Polypózní alergická rýma

Polypózní alergická rýma je projevem celkové alergie organismu a zpravidla je zahrnuta v pojmu polypózní rinosinusitida. Polypózní alergická rýma se dělí na následující klinické formy:

• násobek;
• solitární (jediný nosní polyp);
• deformující se;
• oboustranné nebo jednostranné.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Příčiny polypózní alergické rýmy

Příčiny a patogeneze polypózní alergické rýmy se odrážejí v konceptu S. V. Rjazantseva (1990), podle kterého tvorba polypů v nosní dutině vyžaduje kombinaci dvou podmínek: přítomnost poruch biologických procesů v těle a vliv faktorů prostředí. První podmínka začíná výskytem určitých patomorfologických a patofyziologických procesů vyvíjejících se v celém organismu u prakticky zdravých lidí pod vlivem vrozených nebo získaných biologických změn v imunitním, endokrinním a autonomním nervovém systému, které se projevují v sinus-nazálním systému patomorfologickými změnami charakteristickými pro alergickou rinosinusitidu. Příčinami vzniku tohoto patologického stavu mohou být jak exoalergeny, tak autoalergie, charakterizovaná porušením imunologické tolerance organismu k vlastním tkáním nosní sliznice.

Při zvažování patomorfologického procesu tvorby polypů je třeba vzít v úvahu dva důležité faktory:

• mechanismus výskytu a vývoje polypů;
• jeho specifická lokalizace.

R. Virchow považoval polyp za myxomatózní nádor, ale další výzkum ukázal, že tento názor vynikajícího patologa byl mylný a že nosní polyp není nic jiného než produkt intersticiálního edému pojivové tkáně submukózní vrstvy nosní sliznice, který vede k benigní degeneraci této vrstvy. Histologické studie Lerouxe a Delaruea ukázaly, že polypy jsou produktem degenerace pojivové tkáně a žlázového aparátu nosní sliznice a nejnovější studie (SV Rjazancev, T. I. Šustova, M. B. Samotkin, N. M. Chmelnická, N. P. Naumenko, E. V. Škabarova, E. V. Bezrukova, 2002-2003) ukázaly, že stroma polynózní tkáně obsahuje prvky autonomního nervového systému, jehož funkční stav určuje propustnost buněčných membrán a homeostázu morfologických struktur nosní sliznice.

Nosní polyp má vzhled epitelového krytu nosní sliznice, který si v některých případech může zachovat normální strukturu. V jiných případech je ztenčený a válcovitý řasinkový epitel je metaplastický do vícevrstvého dlaždicového epitelu. Tento jev je obzvláště častý v oblastech vystavených poranění nebo zánětu. Současně se rozvíjí skleróza pojivové tkáně submukózní vrstvy polypové membrány a její fibrózní degenerace. V závislosti na prevalenci kteréhokoli z výše uvedených procesů může polyp nabýt různých aspektů (peudoangiomatózní, pseudoedematózní), které se někdy vzhledem podobají fibromu, angiomu, papilomu a adenomu.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Příznaky polypózní alergické rýmy

Výše uvedené klinické formy polypózní alergické rýmy se zřídka vyskytují izolovaně, nejčastěji přecházejí jedna do druhé a ve směru zhoršujícího se klinického průběhu. Obvykle se vyskytují u dospělých a velmi zřídka u dětí. Neléčená nosní polypóza, která se vyskytuje v dětství, vede k deformující formě tohoto onemocnění. Bilaterální nosní polypóza nejčastěji indikuje tzv. primární alergický proces atopické povahy, zatímco zánětlivé změny v paranazálních dutinách se mohou vyskytnout sekundárně. Jednostranný vývoj polypů nejčastěji indikuje přítomnost primárního zánětlivého procesu v buňkách ethmoidey nebo maxilárního sinu. V tomto případě se polypózní formace vyskytují buď v čichové štěrbině, nebo v předních částech středního nosního průchodu. V přítomnosti polypózní frontální sinusitidy mohou polypy prolabovat do předních částí středního nosního průchodu. Polypózní změny v maxilárním sinu způsobují vznik polypů v zadní části středního nosního průchodu a prolaps do nosohltanu. Podobnou lokalizaci polypu lze pozorovat u onemocnění zadních buněk ethmoidní kosti a sfénoidního sinu.

Polypy rostou postupně a různou rychlostí. Někdy je jejich počet impozantní a jejich velikost může dosáhnout velikosti slepičího vejce. V tomto případě mohou vypadnout do vestibulu nosu nebo se objevit v nosohltanu na úrovni měkkého patra.

Velké polypy uvízlé ve společné nosní dutině mohou vředovat a způsobit krvácení z nosu. V některých případech se při intenzivním kýchání nebo smrkání mohou polypy odlomit a vypadnout.

Jednoduchý (solitární) nebo choanální polyp poprvé popsal německý otorinolaryngolog Killian v roce 1906. Tato forma polypózní rýmy se vyznačuje jednostranností procesu a skutečností, že polyp se vyskytuje pouze u dospělých a v jediném exempláři, výchozím bodem jeho růstu je maxilární sinus, ve kterém se primárně vyvíjí polypózní degenerace nosní sliznice. U choanálního polypu se zpravidla vždy vyskytují polypózní výrůstky v odpovídajícím maxilárním sinu.

Klinické projevy choanálního polypu mají svá specifika. Typickým projevem této formy nosního polypu je chlopňový mechanismus, který ztěžuje výdech odpovídající polovinou nosu. U velkých velikostí choanálního polypu, když se dostane do nosohltanu a dokonce i do horních částí hltanu, začíná narušovat funkci měkkého patra, což ovlivňuje hlasovou funkci (uzavřená nosovost) a také způsobuje dávivý reflex v důsledku podráždění zadní stěny hltanu. Současně může být narušena uzavírací funkce měkkého patra (při polykání tekutiny se tato dostane do nosní dutiny) a také funkce odpovídající sluchové trubice. Proto - retrakce bubínku na straně ucpané choany, ztráta sluchu na této straně, komplikace ve formě tubootitidy. Někdy se vyskytují solitární polypy, vycházející ze sfénoidního sinu nebo z okraje choany. V druhém případě může jejich růst směřovat jak do nosní dutiny, tak i do strany nosohltanu. V druhém případě se uvedený polyp vyznačuje značnou hustotou a některými autory je klasifikován jako benigní fibrotický nádor nosohltanu s růstovým bodem z fibrotické tkáně choany, jehož morfologická struktura sliznice se liší od struktury nosní sliznice.

Těžká nosní polypóza se vyskytuje u mladých lidí, kteří nedostali včasnou a účinnou léčbu.

Vývoj polypózní alergické rýmy se vyznačuje pomalým a dlouhým (roky a desetiletí) průběhem s charakteristickými neustálými relapsy, ke kterým dochází i po zdánlivě radikální operaci. Dlouhodobý průběh polypózního procesu, někdy trvající celý život, však nikdy nevede k malignitě polypů.

Komplikace se dělí na lokální a celkové. Mezi lokální komplikace patří infekčně-alergická sinusitida, od mono-, hemi- až po pansinusitidu, a také podobná onemocnění sluchové trubice a středního ucha.

Nejčastějšími komplikacemi jsou ty, které vznikají na dálku, a to především v bronchopulmonálním systému, projevující se astmatickými krizemi nebo exacerbacemi bronchiálního astmatu, pokud předcházely vzniku nosní polypózy. Kromě toho se u nosní polypózy mohou vyskytnout poruchy funkcí trávicích orgánů, které se projevují nadýmáním, aerofagií a dyspeptickými jevy. Je třeba předpokládat, že jak bronchopulmonální, tak gastrointestinální „komplikace“ nosní polypózy, stejně jako samotná polypóza, jsou odpovídajícími syndromy celkové alergie organismu a jejich lokální projev je způsoben sníženou tolerancí tohoto orgánu k alergenům.

Diagnóza polypózní alergické rýmy

Diagnóza nosní polypózy v typických případech nezpůsobuje potíže a je založena na klinických projevech tohoto onemocnění popsaných výše. Pro objasnění její etiologie (povahy alergenu) by však měla být provedena důkladná anamnéza a vhodné alergologické vyšetření. Kromě toho by všichni pacienti, a to i s malými polypy, měli podstoupit rentgenové vyšetření vedlejších nosních dutin, aby se vyloučila polypózní sinusitida.

Diferenciální diagnostika by měla být prováděna pečlivěji, protože výskyt polypů může být způsoben nějakým infekčním a zánětlivým procesem lokalizovaným v paranazálních dutinách. Polynózní alergická rýma by měla být také odlišena od benigních nádorů, jako je stopkatý adenom, myxom, perichoanální polyp, angiom, angiofibrom nosohltanu atd. Diferenciální diagnostika nosní polypózy se maligními nádory je důležitá, protože ty jsou často doprovázeny tvorbou polypů, které mohou nádor maskovat, proto se ve všech případech materiál získaný chirurgicky nebo biopsií odesílá k histologickému vyšetření.

Prognóza normálního průběhu polypózní alergické rýmy a včasné a adekvátní lokální a celkové léčby je příznivá. V přítomnosti polypózní rinosinusitidy je však třeba dbát opatrnosti kvůli možným komplikacím z ní plynoucích.

[ 8 ]

Léčba polypózní alergické rýmy

Nosní polypy jsou pouze projevem celkového onemocnění, jehož etiologie a patogeneze jsou tak složité, že léčba polypózní alergické rýmy jako takové se omezuje na paliativní odstranění polypů a to pouze pro určité indikace. Základní léčbou je boj s alergiemi ve výše popsaných směrech, zejména identifikace příčiny alergie, její eliminace, eliminace ložisek infekce a dalších rizikových faktorů, použití antihistaminik, steroidů a dalších léků pro lokální i obecné použití.

Chirurgická léčba polypózní alergické rýmy zahrnuje různé metody odstraňování polypů, které jsou určeny především velikostí polypů a stupněm poruchy nosního dýchání a čichu. V případě malých polypů vzniklých degenerací nosní sliznice v oblasti středního nosního průchodu, které nezpůsobují žádné funkční postižení, není jejich odstranění indikováno. V tomto případě by měla být použita lokální a celková antialergická léčba. Při přítomnosti známek neurovegetativní rýmy je přijatelné krátkodobé užívání dekongestantů. Pokud jsou polypy detekovány v oblasti dýchací štěrbiny, je třeba předpokládat přítomnost polypózní etmoiditidy a provést hlubší vyšetření pacienta. V případě polypózní etmoiditidy může chirurgický zákrok zahrnovat otevření ethmoidálního labyrintu a odstranění polypózních mas z jeho buněk, ale to nezaručuje vyloučení relapsu.

Indikací k chirurgickému zákroku je přítomnost velkých polypů vyplňujících společný nosní průchod a způsobujících potíže s nosním dýcháním a čichem (mechanická anosmie). A v tomto případě by se nemělo usilovat o radikální odstranění polypózních mas a omezovat se pouze na ty největší a nejdostupnější pro efektivní zachycení vhodným nástrojem. Hlavním a jediným cílem takové šetrné metody odstranění polypů je obnovení nosního dýchání a čichu.

Pokud je polypózní alergická rýma důsledkem hnisavého zánětu vedlejších nosních dutin nebo je sama o sobě jeho příčinou, je kromě nosní polypotomie indikována i chirurgická sanace odpovídajících vedlejších nosních dutin. Avšak při přítomnosti celkové alergie ani taková radikální léčba bez použití systémové antialergické terapie nevylučuje relapsy jak polypózní alergické rýmy, tak hnisavého zánětu vedlejších nosních dutin.

Technika polypotomie zahrnuje použití speciálních nástrojů, které umožňují odstranění jak solitárních polypů, tak i malých hroznovitých vegetací. Před odstraněním polypu lze použít premedikaci, jako jsou sedativa a celková anestetika, a také parenterální podání difenhydraminu (intramuskulárně 3-5 ml 1% roztoku) a atropinsulfátu (subkutánně 1 ml 0,1% roztoku). V předvečer operace je vhodné předepsat lék na spaní a provést očistný klystýr; v den operace je příjem potravy vyloučen. Operace se provádí v místním (povrchovém) znecitlivění, jehož účelem je celkové znecitlivění nosní sliznice, která během operace nevyhnutelně přichází do kontaktu s chirurgickým nástrojem. Obvykle používanými anestetiky jsou 5% (10%) roztok kokain hydrochloridu, 1% (3%) roztok dikainu nebo 10% roztok lidokainu, uvolňované v aerosolovém dávkovači. Jedna dávka aerosolu obsahuje 4,8 mg účinné látky. K anestezii nosní sliznice postačují 2–3 dávky, je však třeba mít na paměti, že nosní polypy zpravidla brání průniku aerosolu do nosní sliznice, proto je vhodné v počáteční fázi operace nosní sliznici mazat anestetickou látkou pomocí nosního lubrikantu (vaty) a teprve po odstranění větší části polypů použít lidokainový sprej (1–2 dávky). Pro snížení absorpce anestetické látky, prodloužení jejího anestetického účinku a snížení krvácení se do jejích roztoků obvykle přidává roztok adrenalinu (například 3–5 kapek 0,1% roztoku adrenalin hydrochloridu na 5 ml roztoku kokainu).

K odstranění solitárních polypů se obvykle používá tzv. lisovací nebo trhací nosní klička.

Za tímto účelem se smyčka zavede do společné nosní dutiny rovinou rovnoběžnou s nosní přepážkou, poté se u spodního pólu polypu otočí o 90° a pomocí malých vibračních pohybů se nasadí na polyp tak, aby dosáhla na bázi polypu, tj. jeho stopky. Zde se smyčka utáhne a lehkým trhacím pohybem se polyp z nosní dutiny vyjme. Někteří autoři preferují použití řezné smyčky k odříznutí stopky polypu, což výrazně snižuje krvácení jak během operace, tak v pooperačním období. V případech, kdy je polyp obtížně přístupný kvůli své „nevhodné“ poloze, se tvar smyčky odpovídajícím způsobem změní jejím ohnutím nebo se použijí jiné chirurgické nástroje, které jsou pro daný případ vhodné.

Zpravidla se bez ohledu na prevalenci nosní polypózy snaží operaci provést jedním zákrokem. Často se však při odstraňování viditelných polypů vytvářejí podmínky pro prolaps hlubších polypů buď v hlubokých částech vnitřního nosu, nebo v maxilárním sinu či ethmoidálním labyrintu. V tomto případě lze již druhý den nebo po několika dnech v nosní dutině vidět nově vzniklé polypy. Po jejich odstranění se to může několikrát opakovat, což naznačuje přítomnost „rezervoáru“ polypů, obvykle v maxilárním sinu nebo v buňkách ethmoidálního labyrintu. Patognomickým znakem druhého je přítomnost tzv. concha bullosa - ostře zvětšené kostní báze střední nosní skořepy, která je součástí ethmoidálního labyrintu.

Chirurgický zákrok se dokončí tamponádou přední kličky dle V. I. Voyacheka gázovými tampony namočenými ve vazelínovém oleji a roztoku širokospektrého antibiotika. Tampony se odstraní po 24–48 hodinách.