Izolovaná amyloidóza pankreatických ostrůvků

Izolovaná amyloidóza pankreatických ostrůvků je jednou z nejčastějších a nejlépe prozkoumaných forem endokrinní amyloidózy (APUD amyloidóza). Je detekována pouze u nádorů produkujících inzulín a u více než 90 % pacientů s diabetem nezávislým na inzulínu, a častěji u starších lidí. Izolovaná amyloidóza pankreatických ostrůvků je proto také jednou z forem senilní lokální amyloidózy a u ní se vyskytuje ve 24,5 % případů.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Příčiny a patogeneze amyloidózy pankreatických ostrůvků

Je třeba mít na paměti, že izolovaná amyloidóza pankreatických ostrůvků není jediným projevem pankreatických lézí při amyloidóze. Její cévy jsou postiženy ve všech systémových (generalizovaných) formách: AL (primární amyloidóza), AA (sekundární amyloidóza), FAP (hereditární amyloidóza, familiární amyloidní neuropatie), ASCi (systémová senilní amyloidóza). U těchto forem jsou postiženy především tepny různých kalibrů. V drtivé většině případů tyto léze nevedou k dysfunkci slinivky břišní. V případech, kdy je amyloidóza tepen, zejména malých, těžká, je možná atrofie a lipomatóza slinivky břišní s dysfunkcí její exokrinní funkce. U izolované amyloidózy pankreatických ostrůvků hovoříme o ztrátě endokrinní funkce žlázy.

Studium izolované amyloidózy pankreatických ostrůvků začalo pracemi E. L. Opieho. V roce 1901 popsal nahrazení pankreatických ostrůvků homogenní substancí u pacienta s diabetes mellitus, kterou mylně považoval za hyalinní. O čtyřicet let později N. Gellerstedt prokázal amyloidní povahu těchto změn. V roce 1970 P. Lacy zařadil izolovanou amyloidózu pankreatických ostrůvků do skupiny senilní amyloidózy.

Většina výzkumníků uznává rozhodující roli B buněk při tvorbě ostrůvkového amyloidu. Až donedávna byl ostrůvkový amyloid považován za derivát inzulínu nebo beta řetězců inzulínu. V letech 1986-1987 byl ostrůvkový amyloidní peptid izolován v čisté formě z inzulinomového amyloidu a poté z ostrůvkového amyloidu u diabetu nezávislého na inzulínu. Biochemická analýza ukázala, že peptid se skládá z 37 aminokyselin a z hlediska aminokyselinové sekvence je ze 46 % identický s lidským neuropeptidem: kalcitonin-related peptid-2 (CGRP-2) a CGRP-1 (názvy peptidů naznačují, že jsou produktem stejného genu jako kalcitonin). Poté, co bylo zjištěno, že ostrůvkový amyloidní peptid má hormonální aktivitu a je obsažen v ostrůvkovém aparátu nejen u diabetu nezávislého na inzulínu, ale i v normě, byl přejmenován na amylin. Gen pro amylin se u lidí nachází na chromozomu 12 (gen pro inzulín je na chromozomu 11) a má evoluční shodu s geny CGRP-1 a CGRP-2.

Imunohistochemicky je amylin detekován v ostrůvkových B buňkách ve stejných sekrečních granulích jako inzulín a je přítomen v poměrně velkém množství v krvi pacientů s diabetem nezávislým na inzulínu. Byla zjištěna korelace mezi aktivní hmotností B buněk a schopností vylučovat amylin pod vlivem farmakologických látek. U starších a senilních jedinců je tvorba amyloidu v ostrůvcích pankreatu pravděpodobně spojena spíše s vysokou lokální koncentrací amylinu než s poškozením jeho primární struktury.

Amyloid pankreatických ostrůvků má některé zvláštnosti: neobsahuje tyrosin a tryptofan, nereaguje se sérem na fibrilární proteiny amyloidu (AA, AL, ASGi, FAP), ale jeho plazmatická složka je stejná jako u jiných typů amyloidu. Pod elektronovou mikroskopií se amyloidní fibrily nacházejí v těsném kontaktu s B-buňkami na jejich cytomembráně nebo intracelulárně.

Stupeň izolované amyloidózy pankreatických ostrůvků se značně liší - od minimálních ložisek ve formě malých plaků podél kapilár, častěji po obvodu pankreatických ostrůvků, až po těžkou amyloidózu, kdy je nahrazena téměř veškerá tkáň ostrůvků.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Příznaky amyloidózy pankreatických ostrůvků

Příznaky izolované amyloidózy pankreatických ostrůvků jsou typické: přibližně u 70 % pacientů se vyvine diabetes mellitus nezávislý na inzulínu a závažnost diabetu závisí na stupni amyloidózy pankreatických ostrůvků, což je potvrzeno morfometrickým vyšetřením. V tomto ohledu lze diskusi o vztahu mezi diabetem mellitus a izolovanou amyloidózou pankreatických ostrůvků (co je primární a co sekundární) považovat za ukončenou – nemluvíme o diabetické amyloidóze pankreatických ostrůvků, ale o amyloidním diabetu. Diagnóza izolované amyloidózy pankreatických ostrůvků je bohužel posmrtná, ačkoli díky úspěchům moderní lékařské instrumentace a molekulární biologie by mohla být stanovena intravitálně.

Izolovaná amyloidóza pankreatických ostrůvků si zaslouží zvláštní pozornost jako problém související s věkem. Je třeba potvrdit, že senilní diabetes je amyloidní diabetes. Platnost tohoto tvrzení dokládá skutečnost, že po 60 letech, s přibývajícím věkem, se frekvence izolované amyloidózy pankreatických ostrůvků zvyšuje a vrcholu dosahuje po 80 letech, zejména u žen. Klinické projevy diabetu se vyskytují v 66,6 % případů. Izolovaná amyloidóza pankreatických ostrůvků se proto stává jednou ze složek Schwartzovy tetrady jako projev polyorgánové senilní amyloidózy - srdce, cévy, pankreatické ostrůvky a mozek. Schwartzova tetrada je však poměrně vzácná (u 5,5 % pitev starších a senilních jedinců). Výrazně častěji se izolovaná amyloidóza pankreatických ostrůvků kombinuje buď s izolovanou amyloidózou síní a senilní amyloidózou aorty, nebo se senilní cerebrální amyloidózou a senilní amyloidózou oka.

Izolovaná amyloidóza pankreatických ostrůvků je tedy v drtivé většině případů geriatrickým a gerontologickým problémem.