Terapie HIFU a kryodestrukce - minimálně invazivní léčba rakoviny prostaty

Ještě před několika lety byla pro urologa a onkologa jedinou možností léčby rakoviny prostaty bilaterální orchidektomie. Na začátku 90. let minulého století se ve Spojených státech a evropských zemích výrazně zvýšil podíl časných forem rakoviny, a to jak u mladých lidí, tak i u starších a stařeckých osob.

Konečná volba metody léčby byla stále častěji ovlivněna názorem pacienta. Pacienti by měli obdržet úplné a spolehlivé informace o možných možnostech léčby a mít možnost si vybrat. Poměrně často pacienti preferují o něco méně účinné, ale šetrnější metody než traumatickou prostatektomii. To posloužilo jako impuls pro vývoj nových účinných minimálně invazivních technik.

Kryodestrukce nádoru pomocí ultrazvuku a kryoterapie byla navržena jako alternativa k prostatektomii a radioterapii u lokalizovaného karcinomu prostaty. Druhá metoda byla zahrnuta do doporučení Francouzské urologické asociace a kryodestrukce do doporučení Americké urologické asociace. Obě metody jsou považovány za minimálně invazivní zákroky a teoreticky nejsou horší než chirurgie a radioterapie, ale jsou spojeny s nižším rizikem komplikací.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kryodestrukce rakoviny prostaty

Jsou známy následující mechanismy buněčné smrti během zmrazování:

• dehydratace spojená s denaturací bílkovin;
• protržení buněčných membrán ledovými krystalky;
• zpomalení průtoku krve a kapilární trombóza se zhoršenou mikrocirkulací a ischemií;
• apoptóza.

Pod transrektální ultrazvukovou kontrolou se do prostaty zavede 12–15 chladicích jehel o průměru 17 G. Teplotní senzory se instalují na úrovni hrdla močového měchýře a zevního svěrače konečníku a do močové trubice se zavede ohřívač. Provedou se dva cykly zmrazování a rozmrazování (teplota v tloušťce žlázy a v oblasti cévno-nervových svazků dosahuje -40 °C).

Kryodestrukce se nejlépe provádí u pacientů s nízkým onkologickým rizikem. Objem žlázy by neměl překročit 40 cm3 ⁽ jinak se za účelem zamezení vpichu mrazicích jehel pod stydkou kost zahajuje hormonální terapie), hladina PSA by neměla překročit 20 ng/ml a Gleasonův index by neměl překročit 6. Vzhledem k tomu, že o 10 a 15letých vzdálených výsledcích prakticky neexistují žádné údaje, pacienti s očekávanou délkou života delší než 10 let by měli být informováni, že vzdálené výsledky metody nebyly dostatečně prozkoumány.

Pokud hovoříme o účinnosti různých nových léčebných postupů, je důležité si uvědomit, že riziko úmrtí na lokalizovanou rakovinu prostaty do 10 let po prostatektomii je pouze 2,4 %.

Je obtížné vyhodnotit účinnost kryodestrukce na základě dynamiky hladin PSA, protože kritéria pro recidivu se liší při použití různého vybavení. Například při použití vybavení druhé generace u skupiny 975 pacientů bylo 5leté přežití bez recidivy ve skupině s nízkým, středním a vysokým rizikem 60, 45 a 36 % (pokud je za recidivu považováno zvýšení hladiny PSA o více než 0,5 ng/ml), respektive 76, 71 a 61 % (pokud je za recidivu považována hladina PSA přibližně 1 ng/ml). Použití kritérií Americké společnosti pro terapeutickou radiologii a onkologii (ASTRO), kde je za recidivu považováno tři po sobě jdoucí zvýšení hladiny PSA, prokazuje 7leté přežití bez recidivy u 92 % pacientů.

Kryodestrukce se zachováním kavernózních nervů je možná zmrazením poloviny žlázy, která je postižena nádorem.

Erektilní dysfunkce se vyskytuje přibližně u 80 % pacientů (bez ohledu na použitou techniku). Při použití zařízení třetí generace se odmítnutí tkáně vyskytuje u 3 % pacientů, močová inkontinence u 4,4 %, retence moči u 2 % a bolest v podbřišku u 1,4 % pacientů. Riziko vzniku močové píštěle nepřesahuje 0,2 %. V přibližně 5 % případů dochází k obstrukci močové trubice, která vyžaduje transuretrální resekci prostaty.

Podle průzkumu většina funkčních poruch způsobených kryodestrukcí mizí do jednoho roku. V následujících dvou letech se žádné spolehlivé změny neobjevují. Tři roky po kryodestrukci může mít pohlavní styk 37 % pacientů.

Kryodestrukce je možná u pacientů s nízkým rizikem (T1-2a _, Gleasonův index menší než 6, hladina PSA menší než 10 ng/ml) a středním rizikem (T2b _hladina PSA 10-20 ng/ml nebo Gleasonův index 7). Objem prostaty by neměl překročit 40 ^cm3.

Pětileté přežití bez onemocnění je ve skupině s nízkým rizikem nižší než po prostatektomii, ale chybí dlouhodobé údaje o výsledcích a pacienti by o tom měli být informováni.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Vysoce intenzivní fokusovaná ultrazvuková ablace prostaty (HIFU terapie)

Vysoce intenzivní ultrazvukové vlny ničí nádor pomocí zahřívání a akustické kavitace. Nádor se zahřeje na 65 °C, což způsobí koagulační (suchou) nekrózu. Zákrok se provádí v celkové nebo spinální anestezii v poloze na boku. Zničení každých 10 g žlázové tkáně trvá přibližně 1 hodinu.

Stejně jako v případě kryodestrukce je interpretace výsledků ultrazvukové destrukce komplikována absencí obecně uznávaných kritérií účinnosti. Literární data nám navíc umožňují posoudit studie provedené pouze na 10 tisících pacientech.

Téměř všichni pacienti trpí retencí moči, která vyžaduje katetrizaci močového měchýře po dobu 7–10 dnů nebo epicystostomii po dobu 12–35 dnů. Mírnou nebo středně těžkou močovou inkontinenci při zátěži zaznamenává 12 % pacientů. K odstranění uretální obstrukce je často nutná transuretrální resekce prostaty nebo disekce hrdla močového měchýře. Současné provedení obou zákroků je považováno za optimální. Riziko impotence je 55–70 %.

HIFU terapie a kryodestrukce mohou být alternativou k chirurgickému zákroku u pacientů s očekávanou délkou života kratší než 10 let nebo pokud jsou prováděny na žádost pacienta.