Obstrukce slzných cest: příčiny, příznaky, diagnóza, léčba

Obstrukce slzných kanálků se častěji vyvíjí v důsledku zánětu sliznice očních víček a kanálků při konjunktivitidě. Malé obliterace (1-1,5 mm) lze odstranit sondováním s následným zavedením bugienažních nití a hadiček do lumen kanálku pomocí Alekseevovy sondy po dobu několika týdnů.

V případě nenapravitelné dysfunkce dolního slzného kanálu je indikována operace - aktivace horního slzného kanálu. Podstata operace spočívá v tom, že se od horního slzného bodu vyřízne proužek vnitřní stěny kanálu až k vnitřnímu koutku oční štěrbiny. V tomto případě slza ze slzného jezírka okamžitě vstoupí do otevřeného horního slzného kanálu, což zabrání slzení.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Léčba obstrukce slzných kanálků

Léčba obstrukce slzných kanálků závisí na místě a závažnosti obstrukce.

• Částečnou obstrukci společných, jednotlivých kanálků nebo podél postlakrimálního vývodu lze vyřešit intubací. Dva konce dlouhé silikonové trubice se zavedou do horního a dolního slzného bodu přes slzný vak až k nosu, kde se zajistí speciálním Watzkeho pouzdrem a ponechají se na místě 3–6 měsíců;
• V případě úplné obstrukce kanálku s minimální délkou průchodné části 8 mm mezi slzným bodem a místem blokády se vytvoří anastomóza mezi průchodnou částí kanálku a slzným vakem (kanaliculodakryocystorinostomie) a provede se intubace. Pokud se blok nachází ve vzdálenosti menší než 8 mm od slzného bodu, léčba zahrnuje konjunktiválně-dakryocystorinostomii a instalaci speciálních Lester-Jonesových trubic;
• Úplná obstrukce laterální části slzných kanálků se obvykle vyskytuje u idiopatické perikaciální fibrózy, kdy je ucpán celý slzný kanálek. Dakryocystografie ukazuje oblasti zhoršené náplně slzných kanálků. Léčba: resekce ucpaných slzných kanálků a aplikace kanalikulodakryocystorinostomie. Délka intubace slzného kanálku je 3–6 měsíců;
• Úplná obstrukce mediálního úseku slzných kanálků je často způsobena tenkou membránou v místě spojení se slzným vakem v důsledku chronické dakryocystitidy. Dakryocystografie ukazuje uplnění slzných kanálků. Léčba: lakrimocystorinostomie a excize membrány z oblasti související se slzným vakem. V tomto případě je slzný systém intubován po dobu 3–6 měsíců.

Obstrukce slzného kanálu

Důvody

• Idiopatická stenóza.
• Nasoorbitální trauma.
• Wegenerova granulomatóza.
• Klíčení nosohltanových nádorů.

Léčba závisí na stupni obstrukce:

• V případě úplné obstrukce se provádí dakryocystorinostomie.
• Částečná obstrukce se řeší intubací slzného drenážního systému silikonovou hadičkou nebo stentem, pokud hadička nebo stent procházejí snadno. Pokud se během intubace objeví potíže, provádí se dakryocystorinostomie. V některých případech se používá balonková dilatace.

Principy chirurgie slzných kanálků

Tradiční dakryocystorinostomie

Provádí se v případě obstrukce lokalizované za mediálním průběhem společného slzného kanálku (tj. systém kanálků je přístupný). Tato operace spočívá ve vytvoření anastomózy mezi slzným vakem a středním nosním průchodem. Zákrok se provádí v celkovém znecitlivění s hypotézou.

Technika provádění tradiční dakryocystorinostomie

• sliznice středního nosního průchodu se tamponuje gázovým tamponem s 2% roztokem liddokainu s adrenalinem 1:200000, aby se dosáhlo vazokonstrikce sliznice;
• 10 mm mediálně od vnitřního rohu oční štěrbiny se provede rovný vertikální řez, aby se zabránilo poškození angulární žíly;
• Přední slzný hřeben se preparuje tupou metodou a izoluje se povrchová část středního víčkového vazu;
• Periosteum je odtaženo od hřebene na předním slzném hřebeni ke spodní části slzného vaku a posunuto dopředu. Vak je zatažen laterálně od slzné jamky;
• přední slzný hřeben a kost ze slzné jamky se odstraní;
• Sonda se zavede skrz dolní kanálek do slzného vaku, ve kterém se provede řez ve tvaru H, čímž se vytvoří dvě laloky;
• v nosní sliznici se také provede vertikální řez, kterým se vytvoří přední a zadní chlopeň;
• zadní klopy jsou sešité k sobě;
• přední klopy jsou sešité k sobě;
• Mediální část šlachy vnitřní komisury je přišita k periostu a na kůži jsou aplikovány přerušované stehy.

Výsledky jsou obvykle uspokojivé ve více než 90 % případů.

Důvody selhání: nedostatečná velikost a poloha slzné kosti, nerozpoznaná obstrukce slzného kanálku, syndrom jizvení a kongesce, při kterém je chirurgický otvor v slzné kosti příliš malý a vysoko. V tomto případě slzný vak, který je rozšířen a umístěn mediálně a pod úrovní spodního okraje kosti, hromadí sekret a nenachází přístup do nosní dutiny.

Možné komplikace: jizva na kůži, poškození vnitřního vazu, krvácení, celulitida a rýma mozkomíšního moku při náhodném otevření subarachnoidálního prostoru.

Endoskopická dakryocystorinostomie

Lze jej použít v případech obstrukce pod mediálním otvorem společného kanálu, zejména po neúspěšné tradiční dakryocystorinostomii. Zákrok lze provést v místním nebo celkovém znecitlivění (bez hypotenze). Mezi výhody oproti konvenční dakryocystorinostomii patří malý kožní řez, zkrácená operační doba a riziko narušení fyziologického mechanismu slzení, minimální krevní ztráta a žádné riziko cerebrospinální rinorey.

Technika provádění endoskopické dakryocystorinostomie

Slzným bodem a kanálky se zavede do slzného vaku přímá světelná trubice a nosní dutina se zevnitř vyšetří endoskopem. Zbývající manipulace se provádějí ze strany nosní dutiny.

• sliznice je oddělena podél čelního výběžku maxily;
• část nosního výběžku horní čelisti je odstraněna;
• slzná kost je otevřena;
• otevřít slzný vak;
• Pak se silikonové hadičky protáhnou horním a dolním slzným bodem, otvorem v kosti a upevní se v nosní dutině.

Výsledek je pozitivní v přibližně 85 % případů.

Endolaserová dakryocystorinostomie

Endolaserová dakryocystorinostomie se provádí pomocí holmiového YAG laseru. Jedná se o rychlý zákrok, který lze provést v místním znecitlivění, což je výhodnější zejména u starších pacientů. Pozitivní výsledky jsou dosaženy přibližně v 70 % případů. Zachování normální anatomie v případě selhání umožňuje následný chirurgický zákrok.

Dýmka Lestera Jonese

Zavedení Lester-Jonesovy sondy je indikováno při absenci kanalikulární funkce v důsledku obstrukce ve vzdálenosti menší než 8 mm od slzného bodu nebo při narušení mechanismu odsávání slz.

• před sešitím zadních chlopní provést dakryocystorinostomii;
• slzný karunkul je částečně vyříznut;
• Průřez se provede Graefovým nožem z bodu přibližně 2 mm za vnitřním koutkem oční štěrbiny (v místě odstraněného karunkulu) mediálním směrem tak, aby se hrot nože objevil pouze za přední chlopní slzného vaku;
• Průchod se rozšíří mikrotrefinem, aby se umožnilo volné zasunutí polyethylenové trubice;
• Stehy se aplikují stejně jako u dakryocystorinostomie:
• Po 2 týdnech se polyethylenová trubice nahradí skleněnou.

Balónková dakryocystoplastika

Může být účinný u dospělých jako první krok v léčbě částečné obstrukce slzného kanálku bez známek chronické infekce.