Vrozená bulózní epidermolýza (dědičná vezikulitida): příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Vrozená bulózní epidermolýza (hereditární pemfigus) je velká skupina nezánětlivých kožních onemocnění charakterizovaných tendencí kůže a sliznic k tvorbě puchýřů, zejména v místech drobných mechanických traumat (tření, tlak, požití pevné potravy). Toto onemocnění poprvé popsal Hutchinson v roce 1875. Hallopean v roce 1896 identifikoval dvě formy onemocnění: jednoduchou a dystrofickou. V současné době se klinicky rozlišují tři formy onemocnění: jednoduchá bulózní epidermolýza (autozomálně dominantní), hraniční bulózní epidermolýza (recesivní) a dystrofická bulózní epidermolýza (autozomálně recesivní).

Příčiny a patogeneze vrozené bulózní epidermolýzy (hereditární pemfigus). U jednoduché bulózní epidermolýzy se puchýře tvoří na úrovni keratinocytů bazální vrstvy, protože k lýze keratinocytů dochází v důsledku aktivace cytolytických enzymů pod vlivem traumatu. Byla zjištěna mutace genů kódujících expresi keratinů 5 (12 q 11-13) a 14 (17q 12-q21).

U hraničních forem onemocnění se v zóně lamina lucidum bazální membrány tvoří puchýře v důsledku hypoplazie nebo absence hemidesmasomů. Mutace je možná v jednom ze tří genů (LAMC 2, lq51; LAMB 3, lq32, LAMA 3, 18a 11, 2) kódujících komplementy proteinu kotevních fibril laliminu 5.

U dystrofických forem se puchýře tvoří mezi bazální membránou a dermis v důsledku absence nebo špatného vývoje fibril a pravděpodobně i v důsledku lýzy základní substance a vláken dermis. U těchto forem byly identifikovány mutace v genu pro kolagen typu VII (chromozom 3 p 21).

Patogeneze epidermolysis bullosa je založena na vrozeném deficitu synergismu tkáňových enzymů a inhibitorů.

Příznaky vrozené bulózní epidermolýzy (hereditární pemfigus). Jednoduchá neboli benigní bulózní epidermolýza začíná při narození nebo v prvních dnech života. Nemoc je charakterizována výskytem puchýřů v místech mechanického traumatu - lokty, kolena, ruce, nohy, dolní část zad. Vyrážky se však mohou objevit i na jiných oblastech kůže. Puchýře jsou různých velikostí, průhledné, vzácně s hemoragickým obsahem. Eroze vzniklé po otevření puchýřů rychle epitelizují a nezanechávají stopy. Sliznice jsou postiženy velmi zřídka. Nehtové ploténky se obvykle do patologického procesu nezapojují. Někteří dermatologové rozlišují herpetiformní a letní (dospělé) typy jednoduché bulózní epidermolýzy. U herpetiformního typu se puchýře nacházejí ve skupinách, lze pozorovat dystrofii nehtů, palmoplantární keratodermii. Letní typ se vyskytuje u dospělých, puchýře se objevují v létě, zejména na nohou. Pozoruje se keratodermie chodidel a hyperhidróza dlaní a chodidel. Celkový stav pacientů netrpí.

Dystrofická bulózní epidermolýza existuje od narození nebo začíná v dětství, onemocnění trvá mnoho let. Dystrofická forma je častější než jednoduchá, vyskytuje se jako bulózní epidermolýza Cockayne-Touraine, bílá papuloidní varianta Pasini atd. Puchýře se objevují na končetinách, trupu, ale častěji na místech vystavených tlaku, sliznicích, zejména v ústní dutině. Tato forma je charakterizována hojením puchýřů s tvorbou jizev, hyperpigmentovanými atrofickými oblastmi, miliumovitým epidermálním cystam. Nikolského příznak je pozitivní, ale je obtížné ho vyvolat. Někdy se pozoruje ulcerózní kaz, vegetace, bradavičnaté hyperkeratózy. Popsán je rozvoj mutulace. Do procesu jsou často zapojeny sliznice úst, hrtanu, jícnu, což vede k dysfagii, chrapotu. Na místě zahojených puchýřů může zůstat leukoplakie. Pozorována je onychodystrofie až aponychie, dystrofie zubů a vlasů, opožděný fyzický vývoj.

Mezi hraničními formami bulózní epidermolýzy je nejzávažnější formou letální kongenitální bulózní epidermolýza (epidermolysis bullosa hereditaria letalis Herlitz), která se vyznačuje vrozeným sklonem k tvorbě puchýřů. Puchýře se serózním nebo hemoragickým obsahem se objevují v prvních dnech života. Vznikají rozsáhlé eroze a někdy i hlubší kožní defekty. Po zhojení eroze zůstávají atrofie nebo jizvy. Hypo- nebo hyperpigmentované skvrny a miliární cysty. S tvorbou puchýřů na sliznicích ústní dutiny, hltanu, hrtanu se projevuje bolest, potíže s polykáním, chraplavý hlas. Jizvavé hojení vede k rozvoji mikrostomie, omezené pohyblivosti jazyka, striktur a obstrukce jícnu. Nikolského příznak je obvykle pozitivní. Recidiva onemocnění s tvorbou puchýřů na kůži rukou, nohou, v oblasti kolenních, loketních, zápěstních kloubů vede ke vzniku kontraktur, srůstání prstů. Nehtové ploténky mohou být ztluštěné, ztenčené, podléhat onycholýze nebo odmítnuté. Zaznamenává se zubní kaz, opožděný fyzický vývoj, anémie atd.

Onemocnění se vyskytuje buď během porodu, nebo v raném dětství s vezikulárními vyrážkami, erozemi na distálních částech končetin. Charakteristická je přítomnost fialových papulí a uzlů, lineárně umístěných převážně na holení, předloktí a někdy i na trupu. U dospělých jsou léze reprezentovány lichenifikovanými plaky.

Prognóza závisí na formě dermatózy. U jednoduché bulózní epidermolýzy je zaznamenán příznivý výsledek a u dystrofických a hraničních forem nepříznivý výsledek, až po letální výsledek. U dystrofických a hraničních forem pacienti umírají na různá onemocnění (septické procesy, pneumonie, tuberkulóza, karcinom, nefritida, kachexie, amyloidóza atd.). Rakovina kůže se může vyvinout na povrchu dlouhodobě existujících lézí.

Histopatologie. U jednoduché epidermolýzy se nacházejí intraepidermální puchýře, ale elastická vrstva není poškozena. U dystrofických a hraničních forem epidermolýzy se puchýře nacházejí subepidermálně, elastická vrstva je zničena. V dermis lze pozorovat jednotlivé eosinofily, fibrotické změny a miliární cysty, svazky vláken pojivové tkáně, v jejichž oblasti elastická vlákna mizí.

Diferenciální diagnóza by měla být provedena s puchýřnatými onemocněními pozorovanými v novorozeneckém období: novorozenecký pemfigus, syfilitický pemfigus, hydroa vacciniformia s časnou fází pigmentové inkontinence, kožní gurfyrie, toxický exantém.

Léčba vrozené bulózní epidermolýzy (hereditární pemfigus). Je nutné vyvarovat se zranění a přehřátí, protože mohou mít provokující účinek. Předepisuje se celková posilující léčba (vitaminy, přípravky železa, vápník, apilak, karnitin chlorid, anabolické hormony, solcoseryl atd.), doporučuje se strava bohatá na bílkoviny.

U dystrofické varianty se perorálně předepisují vysoké dávky glukokortikosteroidů v kombinaci s antibiotiky a zevními antibakteriálními látkami. Indikován je fenytoin nebo difenin, které mají inhibiční účinek na kolagenózu, aevit, oxid zinečnatý, retinol palmitát nebo neotigazon (0,3-0,5 mg/kg). Zevně se používají dezinfekční, antibakteriální, kortikosteroidní látky atd.