Hemartróza kolena.

Kloubní části pohybového aparátu mají dobře vyvinutou cévní síť a jsou dobře prokrveny. Některá zranění, jako je trauma, proto mohou způsobit krvácení a krev se může hromadit v kloubní dutině. K tomu dochází, když se vyvine hemartróza kolenního kloubu. V zásadě se hemartróza může vyskytnout v kterékoli z kloubních dutin, ale v traumatologické praxi je nejčastěji postižen kolenní kloub. [1]

Epidemiologie

Název hemartróza je odvozen od spojení řeckých slov haima - krev + arthron - kloub + õsis. Termín se používá k popisu krvácení do kloubní dutiny. Podle statistik ve většině těchto situací trpí právě kolenní kloub, který má složitější strukturu, podléhá velké zátěži a je zásobován rozvětvenou sítí krevních cév.

Mezi sportovci je frekvence rozvoje hemartrózy asi 90%. Podle obecných statistik trpí dospělá populace patologií u 10% všech onemocnění pohybového aparátu.

Nejčastější příčinou této poruchy - hemartrózy - jsou úrazy jakékoli závažnosti (vykloubení, pohmoždění, zlomeniny, poranění pouzdra a vazů).

U pacientů s hemofilií nebo hemoragickým syndromem může i mírné drobné trauma způsobit krvácení.

Traumatická hemartróza kolenního kloubu je častěji diagnostikována u mužů ve věku 20 až 49 let a u žen - od 30 do 59 let. Zároveň je míra výrazně vyšší u zástupců mužské populace.

Ve věku 16 let a mladších byla laterální dislokace čéšky nejčastějším strukturálním poraněním spojeným s traumatickou hemartrózou kolene u chlapců (39 %) i dívek (43 %); v této věkové skupině byla roční incidence laterální dislokace pately 88 na 100 000 a vyšší u chlapců (113 na 100 000) než u dívek (62 na 100 000). [2]

Příčiny hemartróza kolenního kloubu.

[4], [ 4]

Posttraumatická hemartróza kolenního kloubu se může vyvinout v důsledku téměř jakéhokoli traumatu. Nejčastěji se jedná o modřinu kolena při pádu na něj, méně často - přímý úder nebo sportovní zranění, která jsou doprovázena natržením vazů nebo menisků, intraartikulárními zlomeninami.

Určitá akumulace krve ve formě hemartrózy je zaznamenána po chirurgických zákrocích - zejména po resekci menisku, fúzi zkřížených vazů, osteosyntéze femorálních kondylů nebo tibie.

Pacienti s hypovitaminózou,hemofilie ahemoragická diatéza může trpět hemartrózou i při minimálním traumatickém stresu.

Hemartróza kolenního kloubu po endoprotéze kolenního kloubu je poměrně vzácná. Častější jsou tromboembolické nebo infekční komplikace v oblasti chirurgické intervence. [5]

Rizikové faktory

Kolenní klouby jsou nejčastěji poškozeny při sportovních aktivitách: může to být hokej, fotbal, basketbal, bruslení, lyžování, zápas. Riziková skupina zahrnuje profesionální sportovce, kteří tráví spoustu času tréninkem a nejsou vždy opatrní.

V zimě jsou častější úrazy vlivem nepříznivých povětrnostních podmínek a lyžování či snowboardingu. Tyto sporty zahrnují zvýšenou zátěž na kolenní klouby, protože člověk sestupuje z hory na napůl pokrčených nohách, což není přirozená poloha pro pohybový aparát. Při takových sportech je důležité pamatovat na používání speciálních ochranných prostředků a na kontrolu zátěže kolenních kloubů.

Mezi další rizikové faktory pro hemartrózu patří:

• dopravní nehody;
• hypovitaminóza C;
• hemofilie;
• hemoragická diatéza;
• Dětství a stáří;
• chirurgické zákroky v oblasti kloubu.

Patogeneze

Koleno je jedním z největších a nejsložitějších kloubů lidského muskuloskeletálního systému. Zajišťuje flexi a extenzi dolní končetiny a také její pohyblivost v různých směrech, podporuje motorickou koordinaci a správné držení těla.

Bohatý oběhový systém kolene vyživuje svaly a tkáně přiléhající ke kolennímu kloubu a podílející se na tvorbě samotného kloubu, jmenovitě menisky, chrupavky a vazy. Ukazuje se však, že přítomnost velké sítě krevních cév se stává hlavním faktorem při vzniku hemartrózy v důsledku peri a intraartikulárních traumatických poranění.

Základní krevní cévy lokalizované v oblasti kolena jsou umístěny podél zadní plochy - pod kolenem. V tomto případě jsou jak žilní, tak arteriální cévy označovány anatomy jako „cévy hamstringů“. Tepna vede krev ze srdce dolů do periferní části dolní končetiny a pak ji žíla vede zpět do srdce. Kromě hlavních cév je v oblasti kolena mnoho větví menšího kalibru, mezi nimiž jsou četné anastomózy. Výkonná krevní síť poskytuje výživu svalům a dalším tkáňovým strukturám přiléhajícím ke kolennímu kloubu. Krev je přiváděna do menisků, chrupavek, vazivového aparátu. Blízká a intraartikulární poranění přitom výrazně zvyšují riziko hemartrózy. [6]

Symptomy hemartróza kolenního kloubu.

Symptomatologie s hemartrózou kolenního kloubu je odlišná, v závislosti na stupni patologie.

• Stupeň 1 je charakterizován malým objemem krve nahromaděné v kloubní dutině (ne více než 15 ml). Oběť naznačuje přítomnost bolesti v koleni s mírným zvýšením axiálního zatížení. Zevně je oblast kolenního kloubu nezměněna, při sondování není detekována přítomnost tekutiny. Přímo hemartróza je diagnostikována v průběhu ultrazvukového vyšetření, po porovnání symptomů s přítomností traumatu v anamnéze.
• 2. stupeň je charakterizován akumulací 15 až 100 ml krve v dutině. Zevně kolenní kloub zvětšuje svůj objem. Je určen příznak "balotující čéšky", lisování na oblast čéšky vede k jejímu "utopení" mezi blízkými tkáněmi, uvolněné kvůli akumulaci tekutiny. Pacient indikuje přítomnost vystřelujících bolestí v koleni, se zesílením se zátěží a motorickou aktivitou. Pohyb je ve většině případů omezený.
• Stupeň 3 je charakterizován akumulací více než 100 ml krve. Kolenní oblast viditelně nabývá na objemu, zmodrá v důsledku stlačení cév zásobujících krev. Pacient mluví o silné bolesti v křečích, neschopnosti se pohybovat. Při zatížení je zaznamenána ostrá bolestivost.

Při malém krvácení ve formě hemartrózy je symptomatologie nevyjádřená, známky patologie jsou vyhlazeny.

V případě natržení menisku nebo výrazného poškození měkkých tkání se zevně zjišťují příznaky, jako je vizuální zvětšení kloubu. Pacient si všimne výskytu bolestivého pocitu v kloubním vaku.

Hlavním příznakem těžké hemartrózy se stává kolísání: v procesu tlaku na oblast kolena je zaznamenána pružnost reakce. Mezi další charakteristické příznaky patří:

• vystřelující intraartikulární bolest;
• změna velikosti a konfigurace kolena (převažuje kulatost, kulovitost);
• Neschopnost plně natáhnout nohu v koleni;
• při těžkém krvácení (hemartróza) - pocit "plovoucí" čéšky (při stlačení čéšky jakoby "plave" výše a při poklepávání na koleno dochází ke zvláštním otřesům).

Lokální stav u hemartrózy kolenního kloubu

Hemartróza pravého, levého kolenního kloubu se projevuje následujícími charakteristikami:

• koleno je zvětšeno v objemu;
• obrysy byly vyhlazeny;
• existuje mírná bolestivost;
• přitlačení palců dvou rukou na oblast čéšky vede k mravenčení (balotování čéšky);
• flexe kloubu je omezena;
• je tu příznak lepkavé paty.

Při hemartróze 1. stupně je zaznamenán mírný otok, brnění, lokální zvýšení teploty.

Hemartróza 2. stupně odhaluje otok, bolest a lokalizovanou horečku.

Ruptura vazů kolenního kloubu s hemartrózou 3. stupně se projevuje otokem, silnou bolestí, omezením pohybu.

Hemartróza kolenního kloubu u dítěte

Patologický proces doprovázený krvácením v kolenním kloubu - hemartróza - v dětství může být vyvolán jak traumatem, tak hemoragickými hemostaziopatiemi (hemoragická diatéza, hemoragický syndrom). U dětí s těžkou hemofilií jsou zaznamenána spontánní krvácení do kloubů. Příčinou jsou často dislokace čéšky, trhliny menisku, vazy nebo zlomenina získaná v procesu motorické aktivity nebo sportovních aktivit. Vzácněji je hemartróza důsledkem avitaminózy vitaminu C.

Hlavní příznaky patologie hemartrózy v dětství se nemění: dochází k bolesti v koleni, otoku, pocitu otoku a omezení pohybu. Pouze lékař může stanovit přesnou diagnózu. Proto není nutné včas zdržovat, je důležité včas jít do traumacentra a provést radiografii.

Pokud má dítě onemocnění hemostatického systému v důsledku genetického, vrozeného nebo získaného poškození krevních destiček, cévních stěn nebo mechanismu srážení krve, mělo by být dítě registrováno u specialisty. Je důležité co nejdříve informovat lékaře o zjištěných patologických příznacích. Léčba hemartrózy je v této situaci individuální, s neustálým sledováním krevního obrazu.

Komplikace a důsledky

Pokud se neléčí, nahromaděná krev v dutině podléhá lýze, procesu srážení bílkovin, což vede k přeměně krevní tekutiny na elastické sraženiny, které se oddělují od plazmy. Pak může dojít ke zvápenatění sraženin (ztvrdnutí), což značně ztíží provádění pohybů v kolenním kloubu.

Lýza může způsobit rozvoj intraartikulárních degenerativních poruch: patologické změny se vyskytují v chrupavce, kloubním pouzdru, vazech. V důsledku toho se kloubní struktury rychle opotřebovávají, motorická aktivita je výrazně omezena a může se vyvinout artritida a osteoartróza.

Kromě komplikací hemartrózy na ortopedické straně se často rozvíjí aseptická zánětlivá reakce v kolenním kloubu. Při otevřeném traumatickém poranění, hematogenním pronikání infekce do kloubní dutiny, při ignorování pravidel asepse a antisepse během chirurgického zákroku se může vyvinout hnisavý zánět. Rozlitá krev se stává dokonalým prostředím pro mnoho patogenních organismů: léčba je v tomto případě zpožděna a stává se komplikovanější.

Aby se předešlo komplikacím, je důležité včas konzultovat lékaře - traumatologa, chirurga, ortopeda. Nesnažte se vyléčit hemartrózu kolenního kloubu sami: patologii nelze léčit lidovými metodami, což ve většině případů může situaci pouze zhoršit.

Diagnostika hemartróza kolenního kloubu.

[8]

Punkce kolenního kloubu u hemartrózy s sebou nese diagnostickou i terapeutickou zátěž: během procedury se odebírá nahromaděná krev, která je odeslána k vyšetření. Současně se do kloubní dutiny vstřikují roztoky léků, případně se provádí výplach dutiny antiseptickým. Punkce umožňuje objasnit některé diagnostické body, odstranit syndrom bolesti, zastavit vývoj zánětlivé reakce. Zákrok se provádí v polyklinických podmínkách s použitím lokální anestezie. Po dokončení chirurg aplikuje tlakový obvaz. Po určité době se punkce znovu provede. Léčba může trvat několik týdnů v závislosti na stupni a závažnosti patologie.[9], [ 9]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnóza se provádí podle klinického a radiologického obrazu:

Patologie	Základ pro diferenciaci	Diagnóza
Uzavřené zranění kolena	Anamnestické údaje upřesňující zranění.	RTG, MRI ukazuje sekundární poranění měkkých tkání. Rozšířená kloubní mezera, viditelné poškození pouzdra a vazů, šlach.
Akutní fáze reaktivní artritidy	Stížnosti na ztuhlost, ztuhlost v důsledku silného otoku a hromadění tekutin. Aktivní i pasivní pohyblivost je značně omezena.	RTG, MRI ukazuje hrubou degeneraci synoviálních tkání a zkřížených vazů, destrukci chrupavky. Může se objevit osteitida, osteomyelitida.
Akutní fáze tuberkulózy kolena	Přítomnost primárního ložiska tuberkulózy, pozitivní Mantouxova reakce, motorická restrikce.	Na rentgenovém snímku, MRI - destruktivní polymorfní změny kloubních povrchů.

Léčba hemartróza kolenního kloubu.

Vlastnosti léčby hemartrózy kolenního kloubu závisí na stupni patologického procesu a hlavní příčině tohoto porušení.

Stupeň 1 nevyžaduje specifickou terapii a není nutné přístrojové odstraňování nahromaděné krve. Akumulace se vyřeší během několika dní. Terapeutická opatření mohou směřovat pouze k odstranění a nápravě příčiny patologie.

2 a 3 stupně hemartrózy vyžadují punkci kloubu - odstranění krve z dutiny pomocí punkce (jehly). Po punkci lékař aplikuje aseptický tlakový obvaz a samotné koleno je fixováno ortopedickou ortézou nebo sádrovým obvazem. Na poškozené místo se aplikuje chlad a po pár dnech se koleno znovu vyšetří a v případě potřeby se punkce opakuje.

Další terapeutické manipulace jsou předepsány v závislosti na patologickém procesu, který vyvolal hemartrózu.

K úlevě od bolesti se používají analgetika, ale jejich použití musí schválit ošetřující lékař. Jakékoli léky obsahující kyselinu acetylsalicylovou jsou kontraindikovány kvůli riziku zhoršení krvácení v důsledku změněné funkce krevních destiček.

Silně účinná analgetika (zejména narkotická analgetika) se používají pouze v případech silné bolesti a obtížné snášenlivosti. Orální hormonální přípravky jsou předepisovány k inhibici zánětlivého procesu spojeného s krvácením (nejběžnějším lékem je prednisolon, který se používá v dávce 1-2 mg/kg hmotnosti po dobu 3-4 dnů).

Nesteroidní protizánětlivé léky nejsou zvláště účinné z hlediska eliminace akutního zánětlivého procesu u hemartrózy. Jejich negativní vlastností je inhibice funkce krevních destiček a zvýšená pravděpodobnost zvýšeného krvácení. Přesto jejich uvážlivé užívání pomáhá tišit artrotickou bolest.

Ve složitých situacích je nutná chirurgická intervence. [10]

Imobilizace při hemartróze kolenního kloubu

Hluboké, dlouhé nebo krátké sádrové obvazy se používají při poranění kolene a hemartrózy. Častěji se používá krátká verze, která je vhodná při poranění menisku a částečných poranění zkřížených a postranních vazů. Sádra se přikládá od horní třetiny stehna ke spodní třetině holenní kosti – tedy ke spodním okrajům kotníku. Aplikace začíná vytvořením zadního sádrového odlitku. Po odeznění edému měkkých tkání se obvaz přemění na kruhový sádrový obvaz.

Vhodnost použití obvazu je často sporná. Někteří úrazoví chirurgové se například vyhýbají použití krátké sádrové dlahy, protože není schopna zajistit úplnou nehybnost kolenního kloubu a v oblasti kotníku často dochází k překrvení a povrchovým poraněním kůže.

Přiloží se dlouhá sádrová dlaha pokrývající celou poraněnou nohu, s výjimkou pánevního pletence.

Imobilizace se provádí na 10 dní až 10 týdnů v závislosti na indikaci.

Chirurgická léčba

Jednou z nejběžnějších a nejmodernějších chirurgických metod diagnostiky a léčby poranění a onemocnění kolenního kloubu je artroskopie. Jde o minimálně invazivní operaci prováděnou několika kožními vpichy: pacient může druhý den chodit.

Operace je relevantní v případě natržení menisku a jiných poranění menisku, natržených vazů kolenního kloubu, zánětu synoviální membrány, patologických stavů chrupavky. Často se artroskopie používá i k objasnění některých diagnostických bodů – při neostrých příznacích nebo neúčinnosti konzervativní léčby.

Artroskopie se provádí pomocí speciálního přístroje zvaného artroskop. Jedná se o dutou trubici o průměru 4 mm: její koncový segment má speciální optiku a osvětlení. Zařízení je připojeno k videokameře, která umožňuje zobrazit obraz na obrazovce monitoru.

Pro zavedení artroskopu do kloubu se provede malý řez asi 6 mm. K zavedení chirurgických nástrojů mohou být nutné další řezy (1, zřídka 2).

Ve většině případů artroskopie se používá spinální anestezie. Samotná operace trvá asi půl hodiny, někdy i déle (např. pokud je potřeba sešití menisku). Často je pacientovi umožněno opřít se o nohu již 12 hodin po zákroku. Někdy může být vyžadována ortéza. Obecně platí, že zátěž se zvyšuje postupně během měsíce. Schéma rehabilitace je stanoveno individuálně.

Doba léčby

U většiny pacientů s traumatickou hemartrózou kolenního kloubu je funkce kloubu obnovena během 3-4 týdnů při adekvátní terapii. V tomto případě malá hemartróza nemusí vyžadovat delší imobilizaci: doporučuje se použití elastických obvazů, dlah nebo podpůrných obvazů. Indikována je také aplikace chladu (ledu).

Prodloužený klid, dodržování klidu na lůžku je nutnou podmínkou pro odstranění akutních známek poruchy. Doba odpočinku by se však neměla prodlužovat na dlouhou dobu, protože se zvyšuje riziko vzniku motorických omezení a svalové atrofie. Aby se tomu zabránilo, měly by být co nejdříve zahájeny regenerační postupy pro koleno: v první fázi je vhodnější cvičit izometrická cvičení. Po odstranění akutních příznaků je povoleno zahájit cvičení s postupným zvyšováním motorické amplitudy. Načasování zahájení konkrétní rehabilitační fáze je dohodnuto s ošetřujícím lékařem.

Rekonvalescence a rehabilitace

Po odstranění obvazu nebo sádry je povinná rehabilitační léčba. Pacientům je ukázán průběh fyzioterapie: zvláště užitečná je terapie rázovou vlnou - moderní metoda založená na působení šokových (akustických) oscilací. Čelem ke tkáním dochází k uvolnění vlnové energie, díky které je nezbytný biologický efekt: zmírňuje se bolest, zmírňuje zánět, obnovuje pohyblivost kolenního kloubu, urychluje regenerační reakce, zlepšuje mikrocirkulaci. Každý druhý pacient zaznamená zlepšení po prvním ošetření. Kontraindikace terapie rázovou vlnou jsou zvažovány:

• nádory v oblasti zákroku;
• Cévní trombóza, bez ohledu na její lokalizaci;
• akutní infekce;
• onemocnění doprovázená poruchami srážení krve;
• během těhotenství;
• arytmie;
• dermatologické patologie v oblasti zákroku.

Dodatečně předepište kurz terapeutického cvičení - k obnovení přiměřeného stupně mobility v burze kloubu.

Délka rehabilitačního období je individuální a závisí na stupni krvácení, jeho příčinách a také na včasnosti vyhledání lékařské pomoci.

Prevence

Aktivní sportování, úrazy a další zátěže nepříznivě ovlivňují stav všech kloubů, zejména kolen. Pro prevenci traumatických poranění s dalším rozvojem hemartrózy je důležité dodržovat jednoduchá pravidla, která představují prevenci takových problémů.

Samozřejmě ve většině případů se zranění stanou náhle a nikdo vůči nim není imunní. Důležitým pravidlem pro sportovce však je, že byste se měli vždy poradit se sportovním lékařem, který identifikuje „slabiny“ různých svalových skupin, posoudí celkový stav těla a poradí, jak případným problémům předcházet.

Co lze udělat pro zmírnění pravděpodobných rizik?

• Neměli byste začít cvičit bez předchozího zahřátí a zahřátí svalů.
• Pokud se cítíte velmi unavení, je důležité dát si pauzu nebo ukončit trénink, protože namožené svaly a klouby jsou náchylnější ke všem druhům zranění.
• Intenzivní sportovní aktivity vyžadují dostatečný příjem živin a vitamínů do těla. Strava by proto měla být co nejkompletnější a nejvyváženější a v případě potřeby by měly být přijímány další vitamínové a minerální přípravky.
• A při sportu i v jakýchkoli jiných situacích byste měli nosit co nejpohodlnější boty, přizpůsobené velikosti a druhu aktivity, vyrobené z kvalitních materiálů.

Pokud dojde k poranění, měli byste okamžitě navštívit odborníka. Návštěvu se nevyplatí otálet, porucha se může zkomplikovat a drobná hemartróza kolenního kloubu se rozvine ve vážnější problém.

Předpověď

Pokud dochází k nadměrné intraartikulární akumulaci krve, zvyšuje se riziko poruch krevního oběhu. To může způsobit vznik bolestivých dystrofických poruch, jako v případě skutečné degenerativní artrózy. Riziko vzniku takové komplikace se zvyšuje, pokud se hemartróza kolenního kloubu vyskytuje opakovaně. Proto stojí za to být pozorný ke svému zdraví a zabránit opětovnému výskytu patologie hemartrózy.

Navíc v důsledku intraartikulární akumulace krve dochází k přirozenému rozpadu hemoglobinu a plazmatických prvků: usazují se na pouzdru a hyalinní chrupavce, což nepříznivě ovlivňuje strukturu kolenního kloubu, zhoršuje elasticitu.

Pokud se neléčí, v tkáních se hromadí hemosiderin, pigmentovaná látka vznikající při rozpadu krvinek. To vede k fokální destrukci s postupným poškozením chrupavky. Současně se rozvíjí destruktivní artróza: pacient ztrácí schopnost pohybovat kolenem, dochází k ztuhlosti a syndromu konstantní bolesti. Hemartróza se může dále přeměnit v koxartrózu.

Prognóza se také zhoršuje, pokud se rozvine synovitida – zánětlivá reakce postihující synoviální membránu. Pokud se problém neléčí včas, vzniká hnisavá artritida vyžadující intenzivní antibiotickou terapii.

Ve většině případů, za předpokladu, že je včas vyhledána lékařská pomoc, lze prognózu považovat za příznivou. Úplné zotavení je zaznamenáno během několika týdnů nebo měsíců.

Armáda

Na otázku, zda mohou pacienti s hemartrózou kolene vykonávat vojenskou službu, neexistuje jednoznačná odpověď. Odklad nebo osvobození od vojenské služby je možné:

• pro těžkou dysfunkci kolene;
• při přetrvávající kontraktuře se závažným omezením motoriky;
• když je osa končetiny silně deformována;
• v přítomnosti umělého kolenního kloubu;
• při nestabilitě pately s častými luxacemi, nestabilitou kolenního kloubu druhého nebo třetího stupně.

Přítomnost patologie, která brání průchodu vojenské služby, musí být potvrzena častými návštěvami lékaře a epizodami ústavní léčby, potvrzenými rentgenovými snímky (ultrazvuk, MRI).

Po úspěšném chirurgickém zákroku by měla být zpráva o odložení s dalším možným osvobozením od formace, fyzického tréninku.

Přesné možnosti služby, způsobilost k odvodu stanoví odborník lékařské a vojenské odbornosti po pečlivém prostudování anamnézy a celkového zdravotního stavu brance. Samotná hemartróza kolenního kloubu nemá určitou kategorii způsobilosti: otázka se rozhoduje individuálně.