Zápal plic u starších osob

Pneumonie u starších osob je akutní infekční onemocnění, převážně bakteriální etiologie, charakterizované ložiskovými lézemi dýchacích cest plic, přítomností intraalveolárního výpotku zjištěného během fyzikálního nebo instrumentálního vyšetření, projevujícího se v různé míře horečnatou reakcí a intoxikací.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie

Pneumonie u starších osob patří k nejčastějším onemocněním: na Ukrajině je průměrná incidence 10–15 %. Riziko vzniku pneumonie se zvyšuje s věkem. Prevalence komunitní pneumonie u starších a stařeckých osob ve Spojených státech je 20–40 %. Úmrtnost na pneumonii u pacientů starších 60 let je 10krát vyšší než v jiných věkových skupinách a u pneumokokové pneumonie dosahuje 10–15 %.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Symptomy zápal plic u starších osob

Klinické projevy pneumonie se skládají z plicních a extrapulmonálních symptomů.

Plicní projevy

Kašel, neproduktivní nebo s tvorbou sputa, je častým projevem pneumonie. U oslabených pacientů s potlačeným kašlacím reflexem (mrtvice, Alzheimerova choroba) však často chybí.

Charakteristickým znakem pneumonie je dušnost, která může být u starších osob jedním z hlavních (a někdy i jediným) jejích projevů.

Zánětlivý proces v plicní tkáni, který se šíří do pohrudnice, způsobuje pacientům pocit tíhy a bolesti na hrudi. V těchto případech je slyšet pleurální třecí zvuk.

U starších pacientů s pneumonií nejsou klasické příznaky, jako je tupost perkusního zvuku a krepitace, vždy jasně vyjádřeny a někdy zcela chybí. To lze vysvětlit skutečností, že fenomén zhutnění plicní tkáně při pneumonii u starších osob nedosahuje vždy stupně, který by byl dostatečný pro vznik výše uvedených příznaků. Dehydratace, která je u starších pacientů často přítomna, způsobená různými důvody (léze gastrointestinálního traktu, nádorový proces, užívání diuretik), omezuje procesy exsudace do alveol a komplikuje tvorbu plicního infiltrátu.

U starších pacientů je obtížné jednoznačně interpretovat známky poškození plicní tkáně odhalené perkusí a auskultací kvůli přítomnosti! Patologie pozadí - srdeční selhání, nádor plic, chronická obstrukční plicní nemoc - CHOPN. Tupost perkusí u pneumonie je tedy obtížné odlišit od atelektázy, bronchiální dýchání se sípáním může být důsledkem přítomnosti pneumosklerotické oblasti, vlhké jemnobublinkové sípání lze slyšet u selhání levé komory. Chybná interpretace auskultačních dat je nejčastější příčinou klinické nadměrné diagnózy pneumonie u starších osob.

Extrapulmonální příznaky

Horečka u pneumonie u starších a senilních osob je pozorována poměrně často (75-80 %), i když ve srovnání s pacienty jiných věkových skupin se onemocnění často vyskytuje s normální nebo dokonce nízkou teplotou, což je prognosticky méně příznivý znak. Častými projevy pneumonie u starších osob jsou poruchy centrálního nervového systému ve formě apatie, ospalosti, letargie, ztráty chuti k jídlu, zmatenosti až po rozvoj soporózního stavu.

V některých případech jsou prvními projevy pneumonie náhlá ztráta fyzické aktivity, ztráta zájmu o okolí, odmítání jídla a močová inkontinence. Takové situace jsou někdy mylně interpretovány jako projev stařecké demence.

Mezi klinickými příznaky pneumonie u starších osob může vystoupit do popředí dekompenzace základních onemocnění. U pacientů s CHOPN se tedy klinické projevy pneumonie mohou vyznačovat zvýšeným kašlem a výskytem respiračního selhání, které může být mylně posouzeno jako exacerbace chronické bronchitidy. Pokud se u pacienta s městnavým srdečním selháním vyvine pneumonie, může dojít k progresi a stát se refrakterním (rezistentním) na léčbu.

Mezi markery pneumonie může patřit dekompenzace diabetes mellitus s rozvojem ketoacidózy (u starších pacientů s diabetes mellitus); výskyt příznaků selhání jater u pacientů s jaterní cirhózou; rozvoj nebo progrese selhání ledvin u pacientů s chronickou pyelonefritidou.

Leukocytóza může chybět u jedné třetiny pacientů s pneumonií, což je nepříznivý prognostický znak, zejména při přítomnosti neutrofilního posunu. Tyto laboratorní změny nemají žádné věkově podmíněné charakteristiky.

[ 13 ]

Léčba zápal plic u starších osob

Klasifikace, která nejlépe odráží charakteristiky průběhu komunitní pneumonie a umožňuje odůvodnit etiotropní terapii, je založena na určení původce onemocnění. V praxi je však objasnění etiologie pneumonie nereálné kvůli nedostatku informací a značné délce trvání tradičních mikrobiologických studií. Navíc v 50 % případů starší osoby v raných stádiích onemocnění nemají produktivní kašel.

Současně by léčba pneumonie měla být zahájena ihned po stanovení klinické diagnózy.

V řadě případů (20–45 %) není možné identifikovat patogen ani při odběru dostatečného množství vzorků sputa.

Proto se v praxi nejčastěji používá empirický přístup k volbě etiotropní terapie. Léčbu pacientů starších 60 let lze provádět ambulantně. Za tímto účelem se doporučuje používat chráněné aminopeniciliny nebo cefalosporiny druhé generace. Vzhledem k vysokému riziku legionelózy nebo chlamydiové etiologie pneumonie je vhodné kombinovat léky výše uvedených skupin s makrolidovými antibiotiky (erythromycin, rovamycin) a prodloužit tak dobu léčby na 14–21 dní (u legionelózy).

Povinná hospitalizace je vyžadována u pacientů s klinicky závažnou pneumonií, jejímiž příznaky jsou: cyanóza a dušnost nad 30 dechů za minutu, zmatenost, vysoká horečka, tachykardie neodpovídající stupni horečky, arteriální hypotenze (systolický krevní tlak pod 100 mm Hg a/nebo diastolický krevní tlak pod 60 mm Hg). U závažné komunitní pneumonie se doporučuje používat cefalosporiny třetí generace (klaforan) v kombinaci s parenterálními makrolidy. V poslední době se navrhuje používat postupnou antibakteriální terapii při stabilizaci nebo zlepšení zánětlivého procesu v plicích. Optimální verzí této techniky je postupné použití dvou lékových forem (pro parenterální podání a pro perorální podání) stejného antibiotika, což zajišťuje kontinuitu léčby. Přechod na perorální podávání léku je možný 2.–3. den po zahájení léčby. Pro tento typ terapie lze použít: ampicilin sodný a ampicilin trihydrát, sulbaktam a ampicilin, amoxicilin/klavulanát, ofloxacin, cefuroxim sodný a cefuroxim acetyl, erythromycin.

Antibiotika pro léčbu pneumonie u starších osob

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Benzippeitsiplin

Vykazuje vysokou aktivitu proti nejčastějšímu patogenu komunitní pneumonie - S. pneumoniae. V posledních letech byl zaznamenán nárůst pneumokokové rezistence na penicilin a v některých zemích dosahuje její hladina 40 %, což omezuje použití tohoto léku.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Aminopeniciliny (ampicilin, amoxicilin)

Vyznačují se širším spektrem účinku ve srovnání s benzylpeniciliny, ale jsou nestabilní vůči beta-laktamázám stafylokoků a gramnegativních bakterií. Amoxicilin má oproti ampicilinu výhodu, protože se lépe vstřebává v gastrointestinálním traktu, dávkuje se méně často a je lépe snášen. Amoxicilin lze použít k léčbě mírné pneumonie v ambulantní praxi u starších pacientů bez souběžné patologie.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Chráněné aminopeniciliny - amoxicilin/kapavulanát

Na rozdíl od ampicilinu a amoxicilinu je lék účinný proti bakteriálním kmenům produkujícím β-laktamázy, které jsou inhibovány klavulanátem, který je součástí jeho složení. Amoxicilin/klavulanát vykazuje vysokou aktivitu proti většině patogenů způsobujících komunitní pneumonii u starších osob, včetně anaerobů. V současné době je považován za přední lék v léčbě komunitních infekcí dýchacích cest.

Přítomnost parenterální formy umožňuje použití léku u hospitalizovaných pacientů s těžkou pneumonií.

Cefuroxim

Patří mezi cefalosporiny druhé generace. Spektrum účinku je podobné jako u amoxicilinu/klavulanátu, s výjimkou anaerobních mikroorganismů. Kmeny pneumokoků rezistentní na penicilin mohou být rezistentní i na cefuroxim. Tento lék je považován za lék první volby v léčbě komunitní pneumonie u geriatrických pacientů.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Cefotaxim a ceftriaxon

Jsou to parenterální cefalosporiny třetí generace. Mají vysokou aktivitu proti většině gramnegativních bakterií a pneumokokům, včetně kmenů rezistentních na penicilin. Jsou léky volby při léčbě těžké pneumonie u starších osob. Ceftriaxon je optimálním lékem pro parenterální léčbu starších pacientů s pneumonií v domácích podmínkách díky snadnému podávání - jednou denně.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Makrolidy

U starších pacientů je hodnota makrolidů omezena vzhledem k charakteristikám spektra patogenů. Kromě toho byl v posledních letech zaznamenán nárůst rezistence pneumokoků a Haemophilus influenzae vůči makrolidům. Makrolidy by měly být starším osobám předepisovány v kombinaci s cefalosporiny třetí generace při těžké pneumonii.

Další léčba pneumonie u starších osob

Účinek terapie do značné míry závisí na správném užívání srdečních látek ovlivňujících respirační funkce (kafr, kardiamin), srdečních glykosidů, koronárních blokátorů a v případě potřeby antiarytmik.

Jako antitusika pro přetrvávající suchý kašel se používají léky, které nemají negativní vliv na drenážní funkci průdušek (Baltix, Intussin).

Předepisování expektorancí a mukolytik je důležitou součástí komplexní terapie. Běžně se používají: bromhexin, ambroxol, mukaltin, 1-3% vodný roztok jodidu draselného, nálev z termopsie, kořene proskurníku, listů podbělu, jitrocele a sběru z prsou.

Velká pozornost by měla být věnována organizaci léčby, péče a sledování pacientů s pneumonií. Během horečnatého období je nezbytný klid na lůžku a individuální hladovění nebo pobyt na jednotce intenzivní péče, sledování hemodynamických parametrů a stupně respiračního selhání. Důležitá je psychologická podpora a včasná aktivace pacienta, protože starší a staří lidé jsou na hypodynamii velmi citliví.

Jídlo by mělo být snadno stravitelné, bohaté na vitamíny (zejména vitamín C). Mělo by se podávat často (až 6krát denně). Dostatek tekutin (asi 2 litry) ve formě zeleného čaje, ovocných nápojů, kompotů, vývarů.

Zácpa se často pozoruje během klidu na lůžku, zejména v důsledku střevní atonie. Pokud máte sklony k zácpě, doporučuje se zařadit do jídelníčku ovocné šťávy, jablka, řepu a další zeleninu a ovoce, které stimulují peristaltiku střev.

Užívání mírných projímadel rostlinného původu (řešetlák, senna), slabě alkalických minerálních vod. Bez zvláštních indikací neomezujte příjem tekutin (méně než 1-1,5 litru denně), protože to může přispívat ke zvýšené zácpě.

Pneumonie u starších osob trvá přibližně 4 týdny, dokud se normalizují hlavní klinické a laboratorní parametry. Obnova struktury plicní tkáně však může trvat až 6 měsíců. Proto je nesmírně důležité provádět soubor terapeutických a léčebných opatření v ambulantním prostředí. Mělo by to zahrnovat klinické, laboratorní a rentgenové vyšetření po 1-3-5 měsících, užívání vitamínů a antioxidantů, bronchodilatancií a expektorancí, sanaci ústní dutiny a horních cest dýchacích, odvykání kouření, fyzioterapii, cvičební terapii a pokud možno lázeňskou léčbu.