tříselná kýla u mužů

Patologie ve formě lokalizované zaoblené vyboulení pod kůží v blízkosti třísel, které vzniká v důsledku vyčnívání části břišního obsahu za břišní stěnu, je diagnostikována jako tříselná kýla (tříselná kýla u mužů). Tato anomálie se navíc vyskytuje poměrně často a je typičtější pro muže. Je jí přiřazen kód podle MKN 10 - K40, třída XI (onemocnění trávicí soustavy).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Příčiny tříselná kýla u muže

Patogeneze tohoto onemocnění je anatomická a do jisté míry fyziologická. A podle anatomické klasifikace je tříselná kýla u mužů vnější kýlou.

K vyčnívání herniálního vaku se střevními smyčkami a částmi břišního omenta, které jsou v něm zachyceny, dochází tříselným kanálem (canalis inguinalis), což je trojúhelníková štěrbina o průměrné délce asi 50 mm, která se nachází v tloušťce přední břišní stěny mezi vnitřními svalovými vrstvami břicha, šikmou a příčnou.

Anatomické předpoklady neboli příčiny tříselné kýly u mužů v dospělosti jsou spojeny se zvláštnostmi embryogeneze mužských genitálií, které se u plodu začínají tvořit na konci prvního trimestru těhotenství (jak je známo, v prvních sedmi týdnech plod nemá žádné rozdíly v pohlaví). Zevní genitálie mužského plodu jsou již vytvořeny do 20. týdne, ale varlata z břišní dutiny sestupují do šourku (scrota) až na konci těhotenství. K sestupu dochází vyčníváním části serózní membrány poševního výběžku a pohybem dolů přímo skrz vrstvy břišních svalů. Takto se tvoří tříselný kanál, který se u chlapců téměř úplně uzavře až v novorozeneckém období. Pro průchod chámovodu, cév a nervů jím však zůstává horní (vnější) otvor a dolní (neboli vnitřní) otvor. Právě jimi dochází k vyčnívání u většiny dospělých mužů, protože během jejich nitroděložního vývoje mohou vznikat oslabené zóny jak v tříselném kanálu, tak i ve vláknech samotných břišních svalů.

Tyto anatomické detaily jsme poskytli nejen proto, abychom vysvětlili příčinu tříselné kýly u mužů, ale také proto, aby pacienti pochopili podstatu onemocnění a nedoufali, že jim pomohou léky, bylinné lidové prostředky nebo homeopatie.

A nyní k druhé složce příčiny tříselné kýly u mužů - zvýšenému vnitřnímu tlaku v břiše. Proč se zvyšuje? Lékaři vysvětlují důvody zvýšeného vnitřního tlaku na břišní stěnu:

• zvedání závaží;
• skákání z velkých výšek;
• poranění pobřišnice (údery do oblasti břicha);
• dlouhé stání;
• chronická zácpa (tj. spojená s napětím břišních svalů během defekace);
• chronický silný kašel;
• nadváha a obezita;
• náhlý úbytek hmotnosti při hubnutí;
• ascites (vodnatelnost břicha).

Tříselná kýla u starších mužů vzniká v důsledku věkem podmíněných změn svalové tkáně, včetně břišního lisu. S věkem se fascie šikmého a přímého břišního svalu zkracuje a ztenčuje a svalová tkáň je částečně nahrazována vláknitou tkání. To zvyšuje riziko vzniku kýly po 60. roce věku.

[ 5 ]

Symptomy tříselná kýla u muže

Mnoho lidí nevyhledá lékařskou pomoc, když se objeví první příznaky této patologie: otok v oblasti třísel, který se liší velikostí, mizí při ležení a zvětšuje se při změně polohy těla, během fyzické aktivity, po kašlání nebo návštěvě toalety.

Je třeba vzít v úvahu, že příznaky tříselné kýly u mužů se buď projevují po dlouhou dobu, nebo mohou rychle postupovat - v důsledku nadměrného nitrobřišního tlaku (jak bylo popsáno výše). U nevýznamných velikostí kýly se stížnosti snižují na pocit pálení v tříslech, tíhu v podbřišku.

Také bolesti s tříselnou kýlou u mužů se vyskytují pravidelně - po zvedání závaží nebo namáhání břišního lisu způsobeného jinými faktory. Pokud vyčnívající střevo sestoupí do šourku, objeví se bolest a otok kolem vnějších genitálií a objeví se problémy s močením.

Velká kýla je spojena nejen s nepohodlím při chůzi, ale také se silnější bolestí, často konstantní povahy - v oblasti třísel a podbřišku, vyzařující do sakrální nebo bederní oblasti.

[ 6 ]

Formuláře

Přestože je lokalizace tohoto typu kýly stejná, v chirurgii je zvykem rozlišovat mezi typy tříselné kýly u mužů.

Zaprvé, tříselné kýly mohou být vrozené nebo získané. Vrozené jsou důsledkem vzniku kýlního vaku (do kterého spadají střevní kličky) z zcela nezhojené části serózní membrány poševního výběžku po sestupu varlat do šourku. Všechny ostatní klinické případy představují získané tříselné kýly.

Za druhé, tříselné kýly mohou být redukovatelné nebo neredukovatelné. Redukovatelná tříselná kýla u mužů se vyznačuje tím, že v poloze na zádech může lékař nebo samotný pacient opatrně vrátit kýlní vak do břišní dutiny.

Přímá tříselná kýla u mužů je diagnostikována, pokud se tvoří horním otvorem tříselného kanálu (kýlním otvorem) s natažením tříselného kanálu v oblasti jeho zadní stěny – s vyústěním na bázi šourku. Přímá tříselná kýla může také vycházet slabým místem ve fascii břišní stěny. Přímé kýly tvoří přibližně 25–30 % všech tříselných kýl a zpravidla se vyskytují u mužů po 40. roce věku.

Šikmá tříselná kýla u mužů se pozoruje, když kýlní vak vstupuje do horního otvoru tříselného kanálu a vystupuje dolním. Vzhledem k tomu, že část kýlního vaku zůstává v kanálu, často dochází k mechanickému stlačení chámovodu. To vlastně vysvětluje, proč tříselná kýla u mužů a neplodnost mohou mít stejnou etiologii.

Navíc u tohoto typu kýly její vak často sestupuje do šourku a lékaři pak říkají, že se u mužů jedná o tříselno-šourkovou kýlu.

U mužů existuje také kanálová nebo vnitřní tříselná kýla a je určena, když po vstupu do tříselného kanálu shora z něj nevychází a pouze při kašlání nebo namáhání břišních svalů se pod kůží na krátkou dobu objeví výčnělek. Vnitřní tříselné kýly někdy zahrnují případy lokalizace kýlního útvaru uvnitř svalů břišní stěny mezi šikmou a příčnou vrstvou.

V závislosti na tom, ze které strany pubické oblasti kýlní vak vychází, se určuje pravostranná tříselná kýla u mužů nebo levostranná tříselná kýla u mužů; existuje také kýla na obou stranách, tj. bilaterální tříselná kýla u mužů.

[ 7 ], [ 8 ]

Komplikace a důsledky

Hlavní komplikace kýly nastávají, když je obsah kýlního vaku stlačen v oblasti, kde kýla vystupuje do tříselného kanálu. Pak se diagnostikuje strangulovaná tříselná kýla nebo strangulovaná tříselná kýla u mužů. Jedná se o potenciálně nebezpečný stav, protože strangulace brání průtoku krve do střeva nebo zastavuje tok střevního obsahu.

Repozice uškrcené kýly není možná a pacienti kromě silné bolesti v tříslech a podbřišku zaznamenávají nevolnost a silné zvracení, zácpu a nadýmání; subfebrilní teplotu a výraznou tachykardii. Nezpochybnitelným důkazem uškrcení kýly je změna její barvy na červenofialovou nebo modrofialovou v důsledku poruch krevního oběhu. Tyto příznaky jsou nejpřesvědčivějším argumentem pro nutnost urgentního chirurgického zákroku. V opačném případě hrozí uškrcení tříselné kýly u mužů střevní obstrukcí, úplným zastavením průtoku krve v uškrcených smyčkách a jejich nekrózou. Důsledky mohou být fatální, protože při střevní obstrukci dochází k úplnému otravování těla a nekróza tkáně může vést k peritonitidě.

Chirurgové také zaznamenávají další komplikace této patologie:

• zánět tříselné kýly u mužů (pokud je kýlní vak infikován);
• zánět varlat;
• narušení střevní peristaltiky a hromadění stolice (dochází k němu, když část tlustého střeva vstoupí do herniálního vaku);
• trauma kýly s narušením integrity střev, které vstoupily do její dutiny.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostika tříselná kýla u muže

Ve všech případech začíná diagnóza tříselné kýly u mužů vyšetřením pacienta v poloze vleže a ve stoje s kašláním (pro zvýšení vnitřního břišního tlaku). Provádí se také palpační vyšetření výčnělku (to určuje možnost zmenšení kýly).

Instrumentální diagnostika zahrnuje herniografii (rentgenové vyšetření kýly) se zavedením kontrastní látky do břišní dutiny (vpichem v břišní stěně).

Pro objasnění typu kýly může být u mužů nutné ultrazvukové vyšetření tříselné kýly s vizualizací tříselného kanálu a šourku.

Diferenciální diagnostika tříselné kýly je navržena tak, aby vyloučila možný zánět tříselných lymfatických uzlin, femorální kýlu, cévní aneurysma, hydrokélu, zánět nadvarlete (epididymitida), rozšíření žil spermatické šňůry a varlat (varikokéla), vrozené nesestouplé varlata (kryptorchismus), torzi varlete a spermatické šňůry a lipom spermatické šňůry.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Léčba tříselná kýla u muže

Lidová léčba tříselné kýly obklady z odvaru jitrocele, kalisie (zlatého kníru) nebo solného nálevu z kysaného zelí nedává výsledky. A jak již bylo uvedeno na začátku článku, na tuto nemoc neexistuje žádný lék.

Samozřejmě je nutné užívat symptomatické léky: analgetika a NSAID - k úlevě od bolesti nebo zánětu. Žádný farmakologický přípravek však neodstraňuje příčinu patologie u tříselných kýl.

Proto dnes existuje pouze jedna cesta - chirurgická léčba. Může být buď plánovaná (aby se zabránilo strangulaci), nebo - v případě strangulace kýly - urgentní.

Chirurgická léčba, která spočívala v jednoduchém zašití kýly - herniorafii, po níž dochází k chronické bolesti a vysokému riziku relapsu, se nestala minulostí, ale zdokonalila se v herniotomii s plastickou operací břišní stěny (provádí se v nemocnici, standardní doba hospitalizace je 7-10 dní). Příprava na operaci, která se provádí plánovaně, zahrnuje standardní obecné krevní a močové testy, testy srážlivosti krve, EKG, ultrazvuk nebo rentgen pánevních orgánů.

Po řezu chirurg dosáhne zevnitř kýlního vaku a po jeho otevření a revizi obsahu přesune střeva na jejich „správné“ místo. Operace vyžaduje velkou přesnost, protože je postižena semenná šňůra procházející tříselným kanálem. Břišní stěna je také zpevněna v místě kýlního výčnělku. Pokud se otevřená operace provádí Shoydalsovou metodou, použije se autoplastika.

Nejčastěji se však chirurgická léčba kýly provádí metodou kalifornského chirurga Irvinga Lichtensteina „síťka bez napětí“ (Tension-Free Mesh). Každý rok se jen v USA provede pomocí této technologie asi 750 tisíc operací tříselné kýly. Tento typ hernioplastiky malých kýl se provádí v místní (epidurální) anestezii a pacient (po vyšetření lékařem) může jít domů tentýž nebo následující den.

Řezem o velikosti 50–70 mm v oblasti třísel chirurg dosáhne kýlního otvoru, vrátí malý kýlní vak do břišní dutiny nebo jej podváže a zcela odstraní, a v případě větší kýly provede částečnou excizi přední stěny kýlního vaku s následnými standardními úkony. Preparované svaly se sešijí vrstvu po vrstvě bez silného utahování okrajů a mezi svalové vrstvy břišní stěny se pro jejich větší pevnost aplikuje speciálně tvarovaná „náplast“ z polymerního síťovaného materiálu. Chirurgické síťky se používají jako výztužný materiál pro vrůstání nové tkáně.

Laparoskopie tříselné kýly u mužů však ztrácí na popularitě jak u pacientů, tak u lékařů. Navzdory minimálnímu vnějšímu traumatickému účinku (v břišní stěně se provedou tři vpichy a prakticky nezůstávají žádné jizvy) negativní důsledky po endoskopicky provedené operaci nutí západní chirurgy uchylovat se k ní pouze v případech, kdy se operovaná kýla opakuje na stejném místě. Zaprvé je třeba mít na paměti, že laparoskopie se provádí v celkové (endotracheální) anestezii. Zadruhé se do břišní dutiny pumpuje oxid uhličitý, aby se vytvořil širší operační prostor (k čemu to vede - viz níže).

Je třeba vzít v úvahu, že podle statistik se po operaci opakování tříselné kýly u mužů vyskytuje přibližně v 10 % případů.

Důsledky po operaci a rehabilitaci po tříselné kýle u mužů

Nejprve se podívejme na hlavní důsledky po operaci v závislosti na jejím typu.

Po otevřené hernioplastice s plastickou operací nebo hernioplastice s beznapěťovou síťkou se po operaci objevuje dlouhodobá bolest v tříslech (ve 45–60 % případů). Odborníci uvádějí řadu příčin syndromu bolesti po hernioplastice (PHPS), mezi které patří: poškození nervů přímo během operace; uskřinutí nervu v jizvě, síťce nebo stehu; zúžení vnitřního tříselného prstence kolem chámovodu; pooperační benigní nervové nádory (neurinomy) atd.

Bolest po operaci postihuje až 96 % pacientů, kteří podstoupili laparoskopickou operaci tříselné kýly u mužů. V odborné komunitě je to známé jako postlaparoskopický syndrom bolesti. Bolest se objevuje v místech vpichu a zavedení trokaru (ve 40–45 % případů), dále v důsledku nitrobřišního traumatu a rychlého natažení pobřišnice s traumatickým natažením cév a nervů. Lékaři spojují výskyt tohoto syndromu bolesti v pravé horní části břicha a projekci bolesti do ramen s podrážděním bráničního nervu v důsledku tlaku na něj subbránní plynovou bublinou, což u více než 90 % pacientů bezprostředně po operaci neodezní.

Kromě bolesti jsou po hernioplastice a laparoskopii zaznamenány následující následky:

• pocit přítomnosti cizího tělesa v oblasti třísel,
• docela tvrdé těsnění po operaci,
• poškození postihující regionální nervy,
• zánět varlete a jeho atrofie,
• tvorba hematomů a akumulace serózní tekutiny v oblasti šourku,
• anejakulace nebo bolestivá ejakulace v důsledku poškození spermatické šňůry nebo nervu (asi 12 % případů),
• tvorba krevních sraženin v hlubokých žilách nohou (zejména u starších pacientů) atd.

Aby rehabilitace po tříselné kýle u mužů probíhala bez komplikací, je nutné:

• nelehejte si, ale začněte chodit nejpozději do 3-4 hodin po operaci;
• sledovat stav stehu a zabránit jeho infekci;
• přestat zvedat těžké předměty (maximální hmotnost 5 kg);
• pokud máte chronický kuřácký kašel, vzdejte se tohoto zlozvyku;
• dosáhnout normalizace funkce střev a bojovat proti zácpě.

Mimochodem, prevence této patologie se skládá prakticky ze stejných bodů. Pro splnění posledního bodu by výživa po operaci tříselné kýly u mužů měla být kompletní, ale se sníženým podílem tuků a sacharidů. Jaká by měla být strava po operaci tříselné kýly u mužů - viz Dieta po kýle; také specifická doporučení pro správnou výživu po operaci - viz Dieta po operaci.

Jak ukazuje klinická praxe, 40–45 dní po operaci se život většiny pacientů vrací do normálu. Sex je možný po operaci tříselné kýly přibližně ve stejnou dobu, ale zde je vše individuální. Pokud se v této oblasti vyskytnou problémy, je třeba se obrátit na lékaře, protože po takovém chirurgickém zákroku mohou být poměrně závažné: dochází k erektilní dysfunkci s poškozením chámovodu a rozšířením jeho žil (varikokéla), hydrokéle varlat atd.

Léčba bez chirurgického zákroku

Vzhledem k patogenezi onemocnění se předpokládá, že léčba tříselných kýl bez chirurgického zákroku je nemožná.

Je třeba mít na paměti, že obvaz na tříselnou kýlu u mužů také neléčí, ale pouze pomáhá zajistit, aby redukovatelná tříselná kýla u mužů byla držena v břišní dutině.

Tato pomůcka ale může pacientům přinést nejen větší pohodlí: ukázalo se, že dlouhodobé nošení obvazu na tříselnou kýlu u mužů je škodlivé. Zaprvé se může zvětšit velikost kýlního otvoru a samotné kýly, zadruhé se může funiculus spermaticus (spermatická šňůra) procházející tříselným kanálem, uvnitř kterého se nachází chámovod, cévy a nervy, pod neustálým tlakem obvazu atrofovat a přestat plnit své funkce.

Podle některých lékařů nemá léčba tříselné kýly u mužů fyzickým cvičením žádný terapeutický účinek. Mnoho odborníků však doporučuje zvýšit sílu svalů břišní stěny pomocí cviků, ale pouze vleže na zádech nebo vsedě. Provádějí se například následující cviky:

• břišní dýchání se závažím (1-2 kg) na břišní stěně;
• zvednutí rovných nohou o 30° vzhledem k vodorovné poloze těla;
• zvedání ramenního pletence a lopatek z vodorovné polohy (s rukama položenýma na hlavě);
• stisknutí míče umístěného mezi koleny (vleže na zádech s pokrčenými koleny) atd.

Nejvhodnější jógové ásany pro tříselné kýly jsou: uddiyana, pawanmuktasana, sarvangasana atd. Ásana uddiyana by se měla provádět vsedě: silně vydechněte vzduch, „vytlačte“ ho z plic, co nejvíce vtáhněte břicho, zadržte dech tři sekundy a poté se zhluboka nadechněte nosem. Opakujte 5–6krát.

Pro provedení pawanmuktásany si musíte lehnout na záda, pokrčit pravou nohu v koleni (levá noha leží naplocho na podlaze) a oběma rukama sevřít holeň a přitáhnout pokrčenou nohu k hrudníku a břichu. Poté zvedněte hlavu a lopatky od podlahy a dotkněte se kolenem pokrčené nohy čela nebo nosu. S výdechem zaujměte výchozí polohu. Stejný pohyb proveďte s druhou nohou. Sarvangásanu představuje „břízu“ na lopatkové části zad s oporou o spodní část zad oběma rukama.

Mírná fyzická aktivita – bez zvyšování nitrobřišního tlaku – je samozřejmě užitečná, zejména pro obézní muže. Silový trénink, například s činkou, je tedy u tříselných kýl kontraindikován. Ze stejného důvodu je tříselná kýla u mužů a kulturistika považována za neslučitelnou, stejně jako vzpírání.

Předpověď

Přestože odborníci z Evropské společnosti pro kýlu definují prognózu této patologie jako podmíněně příznivou, tříselná kýla u mužů – po včasné chirurgické léčbě – umožňuje většině pacientů vést normální život.

[ 19 ]