Pagetova choroba

Pagetova choroba (syn.: extramamární Pagetova choroba, adenokarcinom akrospinocelulární epidermotropické) je rakovina in situ, lokalizovaná zpravidla kolem bradavek nebo na bradavkách mléčné žlázy, méně často v oblasti genitálií, podpaží.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Příčiny a patogeneze Pagetovy choroby

Pagetova choroba je prekancerózní stav. Extramamární formy jsou považovány za spojené s karcinomem potních žláz. Léze v mléčných žlázách jsou považovány za metastázy per continuitatem rakoviny prsu. Pagetova choroba může být vyvolána traumatem, jizvami a dalšími endo- a exogenními faktory.

Histopatologie

Je pozorována akantóza, papilomatóza, polymorfismus spinózních buněk, přítomnost isjet buněk (velké buňky se světlou cytoplazmou a světle zbarveným nebo hyperchromním jádrem). Buňkám chybí mezibuněčné spojení. V dermis je pozorována zánětlivá reakce, která se skládá převážně z lymfocytů, plazmatických buněk a několika mastocytů.

Patomorfologie

U čerstvých elementů v epidermis se vyskytuje akantóza s prodloužením a rozšířením epidermálních výrůstků, u starých elementů je epidermis ztenčená. Mezi epiteliálními buňkami je charakteristická přítomnost Pagetových buněk - velké, bezmůstkové buňky se světlou cytoplazmou a velkým jádrem. Obvykle jsou obzvláště četné v bazální vrstvě epidermis, což způsobuje její dezorganizaci. Nádorové buňky zpravidla nepronikají do dermis. Pokud je Pagetových buněk hodně, tvoří buňky, které vytlačují a deformují buňky epidermis. V jejich cytoplazmě je detekován glykogen, neutrální glykosaminoglykany a látka jako sialomucin. Některé buňky mohou obsahovat melanin, který do nich proniká ze sousedních melanocytů, zatímco samotné Pagetovy buňky jsou DOPA-negativní.

V papilární vrstvě dermis jsou pozorovány zánětlivé infiltráty různé intenzity. V epidermis, v blízkosti mléčných vývodů, jsou někdy detekovány buněčné provazce atypických buněk. Elektronová mikroskopie odhalila, že Pagetovy buňky jsou špatně diferencované, mají desmosomy a mikroklky. Tento obraz připomíná strukturu epiteliálních buněk vývodů apokrinních nebo ekrinních žláz. Histochemicky byly v těchto buňkách nalezeny známky apokrinní diferenciace.

Patohistologické změny u extramamárních forem Pagetovy choroby jsou podobné jako v případech lokalizace v mléčné žláze.

Histogeneticky je Pagetova choroba mamární lokalizace asociována s buňkami rakoviny mlékovodů, stejně jako s karcinomem z modifikovaných apokrinních žláz. V extramamární lokalizaci se nádor může vyvinout z buněk infundibulární oblasti vlasových folikulů a apokrinních žláz v důsledku ektopického umístění buněk anexu v epidermis.

Diferenciální diagnóza by měla být provedena s mikrobiálním ekzémem, svrabem, primárním syfilisem, chronickou pyodermií, povrchovou kandidózou, bazaliomem, mykózou, neurodermatitidou, herpetickou infekcí a melanomem. Pagetova choroba by měla být odlišena od Bowenovy choroby, u které lze také detekovat vakuolizované epitelové buňky. Na rozdíl od ní však Pagetovy buňky nemají mezibuněčné můstky a obsahují PAS-pozitivní látku a sialomucin, který při barvení toluidinovou modří a thioninem způsobuje metachromázii. Kromě toho je u Bowenovy choroby, na rozdíl od Pagetovy choroby, pozorována tvorba hrudek jader uvnitř obrovských mnohojaderných epiteliálních buněk a také jev dyskeratózy. Pagetova choroba se liší od Pagetoidního maligního melanomu tím, že nádorové buňky pronikají do dermis; některé maligní melanomové buňky obsahují malé množství melaninu a pozitivně reagují s monoklonální protilátkou HMB-45.

Příznaky Pagetovy choroby

Pagetova choroba se obvykle rozvíjí u lidí starších 40 let, zejména u žen.

Onemocnění začíná jako omezené skvrnité léze, olupující se a připomínající ekzém. Obrys léze je nepravidelný, polycyklický. Během několika měsíců nebo let se velikost léze zvětšuje, macerace se zvyšuje, zhutnění se stává výraznějším, zejména na okrajích, vytváří se eroze pokrytá serózně krvavými krustami, po jejichž odstranění je viditelný vlhký, zrnitý, mírně krvácející povrch. Ve středu může být pozorována jizvení, v důsledku čehož je v některých případech bradavka retrakována. Pacientky s extramamární Pagetovou chorobou mohou mít maligní nádory i v jiných lokalizacích. Klinický obraz extramamární Pagetovy choroby se může podobat psoriáze, omezenému ekzému nebo Bowenově chorobě.

Typickou lokalizací léze je dvorec bradavky, mnohem méně často - jiné oblasti kůže (genitálie, hráz, břicho, podpaží). Charakteristické jsou jednostranné léze mléčných žláz. Pagetova choroba začíná zarudnutím, sotva znatelným olupováním bradavky mléčné žlázy. Poté jsou zaznamenány exsudativní jevy až po mírné mokvání, svědění. Obrys léze je často nepravidelný, polycyklický, její zóna se velmi pomalu rozšiřuje a přesahuje dvorec bradavky. Léze připomíná ekzém. V průběhu času (měsíce, roky) okraje léze zhušťují, povrch je pokryt serózně krvavými krustami. Po odstranění krust se odhalí vlhký granulovaný (v důsledku vegetace), mírně krvácející povrch.

V důsledku toho je bradavka vtažena dovnitř, dokud zcela nezmizí. Palpace odhalí zhutnění tkáně podobné nádoru a zvětšení regionálních lymfatických uzlin. V různé míře se projevuje svědění, pálení a bolest.

Při extramamární lokalizaci je Pagetova choroba lokalizována v anogenitální oblasti a klinicky se projevuje vysokým polymorfismem. Léze se mohou postupně šířit do blízkých oblastí kůže.

Léčba Pagetovy choroby

Pagetova choroba se léčí chirurgicky a/nebo radioterapií.