Kloubní synovektomie

Při absenci výsledků konzervativní léčby určitých onemocnění kloubů se provádí operace k odstranění poškozené části nebo celé synoviální membrány lemující kloubní pouzdro - synovektomie.

Odstranění abnormální tkáně může snížit příznaky a zpomalit destrukci kloubní chrupavky. [1]

Indikace postupu

V ortopedické chirurgii se synovektomie používá, když příznaky změny synoviální membrány kloubu, jako je silná bolest a omezená pohyblivost ohrožující postižení, nereagují ani na léčbu léky, ani na fyzioterapii po dobu nejméně 10-12 měsíců. [2]

A hlavními indikacemi pro odstranění synoviální tkáně jsou přítomnost rentgenově potvrzených pacientů u pacientů:

• revmatoidní artritida; [3]
• seronegativní spondyloartropatie , včetně reaktivní a psoriatické artritidy;
• septická artritida ;
• postinfekční nebo traumatizovaná monoartritida;
• synovitida  (včetně infekční);
• synoviální nádor - pigmentovaná villonodulární (vilózně-nodulární) synovitida;
• recidivující hemartróza (rozvoj poškození kloubů u pacientů s hemofilií); [4]
• chronická forma aseptické burzitidy.

Omezená a někdy úplná synovektomie se používá k relapsům primární synoviální osteochondromatózy (tvorba osteochondrálních těl v synoviální membráně).

Pokud jde o synovektomii u revmatoidní artritidy, lze tento postup, jak poznamenali zahraniční odborníci, použít k úlevě od bolesti v případě poškození kolenního nebo loketního kloubu (doprovázeného synovitidou) za předpokladu mírného poškození kosti nebo chrupavky. Pokud je však chrupavka vážně poškozena a destrukce kloubů postupuje rychle, synovektomie nepomůže. V takových případech je nutná náhrada kloubu ( artroplastika ).

Příprava

V procesu přípravy na synovektomii chirurg zkoumá anamnézu pacienta a dostupné snímky postiženého kloubu, provádí fyzikální vyšetření a také předepisuje instrumentální vyšetření: rentgenové záření, počítačová tomografie (CT) a MRI stávající onemocnění, stejně jako podrobná vizualizace všech struktur kostí a pojivové tkáně kloubních a periartikulárních tkání v době operace.

Rutinní laboratorní testy před operací zahrnují koagulogram - test srážení krve.

Technika synovektomie

Technika provádění závisí na metodě, kterou se provádí synovektomie, a výběr metody je určen specifičností a stupněm poškození kloubů a jeho lokalizací.

Takže na horních končetinách (nejčastěji s artritidou) se provádí synovektomie kloubů zápěstí, loktů a ramen; na dolních končetinách - synovektomie kotníku, kolena a kyčelního kloubu (zejména acetabula).

Podle klinik většina pacientů podstoupí synovektomii kolene, následovanou synovektomií loktů.

Otevřená chirurgická (artrotomie) a artroskopická jsou dvě hlavní metody pro odstranění synoviální tkáně a obě se provádějí v celkové anestezii. [5]

Při otevřené operaci k odstranění synovie se provede řez na postiženém kloubu, burza se odkryje a rozřízne a zapálená nebo patologicky změněná synoviální membrána se seškrábne nebo vyřízne a výpotek se odstraní. V případě kostní infekce je kloub dezinfikován. Na řezy se aplikují stehy a na kloub se umístí obvaz.

Při artroskopické synovektomii se provádí několik malých perkutánních řezů (portálů) s trokary po obvodu kloubu, kterými se zavádí artroskop (flexibilní trubice vybavená světlovodem a videokamerou) a miniaturní chirurgické nástroje. Před odstraněním synovie se do kloubního pouzdra vstřikuje kanylou sterilní roztok. Chirurg provádí všechny manipulace při pohledu na zvětšený obraz získaný z artroskopické kamery na monitoru. Na konci procedury jsou všechna chirurgická zařízení odstraněna a na řezy je aplikován obvaz. [6]

Odborníci zaznamenávají takové zřejmé výhody artroskopické techniky (zejména u synovektomie ramenních a kolenních kloubů), jako je minimální trauma periartikulárních tkání, absence poruch kinestézie, méně výrazná pooperační bolest a rychlejší zotavení pacientů. [7]

Ačkoli je artroskopie méně invazivní než otevřená operace, technika je složitější a postup trvá déle.

Kontraindikace k postupu

Synovektomie se neprovádí:

• s osteoartritidou a ostearthritidou;
• v akutním stadiu zánětu kloubů infekční etiologie;
• v přítomnosti progresivní revmatoidní artritidy s radiologicky stanoveným vysokým stupněm destrukce kloubu (subchondrální kost a / nebo kloubní chrupavka);
• v případech závažné nestability kloubů;
• s ankylózou.

Na seznamu kontraindikací je také závažné koronární onemocnění srdce, těhotenství a období kojení.

Důsledky po postupu

Protože se standardní synovektomií se synoviální membrána kloubu v průběhu času regeneruje (v důsledku tvorby pojivové tkáně během zrání fibroblastů), nejčastějším důsledkem po zákroku je recidiva synovitidy nebo chondromatózy a dokonce i jejich progrese. - s nutností reoperace. [8]

Podle některých zpráv má téměř 15–20% pacientů, kteří podstoupili artroskopickou synovektomii kyčelního kloubu, recidivu synoviální chondromatózy během prvních dvou až tří let po zákroku.

Komplikace po postupu

Hlavní komplikace po synovektomii jsou spojeny s negativní reakcí na anestezii, infekcí a rozvojem zánětlivého procesu, poškozením krevních cév a krvácením, poškozením nervů a povrchů kloubních kostí. [9]

Klinické zkušenosti ukazují, že při synovektomii loktů existuje vysoké riziko poškození nervů; při otevřené synovektomii ramenního kloubu může být narušena koordinace svalů ramene a ramenního pletence; u některých pacientů po synovektomii kotníkového kloubu v důsledku jizev a kontraktury je pohyblivost končetiny v kotníku významně snížena.

Současně otevřená synovektomie často artroskopicky vede k pooperační tuhosti kloubu a ke snížení rozsahu jeho pohybu.

Péče o proceduru

Pooperační péče a následná rehabilitace se provádí podle pokynů a doporučení operujícího chirurga. Zejména pokud jde o omezení pohybu kloubu (otáčení, narovnávání-ohýbání atd.) A optimální polohu končetiny: loketní kloub je udržován v ohnutém stavu (pomocí ortézy), po operaci kolenního kloubu je jeho imobilizace je zajištěna odnímatelným sádrovým odlitkem a noha by měla být mírně ohnutá (k čemuž je pod kolenem umístěn váleček nebo malý polštář). [10]

Při otoku kloubu se aplikuje chlad; léky proti bolesti jsou předepsány na bolest, heparin se používá k prevenci krevních sraženin a nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) se používají k prevenci osifikace.

Pooperační rehabilitace spočívá v provedení souboru cviků, které v každém konkrétním případě určí odborník (rehabilitolog nebo fyzioterapeut) s přihlédnutím k rovnováze aktivního a pasivního pohybu - k rozvoji pohyblivosti kloubů a obnovení jejich funkcí. Fyzioterapie může začít dva dny po operaci a měla by pokračovat nejméně dva nebo dokonce tři měsíce. [11]

Celková doba rehabilitace závisí na stavu pacienta a stupni poškození kloubů. Bolest po synovektomii tedy v průměru zmizí po třech až třech a půl týdnech; otok ustupuje a pohyblivost kloubů se znatelně zlepší za měsíc a půl.