Recidiva karcinomu prostaty po radikální léčbě

Riziko recidivy rakoviny prostaty (lokální nebo systémové) do 10 let po prostatektomii nebo radioterapii je 27–53 %. Do 5 let po počáteční léčbě podstoupí 16 až 35 % pacientů antirelapsovou léčbu.

Dříve se za relaps chápal nádor hmatatelný přes konečník a také vzdálené metastázy. Nyní se za relaps považuje zvýšení hladiny PSA. Kritérium pro relaps po prostatektomii se obvykle považuje hladina PSA 0,2 ng/ml nebo více ve dvou po sobě jdoucích měřeních. Podle kritérií ASTRO lze za relaps po radioterapii považovat tři po sobě jdoucí zvýšení hladiny PSA.

[ 1 ], [ 2 ]

Lokální a systémová recidiva rakoviny prostaty

Pokud je zjištěno zvýšení PSA, je důležité stanovit povahu relapsu - lokální nebo systémový. Po prostatektomii se může jednat o lokální relaps, v jiných případech pouze o systémový relaps nebo kombinaci obojího.

Doba do zvýšení hladiny PSA, rychlost nárůstu a doba zdvojnásobení obsahu PSA, jeho počáteční hladina a Gleasonův index pomáhají rozlišit lokální relaps od systémového relapsu.

Zvýšení hladiny PSA v prvních šesti měsících po operaci obvykle naznačuje systémovou recidivu. Medián doby do zdvojnásobení hladiny PSA u systémových relapsů může být 4,3 měsíce, u lokálních relapsů - 11,7 měsíce. Rychlost nárůstu hladiny PSA menší než 0,75 ng/ml za rok je pozorována u pacientů s lokálními relapsy, více než 0,7 ng/ml za rok - u pacientů se vzdálenými metastázami.

Lokální recidiva po radioterapii je indikována pomalým opožděným zvýšením hladiny PSA. Lokální recidiva je potvrzena pozitivním výsledkem biopsie provedené 18 měsíců po ozáření a později (při absenci vzdálených metastáz dle CT, MRI a scintigrafie).

Pravděpodobnost lokální recidivy po prostatektomii je 80 % při pozdním vzestupu PSA (více než 3 roky), době zdvojnásobení PSA delší než 11 měsíců, Gleasonově skóre menším než 6 a stadiu onemocnění pod pT _3a N ₀ a pT _x R _1. Pravděpodobnost systémové recidivy po prostatektomii přesahuje 80 % při časném vzestupu PSA (méně než jeden rok), době zdvojnásobení PSA 4–6 měsíců, Gleasonově skóre 8–10 a stadiu pT _3b a pT _x N _1. Lokální recidiva po radioterapii a HIFU je diagnostikována pozitivním výsledkem biopsie při absenci vzdálených metastáz. Biopsie prostaty je indikována pouze u vybraných pacientů při plánování opakované lokální léčby (např. prostatektomie nebo opakované sezení HIFU).

Vyšetření při podezření na recidivu rakoviny prostaty

K potvrzení recidivy při zvýšení hladiny PSA se obvykle provádí fyzikální vyšetření, ultrazvuk, CT nebo MRI pánve a biopsie lůžka nádoru a oblasti anastomózy. Při absenci příznaků tato vyšetření zřídka detekují nádor, protože hladiny PSA obvykle stoupají 6–48 měsíců před zjevnou recidivou.

Digitální rektální vyšetření s nulovou nebo velmi nízkou hladinou PSA obvykle nepřináší výsledky. Při zvýšení hladiny PSA se předepisuje MRI pánve, CT břišní dutiny a scintigrafie kostí, ale vzhledem k nízké citlivosti a specificitě v časné fázi relapsu jsou tyto studie málo informativní. Při zvýšení hladiny PSA po prostatektomii je výsledek scintigrafie pozitivní pouze u 4,1 % pacientů. Pravděpodobnost pozitivního výsledku scintigrafie nepřesahuje 5 %, dokud hladina PSA nedosáhne 40 ng/ml. Průměrná hladina PSA, při které scintigrafie detekuje metastázy, by měla překročit 60 ng/ml a rychlost nárůstu hladiny PSA by měla být 22 ng/ml za rok. Hladina a rychlost nárůstu obsahu PSA umožňuje predikovat výsledek scintigrafie a rychlost nárůstu hladiny PSA - výsledek CT. Při hladině PSA nižší než 20 ng/ml nebo rychlosti růstu PSA nižší než 20 ng/ml za rok tedy scintigrafie a CT neposkytují další informace. Endorektální MRI detekuje lokální recidivu u 81 % pacientů s průměrnou hladinou PSA 2 ng/ml.

PET se doporučuje pro včasnou diagnostiku recidivy různých nádorů.

Scintigrafie s protilátkami proti antigenu prostatické membrány (prostascintu) je jednou z nových metod pro detekci relapsů. Její diagnostická přesnost dosahuje 81 %. Bez ohledu na hladinu PSA metoda detekuje výskyt relapsu u 60–80 % pacientů, což může pomoci při volbě léčebné taktiky. Scintigrafie s těmito protilátkami je pozitivní u 72 z 255 pacientů s hladinou PSA 0,1–4 ng/ml po prostatektomii a akumulace izotopu je pozorována při jakékoli hladině PSA.

Biopsie anastomózní zóny dokáže odhalit recidivu pouze u 54 % pacientů. Pouze při přítomnosti hmatného nebo hypoechogenního útvaru je pravděpodobnost pozitivního výsledku blízká 80 %. Mezi tímto ukazatelem a hladinou PSA existuje jasný vztah: při obsahu PSA nižším než 0,5 ng/ml je výsledek pozitivní u 28 % pacientů, při hladině PSA vyšší než 2 ng/ml u 70 % pacientů. Vzhledem k těmto údajům se biopsie z anastomózní zóny obvykle neodebírá a řídí se hladinou PSA a její mírou zdvojnásobení. Kromě toho je přežití v případě prokázaných relapsů přibližně stejné jako při registraci izolovaného zvýšení PSA.

Podle doporučení ASTRO není biopsie prostaty indikována, pokud se po radioterapii zvýší hladina PSA. Biopsie je však u těchto pacientů klíčová pro rozhodnutí o prostatektomii nebo HIFU. Po radioterapii (distanční nebo brachyterapii) se biopsie obvykle provádí nejdříve 18 měsíců po kryodestrukci nebo 6 měsíců po ultrazvukové destrukci.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Léčba rekurentního karcinomu prostaty

Léčba rekurentního karcinomu prostaty po radikální prostatektomii

Načasování a taktika léčby zvýšeného PSA po prostatektomii nebo radioterapii jsou kontroverzní. V případě relapsu po operaci je možná observace, ozařování lůžka nádoru, HIFU terapie relapsu, hormonální terapie rakoviny prostaty (včetně kombinovaného, periodického nebo kombinovaného užívání finasteridu a antiandrogenů), stejně jako kombinace hormonální a chemoterapie. Tyto metody jsou použitelné i při relapsu po radioterapii.

Hormonální terapie

V případě vysoké předoperační hladiny PSA (více než 20 ng/m², Gleasonův index vyšší než 7, neradikální chirurgický zákrok a lokálně pokročilé nádory pT3b _, pTxN1 _{) je vhodná časná hormonální terapie. Její vliv na přežití však dosud nebyl stanoven. Při časné hormonální terapii se metastázy vyskytují méně často než při opožděné terapii, přežití je v obou případechpřibližně} stejné. Potřebu hormonální terapie potvrzuje studie MRC, ve které byl zaznamenán relaps u všech pacientek, které podstoupily radioterapii pro zvýšení hladiny PSA po prostatektomii u nádorů pT3b, _pTxN1a Gleasonova _indexu 8.

Pacienti snášejí monoterapii antiandrogenními léky lépe než kombinovanou terapii (návaly horka, snížená potence, ztráta sexuální touhy se vyskytují méně často), ale antiandrogeny způsobují gynekomastii a bolest bradavek. U pacientek bez vzdálených metastáz bikalutamid (150 mg/den) významně snižuje riziko progrese onemocnění. Antiandrogeny tak mohou být alternativou ke kastraci, pokud se po radikální léčbě zvýší hladina PSA (zejména u relativně mladých pacientů bez souběžných onemocnění).

Sledování rekurentního karcinomu prostaty

Dynamické pozorování se obvykle provádí při Gleasonově indexu menším než 7, pozdním (2 roky po operaci) zvýšení hladiny PSA a době zdvojnásobení delší než 10 měsíců. V takových případech je medián doby do výskytu metastáz 8 let a medián doby od výskytu metastáz do nástupu úmrtí je dalších 5 let.

HIFU terapie

V poslední době se objevuje stále více údajů o výsledcích HIFU terapie u lokální recidivy po RP. Nejčastěji je recidiva detekována pomocí TRUS a potvrzena histologicky (biopsie). HIFU terapie však často oddaluje dobu hormonální terapie. Přesné údaje o přežití neexistují.

Klinické pokyny pro léčbu recidivy po prostatektomii

V případě lokální recidivy a hladiny PSA nižší než 1,5 ng/ml je indikována radioterapie do SOD 64-66 Gy.

Pokud je pacient oslabený nebo má námitky proti ozáření, je možné dynamické pozorování pro případ lokální relapsu.

Pokud se hladina PSA zvýší, což naznačuje systémový relaps, je indikována hormonální terapie, protože snižuje riziko metastáz.

Hormonální terapie může zahrnovat analogy gonadotropin uvolňujícího hormonu, kastraci nebo bikalutamid (150 mg/den).

Léčba relapsu po radioterapii

Nejčastěji pacienti s relapsem po radioterapii dostávají hormonální terapii (až 92 %). Bez léčby je doba od zvýšení hladiny PSA do projevu relapsu přibližně 3 roky. Kromě hormonální terapie je u relapsu po radioterapii možná i lokální léčba - prostatektomie, HIFU terapie, kryoterapie, brachyterapie. Prostatektomie nenašla široké uplatnění kvůli častým komplikacím (močová inkontinence, poškození konečníku), stejně jako kvůli vysokému riziku lokálního relapsu. Při pečlivém výběru pacientů však tato operace může zajistit dlouhé období bez relapsu,

Podle nejnovějších údajů odpovídá 5leté přežití bez relapsu po radioterapii přežití po primární prostatektomii provedené ve stejných stádiích onemocnění, 10leté přežití je 60–66 %. Během 10 let zemře 25–30 % pacientů na progresi nádoru. U lokalizovaných nádorů, absence nádorových buněk na okraji resekce, invaze semenných váčků a metastáz do lymfatických uzlin, dosahuje přežití bez relapsu 70–80 % ve srovnání se 40–60 % u lokálně pokročilých nádorů.

Prostatektomie pro lokální recidivu je odůvodněna při absenci závažných souběžných onemocnění, očekávané délce života alespoň 10 let, nádorech s Gleasonovým indexem nižším než 7 a hladině PSA nižší než 10 ng/ml. V ostatních případech je obtížné určit rozsah nádoru před operací, což zvyšuje riziko přední nebo totální exenterace, komplikací a opakované recidivy.

U pacientek s pravděpodobnou lokální recidivou (z nízkorizikové skupiny, s pozdní recidivou a pomalým růstem hladiny PSA), které jsou proti opakované radikální léčbě, se doporučuje dynamické pozorování. Retrospektivní analýza neodhalila žádné výhody hormonální terapie ve srovnání s dynamickým pozorováním, pokud byla doba zdvojnásobení PSA delší než 12 měsíců; 5leté přežití bez metastáz bylo 88 % u hormonální terapie a 92 % u pozorování.

Klinické směrnice pro vyšetřování podezření na recidivující karcinom prostaty

Po prostatektomii, pokud je hladina PSA nižší než 20 ng/ml a jeho tempo růstu je menší než 20 ng/ml za rok, má CT břišní dutiny a pánve malou informativní hodnotu.

Endorektální magnetická rezonance pomáhá detekovat lokální recidivu při nízkých hladinách PSA (1-2 ng/ml). PET se zatím široce nepoužívala.

Scintigrafie se značenými protilátkami proti antigenu prostatické membrány umožňuje detekci relapsu u 60–80 % pacientů bez ohledu na hladinu PSA.

Biopsie k potvrzení lokální recidivy se provádí 18 měsíců nebo déle po ozáření.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Klinické směrnice pro léčbu relapsu po radioterapii

U vybraných pacientů s lokální recidivou může být provedena prostatektomie.

Pokud existují kontraindikace k chirurgickému zákroku, lze provést brachyterapii, HIFU terapii nebo kryodestrukci.

V případě pravděpodobné systémové recidivy je možná hormonální terapie rakoviny prostaty.

Klinické směrnice pro léčbu relapsů po radikální léčbě

Pravděpodobná lokální recidiva po prostatektomii	Radioterapie v dávce alespoň 64 Gy je možná a měla by být nejlépe zahájena, když je hladina PSA nižší než 1,5 ng/ml. V ostatních případech je vhodnější pozorování s následnou hormonální terapií.
Pravděpodobná lokální recidiva po radioterapii	V některých případech je prostatektomie možná, ale pacient by měl být informován o relativně vysokém riziku komplikací. V jiných případech je vhodnější pozorování s následnou hormonální terapií.
Pravděpodobný systémový relaps	Včasná hormonální terapie zpomaluje progresi a může ve srovnání s opožděnou terapií prodloužit přežití. Lokální léčba se používá pouze k paliativním účelům.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]