Intrauterinní pneumonie

Intrauterinní pneumonie je akutní infekční onemocnění plodu a novorozence; vzniká v důsledku intrauterinní infekce a postihuje dýchací cesty plic, včetně alveolárních prostorů a intersticia.

Onemocnění může být jedním z projevů vrozeného generalizovaného infekčního procesu, který se vyskytuje s hepatosplenomegalií, vyrážkami na kůži a sliznicích, poškozením centrálního nervového systému a dalšími příznaky vrozené infekce: chorioretinitida (se zarděnkami a toxoplazmózou); změny kostí (se syfilisem) atd. Je možné, že se intrauterinní pneumonie objeví jako samostatné onemocnění způsobené intrauterinní infekcí plic plodu.

Výskyt intrauterinní pneumonie je 1,79 na 1000 živě narozených dětí.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Co způsobuje intrauterinní pneumonii?

Příčina vzniku intrauterinní pneumonie závisí na cestách infekce.

Při hematogenní transplacentární infekci plodu je pneumonie nejčastěji způsobena patogeny TORCH infekce: Toxoplasma gondii, Polynosa rubeolae (virus zarděnek), Cytomegalovirus hominis (cytomegalovirus), Herpes simplex virus (virus herpes simplex), stejně jako Treponema pallidum a Listeria monocytogenes. V takových případech je intrauterinní pneumonie obvykle součástí vrozeného generalizovaného infekčního procesu a vyvíjí se v prvních 72 hodinách života.

Za hlavní patogeny intrauterinní pneumonie, která se vyvinula v důsledku intranatální infekce, jsou považovány mikroorganismy kolonizující genitální trakt matky: streptokoky skupiny B, C. trachomatis, gramnegativní enterobakterie (E. coli, Klebsiella spp.). Méně častá jsou onemocnění způsobená Mycoplasma spp. a Ureaplasma urealyticum.

Streptokoky skupiny B jsou nejčastější (asi 50 % případů) příčinou vrozené pneumonie. Podle zahraničních výzkumníků se vyskytují u 15–25 % těhotných žen (s kolonizací převážně gastrointestinálního traktu a urogenitálního systému), což v přibližně 1 % případů vede k intranatální infekci plodu. Riziko infekce se významně zvyšuje s dlouhým bezvodým obdobím během porodu, horečkou u matky, rozvojem chorioamnionitidy a nedonošeností. Intrauterinní pneumonii způsobují hlavně sérovary I a II. Streptokoky skupiny B sérovaru III hrají roli původců intrauterinní pneumonie mnohem méně často, přičemž onemocnění se obvykle rozvíjí ve 2. týdnu života a je získané.

Listeria monocytogenes může způsobit nitroděložní zápal plic. Poměrně často se vyskytuje v nepasterizovaném mléce a mléčných výrobcích, zejména v zakysané smetaně a měkkých sýrech. U prakticky zdravých lidí obvykle nezpůsobuje onemocnění. Listerióza se vyskytuje zejména u těhotných žen s imunodeficiencí, jejich plodů a novorozenců. Potomci se nakazí od matky v důsledku vertikálního přenosu infekce při listerióze, chorioamnionitidě, respirační (chřipkové) nebo střevní listerióze těhotných žen.

Gramnegativní bakterie (E. coli, Klebsiella spp., stafylokoky) zřídka působí jako původci intrauterinní pneumonie.

C. trachomatis je obligátní intracelulární parazit přenášený sexuálně. Podle ruských vědců má téměř 26 % rodících žen známky aktivní infekce, která může způsobit infekci dítěte. Po infekci se chlamydiová infekce dýchacích cest vyvine v 13–33,3 % případů a intrauterinní pneumonie v 10–20 %.

Role U. urealyticum v etiologii intrauterinní pneumonie je již dlouho sporná. Data nashromážděná v posledních letech však naznačují, že tento patogen je schopen způsobovat onemocnění u novorozenců.

Genitální mykoplazmata (M. hominis) způsobují pneumonii pouze u zvláštní skupiny pacientů: extrémně předčasně narozených dětí a novorozenců podstupujících imunosupresivní léčbu.

Většina intrauterinních pneumonií se vyvíjí během prvních 3–6 dnů života, s výjimkou mykoplazmat (7 dnů) a chlamydií (3–6 týdnů).

U velmi předčasně narozených dětí s hmotností nižší než 1500 g může být pneumonie způsobena Cytomegalovirus hominis (cytomegalovirus), Herpes simplex virus (herpes simplex virus), Varicella zoster virus (virus planých neštovic) a Enteroviry (enteroviry).

Rizikové faktory

• Infekční onemocnění matky během těhotenství (poškození močového systému, střev, vaginitida, vulvovaginitida atd.).
• Horečka u rodící ženy.
• Chorioamnionitida, cervicitida, vaginitida, endometritida u rodících žen.
• Intrauterinní hypoxie plodu, asfyxie během porodu.
• Aspirační syndrom (zejména syndrom aspirace mekonia u novorozenců).
• Předčasný porod, syndrom respirační tísně (RDS), zhoršená kardiopulmonální adaptace.

Jak se vyvíjí intrauterinní pneumonie?

Následující faktory hrají hlavní roli ve vývoji intrauterinní pneumonie:

• infekční a zánětlivá onemocnění močového a reprodukčního systému matky (endometritida atd.);
• gestační zralost plodu, stav surfaktantového systému a bronchopulmonálního aparátu, malformace bronchiálního stromu, předchozí intrauterinní hypoxie, asfyxie během porodu, aspirace mekonia, plodové vody atd. Onemocnění se vyvíjí v důsledku hematogenního zavedení patogenu v posledních dnech nebo týdnech těhotenství nebo v důsledku infekce plic při vniknutí plodové vody (infikace endometritidou, chorioamnionitidou atd.), nebo při aspiraci infikovaného obsahu porodních cest.

Předčasný porod, SDR, zhoršená kardiopulmonální adaptace a fetální hypoxie přispívají k rozvoji infekčního procesu v důsledku funkční, morfologické a imunologické nezralosti plicní tkáně.

Ve všech případech je zjištěno bilaterální poškození plic (alveol i intersticium). Způsobuje hyperkapnii, hypoxémii, smíšenou acidózu a hypoxii po porodu, zhoršení syntézy surfaktantu, které způsobuje atelektázu, parenchymatózní plicní edém a zvýšený intrapulmonální tlak. V důsledku progresivní hypoxie, acidózy a poruch mikrocirkulace se velmi rychle rozvíjí víceorgánové selhání (nejprve kardiopulmonální, poté i dalších orgánů).

Intrauterinní pneumonie způsobená streptokoky skupiny B je charakterizována kombinací respiračních poruch a onemocnění hyalinní membrány. Při jejich vzniku jsou považovány za primárně důležité dva mechanismy:

• mikroorganismy, které postihují alveolární pneumocyty a endotelové buňky kapilár, způsobují exsudaci plazmatických proteinů do alveol s následným ukládáním fibrinu a tvorbou hyalinních membrán;
• Imunitní komplexy sestávající ze složky komplementu C3 a shluků fibrinu poškozují plicní tkáň.

Typicky se v prvních 24 hodinách života vyvine zánětlivá reakce v intersticiální tkáni plic a vznikne mnoho malých, difúzně umístěných atelektáz.

Příznaky intrauterinní pneumonie

U novorozence se již od prvních hodin života pozoruje dušnost, zapojení pomocných svalů hrudníku do dýchání, záchvaty apnoe a cyanózy, pěnivý výtok z úst. Hodnocení dle Silvermana je 4-6 bodů. Zaznamenává se rostoucí letargie, bledá kůže (často s kyanotickým nádechem), tachykardie, zvětšení jater. Často se vyvíjí skleróza a krvácení. Pneumonie je doprovázena výrazným zhoršením celkového stavu: dítě se stává letargickým nebo neklidným, snižuje se chuť k jídlu, objevuje se regurgitace, zvracení, nadýmání, poruchy střev, přidávají se příznaky kardiovaskulární insuficience a dysfunkce centrálního nervového systému.

U předčasně narozených dětí je klinický obraz charakterizován dominancí symptomů útlumu centrálního nervového systému, zhoršujícím se respiračním selháním (periorbitální a periorální cyanóza, výskyt záchvatů apnoe); pozoruje se pokles tělesné hmotnosti.

Pneumonie způsobená streptokoky skupiny B se rozvíjí primárně u předčasně narozených dětí, nejčastěji v prvních 24–72 hodinách života. Pozoruje se narůstající dušnost a poruchy respiračního rytmu (apnoe, lapání po dechu). Charakteristickým znakem je sípání, hlučný výdech, nadýmání a snížená elasticita hrudníku, difúzní cyanóza a progresivní hypoxémie. Rentgenové vyšetření odhaluje symptom vzdušné bronchografie, retikulárně-nodulární síť (v důsledku mnohočetných malých atelektáz) a zánětlivou infiltraci intersticia.

Pneumonie způsobená nenegativními bakteriemi probíhá závažně: s horečkou, apnoe, hemodynamickými poruchami, syndromem respirační tísně, plicní hypertenzí, infekčně-toxickým šokem. Rentgenové vyšetření odhaluje příznaky podobné syndromu hyalinní membrány - výskyt retikulárně-nodulární sítě.

Intrauterinní pneumonie způsobená listeriózou nemá žádné klinické ani radiologické projevy.

Chlamydiová intrauterinní pneumonie se obvykle rozvíjí ve 3.–6. týdnu života. V polovině případů jí předchází zánět spojivek (je zjištěn 5.–15. den). Je charakterizována absencí horečky, subakutním nástupem s nízkými příznaky a suchým neproduktivním kašlem (staccato kašel), bronchoobstrukčním syndromem.

Není přítomna žádná toxikóza. Fyzikální vyšetření odhaluje drobné změny v plicích. Rentgenové snímky ukazují bilaterální difúzní nerovnoměrnou infiltraci s převahou intersticiální složky. Celkový rozbor periferní krve někdy odhaluje mírnou eozinofilii.

Ureaplasmatická intrauterinní pneumonie se obvykle vyskytuje ve druhém týdnu života u dětí narozených matkám se specifikovanou infekcí. Charakteristickým znakem je pomalý rozvoj klinického obrazu. Snad jediným typickým příznakem je přetrvávající neproduktivní kašel. Chybí také radiologické znaky, které odhalují bilaterální poškození plic s infiltrativními nerovnoměrnými ložiskovými stíny. Změny v celkové analýze periferní krve mohou chybět.

Diagnóza intrauterinní pneumonie

Základem pro stanovení diagnózy je následující: identifikace rizikových faktorů pro rozvoj nitroděložní pneumonie v anamnéze matky, narůstající dušnost od prvních hodin života (>50 za minutu), zvýšení tělesné teploty >38,5 °C, typické radiologické nálezy.

Fyzikální vyšetření. Poklepem se někdy odhalí tympanitida v kořenových zónách, zkrácení poklepového zvuku v dolních, dolních vnějších částech plic; auskultací se odhalí krepitace a jemně bublavé chraptivé zvuky. Je však třeba poznamenat, že výše uvedené auskultační jevy se nejčastěji vyskytují 4.–7. den onemocnění a zkrácení poklepového zvuku u malých dětí někdy zcela chybí.

Rentgen hrudníku. Diagnóza se potvrzuje detekcí následujících změn:

• rozptýlená peribronchiální fokální infiltrace;
• fokální stíny na pozadí zesíleného bronchovaskulárního vzoru a emfyzematicky nafouknutých plicních polí.

Obecná analýza periferní krve. Intrauterinní pneumonie obvykle odhaluje zvýšení (>10-12x109 ^/ l) nebo snížení (<3x109 ^/ l) počtu leukocytů; zvýšení počtu neutrofilů, zvýšení jejich indexu (poměr počtu nezralých buněk k celkovému počtu neutrofilů, normální hodnota je <0,2), posun leukocytárního vzorce doleva; trombocytopenie.

Biochemická analýza a studium acidobazické rovnováhy krve. Onemocnění je charakterizováno smíšenou acidózou, sníženou saturací krve kyslíkem. Výsledky biochemických krevních testů odhalují mírné zvýšení aktivity jaterních enzymů, koncentrace kreatininu a močoviny a změny v elektrolytovém složení krve.

Bakteriologická (kultivace bronchiálního aspirátu, IFI, PCR), virologická (IFI, PCR) a sérologická vyšetření (detekce protilátek proti virům, bakteriím, chlamydiím, mykoplazmatům). Streptokoky skupiny B jsou někdy izolovány z krve a mozkomíšního moku nemocného dítěte (druhé je možné, pokud je intrauterinní pneumonie doprovázena rozvojem streptokokové meningitidy). Rychlejší, informativnější a citlivější metodou je detekce streptokokových antigenů v krvi a mozkomíšním moku. Detekce bakterií nebo jejich antigenů v moči a stolici nemá diagnostickou hodnotu.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diferenciální diagnostika

Jakmile vznikne podezření na intrauterinní pneumonii, okamžitě se provede diferenciální diagnostika, protože její klinický obraz je podobný jiným onemocněním, která se liší v léčebné taktice:

• SDR v důsledku nedostatku povrchově aktivní látky;
• aspirace mekonia;
• pneumotorax;
• vrozené vady plic a dalších orgánů hrudníku (lobární emfyzém, Wilsonův-Mikityho syndrom, plicní kolobom, brániční kýla);
• thymom.

Pro diferenciální diagnostiku mají velký význam anamnézní údaje (předčasný porod, nepříznivý průběh porodu, asfyxie při porodu, nízké Apgarovo skóre, vysoké Silvermanovo skóre). Rozhodující roli však hrají výsledky rentgenového vyšetření hrudníku, které umožňují odlišit výše uvedené stavy s vysokou mírou spolehlivosti. V případě potřeby (například v případě aspirace mekonia komplikované pneumonií) by se rentgenové vyšetření hrudníku mělo provádět dynamicky v intervalech 1-3 dnů. V závažných případech je u dětí na umělé plicní ventilaci vhodné spolu s rentgenovým vyšetřením provést cytologické a mikrobiologické vyšetření tracheobronchiálního aspirátu.

Výsledky periferních krevních testů hrají podpůrnou roli, ale zvýšení nebo snížení počtu leukocytů, index neutrofilů >0,3 naznačuje infekční proces.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Léčba intrauterinní pneumonie

Obecné zásady - vytvoření ochranného režimu: předčasně narozené děti musí být umístěny do lékařského inkubátoru (inkubátoru) a musí být jim zajištěn dodatečný přísun kyslíkové směsi (15-40%), teplota a vlhkost se stanovují v závislosti na zralosti dítěte.

Volba způsobu krmení (objem, frekvence a způsob) se provádí v souladu se závažností stavu, souběžnou patologií, zralostí organismu s přihlédnutím k závažnosti sacích a polykacích reflexů. Naprostá přednost se dává mateřskému mléku. Pokud přirozená výživa není možná, předepisuje se parenterální výživa. Objem směsi se upravuje s přihlédnutím ke ztrátám způsobeným horečkou, dušností, zvracením a průjmem.

Kyslíková terapie je povinnou součástí léčby intrauterinní pneumonie, provádí se v souladu se stavem respirační funkce dítěte.

Antibakteriální léčba

Co nejdříve (ve fázi předpokládané diagnózy) je empirické antibakteriální předepsání terapie hlavním typem léčby intrauterinní pneumonie.

Zvláštnost patogenů onemocnění, která se projevila v prvních 6 dnech života, činí kombinaci ampicilinu s aminoglykosidy (netilmicin nebo amikacin) léky volby. Pokud se po 48 hodinách od zahájení léčby nedostaví účinek, používají se cefalosporiny třetí generace (cefotaxim, ceftriaxon), případně v kombinaci s aminoglykosidy.

Streptokoky skupiny B jsou citlivé na aminopeniciliny, většinu cefalosporinů (výjimkou je cefoxitin: někdy je na něj zjištěna rezistence). Účinek beta-laktamů je zesílen aminoglykosidy. Vzhledem k výše uvedenému je nejběžnějším léčebným režimem při podezření na pneumonii způsobenou streptokoky skupiny B kombinace ampicilinu s amikacinem nebo netilmicinem (místo beta-laktamového léku lze použít cefotaxim nebo cefuroxim).

Hlavní léky pro léčbu intrauterinní pneumonie, stanovení jejich dávky a frekvence podávání v závislosti na věku a tělesné hmotnosti pacienta

Antibiotika	Způsoby podání	0–4 týdny, tělesná hmotnost	První týden		Děti od 7 dnů
			Tělesná hmotnost 1200-2000 g	Tělesná hmotnost >2000 g	Tělesná hmotnost 1200-2000 g	Tělesná hmotnost >2000 g
Aminoglykosidy
Amikacin	Intravenózní, intramuskulární	18 mg/kg po dobu 1 týdne každých 48 hodin, poté 15 mg/kg každých 36 hodin	18 mg/kg každých 36 hodin	15 mg/kg každých 24 hodin	15 mg/kg každých 24 hodin	15 mg/kg každých 24 hodin
Gentamicin Tobramycin Netilmicin	Intravenózní, intramuskulární	5 mg po dobu 1 týdne každých 48 hodin, poté 4 mg každých 36 hodin	4,5 mg každých 36 hodin	4 mg každých 24 hodin	4 mg každých 24 hodin	4 mg každých 24 hodin
Glykopeptidy
Vankomycin	Intravenózně	15 mg/kg každých 24 hodin	10–15 mg/kg každých 12–18 hodin	10–15 mg/kg každých 8–12 hodin	10–15 mg/kg každých 8–12 hodin	10–15 mg/kg každých 6–8 hodin
Makrolidy
Erytromycin	Registrovaná operační platforma	10 mg/kg každých 12 hodin	10 mg/kg každých 12 hodin	10 mg/kg každých 12 hodin	10 mg/kg každých 8 hodin	10 mg/kg každých 8 hodin
Oxazolidinony
Linezolid	Intravenózně	10 mg/kg každých 8–12 hodin	10 mg/kg každých 8–12 hodin	10 mg/kg každých 8–12 hodin	10 mg/kg každých 8 hodin	10 mg/kg každých 8 hodin

Peniciliny
Ampicilin	Intravenózní, intramuskulární	25–50 mg/kg každých 12 hodin	25–50 mg/kg každých 12 hodin	25–50 mg/kg každých 8 hodin	25–50 mg/kg každých 8 hodin	25–50 mg/kg každých 6 hodin
Oxacilin	Intravenózní, intramuskulární	25 mg/kg každých 12 hodin	25–50 mg/kg každých 12 hodin	25–50 mg/kg každých 8 hodin	25–50 mg/kg každých 8 hodin	25–50 mg/kg každých 6 hodin
Cefalosporiny druhé generace
Cefuroxim	Intravenózní, intramuskulární	25–50 mg/kg každých 12 hodin	25–50 mg/kg každých 12 hodin	25–50 mg/kg každých 8 nebo 12 hodin	25–50 mg/kg každých 8 hodin	25–50 mg/kg každých 8 hodin
Cefalosporiny třetí generace
Cefotaxim	Intravenózní, intramuskulární	50 mg/kg každých 12 hodin	50 mg/kg každých 12 hodin	50 mg/kg každých 8 nebo 12 hodin	50 mg/kg každých 8 hodin	50 mg/kg každých 6 nebo 8 hodin
Ceftazidim	Intravenózní, intramuskulární	30–50 mg/kg každých 12 hodin	30–50 mg/kg každých 12 hodin	30–50 mg/kg každých 8 nebo 12 hodin	50 mg/kg každých 8 hodin	50 mg/kg každých 8 hodin
Ceftriaxon	Intravenózní, intramuskulární	50 mg/kg každých 24 hodin	50 mg/kg každých 24 hodin	50 mg/kg každých 24 hodin	50 mg/kg každých 24 hodin	50–75 mg/kg každých 24 hodin

Léčba listeriózy intrauterinní pneumonie - ampicilin v kombinaci s aminoglykosidy (netilmicin, amikacin).

Pokud je pneumonie způsobena jinými patogeny (což by mělo být nejlépe prokázáno dalšími výzkumnými metodami), používají se alternativní skupiny antibakteriálních léků:

• gramnegativní bakterie - cefalosporiny třetí generace (cefotaxim, ceftriaxon, ceftazidim) samostatně nebo v kombinaci s aminoglykosidy;
• stafylokoky - oxacilin, vankomycin nebo linezolid samostatně nebo v kombinaci s aminoglykosidy (amikacin, netilmicin).

Mykoplazmata, ureaplazmata a chlamydie nejsou citlivé na ampicilin a aminoglykosidy; v takových případech je indikováno podávání makrolidů perorálně (spiramycin, azithromycin) nebo intravenózně (erythromycin).

Identifikace patogenu bohužel vyžaduje určitý čas, a proto je při léčbě předčasně narozených dětí s vysoce rizikovými faktory pro rozvoj atypického zánětlivého procesu v plicích (potrat; chronická salpingooforitida, diagnostikovaná infekce urogenitálního systému u matky) spolu s beta-laktamy a aminoglykosidy vhodné okamžitě použít makrolidové antibiotikum.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Imunoterapie

Intrauterinní pneumonie, zejména u předčasně narozených dětí, se vždy vyvíjí na pozadí přechodné humorální imunodeficience, proto je v závažných případech imunoterapie povinná (spolu s antibiotiky) - co nejdříve (1. až 3. den léčby) se podávají lidské imunoglobuliny (nejlépe pentaglobin).

Léky se předepisují denně nebo obden ve standardních dávkách (500-800 mg/kg tělesné hmotnosti), povinná minimální kúra je 2-3 podání, v případě potřeby se zvyšuje na 5. Cílem léčby je zvýšit koncentraci v krvi pacienta >800 mg%. Intraglobin a octagam mají dobrý účinek při těžké intrauterinní pneumonii v nemocnici. Domácí imunoglobulin pro intravenózní podání se v účinnosti významně neliší od zahraničních analogů, ale častěji způsobuje nežádoucí účinky (alergické vyrážky, hypertermie).

Řada výzkumníků doporučuje předepisovat likopid během období ústupu příznaků akutní toxikózy.

Symptomatická léčba

Výběr léků pro symptomatickou terapii závisí na projevech onemocnění, ale téměř vždy se používají mukolytika, přičemž za nejlepší se považuje ambroxol. Zkapalňuje bronchiální sekret a také zvyšuje syntézu surfaktantu alveocyty druhého řádu a zpomaluje jeho rozpad. V závislosti na stavu dítěte se lék podává perorálně nebo inhalačně pomocí nebulizéru nebo spaceru.

Reference

Grebennikov VA, Ionov OI, Mostovoy AV, et al. Respirační poruchy // Neonatologie: Národní směrnice / Pod generální redakcí NN Volodin. - M.: GEOTAR-Media, 2007.

Samsygina GA Intrauterinní pneumonie // Racionální farmakoterapie dětských nemocí: Průvodce pro lékaře / Ed. AA Baranov, HN Volodin, GA Samsygina. - M.: Litterra, 2007. - Kniha 1.

NP Šabalov Neonatologie. - T. 1. - M.: MEDpress-inform, 2004.

Bartlett JG Léčba infekcí dýchacích cest. - Filadelfie, 2001.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]