Patologie hrudníku na CT

Změny v lymfatických uzlinách

Normální axilární lymfatické uzliny mají obvykle oválný tvar a velikost až 1 cm. Často mají oblast s nízkou hustotou uprostřed nebo na okraji (podkovovitý vzhled), což je známé jako „portální znak“. Cévy vstupují do lymfatických uzlin přes hypodenzní tukovou portu. Mnoho změněných lymfatických uzlin ztrácí svůj normální obrys a získává kulatý nebo nepravidelný tvar. V tomto případě jsou určeny jako solidní struktura bez znaku tukové porty.

Zvětšené metastatické lymfatické uzliny obvykle nemají jasné ohraničení a splývají s okolní tukovou tkání. Často mají uprostřed nekrotickou zónu a je obtížné je odlišit od abscesu s rozpadem. Pokud byla lymfatická uzlina postižená metastázami odstraněna nebo byla provedena radioterapie, je třeba v doporučení k následnému CT vyšetření uvést datum a povahu léčby. Proces hojení a zjizvení po operaci mění strukturu lymfatických uzlin a ty se stávají podobnými patologicky změněným. Nedostatek klinických informací proto radiologovi výrazně komplikuje diagnostický proces.

Prsa

Normální struktura parenchymu ženské mléčné žlázy se vyznačuje velmi nerovným obrysem a tenkými prstovitými výčnělky do okolní tukové tkáně. Často lze pozorovat jeho bizarní obrysy. U rakoviny prsu se určuje pevný útvar nepravidelného tvaru. Novotvar prorůstá fasciálními listy a infiltruje hrudní stěnu na postižené straně. CT vyšetření provedené bezprostředně po mastektomii by mělo pomoci jasně identifikovat recidivu nádoru. Diagnózu recidivy nádoru výrazně komplikuje přítomnost fibrózních změn po radioterapii, pooperační jizvy a absence okolní tukové tkáně. Proto je třeba věnovat zvláštní pozornost regionálním lymfatickým uzlinám a kostem, aby se nepřehlédly metastázy do páteře. K tomu je nutné použít kostní okno.

Kostní kostra hrudníku

Ložiska osteolýzy se často nacházejí v kostech hrudníku. Obvykle vznikají v důsledku metastatických lézí nebo myelomu.

Nádory

V předním mediastinu se po terapii glukokortikoidy někdy vyvíjí benigní zvětšení tukové tkáně. Pokud je povaha léze nejistá, je nutné změřit hustotu (denzitometrii) formace. Diferenciální diagnostika těchto novotvarů by měla být provedena s retrosternální strumou a thymomem. V uvedeném příkladu průměrná hodnota hustoty v oblasti zájmu ukazuje přítomnost tukové tkáně - 89,3 HU se směrodatnou odchylkou 20 HU. Velikost okna oblasti zájmu lze zvolit nezávisle (v cm2 ⁾.

U dětí a mladých lidí je hustota brzlíku přibližně + 45 HU. V důsledku věkem podmíněné involuce se jeho hustota snižuje a po 20 letech se rovná hustotě tukové tkáně (- 90 HU). Levý lalok brzlíku je často větší než pravý a může dosahovat aortopulmonálního okna. U dospělých by velikost laloku neměla překročit 1,3 cm, zatímco ve věku do 20 let je za normálních 1,8 cm.

Ztluštění stěny jícnu v důsledku maligního nádoru je nutné po operaci jícnu odlišit od protruze žaludku. Následné CT vyšetření musí vyloučit možné zvětšení lymfatických uzlin v blízkosti žaludku. Kovové klipsy zbývající po operaci způsobují artefakty, které komplikují posouzení mediastina. Po resekci jícnu může být v předním mediastinu vidět část tlustého střeva. Analýza sousedních řezů ukazuje, že se nejedná o emfyzematózní bulu, ale o lumen orgánu s tubulární strukturou.

Zvětšené lymfatické uzliny

Normální lymfatické uzliny jsou často zobrazeny na úrovni aortopulmonálního okna. Obvykle mají oválný nebo nepravidelný tvar, až do průměru 10 mm a jsou dobře ohraničené od mediastinální tkáně. Přítomnost lymfatických uzlin v této oblasti obvykle nevzbuzuje podezření, dokud jejich velikost nepřesáhne průměr 1,5 cm. Detekce „znaku tukového hilu“ není u normálních lymfatických uzlin povinná, ale vždy potvrzuje jejich benigní povahu.

Pokud je v aortopulmonálním okně detekováno více než 3 lymfatické uzliny nebo pokud je jedna lymfatická uzlina patologicky zvětšená, diferenciální diagnóza zahrnuje nejen metastázy rakoviny plic, ale také lymfom.

Zvětšení mediastinálních lymfatických uzlin, zejména v oblasti kořenů plic, je charakteristické pro sarkoidózu (Beckovu chorobu). Patologicky změněné mediastinální lymfatické uzliny jsou také převážně umístěny před aortálním obloukem, pod bifurkací průdušnice a paraaortálně (retrokrurálně).

Patologické změny v cévách

Částečné smíchání KB s krví je nutné odlišit od možných trombů v lumen brachiocefalické žíly. Někdy mohou být tromby fixovány k centrálnímu žilnímu katétru.

Aterosklerotické pláty v aortě jsou často doprovázeny tvorbou trombů. Způsobují prodlužování a rozšiřování aorty a mohou nakonec vést k rozvoji aneurysmatu. Pokud je lumen cévy větší než 4 cm, je rozšíření hrudní aorty považováno za aneurysmatické. Zaznamenání naměřených dat na tomogramech zjednodušuje posouzení velikosti těchto struktur při následných CT vyšetřeních. Důležité je určit postižení velkých tepen v procesu a známky disekce (disekce stěny). V závislosti na velikosti odchlípeného laloku se rozlišují tři typy disekce (podle de Bakeyho).

Pravá aneurysmata mají průměr větší než 6 cm a jejich lumen je obvykle vakovitý, vřetenovitý nebo nepravidelný. Mají tendenci prasknout a způsobit mediastinální hematom, hemotorax nebo srdeční tamponádu.

Disekce aneuryzmat aorty (podle de Bakeyho)

• Typ I (asi 50 %) Disekce sahá od vzestupné aorty do zbývajících úseků až k bifurkaci.
• Typ II (asi 15 %) Disekce je stanovena pouze ve vzestupné aortě až po brachiocefalický kmen.
• Typ III (asi 25 %) Intima je poškozena a odděluje se distálně od levé podklíčkové tepny.

Plicní embolie

Pokud se velký embolus oddělí od trombu v hluboké žíle dolní končetiny a vstoupí do plicní tepny, po kontrastním zesílení se vizualizuje jako zóna s nízkou hustotou v odpovídající tepně. V tomto případě se postižené segmenty nebo laloky obvykle začínají špatně ventilovat a dochází k atelektáze. Vyčerpání plicního cévního vzoru je patrné i na tradičním rentgenovém snímku hrudníku. Při CT angiografii se embolus vizualizuje v plicní tepně.

Srdce

CT vyšetření jasně identifikuje jak rozšíření dutin v důsledku chlopenní insuficience nebo kardiomyopatie, tak i defekty výplně dutin. Po zavedení CB se stávají viditelnými tromby v síni nebo v aneuryzmatu komor.

Tekutina v perikardiální dutině se objevuje u virových infekcí, chronického selhání ledvin, systémových onemocnění pojivové tkáně, rozsáhlého infarktu, tuberkulózy a mnoha dalších onemocnění. Na CT řezech vypadá jako prstenec rozšiřující vnější obrys srdce s nízkou hustotou tekutiny (mezi 10 a 40 HU). Čerstvá krev má vyšší hustotu. Velké množství tekutiny v perikardiální dutině nejen stlačuje okolní plicní tkáň, ale také omezuje funkci srdce.

Perikardiální výpotek může vést k fibróze nebo kalcifikaci perikardu, což má za následek konstriktivní perikarditidu. V tomto případě je třeba poznamenat, že vena cava, azygos a dokonce i síně jsou významně rozšířené, což je známkou srdečního selhání.

Aterosklerotické léze koronárních tepen jsou obvykle doprovázeny jejich kalcifikací ve formě tenkých linií se zvýšenou hustotou v epikardiální tkáni. Pro úplné posouzení stupně stenózy je však nutné angiografické vyšetření.

Plíce

Lokální plicní léze

Mnohočetné plicní metastázy lze vidět i na topogramu. Vypadají jako kulaté útvary různých velikostí v závislosti na tom, jak dávno se objevily a jak jsou vaskularizované. Čím nerovnější je obrys patologického útvaru (například hvězdicovitý nebo jehličkovitý), tím je pravděpodobnější, že je maligní. Pokud se však jedná o jediný útvar s kalcifikací v jeho středu (vzhled popcornu) nebo na periferii, s největší pravděpodobností se jedná o benigní hamartom nebo granulom.

Plicní metastázy nejsou na tradičním rentgenovém snímku viditelné, dokud jejich průměr nedosáhne 5-6 mm. Na CT snímcích jsou viditelné i při velikosti 1-2 mm. Pokud jsou metastázy lokalizovány v periferních částech plic, lze je snadno odlišit od průřezů cév a čím blíže ke kořenům, tím obtížnější je to. V situacích vyžadujících podrobnější analýzu by měla být použita metoda VRCT.

Je velmi důležité vybrat správné okno pro prohlížení snímků. Malé ložiskové léze v plicích nejsou v okně pro měkké tkáně viditelné nebo mohou být zaměněny za normální cévy. Plicní okno by mělo být vždy používáno k vyhodnocení plicní tkáně.

Výskyt rakoviny plic, zejména u žen a mladých lidí, roste. Nejdůležitějšími prognostickými faktory jsou histologický typ, stadium a lokalizace. Periferní karcinom plic významné velikosti je téměř vždy viditelný na konvenčním rentgenovém snímku hrudníku. Neoperovatelný karcinom plic se obvykle vyskytuje, když

Progrese novotvaru centrální lokalizace. Růst nádoru vede k obstrukci bronchiálního lumenu s rozvojem kolapsu v distální části plic.

Lymfogenní karcinomatóza plic se šíří z kořenů nebo viscerální pleury do intersticiální tkáně plic podél lymfatických cév. Naplnění těchto cév rakovinnými buňkami vede k narušení toku lymfy. Zpočátku zůstává horní lalok průhledný, ale s postupem onemocnění se objevuje jeho infiltrace. Postupně jsou metastázami postiženy velké lymfatické cévy a lymfatické uzliny.

Sarkoidóza

Změny v plicích při sarkoidóze je nutné odlišit od mnohočetných plicních metastáz. Epitelové granulomy při sarkoidóze obvykle postihují lymfatické uzliny v kořenech na obou stranách. V případě progrese procesu se šíří v perivaskulární tkáni a podél lymfatických cév až k periferii plic. Při LOM se vizualizují drobné mnohočetné ložiskové formace a fibrotické změny v intersticiální tkáni různého stupně závažnosti.

Tuberkulóza

Pokud je na řezu zjištěna velká formace s dutinou, je nutné rozlišit rakovinu plic s centrálním rozpadem a kavitární formu tuberkulózy.

Aspergilóza

Infekce aspergilózou se může vyskytnout v již existující dutině u pacientů s oslabenou imunitou. Spory A. fumigatus se běžně nacházejí v rostlinách a půdě. Dutina často není zcela vyplněna aspergily, takže na okraji zůstává malý proužek vzduchu. Aspergilóza může také způsobit bronchiální astma nebo vyvolat rozvoj exogenní alergické alveolitidy.

Pohrudnice

Významný objem výpotku v pleurální dutině může vést ke kompresi plicní tkáně a způsobit atelektázu jednotlivých segmentů nebo dokonce celého laloku plic. Pleurální výpotek se zobrazuje jako homogenní tekutina v pleurální dutině s hustotou blízkou vodě. Výpotek obvykle doprovází infekční procesy, městnavé změny v plicích v důsledku pravostranného srdečního selhání, stejně jako žilní kongesci, mezoteliom a periferní karcinom plic.

Pokud došlo ke kolapsu významné části plic, je nutné zavést do pleurální dutiny hadičku k provedení pleurální drenáže.

Cizí tělesa v pleurálních dutinách jsou vzácná, i když tam mohou občas zůstat i po torakotomii.

Azbestóza a další pneumokoniózy

Azbestóza a další pneumokoniózy se vyznačují retikulární deformací plicního vzoru s četnými jemnozrnnými uzlíky se zvýšenou hustotou, které jsou rozptýleny po všech plicních polích s převažující lokalizací v interlobárních štěrbinách. Typická je také přítomnost ztluštění a ložisek na pohrudnici. V pozdních stádiích onemocnění
se určují výrazné fibrozito-cirhotické změny s přítomností emfyzému. V tomto případě se objevují vřetenovité nebo trojúhelníkové ztmavující zóny, které komplikují diagnostiku rakoviny plic, která se u této patologie často vyskytuje.

Silikóza

V intersticiální tkáni se v důsledku fagocytózy křemíkových částic vizualizují jasně definované mnohočetné uzlíky, které jsou lokalizovány převážně v horních lalocích plic. S postupem procesu se rozvíjí fibróza s tvorbou voštinové struktury plicní tkáně. Tyto příznaky lze lépe a dříve identifikovat pomocí VRCT, kde je tloušťka řezu 2 mm místo standardních 10 mm. Difúzně lokalizované jemnozrnné uzlíky jsou viditelné napříč všemi plicními poli. V oblastech husté fibrózy, projevující se oblastí ztmavnutí plicní tkáně, je určena dutina. Často se vizualizují zvětšené lymfatické uzliny mediastina a kořenů plic s kalcifikací ve formě skořápky. S progresí onemocnění se vyvíjejí fibrozito-cirhotické změny a emfyzém.

Emfyzém

V počáteční fázi není zánětlivá infiltrace plicní tkáně na pozadí progresivního emfyzému s bulami nebo bronchiektáziemi v okně měkkých tkání viditelná. Je lepší a rychlejší ji detekovat na tenkých řezech v plicním okně.

Příčiny intersticiální plicní fibrózy nelze vždy určit a tehdy se považuje za idiopatickou plicní fibrózu. Takové změny jsou charakteristické zejména pro ženy středního věku. Příznaky fibrózy u různých onemocnění vypadají stejně, jak jste mohli vidět na předchozích stránkách. Vývoj emfyzematózních změn na tomto pozadí začíná subpleurálními zónami plic. Plicní fibróza se vyvíjí s progresí procesu u pacientů se systémovými onemocněními pojivové tkáně. Například takové změny jsou charakteristické pro sklerodermii nebo nodulární periarteritidu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]