Neutropenie u dětí

Neutropenie se vyskytuje jako syndrom nebo je diagnostikována jako primární onemocnění neutrofilních leukocytů a/nebo jejich prekurzorů. Kritériem pro neutropenii u dětí starších jednoho roku a dospělých je snížení absolutního počtu neutrofilů (páskových a segmentovaných) v periferní krvi na 1,5 tisíce v 1 μl krve a méně, u dětí v prvním roce života na 1 tisíc v 1 μl a méně.

[ 1 ]

Příčiny neutropenie u dětí

Příčiny neutropenie se dělí do 3 hlavních skupin.

• Porucha produkce neutrofilů v kostní dřeni v důsledku defektů progenitorových buněk a/nebo mikroprostředí nebo porucha migrace neutrofilů do periferního oběhu – zejména hereditární neutropenie a syndrom neutropenie u aplastické anémie.
• Porušení poměru cirkulujících buněk a parietálního bazénu, akumulace neutrofilů v ložiskách zánětu - mechanismus redistribuce.
• Destrukce v periferním krevním oběhu a v různých orgánech fagocyty - imunitní neutropenie a hemofagocytární syndromy, sekvestrace během infekcí, vliv dalších faktorů.

Kombinace výše uvedených etiologických faktorů jsou možné. Syndromy neutropenie jsou charakteristické pro mnoho onemocnění krve [akutní leukémie, aplastická anémie, myelodysplastický syndrom], onemocnění pojivové tkáně, stavy primární imunodeficience, virové a některé bakteriální infekce.

Cyklická neutropenie. Vzácné (1–2 případy na 1 000 000 obyvatel) autozomálně recesivní dědičné onemocnění. Familiární varianty cyklické neutropenie mají dominantní typ dědičnosti a zpravidla se objevují v prvním roce života. Sporadické případy se vyskytují v jakémkoli věku.

Cyklická neutropenie je založena na porušení regulace granulopoézy s normálním, ba i zvýšeným obsahem faktoru stimulujícího kolonie v období zotavení z krize. U pacientů s cyklickou neutropenií byla popsána mutace genu neutrofilní elastázy, ale obecně je mechanismus vývoje cyklické neutropenie heterogenní.

Chronická geneticky podmíněná neutropenie se zhoršeným uvolňováním neutrofilů z kostní dřeně (myelokachexie). Předpokládá se autozomálně recesivní dědičnost. Neutropenie je způsobena 2 vadami: zkrácenou životností neutrofilů, jejich zrychlenou apoptózou v kostní dřeni a sníženou chemotaxí. Kromě toho je snížena fagocytární aktivita granulocytů. Typické jsou změny v myelogramu: kostní dřeň je normo- nebo hypercelulární, granulocytární řada je zvýšená s normálním poměrem buněčných elementů a převahou zralých buněk. Pozorována je hypersegmentace jader segmentovaných neutrofilů v kostní dřeni a vakuolizace cytoplazmy, počet granulí v ní je snížen. V periferní krvi - leuko- a neutropenie v kombinaci s monocytózou a eozinofilií. Pyrogenní test je negativní.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Příznaky neutropenie u dětí

Klinický obraz neutropenie je určen především její závažností a průběh onemocnění závisí na její příčině a formě. Mírná neutropenie může být asymptomatická nebo se u pacientů mohou vyvinout časté akutní virové a lokalizované bakteriální infekce, které dobře reagují na standardní léčebné metody. Středně těžké formy se vyznačují častými relapsy lokalizované hnisavé infekce a akutních respiračních virových infekcí, opakujícími se infekcemi v ústech (stomatitida, gingivitida, parodontóza). Může se vyskytnout asymptomatický průběh, ale s agranulocytózou. Těžká neutropenie se vyznačuje celkově těžkým stavem s intoxikací, horečkou, častými těžkými bakteriálními a plísňovými infekcemi, nekrotickými lézemi sliznic, méně často kůže, destruktivní pneumonií, vysokým rizikem sepse a vysokou mortalitou při nedostatečné léčbě.

Klinické příznaky chronické geneticky podmíněné neutropenie - opakující se lokalizované bakteriální infekce, včetně pneumonie, recidivující stomatitidy, gingivitidy - se objevují v prvním roce života. Na pozadí bakteriálních komplikací dochází k neutrofilní leukocytóze, která je po 2-3 dnech nahrazena leukopenií.

Diagnóza neutropenie

Diagnóza neutropenie je založena na anamnéze onemocnění, posouzení rodinné anamnézy, klinického obrazu a dynamických ukazatelů hemogramu. Mezi další vyšetření, která umožňují diagnostikovat etiologii a formy neutropenie, patří:

• klinický krevní test s počtem krevních destiček 2-3krát týdně po dobu 6 měsíců;
• vyšetření punkce kostní dřeně u těžké a středně těžké neutropenie; speciální testy (kulturní, cytogenetické, molekulární atd.) se provádějí dle indikace.
• stanovení obsahu imunoglobulinů v séru;
• studium titru antigranulocytových protilátek v krevním séru pacienta se stanovením antigranulocytových protilátek proti membráně a cytoplazmě neutrofilů pomocí monoklonálních protilátek - dle indikace (typické pro formy asociované s virem).

Obecnými diagnostickými kritérii pro geneticky podmíněné neutropenie jsou zhoršená dědičnost, manifestní klinický obraz od prvních měsíců života, konstantní nebo cyklická neutropenie (0,2-1,0x109 ^/ l neutrofilů) v kombinaci s monocytózou a v polovině případů s eozinofilií v periferní krvi. Antigranulocytární protilátky chybí. Změny v myelogramu jsou určeny formou onemocnění. Molekulárně biologické metody mohou odhalit genetickou vadu.

Diagnóza cyklické neutropenie se dokumentuje krevními testy 2–3krát týdně po dobu 6 týdnů; myelogram není nutný.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Léčba neutropenie u dětí

Pacient s absolutním počtem neutrofilů

Hlavní metodou léčby cyklické neutropenie je faktor stimulující kolonie granulocytů (filgrastim nebo lenograstim) v denní dávce 3-5 mcg/kg subkutánně. Lék se podává 2-3 dny před krizí a pokračuje, dokud se krevní obraz nevrátí k normálu. Další taktikou je kontinuální léčba faktorem stimulujícím kolonie granulocytů denně nebo obden v dávce 2-3 mcg/kg subkutánně. To stačí k udržení počtu neutrofilů nad 0,5/mcl, což zajišťuje uspokojivou kvalitu života pacientů. V případě infekcí se používá antibakteriální a lokální terapie. Riziko leukémie se nezvyšuje.

Aktivní léčba chronické geneticky podmíněné neutropenie se provádí během období exacerbace bakteriální infekce pomocí širokospektrých antibiotik. V závažných případech se předepisuje faktor stimulující kolonie granulocytů a provádějí se transfuze dárcovských granulocytů.