Opakování rakoviny prostaty po radikální léčbě

Riziko opakovaného výskytu rakoviny prostaty (lokální nebo systémové) během 10 let po prostatektomii nebo radiační terapii je 27-53%. Během 5 let od počáteční léčby je léčba proti relapsu léčena 16 až 35% pacientů.

Dříve se recidiva chápala jako nádor, hmatatelný přes konečník, stejně jako vzdálené metastázy. Relaps se považuje za nárůst hladiny PSA. Kritérium pro recidivu po prostatektomii je obvykle považováno za úroveň PSA 0,2 ng / ml nebo více ve dvou po sobě jdoucích měřeních. Relaps po radiační terapii podle ASTRO kritérií může být řečeno třemi po sobě jdoucími zvýšeními PSA.

[1], [2],

Lokální a systémové relapsy rakoviny prostaty

Pokud se zjistí zvýšení hladiny PSA, je důležité stanovit povahu recidivy - lokální nebo systémovou. Po prostatektomii může dojít k místnímu relapsu, v jiných případech pouze k systémové recidivě nebo k jejich kombinaci.

Rozlišení lokálního relapsu od systémové pomoci pomáhá zvýšit hladiny PSA, rychlost růstu a čas zdvojnásobení obsahu PSA, jeho základní a Gleasonův index.

Zvýšení PSA v první polovině roku po operaci obvykle naznačuje systémové relapsy. Střední doba zdvojnásobení hladiny PSA u systémových relapsů může být 4,3, na místní úrovni - 11,7 měsíců. Rychlost zvýšení hladiny PSA pod 0,75 ng / ml ročně je u pacientů s lokálními relapsy vyšší než 0,7 ng / ml ročně u pacientů se vzdálenými metastázami.

Při lokálním relapsu po radiační terapii je indikováno pomalé zpoždění zvýšení hladiny PSA. Potvrzení lokální recidivy je pozitivním výsledkem biopsie prováděné za 18 měsíců. Po ozařování a později (v nepřítomnosti vzdálených metastáz podle CT, MRI a scintigrafie).

Pravděpodobnost, že lokální recidivy po prostatektomii, je 80% v pozdní vzestup hladiny PSA (déle než 3 roky), je doba zdvojení PSA po dobu delší než 11 měsíců, Gleason skóre menší než 6, a procesní kroky pod pT _3a N ₀ a p T _x R ₁ systémová recidiva pravděpodobnosti po prostatektomii přesahuje 80% v počáteční zvýšení hladin PSA (méně než jeden rok), PSA zdvojnásobuje dobu 4-6 měsíců, index Gleason 8-10, pT stupeň _3b a pT _x N ₁. Lokální relaps po radioterapii a HIFU je diagnostikován s pozitivním výsledkem biopsie v nepřítomnosti vzdálených metastáz. Biopsie prostaty je prokázána pouze jednotlivým pacientům při plánování opakované lokální léčby (např. Prostatektomie nebo re-session HIFU).

Zkouška na podezření na recidivu rakoviny prostaty

Pro potvrzení relapsu s nárůstem hladin PSA se obvykle provádí fyzikální vyšetření, ultrazvuk, CT nebo MRI panvy, biopsie nádorového lůžka a oblast anastomózy. Při absenci příznaků tyto studie zřídka vykazují nádor, neboť zvýšení hladin PSA se obvykle vyskytuje 6-48 měsíců před zjevným relapsem.

Rektální vyšetření prstů při nulové nebo velmi nízké hladině PSA obvykle nefunguje. Se zvýšením hladin PSA předepsaných pánve magnetickou rezonanci, CT břicha a scintigrafie, ale vzhledem k nízké citlivosti a specifičnosti pro včasné obnovení těchto studií mají omezenou vypovídací schopnost. S nárůstem PSA po prostatektomii je výsledek scintigrafie pozitivní pouze u 4,1% pacientů. Pravděpodobnost pozitivního výsledku scintigrafie nepřesáhne 5%, dokud hladina PSA nedosáhne 40 ng / ml. Průměrná hladina PSA, při níž scintigrafie detekuje metastázy, by měla překročit 60 ng / ml a rychlost zvýšení PSA je 22 ng / ml ročně. Úroveň a míra zvýšení obsahu PSA umožňují předpovědět výsledek scintigrafie a rychlost růstu PSA je výsledkem CT. Proto s hladinou PSA nižší než 20 ng / ml nebo se zvýšením PSA o méně než 20 ng / ml ročně, scintigrafie a CT neposkytují další informace. Endorektální MRI odhaluje lokální recidivu u 81% pacientů s průměrnou hladinou PSA 2 ng / ml.

PET je doporučen pro včasnou diagnostiku opakování různých nádorů.

Scintigrafie s protilátkami proti antigenu prostatické membrány (prostoscintis) je jednou z nových metod detekce relapsů. Diagnostická přesnost dosahuje 81%. Bez ohledu na úroveň PSA metoda odhaluje výskyt relapsu u 60-80% pacientů, což může pomoci při výběru taktiky léčby. Scintigrafie s těmito protilátkami pozitivní v 72 ze 255 pacientů se hladiny PSA 0,1-4 ng / ml po prostatektomii, s akumulací izotopu byla pozorována na jakékoliv úrovni PSA.

Biopsie zóny anastomózy umožňuje relaps pouze u 54% pacientů. Pouze v přítomnosti hmatatelné nebo hypoechoické formace je pravděpodobnost pozitivního výsledku téměř 80%. Existuje jasný vztah mezi exponent a PSA: obsah PSA nižší než 0,5 ng / ml pozitivního výsledku 28% pacientů s hodnotou PSA větší než 2 ng / ml - 70% pacientů S ohledem na tyto údaje, biopsie anastomózy oblasti obvykle ne berou a jsou vedeni úrovní PSA a mírou jejího zdvojení. Navíc přežití s osvědčenými relapsy je přibližně stejné jako u záznamu izolovaného zvýšení PSA.

Podle doporučení ASTRO se zvýšením hladin PSA po ozařovací léčbě není indikována biopsie prostaty. Nicméně, biopsie má klíčovou důležitost při řešení otázky prostatektomie nebo HIFU u těchto pacientů. Po radioterapii (vzdálené nebo brachyterapii) se biopsie obvykle provádí nejdříve po 18 měsících po krystě nebo 6 měsíců po destrukci ultrazvukem.

[3], [4], [5]

Léčba recidivy karcinomu prostaty

Léčba recidivy karcinomu prostaty po radikální prostatektomii

Časování a taktika léčby se zvyšováním hladin PSA po prostatektomii nebo radiační terapii způsobují diskusi. V případě recidivy po chirurgickém zákroku může sledovat, ozařování nádoru lože, HIFU terapie recidivy hormonoterapie rakoviny prostaty (včetně kombinované, přerušované nebo kombinované použití finasteridu a antiandrogenů), jakož i kombinace chemoterapie a hormonoterapie. Tyto metody jsou také použitelné pro relaps po radioterapii.

Hormonoterapie

Při vysoké předoperačního PSA (20 ng / m, Gleason skóre větší než 7, provoz a non-radikální mestnorasprostranonnyh nádory pT _3b, pT _x N ₁ ) vhodné nejdříve hormon. Jeho účinek na přežití však dosud nebyl stanoven. Dojde-li k hormonální terapie časné metastázy méně často než v případě zpoždění, míra přežití je v obou případech přibližně stejné. Potřeba testovat hormon potvrzuje, MRS, kde byla recidiva pozorována u všech pacientů, kteří obdrželi radiační terapie na růst PSA prostatektomie pro nádory pT _3b, pT _x N ₁, a Gleason skóre 8.

Monoterapie s anti-androgenu léků, pacienti snášejí lépe než kombinace (někdy se vyskytují návaly horka, snížená účinnost, ztráta libida), ale anti-androgeny způsobit gynekomastii a bolest bradavky. U pacientů bez vzdálených metastáz významně snižuje bicalutamid (150 mg / den) riziko progrese onemocnění. Takže antiandrogeny mohou být alternativou kastrace se zvýšením hladin PSA po radikální léčbě (zejména u relativně mladých pacientů bez souběžných onemocnění).

Pozorování relapsu rakoviny prostaty

Dynamické pozorování se obvykle provádí u Gleasonova indexu méně než 7, pozdní (2 roky po operaci) zvýšení hladiny PSA a doba jeho zdvojnásobení více než 10 měsíců. V takových případech je střední doba do nástupu metastáz 8 let a střední doba od počátku metastáz k nástupu úmrtí je dalších 5 let.

HIFU-terapie

V poslední době se objevilo stále více údajů o výsledcích HIFU-terapie lokální recidivy po RP. Nejčastěji dochází k relapsu s TRUS a potvrzuje se histologicky (biopsie). Léčba HIFU však odkládá načasování jmenování hormonální terapie. Přesné údaje o přežití chybí.

Klinická doporučení pro léčbu relapsu po prostatektomii

Při lokálním relapsu a hladině PSA nižší než 1,5 ng / ml, radioterapie až do 64-66 Gy,

Pokud je pacient oslabený nebo má námitky proti ozařování, může lokální relaps způsobit dynamické pozorování

S růstem hladiny PSA, což naznačuje systémový relaps, je ukázána hormonální terapie, protože snižuje riziko metastáz.

Jako hormonální terapie lze použít analogy gonadoliberinu, kastrace nebo bicalutamidu (150 mg / den).

Léčba relapsu po radiační terapii

Většina pacientů s relapsem po radioterapii dostává hormonální terapii (až 92%). Bez léčby je čas od nárůstu PSA k manifestaci relapsu přibližně 3 roky. Kromě hormonální terapie v případě relapsu po ozáření je možná lokální léčba - prostatektomie, HIFU terapie, kryoterapie, brachyterapie. Prostatektomie nebyla široce používána kvůli častým komplikacím (inkontinence moče, poškození rektu) a rovněž kvůli vysokému riziku lokální recidivy. Při pečlivém výběru pacientů však tato operace může poskytnout dlouhou dobu bez relapsu,

Podle nejnovějších informací. 5-leté přežití bez známek onemocnění po radioterapii odpovídá, že po primární prostatektomii, provedeny ve stejných stadiích onemocnění, 10-leté přežití o 60-66%. Během 10 let od vývoje nádoru zemře 25-30% pacientů. V lokalizovaných nádorů, nádorové buňky v nepřítomnosti resekce rozpětí, semenných váčků invaze a metastáz lymfatických uzlin v přežití bez nemoci dosahuje 70-80% ve srovnání s 40-60% v mestnorasprostranonnyh nádorů.

Prostatektomie s lokální recidivou je oprávněná bez závažných komorbidit, očekávaného LIFE nejméně 10 let, nádorů indexu Gleason menších než 7 a hladiny PSA menší než 10 ng / ml. V jiných případech před operací je obtížné určit prevalenci nádoru, což zvyšuje riziko předních nebo úplných exenterací, komplikací a také opakovaného relapsu.

Doporučuje dynamické sledování pacientů s možnou lokální recidivy (nízké rizikové skupiny pozdní recidivy a pomalým růstem PSA) nakonfigurován antiredepoziční radikální léčbu. Retrospektivní analýza neukázala výhody hormonální terapie ve srovnání s dynamickým pozorováním v době, kdy se hladina PSA zdvojnásobila více než 12 měsíců; 5leté přežití bez metastáz bylo 88% pro hormonální terapii a 92% pro pozadí pozorování.

Klinická doporučení pro průzkum podezření na recidivu rakoviny prostaty

Po prostatektomii, pokud je hladina PSA nižší než 20 ng / ml a její růst je menší než 20 ng / ml ročně, má CT břišní dutiny a malou pánvi malou informovanost.

Endorektální MRI pomáhá detekovat lokální recidivu s nízkou hladinou PSA (1-2 ng / ml). PET dosud nebyl rozšířen.

Scintigrafie s označenými protilátkami proti antigenu prostatické membrány umožňuje detekci rekurence u 60-80% pacientů bez ohledu na úroveň PSA.

Biopsie pro potvrzení lokálního relapsu se provádí po 18 měsících nebo po ozáření.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Klinická doporučení pro léčbu relapsu po radiační terapii

U některých pacientů s lokální recidivou je možná prostatektomie.

S kontraindikacemi k chirurgickému zákroku lze provádět brachyterapii, terapii HIFU nebo kryokonstrukci.

Při případné systémové recidivě je možná hormonální terapie pro rakovinu prostaty.

Klinická doporučení pro léčbu relapsů po radikální léčbě

Pravděpodobná lokální recidiva po prostatektomii	Radioterapie je možná v dávce nejméně 64 Gy, je žádoucí začít s hladinou PSA menší než 1,5 ng / ml. V ostatních případech je vhodnější sledování s následnou hormonální terapií
Pravděpodobná lokální recidiva po radiační terapii	V některých případech je možná prostatektomie, ale pacient musí hlásit relativně vysoké riziko komplikací. V ostatních případech je upřednostňováno monitorování s následnou hormonální terapií.
Pravděpodobná systémová relaps	Ranní hormonální terapie zpomaluje postup a může zvýšit přežití ve srovnání se zpožděním. Místní léčba se provádí pouze pro paliativní účely.

[12], [13], [14]