Holoprosencefalie u plodu a novorozence: příčiny a prognóza

Relativně vzácná porucha, holoprosencefalie, je porucha nitroděložního vývoje, která zahrnuje absenci nebo nedostatečný vývoj septa v předním mozkovém váčce – to znamená, že přední mozek nemá jasné rozdělení na dvě hemisféry.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologie

Holoprosencefalie se nepovažuje za velmi častou vadu: podle statistik se onemocnění vyskytuje u 0,06-0,2 novorozenců na 1 tisíc. V případě spontánního ukončení těhotenství lze pozorovat až 4 patologické případy na 1 tisíc.

V seznamu vývojových vad centrálního nervového systému je holoprosencefalie diagnostikována u 2-3 % případů, stejně jako u přibližně 5 % plodů během pitvy (nekropsie).

U více než poloviny pacientů je holoprosencefalie izolovaná a v asi 22 % případů se vyskytuje v kombinaci s velkým počtem dalších vývojových vad. Ve více než 17 % případů je diagnostikována syndromická varianta onemocnění.

Holoprosencefalie je častěji diagnostikována u dívek.

[ 6 ], [ 7 ]

Příčiny holoprosencefalie

Holoprosencefalie je vrozená vývojová vada, která vzniká v důsledku selhání mechanismu nitroděložního růstu plodu. Porucha je obvykle tvořena autozomálně recesivní, autozomálně dominantní a X-vázanou dědičností.

Jednou z příčin, která nesouvisí s chromozomálními abnormalitami, je genetická mutace. V současné době byly identifikovány následující geny, které jsou náchylné k mutacím s následným rozvojem holoprosencefalie:

• ŠESTKA3 2p21;
• TGIF 18p11.3;
• ZIC2 13q32;
• SHH 7q36.

Odborníci také upozorňují na negativní dopad endokrinních patologií u matky, kouření, pití alkoholu a užívání léků ze salicylátové řady.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Rizikové faktory

Faktory při vývoji holoprosencefalie se konvenčně dělí na dědičné a vnější.

Řada dědičných faktorů jsou chromozomální poruchy, které vedou ke změnám v karyotypu:

• Orbeliho syndrom;
• Ecardiho syndrom;
• Meckelův syndrom;
• trizomie 13.

Vnější faktory holoprosencefalie jsou:

• endokrinní onemocnění u nastávající matky, diabetes mellitus závislý na inzulínu;
• nízký cholesterol;
• konzumace alkoholických nápojů;
• užívání některých léků (salicyláty, methotrexát, kyselina retinová, misoprostol, difenylhydantoin).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Patogeneze

Nesyndromická dědičná holoprosencefalie se přenáší nejčastěji autozomálně dominantní variantou, ale možné jsou i jiné cesty dědičnosti. Asi 30–50 % patologií má jasnou souvislost s chromozomální poruchou: předem určené rozložení defektů naznačuje přítomnost alespoň dvanácti různých lokusů.

Prvním objeveným mutovaným genem je SHH, který se nachází v lokusu 7q36. Mutační změny v SHH způsobují přibližně 35 % familiárních abnormalit s autozomálně dominantní holoprosencefalií.

Proteinová látka SHH je signální protein, který se produkuje a je nezbytný pro normální vývoj plodu, a to jak u zvířat, tak u členovců.

Mutační změny v této proteinové látce vedou k funkčním poruchám – holoprosencefalii. Mezi translokace, které sahají až do délky 15–256 kilobází na 5'-konci kódované epizody genu SHH, tedy patří určité cytogenetické defekty, které ovlivňují proces přenosu genetické informace z DNA přes RNA na proteiny a polypeptidy. Tyto typy chromozomálních mutací se nazývají poziční, protože neovlivňují změnu kódující sekvence, ale narušují kontrolu a mění strukturu chromatinu, což ovlivňuje proces přenosu genetické informace SHH.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Symptomy holoprosencefalie

Moderní specialisté rozlišují několik typů holoprosencefalie, které se od sebe liší příznaky, závažností a četností výskytu. Genetici stále nemohou přesně určit důvod, proč se onemocnění projevuje v té či oné formě. Pravděpodobně je vývoj určitého typu holoprosencefalie ovlivněn lokalizací poškození chromozomů, charakteristikami těhotenství nebo jinými faktory.

Medicína zná následující typy holoprosencefalie:

• Alobarní holoprosencefalie je nejsložitějším typem této patologie, u které se pozorují závažné vývojové vady postihující mozek, oblast obličeje a další orgány. Mezi všemi případy onemocnění se tento typ vyskytuje u 20 % případů.
• Semilobární holoprosencefalie je nejčastějším typem této poruchy s komplexními, ale méně definovanými vývojovými vadami. U všech pacientů je semilobární typ diagnostikován přibližně v 50 % případů.
• Lobární holoprosencefalie je „nejmírnější“ typ onemocnění, který je relativně snadno chirurgicky a medikamentózně léčen. Tento typ patologie se vyskytuje u přibližně 20 % pacientů s holoprosencefalií.

Existuje také čtvrtý typ holoprosencefalie, který se začal posuzovat odděleně od ostatních typů teprve před něco málo přes dvaceti lety. Jedná se o vzácný typ fúze střední hemisféry - vyznačuje se rozmazanými příznaky, které se liší od klasického průběhu onemocnění.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

První známky

Příznaky holoprosencefalie se mohou značně lišit v závislosti na typu onemocnění. Běžných může být pouze několik časných příznaků:

1. rozštěp patra a rozštěp rtu;
2. periodické záchvaty křečí;
3. duševní nedostatečnost;
4. zhoršené reflexy;
5. patologické změny rohovky a sítnice.

• Alobární typ holoprosencefalie se vyznačuje cyklopismem, nedostatečným vývojem nosu, výrazným rozdílem ve velikosti hlavy a mnohočetnými vadami v dalších orgánech. Vývoj alobárního typu v drtivé většině případů končí spontánním ukončením těhotenství (nebo porodem mrtvého dítěte): několik přeživších dětí umírá během prvních šesti měsíců života.
• Semilobární typ holoprosencefalie má také charakteristické příznaky: blízké umístění očních důlků, mírný pokles hlavy a porušení vývoje nosních průchodů. Kojenci s takovými vadami umírají během prvních 24 měsíců života.
• Lobární typ se vyznačuje takovými znaky, jako jsou anomálie ve struktuře patra a horního rtu. Děti narozené s takovou patologií se mohou dožít vyššího věku, pokud je proveden včasný chirurgický zákrok.
• Při průměrné interhemisférické fúzi se v obličeji dítěte nevyskytují žádné defekty. Vyskytuje se však mentální retardace, záchvaty a další neurologické příznaky.

Ve většině případů je fetální holoprosencefalie zjištěna během těhotenství ženy nebo bezprostředně po narození dítěte. Kromě vnějších projevů se u pacientky zjistí endokrinní dysfunkce, renální dysplazie, poškození dýchacího systému a dalších orgánů. Často se diagnostikují srdeční vady, autoimunitní onemocnění, nedostatek reflexů atd.

[ 28 ], [ 29 ]

Etapy

Holoprosencefalie je porucha vývoje mozku, která se může lišit v závislosti na stupni poškození:

• nedostatek dělení mozku;
• abnormální dělení mozku;
• neúplné dělení mozku.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Komplikace a důsledky

Důsledky holoprosencefalie obecně závisí na stupni poškození mozku.

U alobarní holoprosencefalie je nejpravděpodobnější fatální výsledek.

V jiných případech děti trpí nejen mentální retardací, ale také záchvaty, problémy s reflexy a dysfunkčními poruchami mozkového kmene.

Podle statistik se více než 40 % dětí s holoprosencefalií nedožije déle než 5–6 měsíců, asi 80 % zemře v prvním roce života.

U lobárního typu onemocnění může dítě žít několik let, ale stále zemře na dysfunkční nedostatky.

[ 35 ], [ 36 ]

Diagnostika holoprosencefalie

Každý pediatr nebo neonatolog dokáže snadno rozlišit zdravé dítě od dítěte s holoprosencefalií, protože projevy onemocnění jsou velmi specifické.

Holoprosencefalie je často diagnostikována v prvním trimestru těhotenství na základě výsledků ultrazvukového vyšetření.

Holoprosencefalie na ultrazvuku se projevuje ostře abnormální strukturou lebky a mozku nenarozeného dítěte:

• U alobarního typu holoprosencefalie má mozek vzhled bubliny s tekutým obsahem, bez sebemenších známek zřetelných hemisfér.
• U semilobárního typu onemocnění ultrazvuk odhalí zvláštní drážku protínající zadní část mozku, která odpovídá částečnému vymezení do hemisfér.
• U lobárního typu holoprosencefalie je diagnóza poněkud obtížná: příznaky neúplného vymezení mozku jsou detekovány pouze v hlubinách orgánu, protože thalamus, corpus callosum a komory jsou převážně postiženy.

U žen se provádějí krevní a močové testy k odhalení cukrovky u nastávající matky, což nám umožní podezřívat vývojovou poruchu plodu.

Instrumentální diagnostika holoprosencefalie v prenatálním období spočívá ve využití molekulárně genetických metod. Materiál pro studium v případě podezření na vrozené anomálie se odebírá v případě nedostatečných indikací ultrazvukového vyšetření, v případě předchozích případů narození dětí s různými vrozenými patologiemi, v případě určitých známek genetických problémů u rodičů, v případě diabetu mellitus u nastávající matky. K odběru materiálu se používá amniocentéza nebo biopsie choriových klků. Genetické testy často spočívají v přímém oddělení genu SHH pro stanovení poruch nebo ve studiu karyotypu budoucího dítěte pro posouzení chromozomálních nesrovnalostí. Stojí za zmínku, že ve více než polovině případů test neodhalí selhání karyotypu, což nám umožňuje klasifikovat tuto metodu jako neinformativní postup.

[ 37 ], [ 38 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika lobární holoprosencefalie se provádí se septooptickou dysplazií. Důležité rozlišovací příznaky v tomto případě jsou:

• hypoplastické změny v čelních lalocích;
• malformace temporálních rohů v laterálních komorách;
• absence čelních rohů.

V prenatálním stádiu je třeba holoprosencefalii odlišit od těžké ventrikulomegalie, encefalokély, cystických útvarů mozku a hydranencefalie.

Léčba holoprosencefalie

Holoprosencefalie nevyžaduje žádnou zvláštní léčbu. Pokud to lékař uzná za vhodné, může předepsat chirurgickou léčbu s korekcí vad obličeje. K úlevě od utrpení dítěte se podává také symptomatická léčba.

Alobární a semilobární typy holoprosencefalie nejsou přístupné neurochirurgickému zákroku, protože stav dítěte se nemusí nejen napravit, ale může se také zhoršit.

Lobární typ onemocnění lze léčit chirurgicky: defekty horního patra a rtu se rychle odstraní a vytvoří se odpovídající nosní průchody.

Všechny formy patologie vyžadují použití antikonvulzivní terapie s možnou individuální korekcí dalších poruch.

Lékař může předepsat následující léky na holoprosencefalii:

	Dávkování a způsob podání	Nežádoucí účinky	Zvláštní pokyny
Suxilep	Předepisuje se v individuálních dávkách, přibližně 5 mg na kg hmotnosti.	Dyskineze, závratě, slabost.	Lék může mít myelotoxický účinek.
Sibazon	Předepsáno v individuálních dávkách.	Svalová slabost, škytavka, poruchy spánku.	Při dlouhodobém užívání se může vyvinout drogová závislost.
Mydocalm	Předepisuje se v dávce 5 mg na kg hmotnosti, třikrát denně.	Svalová slabost, nízký krevní tlak.	Lék není předepsán dětem mladším 3 let.
Cerebrolysin	Předepsáno v individuálních dávkách.	Dyspepsie, tremor, pocit horka, alergie.	Injekce léku se provádějí pomalu, aby se zabránilo lokálním vedlejším účinkům.

Vitamíny

Vitamíny nemají rozhodující význam pro zmírnění stavu dítěte s holoprosencefalií. V některých případech však lze zvážit vitamínovou terapii v udržovacích dávkách:

Typ vitamínu	Účinek vitamínu	Dávkování
Vitamín A	Zlepšuje zrak a stav sliznic.	1250 IU
Vitamín D	Zajišťuje výměnu vápníku a fosforu, zlepšuje tvorbu kostní tkáně.	300 IU
Kyselina askorbová	Posiluje imunitní systém a krevní cévy.	30 mg
Vitamín B1	Zlepšuje stav nervového systému.	0,3 mg
Vitamín B2	Zajišťuje normální metabolické procesy.	0,4 mg
Vitamín B5	Zodpovědný za hormonální rovnováhu a tvorbu protilátek.	2 mg
Vitamín B6	Zodpovědný za procesy hematopoézy.	0,5 mg
Vitamín B9	Zodpovědný za tvorbu nových buněčných struktur.	25 mcg
Vitamín B12	Zlepšuje funkci nervového systému.	0,4 mcg
Vitamín PP	Zodpovědný za trávicí procesy.	5 mg
Vitamín H	Zlepšuje funkci jater.	15 mcg
Tokoferol	Posiluje krevní cévy.	3 mg
Vitamín K	Normalizuje procesy srážení krve.	10 mcg

Fyzioterapeutická léčba

Fyzioterapeutická léčba obecně neposkytuje významné výsledky u žádné formy holoprosencefalie.

Lidové prostředky

Je těžké hovořit o lidové léčbě tak závažné vývojové abnormality dítěte, jako je holoprosencefalie. Toto onemocnění je tak závažné, že nemocné děti se ve většině případů nedožijí ani šesti měsíců - a jen ve vzácných případech lze jejich existenci prodloužit s pomocí chirurgické léčby.

Bylinná léčba ve formě jednotlivých lidových receptů může pomoci pouze symptomaticky: snížit závažnost křečí, usnadnit dýchání a normalizovat fungování nervového systému dítěte.

• Smíchejte 1 díl drcených semen pelyňku a 4 díly rostlinného oleje, nechte přes noc působit. Dítěti podávejte 1-2 kapky smíchané s cukrem.
• Zalijte 15 g tymiánu sklenicí vroucí vody a podávejte pacientovi 1 polévkovou lžíci třikrát denně.
• Okvětní lístky máku setého se usuší, rozemelou na prášek a vaří v mléce. Přidá se med a pacientovi se během dne podává trochu medu.
• Připravte směs z 1 čajové lžičky anýzových semen, 1 čajové lžičky fenyklových semen, 1 čajové lžičky kmínu a 2 čajových lžiček mátových lístků. Jednu polévkovou lžíci směsi zalijte 200 ml vroucí vody, nechte louhovat 30 minut a přeceďte. Pacientovi dejte pít v malých dávkách po celý den.
• Uvařte 2 čajové lžičky březových pupenů jako čaj. Pijte 100 ml dvakrát denně.
• Vmasírujte hořčičný olej do rukou a nohou pacienta.
• Přidávejte med do jídla a nápojů.

Rostliny jako konvalinka, jmelí bílé, oddenek kozlíku lékařského, vlašské příčky, plody hlohu a dřišťálu, chmelové hlávky, ale i oregano, tymián, vřes a jetel mají dobrý antikonvulzivní a tonizující účinek.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Homeopatie

Homeopatické léky na holoprosencefalii může předepsat pouze lékař: pokud byly současně předepsány tradiční léky, nelze je zrušit.

Zpravidla se používá 30centové ředění: zrno se zředí ve 100 ml vody a pacientovi se podává 1 čajová lžička denně, půl hodiny před jídlem.

• Zincum metallicum - na dětské křeče.
• Veratrum album - na ztuhlé klouby, svalovou ztuhlost.
• Stramonium - na demenci a záchvaty.
• Stannum metallicum - na křeče a křeče.
• Plumbum metallicum – na svalové křeče, neurózy.
• Moshus - při křečích, ztrátě vědomí.

Psychologická pomoc pro holoprosencefalii

Těhotenství je důležitým a zodpovědným obdobím v životě ženy. Diagnóza „fetální holoprosencefalie“, stanovená téměř na samém začátku těhotenství, však přináší nastávající matce mnoho obav a starostí a také ji staví před těžkou volbu: rozhodnout se pro potrat, nebo porodit dítě (co když se diagnóza ukáže jako chybná)? V takových chvílích se žena obává nejen o zdraví dítěte vyvíjejícího se v děloze, ale také o to, zda se problém v dalších těhotenstvích opakuje, zda vůbec bude schopna mít děti atd.

Někdy vzniklá situace těhotnou ženu natolik vyděsí, že se její příbuzní začnou vážně obávat o její duševní stav. V takových chvílích je lepší konzultovat psychologa nebo psychoterapeuta. Zkušený psycholog může ženě v tak těžkém období poskytnout podporu, obnovit harmonii a víru v budoucnost. V případě potřeby lze psychologickou pomoc poskytnout všem členům rodiny.

Prevence

Aby se zabránilo rozvoji holoprosencefalie u dítěte, přijímají se preventivní opatření i během plánování těhotenství a početí. Žena, která se připravuje na roli matky, by měla být velmi pozorná ke svému zdraví. Ještě před otěhotněním by měla být léčena všechna existující onemocnění, konzultace se zubním lékařem, gynekologem a genetikem.

Jak během plánování dítěte, tak i během těhotenství je přísně zakázáno pít alkohol, kouřit, užívat drogy nebo užívat léky, které nejsou předepsány lékařem. Ošetřující lékař musí zase vědět, že žena plánuje těhotenství: na základě toho předepisuje léky, které neovlivní kvalitu početí a vznik vad plodu.

Těhotná žena by si měla od prvních dnů těhotenství chránit své zdraví, vyhýbat se stresu a nadměrné zátěži. Důležité je také včas se zaregistrovat v ženské konzultaci, podstoupit potřebné testy a řídit se doporučeními lékaře.

[ 45 ], [ 46 ]

Předpověď

Holoprosencefalie má extrémně nepříznivou prognózu, jejíž stupeň závisí na závažnosti zjištěných vad. Úmrtnost závisí na typu onemocnění. U velkého počtu žen s diagnostikovanou fetální holoprosencefalií končí těhotenství spontánním ukončením - lidské tělo se tedy samo rozhodne, že budoucí dítě nemá schopnost existence. Mezi dětmi narozenými s holoprosencefalií většina umírá během prvního roku života. U středně těžkých vývojových vad existuje šance, že pacientka přežije kojenecké stádium a dožije se dospívání.

[ 47 ], [ 48 ]