Herpes oka: příznaky

Herpetické oční léze patří mezi nejčastější virová onemocnění u lidí.

Z morfologického hlediska je herpes definován jako onemocnění charakterizované vyrážkou na kůži a sliznicích seskupených vezikul na hyperemickém podkladu. Původcem herpesu je velký virus obsahující DNA.

Je známo, že virus parazituje a rozvíjí se v epiteliální, nervové a mezodermální tkáni. V závislosti na lokalizaci infekčního procesu dochází k lézím virem herpes simplex kůže, sliznic, centrálního nervového systému a periferních nervových kmenů, vnitřních orgánů a orgánu zraku. Některé z těchto lézí jsou doprovázeny rozvojem závažných celkových poruch a generalizací infekce, ke které dochází zejména u novorozenců s intrauterinní infekcí. To vše umožňuje řadě autorů hovořit nejen o herpes infekci, ale také o herpes onemocnění, polymorfním v klinických projevech a specifickém v patogenezi. Infekce s generalizovanou lokalizací může vést k úmrtí.

Zvláštní místo v herpes onemocnění zaujímá poškození orgánu vidění, které může postihnout oční víčka, spojivku, bělimu, rohovku, přední a zadní části cévního traktu, sítnici a zrakový nerv. Nejčastěji je postižena rohovka, což je spojeno s její nízkou imunitou. Herpes oka je častější v zemích středního pásu zeměkoule, kde jsou nejčastější respirační onemocnění. Na jaře a na podzim se počet pacientů zvyšuje. Je možné, že v těchto případech dochází ke smíšené infekci virem herpes simplex a virem chřipky nebo parainfluenzy. Je také nutné vzít v úvahu skutečnost, že virová infekce přetrvává dlouhodobě (až 2 roky), zejména ve slinných a slzných žlázách a spojivce.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Herpes simplex očních víček

Jednoduchý herpes očních víček se svým klinickým obrazem obvykle neliší od skupinových herpetických erupcí v jiných oblastech kůže obličeje (v blízkosti křídel nosu, kolem ústního otvoru atd.).

Vyrážce obvykle předcházejí celkové příznaky, jako je zimnice, bolest hlavy a horečka. To je doprovázeno lokálními příznaky (pálení, někdy svědění kůže očních víček), následovanými výskytem šedavých puchýřů, které jsou výsledkem odlupování kožního epitelu v důsledku exsudativního výpotku. Puchýře se obvykle nacházejí na hyperemické bázi kůže, seskupené do několika kusů, někdy splývají. Několik dní po objevení se obsah puchýřů zakalí, poté se vytvoří krusty, které mizí a na kůži nezanechávají jizvy. V případě relapsu herpesu se puchýře obvykle objevují na stejném místě. Pokud se herpetická dermatitida objeví současně s onemocněním samotné oční bulvy, přispívá to k etiologické diagnóze očního procesu.

Herpetická konjunktivitida

Herpetická konjunktivitida se vyskytuje častěji u dětí a nemá konstantní, patognomonické příznaky pro herpes, liší se polymorfismem symptomů. Je známa katarální klinická forma konjunktivitidy, folikulární forma podobná adenovirové konjunktivitidě a membránová forma. Smíšená virová infekce spojivky není vyloučena, což vysvětluje rozmanitost klinického obrazu. Konečná diagnóza je stanovena cytologickými a imunofluorescenčními vyšetřeními, po kterých je provedena vhodná terapie. Herpetická konjunktivitida je charakterizována pomalým průběhem a tendencí k relapsu.

V současné době je klinický obraz herpetické keratitidy nejvíce studován. Tvoří 20 % všech keratitid a v praxi dětské oftalmologie dokonce 70 %. Herpetická keratitida se na rozdíl od některých jiných virových onemocnění rozvíjí u zvířat (opic, králíků, potkanů), což umožňuje experimentální studium této patologie. Keratitida může být primární a postprimární. Novorozenci obvykle mají protilátky proti viru herpes simplex, které přijímají v prenatálním období placentou a po narození mateřským mlékem. Novorozenec, pokud nebyl infikován v prenatálním období nebo při narození, je tedy do určité míry chráněn před herpetickou infekcí pasivní imunitou, kterou mu matka předala. Tato imunita ho chrání před infekcí po dobu 6-7 měsíců. Po uplynutí této doby se však virem herpes simplex zpravidla nakazí všichni lidé, což probíhá nepozorovaně. Infekce se k dítěti dostává vzdušnými kapénkami, polibky dospělých, pokrmy. Inkubační doba je 2-12 dní. Primární herpesová infekce je v 80-90 % případů asymptomatická, ale může vést k závažným onemocněním kůže, sliznic, očí až po virovou sepsi s cyanózou, žloutenkou a meningoencefalitidou.

Primární herpetická keratitida

Primární herpetická keratitida tvoří 3–7 % herpetických očních lézí. Vzhledem k tomu, že titr protilátek proti viru herpes simplex u nemocného dítěte je velmi nízký, probíhá onemocnění velmi závažně. Proces začíná častěji v centrálních částech rohovky, jejichž trofika je poněkud nižší než v periferních částech přiléhajících k marginální smyčkové cévní síti, a v důsledku toho se nacházejí v lepších nutričních podmínkách. Keratitida se vyskytuje s ulcerací rohovkové tkáně, časnou a hojnou vaskularizací, po které zůstává výrazná opacita rohovky.

Ve věku 3-5 let si děti vyvinou imunitu vůči viru herpes simplex a infekce se stává latentní a zůstává v těle po celý život. Později, pod vlivem různých faktorů, dochází k exacerbacím onemocnění. Mezi takové faktory patří jakákoli infekce, nejčastěji virová (respirační onemocnění, chřipka, parainfluenza), hypotermie, intoxikace, trauma. Tyto stavy způsobují snížení napětí antivirové imunity a onemocnění recidivuje. Může mít různé klinické projevy (herpes labialis, stomatitida, encefalitida, vulvovaginitida, cervicitida, zánět spojivek, keratitida). Taková keratitida, která se vyskytuje na pozadí latentní herpes infekce, se nazývá postprimární. V tomto případě pacient nemusí nutně v minulosti trpěl primární herpetickou keratitidou. Jeho herpes infekce mohla mít jinou lokalizaci. Pokud se však keratitida vyvinula po primární herpes infekci na pozadí stávající nestabilní imunity, pak již patří do kategorie postprimární keratitidy.

Velmi zřídka se proces omezuje na jednorázové ohnisko. Nejčastěji se opakuje 5–10krát. Recidivy jsou cyklické, vyskytují se ve stejném oku, na stejném místě nebo v blízkosti starého ložiska. Někdy relapsu předchází poranění oka. Velmi často se další exacerbace shoduje se zvýšením tělesné teploty, kašlem, rýmou. To je třeba vzít v úvahu při stanovení diagnózy. Recidivy výrazně zhoršují průběh keratitidy a prognózu, protože po každé z nich zůstává rohovka zakalená.

Při shromažďování anamnézy je třeba pacienta zeptat, zda před očním onemocněním prodělal katarální onemocnění horních cest dýchacích. Je nutné zjistit, zda má pacient časté herpetické vyrážky na kůži, v ústech, v nosní dutině. Tato skutečnost také pomáhá při diagnostice herpetické keratitidy a naznačuje nízké napětí antivirové imunity.

Než se zaměříme na stav postiženého oka, je nutné vyšetřit kůži a sliznice, aby se zjistilo, zda se nevyskytují nějaké projevy herpetické infekce, která se často kombinuje s herpesem oční bulvy a jejích adnex. V současné době byly identifikovány dva kmeny herpesu. První - orální - způsobuje vyrážku herpetických elementů na obličeji, rtech, nose. Druhý - genitální - postihuje genitální oblast a oblast konečníku. Při vyšetřování pacienta je třeba se vyvarovat falešné skromnosti a zeptat se na stav všech podezřelých oblastí kůže a sliznic, přičemž je třeba mít na paměti, že herpetické vyrážky se nacházejí hlavně kolem přirozených otvorů, v místech, kde sliznice přechází do kůže.

Při analýze stavu postiženého oka je třeba mít na paměti, že herpetická keratitida je většinou jednostranná. Přestože je herpetická infekce rozšířená po celém těle a lokalizovaná zejména v tkáních zdravé oční bulvy, o čemž svědčí charakteristické cytologické změny ve spojivce zdravého oka a pozitivní imunofluorescenční reakce s herpetickým antigenem, patogenní vlastnosti infekce se projevují na jedné straně. Někdy je však keratitida bilaterální. Důvod není znám. Nelze vyloučit souvislost s virulentnějším kmenem viru herpes simplex nebo nedostatečné napětí antivirové imunity, což umožňuje infekci realizovat své patogenní vlastnosti v rohovce obou očí. Virová keratitida je charakterizována prudkým poklesem nebo úplnou absencí citlivosti rohovky, což je způsobeno neurotropními vlastnostmi viru herpes simplex.

Sníženou nebo úplnou absenci citlivosti tkání u herpetické keratitidy lze vysvětlit na základě původních nálezů při biomikroskopickém vyšetření. Vyšetření rohovky přímým ohniskovým osvětlením a rozšířenou osvětlovací štěrbinou umožňuje získat optický hranol rohovky; odhaluje ztluštění nervových kmenů pokrytých myelinovou pochvou, jejich korálkovitý vzhled. Spolu se sníženou nebo chybějící citlivostí tkání to umožňuje konstatovat neuritidu nebo perineuritidu kmenů dlouhých a krátkých ciliárních nervů zodpovědných za citlivost a trofiku rohovky. Objektivní hypestezie rohovky je doprovázena subjektivní hyperestézií.

Postprimární herpetická keratitida

Postprimární herpetická keratitida se vyznačuje malým počtem nově vytvořených cév a dokonce i jejich úplnou absencí. U primární herpetické keratitidy, charakterizované rozpadem rohovkové tkáně, může docházet k hojné neovaskularizaci. Je třeba zdůraznit pomalý průběh zánětlivého procesu, velmi pomalou regeneraci postižené tkáně. Akutní nástup obvykle neodpovídá rigidnímu pozadí onemocnění. Uvedené obecné a lokální příznaky charakterizující rohovkový herpes nám umožňují stanovit správnou diagnózu.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Herpes rohovky

Jak je známo, herpes rohovky se může vyskytovat v různých klinických variantách, což do značné míry určuje výsledek procesu. Důkladné vyšetření postižené rohovky umožňuje zařadit herpetickou keratitidu mezi následující nejčastější klinické formy. Níže uvedené informace jsou vhodné k použití, zejména při práci v široké síti poliklinik.

U povrchové formy keratitidy je proces lokalizován v epiteliální vrstvě rohovky. Zde se projevuje především epiteliální působení viru herpes simplex. Infiltráty ve formě šedých teček se střídají s bulózními elementy, lokalizovanými v místech, kde končí nervové kmeny rohovky.

Někdy se epiteliální vrstva během mrkání očními víčky odlupuje a kroutí se do jakési nitě, která se v určité oblasti připevňuje k erodovanému povrchu rohovky. V tomto případě se vyvíjí klinická forma poměrně vzácné nitkovité keratitidy. Eroze rohovky, které zůstávají po otevření vezikulárního epiteliálního prvku, se hojí extrémně pomalu a často recidivují. Odborníci dobře znají klinickou formu dendritické neboli huňaté herpetické keratitidy. Svůj název získala podle velmi zvláštního typu eroze rohovkového epitelu, která připomíná větev keře nebo stromu. To je dáno tím, že infiltrace v postižené rohovce se nachází podél zanícených nervových kmenů. Právě zde se objevují bulózní elementy epitelu, které se velmi brzy otevírají a vedou k tvorbě rozvětvené eroze, protože samotné nervové kmeny rohovky se větví.

Přestože je dendritická forma svými klinickými projevy podobná rohovkovému herpesu povrchové lokalizace, obsahuje také prvky hlubšího pronikání infekce. To se projevuje edémem rohovkového stromatu obklopujícího dendritickou erozi a výskytem záhybů Descemetovy membrány. Klasickou formou hluboké herpetické keratitidy je diskoidní keratitida. Vyvíjí se, když virus herpes simplex pronikne do rohovkového stromatu zvenčí nebo hematogenně. Infiltrace zabírá centrální optickou zónu rohovky, má tvar disku, proto se tato forma nazývá diskoidní. Disk je obvykle ostře ohraničený, jasně oddělený od zdravé rohovkové tkáně a nachází se v jejích středních vrstvách. Někdy je obklopen dvěma nebo třemi prstenci infiltrované tkáně. Prstence jsou odděleny světlými mezerami. Nad zónou lokalizace disku je pozorován edém rohovky až do tvorby poměrně výrazných bublin. Endotel zadního povrchu rohovky prochází stejnými změnami.

Tloušťka rohovky v postižené oblasti se zvětšuje. Někdy je ztluštění tak významné, že optický úsek rohovky mění svůj tvar. Přední okraj takového úseku vyčnívá dopředu a zadní okraj výrazně zasahuje do přední komory oka. Proces je doprovázen výskytem výrazných záhybů Descemetovy membrány. Postupem času se u diskoidní keratitidy může v rohovce objevit chabá hluboká vaskularizace. Výsledek procesu z hlediska obnovení normální zrakové ostrosti bývá zřídka příznivý.

V případech, kdy herpetický infiltrát rohovky ulceruje, vzniká tuhý rohovkový vřed, často s vroubkovanými okraji, nazývaný krajinářský vřed. Hojení takového vředu je extrémně pomalé.

Metaherpetická keratitida

Zvláštní pozornost si zaslouží klinický obraz metaherpetické keratitidy. Metaherpetická keratitida je jakousi přechodnou formou procesu, která se na pozadí oslabené odolnosti organismu a oslabené imunity rohovky vyvíjí z jakéhokoli klinického projevu virové herpetické keratitidy. Nejčastěji se onemocnění vyskytuje na pozadí dendritické nebo landkartoidní keratitidy. Co se týče typu léze, metaherpetická forma se podobá herpetické landkartoidní keratitidě, ale metaherpetický vřed je hlubší. Rohovka kolem něj je infiltrovaná, ztluštělá, epitel je na tomto pozadí edematózní a bulózně vyvýšený. Proces je většinou doprovázen iridocyklitidou.