Synovektomie kloubu

Pokud konzervativní léčba některých onemocnění kloubů nepřináší výsledky, provádí se operace k odstranění poškozené části nebo celé synoviální membrány vystýlající kloubní pouzdro – synovektomie.

Odstranění abnormální tkáně může zmírnit příznaky a zpomalit destrukci kloubní chrupavky. [ 1 ]

Indikace postupu

V ortopedické chirurgii se synovektomie používá, když příznaky změny synoviální membrány v kloubu, jako je silná bolest a omezená pohyblivost ohrožující postižení, nereagují na léky ani fyzioterapii po dobu alespoň 10–12 měsíců. [ 2 ]

A hlavními indikacemi pro odstranění synoviální tkáně jsou radiologicky potvrzená přítomnost:

• revmatoidní artritida; [ 3 ]
• seronegativní spondyloartropatie, včetně reaktivní a psoriatické artritidy;
• septická artritida;
• postinfekční nebo traumatem vyvolaná monoartritida;
• synovitida (včetně infekční);
• synoviální nádor - pigmentovaná villonodulární (vilózní nodulární) synovitida;
• recidivující hemartróza (rozvoj poškození kloubů u pacientů s hemofilií); [ 4 ]
• chronická forma aseptické bursitidy.

V případech relapsu primární synoviální osteochondromatózy (tvorba osteochondrálních tělísek v synoviální membráně) se používá omezená a někdy i totální synovektomie.

Pokud jde o synovektomii u revmatoidní artritidy, jak poznamenávají zahraniční odborníci, tento postup pro úlevu od bolesti v případě poškození kolenního nebo loketního kloubu (doprovázeného synovitidou) lze použít za předpokladu, že je destrukce kosti nebo chrupavky nepatrná. Pokud je však chrupavka vážně poškozena a destrukce kloubu postupuje rychle, synovektomie nepomůže. V takových případech je nutná náhrada kloubu ( endoprotéza ).

Příprava

V rámci přípravy na synovektomii chirurg zkoumá anamnézu pacienta a dostupné snímky postiženého kloubu, provádí fyzikální vyšetření a také předepisuje instrumentální vyšetření: rentgen, počítačovou tomografii (CT) a magnetickou rezonanci - k potvrzení stávajícího onemocnění, stejně jako podrobnou vizualizaci všech kostních a pojivových tkání kloubu a periartikulárních tkání v době operace.

Standardní laboratorní testy před operací zahrnují koagulogram – krevní test, který určuje, jak dobře se vaše krev sráží.

Technika synovektomie

Použitá technika závisí na metodě, kterou se synovektomie provádí, a volba metody je určena specifičností a stupněm poškození kloubu a jeho lokalizací.

Na horních končetinách (nejčastěji u artritidy) se tedy provádí synovektomie zápěstí, loketních a ramenních kloubů; na dolních končetinách – synovektomie hlezenních, kolenních a kyčelních kloubů (zejména acetabula).

Podle klinik podstupuje většina pacientů synovektomii kolene, na druhém místě je synovektomie lokte.

Otevřená operace (artrotomie) a artroskopie jsou dvě hlavní metody odstraňování synoviální tkáně a obě se provádějí v celkové anestezii. [ 5 ]

Při otevřené synoviální ablaci se provede řez nad postiženým kloubem, kloubní pouzdro se odhalí a preparuje, zanícená nebo patologicky změněná synoviální membrána se seškrábne nebo vyřízne a výpotek se odstraní. V případech infekce kosti se kloub dezinfikuje. Řezy se sešijí a na kloub se umístí obvaz.

Během artroskopické synovektomie se po obvodu kloubu provede několik malých perkutánních řezů (portálů) pomocí trokarů, kterými se zavede artroskop (flexibilní trubice vybavená světlovodem a videokamerou) a miniaturní chirurgické nástroje. Před odstraněním synoviální membrány se do kloubního pouzdra kanylou vstříkne sterilní roztok. Chirurg provádí všechny manipulace a zároveň sleduje zvětšený obraz z kamery artroskopu na monitoru. Na konci zákroku se odstraní všechny chirurgické nástroje a na řezy se aplikuje obvaz. [ 6 ]

Odborníci uvádějí takové zjevné výhody artroskopické techniky (zejména u synovektomie ramenního a kolenního kloubu), jako je minimální trauma periartikulárních tkání, absence kinestetických poruch, méně výrazná pooperační bolest a rychlejší zotavení pacientů. [ 7 ]

Ačkoli je artroskopie méně invazivní než otevřená operace, technika je složitější a zákrok trvá déle.

Kontraindikace k postupu

Synovektomie se neprovádí:

• pro osteoartrózu a osteartritidu;
• v akutním stádiu zánětu kloubů infekční etiologie;
• při progresivní revmatoidní artritidě s radiologicky stanoveným vysokým stupněm destrukce kloubů (subchondrální kosti a/nebo kloubní chrupavky);
• v případech těžké nestability kloubů;
• v případě ankylózy.

Na seznamu kontraindikací je také těžká ischemická choroba srdeční, těhotenství a kojení.

Důsledky po postupu

Vzhledem k tomu, že standardní synovektomie vede v průběhu času k regeneraci synoviální membrány kloubu (v důsledku tvorby pojivové tkáně během zrání fibroblastů), nejčastějším důsledkem po zákroku je relaps synovitidy nebo chondromatózy a dokonce i jejich progrese – s nutností opakované operace. [ 8 ]

Podle některých údajů dochází u téměř 15–20 % pacientů, kteří podstoupili artroskopickou synovektomii kyčelního kloubu, k relapsům synoviální chondromatózy během prvních dvou až tří let po zákroku.

Komplikace po postupu

Hlavní komplikace po synovektomii jsou spojeny s negativní reakcí na anestezii, infekcí a rozvojem zánětlivého procesu, poškozením cév a krvácením, poškozením nervů a poškozením povrchů kloubních kostí. [ 9 ]

Jak ukazují klinické zkušenosti, existuje vysoké riziko poškození nervů během synovektomie loketního kloubu; během otevřené synovektomie ramenního kloubu může být narušena koordinace svalů ramene a ramenního pletence; u některých pacientů po synovektomii hlezenního kloubu je v důsledku jizev a kontraktury výrazně snížena pohyblivost končetiny v kotníku.

Otevřená synovektomie navíc častěji než artroskopická vede k pooperační rigiditě kloubu a snížení jeho rozsahu pohybu.

Péče o proceduru

Pooperační péče a následná rehabilitace se provádí dle pokynů a doporučení chirurga, který operaci provedl. Zejména pokud jde o omezení pohybu v kloubu (rotace, extenze-flexe atd.) a optimální polohu končetiny: loketní kloub se drží v pokrčené poloze (pomocí ortézy), po operaci kolenního kloubu je jeho znehybnění zajištěno snímatelnou sádrovou obvazovou vrstvou a noha by měla být mírně pokrčená (k tomu se pod koleno umístí polštářek nebo malý polštářek). [ 10 ]

Při otoku kloubů se přikládá chlad, při bolesti se předepisují léky proti bolesti, k prevenci krevních sraženin se používá heparin a k prevenci osifikace nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID).

Pooperační rehabilitace spočívá v provádění souboru cviků určených v každém konkrétním případě specialistou (rehabilitačním specialistou nebo fyzioterapeutem) s ohledem na rovnováhu aktivního a pasivního pohybu – pro rozvoj pohyblivosti kloubů a obnovení jejich funkcí. Fyzioterapie může začít dva dny po operaci a měla by trvat nejméně dva nebo i tři měsíce. [ 11 ]

Celková doba rehabilitace však závisí na stavu pacienta a stupni poškození kloubu. Bolest po synovektomii tak v průměru odezní za tři až tři a půl týdne, otok ustoupí a pohyblivost kloubů se znatelně zlepší za měsíc nebo měsíc a půl.