Nitrooční mykózy: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Zavedení hub do oční dutiny při penetrujících poraněních, perforujících vředech rohovky nebo hematogenním průniku je plné těžkých nitroočních zánětů, které často končí smrtí oka. Nepříznivý výsledek je předurčen nejen reakcí oka na patogen, ale také zdaleka ne vždy včasným rozpoznáním houbové etiologie onemocnění. Diagnózu těchto, naštěstí vzácných procesů komplikuje jednak absence příznaků v jejich klinickém obrazu, které by jasně naznačovaly mykózu, a jednak nízká dostupnost substrátů pro nejprůkaznější mykologické a další studie. Lékaři se zdráhají provádět punkce přední komory oční, které jsou k tomu potřebné; pacienti s tím často nesouhlasí, zejména na začátku onemocnění. Tkáně cévního traktu a sítnice se histologicky vyšetřují až po enukleaci očí. Na základě klinických projevů onemocnění a celkového vyšetření lze nitrooční mykózu pouze podezřívat.

Z mnoha patogenních hub pro člověka jsou intraokulární léze nejčastěji způsobeny Candida albicans, kouřovým a černým aspergillusem, sporotrichonem, cefalosporiem atd. Onemocnění se může projevit jako přední uveitida, chorioitida, retinitida, ale častěji se zdá, že se vyvíjí houbová panuveitida a endoftalmitida. V literatuře věnované intraokulárním mykózám převládají údaje o těch druhých.

Mykotická přední uveitida a panuveitida může být granulomatózní a negranulomatózní, vyvíjet se buď akutně, s výrazným podrážděním oka, vysokým hypopyonem, rozsáhlými synechiemi, sekundárním glaukomem, nebo od samého začátku nabývá pomalého, chronického charakteru. V druhém případě lze u některých pacientů biomikroskopicky detekovat velké bílé sraženiny s tmavými tečkami uprostřed a při vyšetření štěrbinovou lampou s velkým zvětšením mikroskopu lze ve vlhkosti přední oční komory někdy vidět husté propletení hnědých nití, poněkud připomínající mech.

Uveitida s hustým viskózním hypopyonem pokrývajícím 1/2-2/3 a celou přední komoru je také vysoce podezřelá z mykotické infekce, s mírným podrážděním oka a hypopyonem s možným nahnědlým odstínem. Projevy mykotické přední uveitidy (precipitáty, granulomy, synechie, hypopyop) jsou však nejčastěji nerozeznatelné od projevů bakteriálních a jiných procesů. V takových případech je jediným kritériem rezistence onemocnění na antibakteriální nebo antivirovou terapii. Identifikace tohoto základního diferenciálně diagnostického znaku bohužel vyžaduje čas. Zatímco pacient užívá nejběžnější antibiotika nebo sulfonamidy, zejména v kombinaci s kortikosteroidy, může se onemocnění šířit hluboko do oka, čímž se zhoršují vyhlídky na fungicidní terapii.

Mykotická panuveitida se kromě změn v předním cévním traktu projevuje výraznou patologií cévnatky, do které je zapojena i sítnice a sklivec. Zatímco optické médium je průhledné, oftalmoskopicky jsou v očním pozadí detekována vločkovitá ložiska. Podle některých autorů jsou kulatá, bílá, rozptýlená po celém očním pozadí, podle pozorování jiných - hemoragická, ale s bílým středem, umístěná v blízkosti optického disku a v makule, a spolu s nimi se na periferii objevují malá vatovitá ložiska vyčnívající do sklivce, přičemž při histologickém vyšetření je detekována Candida albicans. Tato ložiska, která odrážejí pouze chorioretinální změny při hematogenním zavlečení patogenů, lze detekovat i u pacientů bez známek přední uveitidy. Následně jizvou a zanechávají pigmentovaná ložiska. Častěji se však intenzita ložisek zvyšuje, sklivec se začíná rychle zakalovávat a proces nabývá charakteru torpidní endoftalmitidy.

Bělavé zbarvení zákalů sklivce, které také tvoří bulky, je podezřelé z mykózy. Následně může dojít k perforaci vnějších membrán oka a k ftize oční bulvy, která nebyla z nějakého důvodu odstraněna. Kromě oftalmoskopických údajů má v klinické diagnostice nitroočních mykóz určitou hodnotu i detekce celkového poškození organismu houbami. Bez penetrující rány, hnisavé perforace membrán nebo břišní operace se houby mohou do oka dostat pouze krví nebo lymfou z ložiska umístěného vně oka. Mykotická panuveitida nebo endoftalmitida jsou často jedním z projevů mykosepse nebo předcházejí vniknutí do oka z vnitřních orgánů.

Výsevem krve, moči, sputa na vhodná média, cíleným vyšetřením jater, plic, gastrointestinálního traktu, genitálií, sérologickými testy a reakcemi s houbovými antigeny lze získat důležité údaje pro oftalmologa. V první řadě je takové vyšetření indikováno u pacientů, u kterých se po operaci břicha nebo hrudníku vyvinul nitrooční zánět, s onemocněními jater, onemocněními trávicích orgánů, genitálií atd. rezistentními na konvenční terapii, a také u osob, které dlouhodobě dostávaly antibiotika, kortikosteroidy nebo obojí z důvodu nějaké patologie.

Exsudát ve sklivci, který se objevuje a zesiluje na pozadí více či méně výrazného podráždění oka, slouží jako indikace k urgentní punkci za účelem bakteriologického a mykologického vyšetření, ačkoli absence plísní ve sklivci ne vždy umožňuje mykózu popřít. Všechny oční substráty získané během léčby nitroočních zánětů, stejně jako enukleované oči a eviscerační masy, podléhají vyšetření na plísně. V posledních případech je to nutné k vyloučení diseminovaného procesu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Léčba nitroočních mykóz

Léčba nitroočních mykóz je stále ve vývoji. Nedostatečná účinnost antimykotik používaných parenterálně, perorálně a lokálně ospravedlňuje pokusy o jejich zavedení do sklivce, kombinaci antimykotik s vitrektomií atd. Nezbytnou podmínkou pro pozitivní výsledek jakékoli léčby je její použití na začátku onemocnění, protože zpoždění v předepisování ponechává pacientovi pouze jednu možnost radikální pomoci - odstranění oka postiženého houbami.