Hemofagocytární syndrom u dětí: primární, sekundární

Vzácná a složitá onemocnění - hemofagocytární syndrom, se nazývá hemofagocytární lymfagystyocytóza. Toto závažné onemocnění je spojeno se vznikem nedostatku mnoha orgánů v důsledku nekontrolované aktivace efektorové složky buněčné imunitní obrany.

Při hemofagocytárním syndromu dochází k silnému zvýšení funkčnosti toxických T-lymfocytů a makrofágů, což vede k vývoji četných protizánětlivých cytokinů. Na druhé straně tento proces vyvolává intenzivní systémovou zánětlivou reakci a rozsáhlé narušení funkce mnoha orgánů.

[1], [2], [3]

Příčiny hemofagocytový syndrom

Hemofagocytární syndrom je častěji primární - to je dědičný typ v důsledku genetické poruchy v práci makrofágů.

Další sekundární hemofagocytující syndrom se nazývá získat: to je spojeno s různými infekčními patologií, nádorových procesů, autoimunitních onemocnění, dědičných metabolických poruch.

V klasické verzi dědičného typu hemofagocytující syndrom dětí jsou často umístěny na léčbu na jednotce intenzivní péče, nebo intenzivní péče u infekčních nemocnicích, diagnostiku septických komplikací nebo fetální generalizované infekce. Přímá diagnóza hemofagocytárního syndromu je často zjištěna po smrtelném výsledku.

Na první pohled však běžná infekční onemocnění virového nebo mikrobiálního původu může způsobit komplikaci jako život ohrožující hemofagocytární syndrom.

Hemofagocytární syndrom u dospělých je ve většině případů téměř vždy sekundární: nejčastěji se objevuje patologie na pozadí lymfoproliferativních onemocnění a chronických infekcí VEB.

Hemofagocytující syndromu u dětí mohou být jak primární, tak sekundární - v důsledku infekčních onemocnění (varicella meningoencefalitidy, atd.).

[4], [5], [6], [7]

Symptomy hemofagocytový syndrom

Příznaky syndromu byly poprvé popsány v polovině minulého století. Byly identifikovány následující charakteristické symptomy:

• stabilní horečka;
• snížení hladiny hematopoetických látek;
• zvýšení velikosti jater a sleziny;
• expresivní hemoragický syndrom.

Pacienti mohou pozorovat jev selhání jater, vysoké hladiny feritinu a transaminazina, jasný obraz o neurologické poruchy CNS funkčních, vysoké hladiny triglyceridů v séru, zrychlené srážení krve, a koagulopatie.

Často nemocné nacházejí zvětšené lymfatické uzliny, kožní vyrážky, žloutnutí sklery, kůže a sliznic, stejně jako otoky.

Parenchymu sleziny, jater sinusové kapilár, dutin, lymfatických uzlin, kostní dřeně a centrálního nervového systému, vyznačující se tím, difuzní infiltrací makrofágů aktivity na pozadí hemofagocytující příznaků. Lymfoidní tkáň je vyčerpána. Studie pozorovány u jaterních lézí typických pro chronické persistentních forem zánětu.

[8], [9], [10], [11]

Formuláře

Existují dvě klinické formy, které se nejdříve obtížně odlišují.

1. Primární hemofagocytární lymfohistiocytóza, která je autosomální recesivní patologií, ve vývoji které má primární význam mutace perforinového genu.
2. Sekundární forma hemofagocytární lymfohistiocytózy, která se vyvíjí v důsledku nadměrné imunitní aktivity řetězce mononukleárních fagocytů.

[12], [13]

Komplikace a důsledky

• Přístup infekce následnou intoxikací. Tato komplikace se vyznačuje postupnou ztrátou funkce hlavních orgánů a systémů, horečkou, vyčerpáním pacienta.
• Maligní degenerace buněk. Zhoubnost je zpravidla vývoj lymfomu, leukémie a dalších maligních onemocnění.
• Autoimunitní patologie - druh agresivní reakce vlastní imunitní obrany pacienta.
• Trvalé snížení imunity s vývojem stavu imunodeficience.
• Nedostatečná funkce ledvin a jater.
• Interní krvácení, krvácení.
• Smrt pacienta z úplné dysfunkce orgánů nebo ze septických komplikací.

[14], [15], [16], [17]

Diagnostika hemofagocytový syndrom

Pokud není rodinná anamnéza zatížena, pak je velmi těžké zjistit, zda je primární nebo sekundární hemofagocytární syndrom. Pro správnou diagnózu je nutné provést histologickou diferenciaci hemofagocytózy.

Mnoho onemocnění je obtížné stanovit za použití pouze informací získaných z tkáňových biopsií: lymfatických uzlin, jater a kostní dřeně.

Vedení imunologických studií, které umožňují vidět inhibovanou funkci NK-buněčných struktur a zvyšovat obsah receptoru interleukinu-2, nemůže sloužit jako základ pro diagnózu. Navíc se berou v úvahu rysy klinického obrazu, poškození a narušení centrálního nervového systému a změny v složení krve pacienta.

Konečným bodem diagnózy jsou data molekulární genetické analýzy.

[18], [19]

Diferenciální diagnostika

Rozlišení onemocnění je extrémně obtížné, přičemž přístup bude určen v závislosti na věku pacienta. V pediatrii je důležité detekovat genetické formy hemofagocytárního syndromu co nejdříve a analyzovat všechny možné faktory, které mohou naznačovat dědičnou rozmanitost patologie.

Takže rychlý vývoj syndromu během prvních 12 měsíců života s nekomplikovanou rodinnou anamnézou je typický pro primární formu hemofagocytárního syndromu. Pozorovaná exprese perforinu na NK-buňkových strukturách pomocí průtokové cytofluorometrie a molekulárně genetických studií perforinu pomáhá stanovit správnou diagnózu u asi 30% případů dědičného hemofagocytárního syndromu. Současný výskyt onemocnění na pozadí albinismu je zjištěn u takových syndromů:

• Syndrom Chediak-Higashi;
• Griesselyho syndrom.

Pokud má dědičnost X-spojený typ, tj. Pokud se onemocnění objevuje u příbuzných mužů po mateřské lince, je nejpravděpodobnější přítomnost autoimunitního lymfoproliferativního syndromu.

U sekundárního hemofagocytárního syndromu je hlavní věcí včasné zjištění maligních nádorů, které jsou často příčinou syndromu v dospělosti.

Léčba hemofagocytový syndrom

Léčba hemofagocytárního syndromu je poměrně komplikovaná: úspěšnost takové léčby závisí do značné míry na věku pacienta a na tom, jak byla onemocnění objevena včas.

Terapeutické režimy pro hemofagocytární syndrom zahrnují použití glukokortikosteroidů (dexamethason), cytostatik (etoposid, cyklosporin A). Cytotoxické léky jsou předepsány pro potlačení prozánětlivého účinku fagocytů s další alogenní transplantací kmenových buněk.

Jeden režim léčby používaný pro hemofagocytární syndrom dosud nebyl stanoven. Etiotropní léčba se považuje za nedostatečnou k boji proti syndromu a použití imunosupresorů může nepříznivě ovlivnit průběh virových bakteriálních procesů.

Doporučuje se podávat vysoké dávky imunoglobulinu na základě množství 1-2 mg na kilogram tělesné hmotnosti pacienta za den.

Plazmaforéza může být předepsána jako součást patogenetické léčby k monitorování hypercytokinémie.

Základem léčby je splenektomie a transplantace kostní dřeně dárce.

Prevence

Odborníci v současné době nemají jasné informace o metodách prevence primárního hemofagocytárního syndromu, protože příčiny této patologie nejsou plně pochopeny.

Pokud jde o sekundární hemofagocytární syndrom, mohou být preventivní opatření následující:

• kompetentní a včasnou léčbu virových a mikrobiálních infekcí;
• kvalifikované léčby autoimunitních patologií pod dohledem lékaře specialisty na revmatologický profil.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Předpověď

Prognóza hemofagocytárního syndromu je považována za velmi nepříznivou, což lze vidět ze statistických informací: šest úmrtí mezi sedmi případy. Maximální doba trvání přežití v tomto okamžiku je dva roky.

Hemofagocytující syndrom je považován za velmi složité a zákeřná onemocnění, které dnes „soutěží“ pouze s imunodeficience virové infekce, a účinky na frekvenci dokonce předčí HIV.

[27]