Klasifikace rakoviny prsu

Rozmanitost morfologických znaků, variant klinických projevů a reakcí na terapeutické účinky dává všechny důvody k definování rakoviny prsu jako heterogenního onemocnění. Proto dnes neexistuje jedna klasifikace rakoviny prsu, ale několik. A každá z nich je založena na vlastních principech.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

TNM klasifikace rakoviny prsu

Stádia rakoviny prsu jsou určena TNM klasifikací maligních nádorů, kterou WHO přijala pro všechny maligní neoplazmy. Pro onkologickou mamologii byla na základě doporučení předních specialistů upravena se zavedením detailů.

TNM klasifikace rakoviny prsu měří anatomický stupeň nádoru na základě jeho velikosti, rozšíření do lymfatických uzlin v podpaží, na krku a na hrudníku a přítomnosti metastáz. Tato mezinárodní klasifikace rakoviny prsu je přijata Mezinárodní asociací pro rakovinu prsu a Evropskou společností pro lékařskou onkologii (EUSOMA).

Podle TNM klasifikace má rakovina prsu následující stádia:

• T0 – příznaky rakoviny prsu nejsou detekovány (neprokázány).
• Označení Tis (tumor in situ) označuje karcinomy a dešifruje se následovně: abnormální buňky se nacházejí in situ (bez invaze), lokalizace je omezena na vývody (DCIS) nebo lalůčky (LCIS) mléčné žlázy. Existuje také Tis Paget, tj. Pagetova choroba, postihující tkáně bradavky a dvorce prsu.
• T1 – průměr nádoru v nejširším místě je 20 mm nebo méně:
  • T1a – průměr nádoru > 1 mm, ale
  • T1b – průměr nádoru je větší než 5 mm, ale menší než 10 mm;
  • T1c – průměr nádoru >10 mm, ale ≤20 mm.
• T2 – průměr nádoru > 20 mm, ale
• T3 – průměr nádoru přesahuje 50 mm.
• T4 – nádor je jakékoli velikosti a rozšířil se: do hrudníku (T4a), do kůže (T4b), do hrudníku a kůže (T4c), zánětlivý karcinom prsu (T4d).

Indikátory lymfatických uzlin:

• NX – lymfatické uzliny nelze vyšetřit.
• N0 – rakovina nebyla v lymfatických uzlinách nalezena.
• N0 (+) – v axilárních lymfatických uzlinách se nacházejí malé oblasti „izolovaných“ nádorových buněk (méně než 0,2 mm).
• N1mic – oblasti nádorových buněk v axilárních lymfatických uzlinách větší než 0,2 mm, ale menší než 2 mm (mohou být viditelné pouze pod mikroskopem a často se nazývají mikrometastázy).
• N1 – rakovina se rozšířila do 1-2-3 axilárních lymfatických uzlin (nebo stejného počtu intrathorakálních lymfatických uzlin), maximální velikost 2 mm.
• N2 – rakovina se rozšířila do 4–9 lymfatických uzlin: pouze do axilárních (N2a), pouze do vnitřních mamárních (N2b).
• N3 – rakovina se rozšířila do 10 nebo více lymfatických uzlin: do lymfatických uzlin pod paží, pod klíční kostí nebo nad klíční kostí (N3a); do vnitřních mléčných nebo axilárních uzlin (N3b); postiženy jsou supraklavikulární lymfatické uzliny (N3c).

Indikátory vzdálených metastáz:

• M0 – žádné metastázy;
• M0 (+) – nejsou žádné klinické ani radiologické známky vzdálených metastáz, ale nádorové buňky jsou detekovány v krvi nebo kostní dřeni, případně v jiných lymfatických uzlinách;
• M1 – jsou detekovány metastázy v jiných orgánech.

[ 6 ], [ 7 ]

Histologická klasifikace rakoviny prsu

Současná histopatologická klasifikace rakoviny prsu je založena na morfologických znacích novotvarů, které jsou studovány během histologického vyšetření vzorků nádorové tkáně – biopsií.

V současné verzi, schválené WHO v roce 2003 a akceptované po celém světě, tato klasifikace zahrnuje asi dvacet hlavních typů nádorů a téměř stejný počet méně významných (vzácných) podtypů.

Rozlišují se následující hlavní histotypy rakoviny prsu:

• neinvazivní (neinfiltrující) rakovina: intraduktální (duktální) karcinom; lobulární karcinom (LCIS);
• invazivní (infiltrující) rakovina: duktální (intraduktální) nebo lobulární rakovina.

Podle statistik Evropské společnosti pro lékařskou onkologii (ESMO) tvoří tyto typy 80 % klinických případů maligních nádorů prsu. V jiných případech jsou diagnostikovány méně časté typy rakoviny prsu, zejména: medulární (rakovina měkkých tkání); tubulární (rakovinné buňky tvoří tubulární struktury); mucinózní nebo koloidní (s hlenem); metaplastická (dlaždicovo-dlaždicová, žlázovito-dlaždicová, adenoidně-cystická, mykoepidermoidní); papilární, mikropapilární); Pagetova choroba (nádor bradavky a dvorce prsu) atd.

Na základě standardního histologického vyšetřovacího protokolu se stanoví úroveň diferenciace (rozlišování) normálních a nádorových buněk, a tak nám histologická klasifikace rakoviny prsu umožňuje stanovit stupeň malignity nádoru (to není totéž co stadia rakoviny). Tento parametr je velmi důležitý, protože úroveň histopatologické diferenciace neoplastické tkáně dává představu o potenciálu jejího invazivního růstu.

V závislosti na počtu odchylek ve struktuře buňky se rozlišují stupně (Grade):

• GX – úroveň rozlišení tkání nelze posoudit;
• G1 – nádor je vysoce diferencovaný (nízkého stupně), tj. nádorové buňky a organizace nádorové tkáně se blíží normálním;
• G2 – středně diferencovaný (střední stupeň);
• G3 – nízká diferenciace (vysoký stupeň);
• G4 – nediferencovaný (vysoký stupeň).

Stupně G3 a G4 naznačují významnou převahu atypických buněk; takové nádory rostou rychle a jejich rychlost šíření je vyšší než u nádorů s diferenciací na úrovni G1 a G2.

Hlavní nevýhodou této klasifikace je podle odborníků omezená schopnost přesněji odrážet heterogenitu rakoviny prsu, jelikož jedna skupina zahrnovala nádory se zcela odlišnými biologickými a klinickými profily. V důsledku toho má histologická klasifikace rakoviny prsu minimální prognostickou hodnotu.

Imunohistochemická klasifikace rakoviny prsu

Díky využití nových molekulárních nádorových markerů – exprese receptorů nádorových buněk pro estrogen (ER) a progesteron (PgR) a stavu HER2 (transmembránový proteinový receptor epidermálního růstového faktoru EGFR, stimulující buněčný růst) – vznikla nová mezinárodní klasifikace rakoviny prsu, která má prokázanou prognostickou hodnotu a umožňuje přesnější stanovení terapeutických metod.

Na základě stavu estrogenových a progesteronových receptorů, jejichž aktivace vede ke změnám v buňkách a růstu nádoru, rozlišuje imunohistochemická klasifikace rakoviny prsu mezi hormonálně pozitivními nádory (ER+, PgR+) a hormonálně negativními (ER-, PgR-). Také stav receptorů EGFR může být pozitivní (HER2+) nebo negativní (HER2-), což zásadně ovlivňuje léčebnou taktiku.

Hormonálně pozitivní rakovina prsu reaguje na hormonální terapii léky, které snižují hladinu estrogenu nebo blokují jeho receptory. Tyto nádory mají tendenci růst pomaleji než hormonálně negativní.

Mamologové poznamenávají, že pacientky s tímto typem novotvaru (který se často vyskytuje po menopauze a postihuje tkáně vystýlající vývody) mají v krátkodobém horizontu lepší prognózu, ale rakovina s ER+ a PgR+ se může někdy po mnoha letech opakovat.

Hormonálně negativní nádory jsou mnohem častěji diagnostikovány u žen, které ještě neprošly menopauzou; tyto novotvary nejsou léčeny hormonálními léky a rostou rychleji než hormonálně pozitivní rakoviny.

Imunohistochemická klasifikace rakoviny prsu navíc rozlišuje trojitě pozitivní rakovinu (ER+, PgR+ a HER2+), kterou lze léčit hormonálními látkami a léky s monoklonálními protilátkami určenými k potlačení exprese receptorů HER2 (Herceptin nebo Trastuzumab).

Trojitě negativní karcinom (ER-, PgR-, HER2-), který je klasifikován jako molekulárně bazální podtyp, je typický pro mladé ženy s mutantním genem BRCA1; hlavní farmakologickou léčbou jsou cytostatika (chemoterapie).

V onkologii je zvykem rozhodovat o předepsání léčby na základě všech možných charakteristik onemocnění, které každá klasifikace rakoviny prsu lékaři poskytuje.