoké dávky ozáření neprocházejí beze stopy a minimální účinnou dávku může vypočítat pouze specialista. Intenzita a doba ozáření se navíc liší zákrok od zákroku, což je nutné zohlednit a dodržovat i při samostatném provádění zákroku.

Doma se provádí převážně lokální PUVA terapie. K tomu se používají speciální kompaktní přístroje: ultrafialové lampy a UV hřeben. Ten je navržen tak, aby měl terapeutický účinek na pokožku hlavy postiženou onemocněním.

Pro systémový dopad na velké oblasti těla postižené onemocněním je povoleno používat solárium. Nejprve je však třeba si ujasnit typ použitého přístroje a rozsah vln. Opět byste však měli tuto možnost léčby nejprve prodiskutovat se svým lékařem a řídit se jeho doporučeními ohledně dávky záření a použitých psoralenů, stejně jako doby vystavení těla UV záření.

Zdálo by se, že je vše jasné a zcela bezpečné, ale většina lékařů je stále proti provádění PUVA terapie doma. To se vysvětluje tím, že neexistuje žádná kontrola nad prováděním receptů a stavem pacienta během procedury. A pacient je v pokušení pokusit se urychlit vyléčení samostatnou úpravou lékařských receptů: zvýšením počtu procedur, dávky psoralenů nebo UV záření.

Kontraindikace k postupu

PUVA terapie je při profesionálním provedení považována za relativně bezpečný postup. To však neznamená, že tato metoda fototerapie nemá absolutně žádné kontraindikace.

Zaprvé, fotosenzibilizátory jsou léky, na jejichž podání může tělo pacienta reagovat různými způsoby. Pokud se intolerance týká konkrétního léku, lze jej nahradit jiným. Pokud tělo negativně reaguje na skupinu léků s fotosenzibilizačním účinkem, bude nutné hledat jiné způsoby boje proti nemoci.

Někdy se problém vyřeší pouhou náhradou systémové PUVA terapie lokální nebo PUVA koupelí, která nevyžaduje perorální podávání psoralenů.

Tento postup se nepoužívá v případech zvýšené citlivosti na ultrafialové záření, stejně jako v případech zvýšené fotosenzitivity těla v důsledku určitých patologií (albinismus, xeroderma pigmentosum, porfyrie, velké množství mateřských znamének na těle s rizikem melanomu atd.).

PUVA terapie není předepsána pro maligní melanom, aby nedošlo k vyvolání růstu nádoru, a afakii v důsledku možného poškození sítnice v nepřítomnosti čočky.

Těhotenství a kojení jsou také považovány za kontraindikace PUVA terapie.

Možnosti použití různých typů PUVA terapie k léčbě dětí s kožními patologií zvažuje v každém konkrétním případě ošetřující lékař.

K PUVA terapii je nutné přistupovat s opatrností u pacientů se světlou pletí, u pacientů s nízkou imunitou, v případě šedého zákalu, urémie a selhání ledvin, onemocnění jater. Otázka možnosti provádění UV ozařování vyvstává také akutně u pacientů, kteří dříve podstoupili ionizující záření, a také u pacientů s různými onkologickými onemocněními.

[ 8 ], [ 9 ]

Důsledky po postupu

Při správném výpočtu dávky psoralenů a adekvátním provedení ozařovací procedury PUVA je riziko negativních následků během léčby nebo po ní minimální. Některé nežádoucí účinky, které se během léčby objeví, jsou považovány za normální a krátce vymizí. Vzdálené následky, které se projeví po desetiletích, jsou spíše spojeny s četnými opakovanými ozařovacími cykly.

Nežádoucí účinky pozorované v průběhu léčby se tedy mohou lišit v závislosti na formě, ve které jsou psoraleny užívány. Perorální podávání fotosenzibilizačních léků je spojeno s rizikem nevolnosti, zvracení a bolesti žaludku. Tyto příznaky se vyskytují u 10–20 % pacientů.

Výskyt alergických reakcí ve formě svědění a kožních vyrážek nejčastěji vyžaduje revizi předpisu. V některých případech si pacienti stěžují na bolesti hlavy, zhoršení spánku, nespavost, závratě, úzkost, únavu, zvýšený krevní tlak. Všechny tyto nežádoucí účinky musí být hlášeny lékaři.

Lokální aplikace psoralenů může způsobit suchost kůže, svědění kůže. Někdy je zaznamenán rozvoj kontaktní nebo alergické dermatitidy.

Některé nepříjemné příznaky mohou být spojeny i se samotným UV zářením. Patří sem výskyt hyperemických oblastí kůže, tmavých skvrn a dokonce i popáleniny v případě citlivé pokožky nebo velké dávky záření.

[ 10 ]

Komplikace po postupu

Závažnější komplikace lze pozorovat i několik let po PUVA terapii, pokud byly ozařovací procedury prováděny opakovaně s 2 nebo více cykly. U některých pacientů se vyvinuly nebezpečné patologie, jako je katarakta a rakovina kůže (dlaždicově buněčná a bazální forma, melanom). Bylo také pozorováno předčasné fotostárnutí kůže v důsledku aktivní absorpce UV záření (vznik časných vrásek, stařeckých skvrn, zhoršení vzhledu pleti).

Mimochodem, pokud jde o onkologii, souvislost mezi dávkovaným UV zářením a rozvojem rakoviny nebyla definitivně potvrzena. Mnoho vědců se pokusilo experimentálně stanovit vztah mezi výskytem nádorů a dlouhovlnným zářením, ale vše zůstalo na úrovni hypotéz.

Některým vedlejším účinkům se lze vyhnout, pokud k samotnému léčebnému procesu přistupujete moudře. Například lékaři doporučují užívat perorální léky ze skupiny psoralenů s tučnými jídly, nebo alespoň s mlékem, nikoli s vodou, aby se snížil negativní dopad na gastrointestinální trakt. Mléko a cereální pokrmy pomáhají účinně bojovat s nevolností. Dávivému reflexu lze předejít rozdělením (a v závažných případech snížením) dávky léku nebo užíváním antiemetik (například metoklopromid).

Pálení kůže v oblasti vystavené záření a její suchost se objevují 2–3 dny po zahájení terapie. Tyto nepříjemné příznaky lze zmírnit pomocí změkčujících a hydratačních krémů.

Výskyt více výrazných nepříjemných symptomů naznačuje, že PUVA terapie byla provedena nesprávně. Stav pacienta se může zhoršit v důsledku nesprávně zvolené dávky záření a fotosenzibilizátoru, vysoké frekvence a trvání procedur, což se často pozoruje v případě PUVA terapie prováděné doma.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Péče o proceduru

Stejně jako u jakékoli světelné terapie je po PUVA terapii nutná zvláštní péče o pokožku. Za prvé, aby se zabránilo vysušování a pálení kůže v oblasti vystavení UV záření, po konzultaci s lékařem se doporučuje používat pečující krémy se zklidňujícím, změkčujícím a hydratačním účinkem. Pro úlevu od svědění lze použít antihistaminika.

Za druhé, kůže musí být chráněna před přirozeným zářením (slunečním zářením), protože existuje vysoké riziko spálení sluncem. Aby se tomu zabránilo, doporučuje se používat opalovací krémy s dobrým filtrem a za jasného počasí se venku pohybovat uzavřeným oblečením.

Během dne po zákroku je nutné chránit nejen pokožku, ale i oči před sluncem. Nošení kvalitních slunečních brýlí pomůže předejít zakalení oční čočky (šedému zákalu).

Vzhledem k tomu, že dlouhodobá léčba PUVA terapií může nějakým způsobem přispívat k rozvoji rakoviny kůže, je nutné podstoupit preventivní vyšetření u dermatologa, aby se včas odhalily případné patologické změny. Povinné jsou také každoroční konzultace s oftalmologem.

Pokud se objeví neobvyklé příznaky, doporučuje se poradit se s lékařem, aniž by se čekalo na ukončení léčby. Konzultace a pomoc lékaře může být nutná:

• v případě silných popálenin kůže a bolesti,
• pokud kůže kolem postiženého místa silně zčervená a objeví se na ní nějaký zvláštní výtok,
• když se objeví známky intoxikace těla, projevující se ve formě horečky, zimnice, nevolnosti, bolestí hlavy atd.
• pokud jsou nežádoucí účinky závažné nebo přetrvávají delší dobu.

[ 14 ], [ 15 ]

Recenze PUVA terapie

Mnoho pacientů, kteří podstoupili léčbu PUVA terapií, o tomto postupu hovoří pouze pozitivně. Vezměte si například lupénku, u které je PUVA terapie jednou z nejúčinnějších metod boje proti tomuto onemocnění, umožňuje dosáhnout dlouhodobé remise a zlepšuje kvalitu života pacientů.

Účinnost metody u většiny mírných a středně těžkých patologií je přibližně 85 %. I v případech pokročilého onemocnění zaznamenává pětina pacientů významné zlepšení stavu kůže.

Pacienti i lékaři vědí, jak obtížné je bojovat s patologiemi, jako je lupénka, vitiligo, alopecie atd., a jak dlouho trvá zmírnění projevů onemocnění, a proto si všímají rychlého a dlouhodobého účinku fototerapie pomocí psoralenů. Již po 5–8 procedurách si pacienti všimnou pozitivních účinků PUVA terapie a po absolvování celé léčebné kúry mohou na nemoc na dlouhou dobu (2 roky a déle) zapomenout. To je nesmírně důležité pro člověka trpícího nevyléčitelnou nemocí, která negativně ovlivňuje pacientovu pohodu, postoje ostatních a sebevědomí.

Další důležitou vlastností metody PUVA terapie je, že není návyková, což znamená, že opakované kúry zůstávají neméně účinné než ty první. To je velmi důležité pro léčbu těžkých forem prakticky nevyléčitelných patologií.

Existuje také možnost provedení preventivní léčby, která pomůže zabránit zhoršení onemocnění.

Za zmínku stojí také pohodlí používání této techniky, která je k dispozici jak v lůžkovém, tak ambulantním prostředí s možností provádění procedur i doma.

Malý počet kontraindikací a dobrá snášenlivost PUVA terapie umožňuje mnoha lidem získat kvalitní léčbu. Cena je však poměrně vysoká a ne každý si ji může dovolit.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]