Kožní změny u lepry

Malomocenství (lepra, Hansenova choroba) je chronické infekční onemocnění způsobené bakterií Mycobacterium leprae. Původcem je Mycobacterium leprae. Ne všichni lidé jsou k nim stejně náchylní. Není náhodou, že před objevením původce byla hlavní hypotéza o vzniku onemocnění dědičná. Muži onemocní častěji. Černoši jsou k lepře náchylnější, ale onemocnění u nich probíhá mírněji. Nemoc je nejčastější v Indii, Neapoli a afrických zemích. Nejčastěji se leprou onemocní ve věku 10-20 let.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Příčiny a patogeneze lepry

Původcem onemocnění je bacil lepry - Mycobacterium leprae. Je rovný nebo mírně zakřivený, kyselinovzdorný, dlouhý 5 µm, tlustý 0,5 µm. Neroste v živném médiu ani v buněčné kultuře. Hlavním rezervoárem je člověk, kromě toho se zde mohou vyskytovat i některá divoká zvířata: pásovci, řada opic, šimpanzi.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Histogeneze lepry

Ve vývoji onemocnění se velký význam přikládá porušení stavu buněčné imunity a nespecifických obranných faktorů na pozadí výrazné přecitlivělosti na mykobakterie lepry, detekované pomocí leprominového testu. Přítomnost genetické predispozice k náchylnosti (rezistenci) k onemocnění je doložena údaji, jako je výrazně vyšší shoda monozygotních dvojčat ve srovnání s dvojčaty dvojčaty dvojčaty dvojčaty dvojčaty dvojčaty dvojčaty dvojčaty, mezirasové rozdíly v projevech lepry, různá náchylnost příbuzných pacientů s podobnou pravděpodobností onemocnění. Byla zjištěna souvislost onemocnění s určitými antigeny tkáňové kompatibility (zejména HLA-B8, DR2, HLA-BW21), které mohou ovlivnit povahu imunitní odpovědi a v důsledku toho i rysy klinického obrazu. U pacientů s leprou byl zjištěn defekt makrofágů, což má za následek jejich neschopnost přeměnit mykobakteriální antigeny na imunogenní; nerovnováha imunoregulačních buněk, která je u různých forem onemocnění odlišná. U lepromatózního typu lepry převládá subpopulace lymfocytů se supresorově-cytotoxickou funkcí, může se vyskytnout defekt T-helperů a buněčná hypersenzitivita opožděného typu se prakticky nerealizuje (leprominový test je negativní). Je detekována hyperaktivita B-lymfocytů a vysoká hladina protilátek, ale bez ochranné role ve vztahu k lepromatické mykobakterii. A. A. Yarilin (1999) upozorňuje na závislost vývoje konkrétní formy lepry na dráze, kterou bude probíhat tvorba imunity - humorální Th2-dependentní (u lepromatózy) nebo Th1-dependentní (u tuberkuloidní). U pacientů s tuberkuloidní leprou je převážně detekována subpopulace T-helperů, leprominový test je pozitivní a antigeny k lepromatické mykobakterii nejsou detekovány. V mechanismech poškození periferního nervového systému se význam přikládá autoimunitním reakcím způsobeným antigenní shodou lepromatické mykobakterie a nervové tkáně.

Příznaky lepry

Leprou mohou onemocnět pouze lidé. Ve většině případů se lepra nakazí od osoby s leprou. K infekci dochází kapénkami ve vzduchu, přes sliznici horních cest dýchacích, poškozenou kůži a případně i konzumací kontaminovaných potravin a vody. Inkubační doba je několik let. Mezi rizikové faktory patří:

• žijící v endemické oblasti;
• přítomnost nemocných příbuzných;
• kontakt s nakaženými pásovci. Pásovci se používají ke kultivaci patogena: vyvíjejí se u nich leprózní granulomy (lepromaty).

Vývoj onemocnění závisí na stavu specifické buněčné imunity. Patogeny lepry se množí v periferních nervech. Kromě toho se nacházejí v mnoha orgánech, kde dlouhodobě přetrvávají v endotelových buňkách a fagocytech. Onemocní pouze 20 % nakažených lidí, což se vysvětluje slabostí buněčné imunity.

V současné době se rozlišuje několik klinických typů lepry: lepromatózní, tuberkuloidní, neurčitá a dimorfní. Lepromatózní typ je nejzávažnějším a nakažlivým typem lepry, protože v lézích je velké množství patogenů.

Onemocnění je charakterizováno poškozením kůže, sliznic, očí, lymfatických uzlin, periferních nervových kmenů, jakož i endokrinního systému a některých vnitřních orgánů, kde se tvoří granulomy a lepromatózní infiltráty s vysokým obsahem lepra mykobakterií.

Kožní projevy se nacházejí na kůži obličeje, ušních boltců, extenzorových plochách končetin, hýždích, kde se objevují erytematózní, erytematózně pigmentované skvrny různých tvarů a velikostí bez jasných kontur. Postupem času skvrny infiltrují, vyčnívají nad povrch kůže a zvětšují se. Na kůži se také objevují tuberkulózy a uzliny (lepromy) jak v infiltrační zóně, tak i mimo ni, o velikosti od několika milimetrů do 2 cm, husté elastické konzistence, modrohnědé nebo červeno-rezavé barvy. Difúzní infiltrace a lepromy, lokalizované na obličeji (supraorbitální oblouky, tváře, nos, brada), znetvořují pacienta a dávají jeho obličeji vzhled lví tlamy (facies leonina).

Obočí vypadává, počínaje od vnější strany. V postižených oblastech se kůže napíná, její vzor se vyhlazuje, chloupky vypadávají. Poté je zaznamenáno specifické bilaterální a symetrické poškození periferních nervů, které vede k vymizení teploty, bolesti a hmatové citlivosti. Často jsou postiženy ulnární, střední, peroneální, velký aurikulární nerv a horní větev lícního nervu. V tomto případě jsou nervové kmeny ztluštěné, husté a hladké. Postupně se rozvíjejí trofické a motorické poruchy (lagoftalmus, paréza žvýkacích a obličejových svalů, amyotrofie, kontraktury, trofické vředy).

Pozoruje se ulcerace lepry. Vředy mají obvykle strmé, někdy podkopané infiltrované okraje, mohou splývat a vytvářet rozsáhlé ulcerózní defekty, které se pomalu hojí nerovnou jizvou. Současně s kožními změnami se pozoruje poškození sliznic nosu, hrtanu a ústní dutiny. Často jsou prvními příznaky lepry obtíže s nosním dýcháním a krvácení z nosu. Sliznice nosu je hyperemická, oteklá, na povrchu se vyskytují četné drobné eroze (lepromatózní rýma).

Postupem času se rozvíjí atrofie sliznice a objevují se jednotlivé lepromy a infiltráty, zejména v chrupavčité části nosní přepážky. Lepromy různých tvarů a velikostí mají světle růžovou barvu a často vředovitě tvořené, což vede k deformaci nosní přepážky a ztěžuje dýchání nosem („plocho propadlý“, „chobotovitý“, „lornettový“ nos, buldočí nos).

V závažných případech jsou postiženy sliznice rtů, měkkého a tvrdého patra, hrtanu, zadní strany jazyka atd.

Tuberkuloidní typ

Tuberkuloidní typ je charakterizován lézemi kůže a periferních nervů a vyznačuje se benigním průběhem. V lézích je obtížné detekovat patogeny nebo častěji chybí. Tento typ je charakterizován výskytem několika erytematózních skvrn různého tvaru a velikosti na kůži, stejně jako papulárních elementů, které jsou hlavním projevem onemocnění. Často se nacházejí na obličeji, krku, ohýbačích končetin, zádech a hýždích. Uzlíky jsou obvykle malé, ploché, červenomodré, polygonální, mají tendenci splývat do plaků s ostře definovaným hřebenovitým vyvýšeným zaobleným nebo polycyklickým okrajem a k perifernímu růstu. Postupem času se v centrální části plaků objevuje atrofie, hypopigmentace, olupování a...Na okraji je zachován erytematózní okraj o šířce několika milimetrů až 2-3 cm nebo více - tvarovaný tuberkuloid. Prvky zanechávají hypopigmentaci nebo atrofii. U tohoto typu je poškození periferních nervových kmenů zjištěno velmi brzy, někdy před kožními projevy.

Nejčastěji jsou postiženy ulnární, radiální a peroneální nervy, což se projevuje jejich difúzním nebo korálkovitým ztluštěním a bolestivostí. To postupně vede k rozvoji parézy, paralýzy, kontraktur prstů, atrofie drobných svalů, kůže, nehtů, mrzačení rukou a nohou („tuleňová tlapka“, „svěšená ruka“, „opičí tlapka“, „padající noha“ atd.). Dochází k porušení teploty, bolesti a hmatové citlivosti. Šlachové reflexy jsou sníženy. V postižených oblastech je narušena tvorba kožního mazu a pocení, chybí jemné ochlupení.

Patomorfologie

Typické tuberkuloidní granulomy v dermis jsou charakteristické, izolované nebo splývající, tvoří tuberkuloidní infiltrát umístěný převážně v horní části dermis, přímo pod epidermis, někdy i s jejím zapojením do procesu. Granulomy se skládají z epiteloidních buněk obklopených malým počtem lymfoidních elementů, mezi nimiž lze vidět obrovské Pirogovy-Langhansovy buňky. Elastická síť s destruktivními jevy. U tohoto typu lepry dochází k destrukci malých i větších nervových kmenů, probíhajících podél cév infiltrovaných epiteloidními a lymfoidními elementy. Charakteristická je významná hypertrofie kožních nervů, obvykle obklopených lymfocyty. Mykobakterií je u tohoto typu lepry velmi málo nebo se vůbec nenacházejí, ale leprominový test je pozitivní. Kožní přívěsky jsou téměř úplně zničeny nebo podléhají atrofii s následnou náhradou vláknitou tkání.

Nedefinovaný typ

Neurčitý typ se projevuje výskytem pouze tečkovitých vyrážek na kůži (hypochromních, erytematózních, smíšených, s geografickými obrysy). V počátečním období nedochází k poškození periferních nervů a poté se postupně rozvíjí specifická polyneuritida, která vede k poruchám citlivosti v distálních částech končetin, amyotrofii malých svalů, kontrakturám prstů, trofickým vředům atd.

Dimorfní typ

U dimorfního typu se objevují vyrážky na kůži a sliznicích, charakteristické pro lepromatózní typ, a porucha citlivosti, jako u tuberkuloidního typu lepry.

Ve vývoji všech typů lepry se rozlišují progresivní, stacionární, regresivní a reziduální stadia. V klinické praxi je zaznamenán přechod jednoho typu lepry na jiný, například tuberkuloidní až lepromatózní typ s tvorbou hraničních forem.

U všech typů lepry, ale častěji u lepromatózní lepry, jsou postiženy vnitřní orgány (játra, slezina, nadledviny, varlata), metabolické poruchy (viscerální amyloidóza), pozorují se trofické vředy. U některých pacientů dochází k poškození kosterního systému (kostní lepromy, osifikující periostitida holenní kosti, lokte a dalších kostí, resorpce distálních falang prstů na rukou a nohou).

U lepry se pozoruje poškození orgánů zraku (episkleritida, keratitida, iritida, fotofobie, slzení).

Leprominový test (Mitsudův test) má diagnostickou, prognostickou a epidemiologickou hodnotu. U lepromatózního typu je tento test negativní, u tuberkuloidního typu (stejně jako u zdravých jedinců) pozitivní a u dimorfní nebo nediferencované lepry může být buď pozitivní, nebo negativní.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Nediferencovaný typ lepry

Nediferencovaný typ lepry je charakterizován přítomností několika hypochromních nebo erytematózních lézí se sníženou citlivostí na různých oblastech kůže, kromě velkých záhybů.

Patomorfologie. V dermis se nachází lymfoidní infiltrace retikulární vrstvy dermis, zejména perivaskulární, perifolikulární a podél nervových kmenů s projevy intenzivní proliferace neurolemmocytů. Kromě lymfocytů obsahuje infiltrát histiocyty, pdasmocyty a eozinofilní granulocyty. Infiltráty, postupně nahrazované vláknitou tkání, stlačují a částečně ničí kožní výrůstky, nervová zakončení a nervové kmeny.

Takové změny se mohou, jakmile se vyvinou, rozvinout v lepromatózní nebo tuberkuloidní lepru.

Lepromatózní typ lepry

Lepromatózní typ lepry se vyznačuje klinickým polymorfismem: erytematózními skvrnami, plakově-infiltrativními lézemi a lepramy. Skvrny jsou asymptomatické, mnohočetné, symetricky umístěné převážně na obličeji, extenzorových plochách končetin a hýždích. Mohou se slévat a zabírat téměř celou kůži (tzv. konfluentní skvrnitá lepra). Skvrny existují dlouhou dobu, poté mizí nebo se v jejich oblasti vyvine infiltrace či lepramy. Infiltrativní léze mohou mít vzhled omezených plaků nebo difúzních lézí s nejasnými hranicemi, charakteristickou hnědo-modravou barvou. U difúzních změn na obličeji se objevuje obraz podobný lví tlamě (facies leonina). Vyskytují se sklerodermii podobné, erysipelu podobné, pellagroidní změny, vyrážky připomínající psoriázu, seborea, někdy bulózní vyrážky podobné pemfigu, herpetiformní dermatitida. Lepramy (leprózní tuberkul, uzlík) mohou být kožní a subkutánní. Jsou polokulovité, v různé míře vyvýšené nad úroveň kůže. Při přirozeném průběhu onemocnění jsou možné dva výsledky - resorpce nebo povrchová ulcerace s tvorbou atrofických hyperpigmentovaných ložisek, respektive jizev. Charakteristickým znakem lepromatózního typu lepry je poškození sliznice ústní dutiny, nosu, hrtanu, rozvoj lepromatické neuritidy. V obdobích exacerbace onemocnění (reaktivní fáze) lze pozorovat polymorfní vyrážky. Nejcharakterističtější z nich je erythema nodosum (může ulcerovat). Mezi zvláštní varianty lepromatózního typu lepry patří Luciova lepra a histioidní lepra. U Luciovy lepry je celá kůže difúzně změněna a hyperemická. Jsou zaznamenány mnohočetné teleangiektázie a může se vyskytnout mírná hyperpigmentace. V důsledku edému a infiltrace se kůže stává sklerodermii podobnou a lesklou. Mohou se vyskytnout rozsáhlé ulcerace. Diagnóza histoidní lepry je založena na histologickém vyšetření (přítomnost vřetenovitých histiocytů obsahujících velké množství mykobakterií lepry), klinických příznacích - ostře ohraničených placích se strmými okraji, olupováním a bodovými prohlubněmi na jejich povrchu uprostřed.

Patomorfologie

Histologický obraz lepromatózního typu lepry je poměrně charakteristický, granulomy se tvoří z histiocytů v různých stádiích vývoje, s tvorbou klasických leprových pěnivých Virchowových buněk, jejichž cytoplazma obsahuje velké množství leprových mykobakterií a lipidů, což je zjištěno barvením Sudanem III. Mezi těmito buňkami se nacházejí exsudátové buňky - lymfocyty a plazmatické buňky. V závislosti na povaze kožní léze granulomy zabírají různý objem dermis, nacházejí se v ostrůvcích nebo úzkých pramenech v povrchových lézích a difúzně v hlubších infiltrátech a lepromech. Mezi buňkami infiltrátu se někdy nacházejí obří Toutonovy buňky, včetně fosfolipidů. V leprových buňkách lze detekovat Russellova tělíska, vzniklá v důsledku destrukce jader. Mykobakterie se nacházejí uvnitř leprových buněk ve formě svazků a globul, stejně jako kolem malých cév a v sekretu mazových a potních žláz. Epidermis je obvykle zploštělá a atrofická, epidermální výrůstky jsou vyhlazeny v důsledku tlaku infiltrátu. Pod epidermis lze často vidět proužek nezměněného kolagenu, který ji odděluje od granulomatózního infiltrátu.

Do procesu jsou zapojeny cévy a nervy kůže. Stěny cév jsou infiltrovány makrofágovými elementy, endoteliocyty bobtnají, proliferují a někdy se mění v leprózní buňky. Obvykle obsahují mnoho leprózních mykobakterií, někdy ve formě globul. Nervy se v důsledku stratifikace perineuria stávají hranatými a obsahují značný počet mykobakterií ve všech strukturách.

U difúzní lepromatózní lepry (Luciův fenomén) se kromě výše popsaného obrazu pozorují nekrobiotické změny v epidermis, novotvorba cév v dermis a významná infiltrace podkožního tuku zánětlivými prvky, zejména kolem velkých cév.

Následně se může vyvinout kapilární nekróza se sekundární nekrózou kůže a ulcerací. Mycobacterium leprae napadá stěny cév a dokonce proniká i do jejich lumen.

Lepromatózní erythema nodosum se dále rozlišuje jako reaktivní forma, klinicky podobná běžnému erythema nodosum, jehož základem je leprózní panikulitida. Charakteristická je akutní zánětlivá infiltrace nejen dermis, ale i podkožní tkáně leprózními buňkami s příměsí lymfocytů, neutrofilních granulocytů a plazmatických buněk. Pro tento typ lepromatózy je charakteristická neutrofilní leukoklastická vaskulitida s eozinofilií, fibrinoidními změnami cévních stěn s následnou hyalinózou. V dermis a podkožní tkáni se nacházejí malé leprózní granulomy obsahující leprózní mykobakterie.

Hraniční typ

Hraniční skupina lepry se vyznačuje známkami polárních typů s převahou eruptivních prvků tuberkuloidní nebo lepromatózní lepry. Klinickým rysem vlastní hraniční („dimorfní“) lepry je přítomnost „děrovaných“ nebo „razítkovaných“ skvrn a plaků, hraničních ložisek, které vznikají v důsledku nerovnoměrné regrese procesu v různých oblastech eruptivních prvků. Častá je mnohočetná asymetrická neuritida.

Patomorfologie

Spolu s ložisky tuberkuloidní struktury jsou zaznamenány shluky významného počtu histiocytů s výraznými známkami leprózních buněk, které se difúzně nacházejí v horní části dermis, ale nepronikají do epidermis. V retikulární vrstvě je infiltrát lokalizován hlavně v blízkosti kožních přívěsků; lze pozorovat destrukci a infiltraci svalů, které zvedají vlasy, jako u lepromatózního typu lepry. Kožní nervy jsou zničeny v menší míře, ale jejich počet je snížen a odhalené svazky jsou ztluštěny a infiltrovány. Zpravidla jsou postiženy velké nervové kmeny, ve kterých se nacházejí infiltrační buňky, zejména lymfocyty, a také leprózní mykobakterie ve formě svazků nebo globul.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diferenciální diagnostika lepry

Diferenciální diagnóza se provádí se syfilisem, vitiligem, toxikodermou, tuberkulózním lupusem atd.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Léčba lepry

Léčba je komplexní a provádí se v leprosariích. Doporučuje se specifická, celkově posilující terapie. Jako celková tonika se používají vitamíny A, C a skupiny B, pyrogenní léky, antioxidanty, methyluracil atd. Mezi léky proti lepře patří dapson (v tabletách nebo prášcích, 50-200 mg denně nebo olejová suspenze intramuskulárně 1-2krát týdně), 50% roztok solusulfonu sulfetron (intramuskulárně 2krát týdně, počínaje 0,5 ml a postupně zvyšující se jednotlivá dávka na 3,5 ml), siba-1906 (tablety od 0,5 do 2 g denně nebo jako olejová suspenze intramuskulárně od 2 do 6 ml jednou týdně), prothionamid (0,25 g 1-3krát denně), lampren - 100 mg (1 kapsle) denně, rifampicin (300-600 mg nebo 2-4 kapsle). Předepisují se také Diucifon a Dimocifon.