Genitální infekce virem herpes simplex: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Genitální herpes je opakující se virový onemocnění, které se zcela nezhojí. Byly identifikovány dva sérotypy viru herpes simplex. HSV-1 a HSV-2; příčinou většiny případů recidivující genitální herpes je HSV-2. Podle sérologických studií je asi 45 milionů lidí v USA infikováno HSV-2.

Většina lidí infikovaných HSV-2 nemá diagnózu genitálního herpesu; mají mírný nebo asymptomatický průběh onemocnění, ale občas se tyto osoby objevují v genitálním traktu. V některých případech se první klinická epizoda genitálního herpesu projevuje jako závažné onemocnění vyžadující hospitalizaci. Ve většině případů infekce pochází od lidí, kteří nevědí, že mají genitální infekci způsobenou HSV nebo kteří nemají v době pohlavního styku žádné příznaky.

Antivirotika poskytuje částečnou kontrolu symptomů a příznaků herpetické recidivy při použití pro léčbu první klinickou epizodu opakované epizody nebo jako denní supresivní terapii. Nicméně tyto léky nezničí latentní virus a neovlivňují riziko, frekvenci a závažnost recidiv po přerušení léčby. Randomizované studie ukazují, že existují tři antivirové léky, které poskytují klinickou pohodu genitálního herpesu: acyklovir, valacyklovir a famciclovir. Valaciclovir je valinový ester acyklovir se zvýšenou absorpcí po perorálním podání. Famciclovir, prekurzor pencicloviru, má rovněž vysokou biologickou dostupnost při perorálním podání. Lokální léčba acyclovirem je mnohem méně účinná než perorální acyklovir a jeho použití se nedoporučuje. V epizodách infekce HSV mohou pacienti infikovaní HIV vyžadovat agresivnější léčbu. U osob s narušeným imunitním stavem mohou být epizody onemocnění delší a závažnější. Některé z následujících režimů dávkování acykloviru pro první i opakované epizody se doporučují s ohledem na značnou klinickou zkušenost, názory odborníků a dávky léků schválených FDA.

První klinická epizoda genitálního herpesu

Léčba pacientů s první klinickou epizodou genitálního herpesu zahrnuje jmenování antivirových léků a poradenství ohledně charakteristik této infekce, možností sexuálního a intrauterinního přenosu, jakož i metod, která snižují riziko takového přenosu. Mezi 5 až 30% prvních epizod genitálního herpesu je způsobeno HSV-1, ale opakující se průběh je typičtější pro infekci HSV-2. Proto je identifikace typu herpetické infekce prognostickou hodnotou a může být užitečná při poradenství pacienta o této nemoci.

Doporučené léčebné režimy

Acyclovir 400 mg perorálně 3krát denně po dobu 7-10 dnů,

Nebo Acyclovir 200 mg perorálně 5krát denně po dobu 7-10 dnů,

Nebo Famciclovir 250 mg orálně 3krát denně po dobu 7-10 dnů,

Nebo valacyklovir 1,0 g orálně 2krát denně po dobu 7-10 dnů.

POZNÁMKA: Léčba může pokračovat, pokud po 10denní léčbě nedojde k úplnému vyléčení.

Vyšší dávky acykloviru (400 mg orálně 5krát denně) byly použity ve studiích jejich účinků při léčbě prvních epizod herpetické proctitidy a perorální infekce (stomatitida nebo faryngitida). Není jasné, zda tyto typy slizniční infekce vyžadují vyšší dávky acykloviru než ty, které se používají při genitálním herpesu. Valacyclovir a famciclovir jsou pravděpodobně také účinné při léčbě akutní herpetické proctitidy nebo perorální infekce, ale klinické zkušenosti s použitím těchto léků ještě nejsou dostatečné.

Vzhledem k tomu, že genitální herpes je opakující se a nevyléčitelná infekce, je poradenství důležitou součástí řízení pacienta. Ačkoli může být během první návštěvy poskytnuto poradenství, mnoho pacientů využívá znalosti o chronických aspektech onemocnění po ukončení akutního období infekce.

Poradenství u pacientů s genitálním herpesem by mělo zahrnovat následující pozice:

• Pacienti s genitálním herpesem by měli být informováni o přirozeném průběhu onemocnění, přičemž upozorňují na potenciál rizika opakovaných epizod, asymptomatického přenosu viru a sexuálního přenosu infekce.
• Pacienti by měli být poučeni, aby se zdržet pohlavního styku během výskytu herpes vředy nebo prodromálních jevů a povzbudit je, aby informovali své sexuální partnery, že jsou infikováni genitální herpes. Používání kondomů by mělo být podporováno během každého sexuálního styku s novým nebo neinfikovaným sexuálním partnerem.
• Sexuální přenos HSV se může vyskytnout během asymptomatického období onemocnění, kdy chybí genitální léze. Asymptomatická virální transport je nejběžnější u pacientů infikovaných HSV-2 než HSV-1, stejně jako u pacientů trpících chorobou méně než 12 měsíců. Takoví pacienti by měli být upozorněni, aby zabránili dalšímu šíření infekce.
• Riziko neonatální infekce by mělo být vyjasněno u všech pacientů, včetně mužů. Ženy ve fertilním věku, které mají genitální opar, by měly být poučeny, aby informovaly své lékaře, kteří je budou během těhotenství sledovat o jejich infekci.
• Pacienti s první epizody herpes genitapnogo by měli být informováni, že epizodické recidivy antivirové terapie může zkrátit dobu trvání existence herpetických lézí a supresivní antivirové terapie může zlepšit tok nebo prevenci obrodu onemocnění.

Relapsy genitálního herpesu

Většina pacientů s první epizodou genitálního herpesu bude mít následně opakované epizody genitálních lézí. Epizodická supresivní antivirová terapie může zkrátit trvání nebo zlepšit průběh relapsů. Vzhledem k tomu, že účinnost antivirové léčby je poměrně vysoká, měla by být volba léčebného režimu projednána se všemi pacienty.

Pokud léčba začne během prodromálního období nebo během prvního dne nástupu lézí, má výrazný účinek u mnoha pacientů. Pokud je zvolena epizodická léčba, měl by být pacientovi poskytnut antivirový přípravek nebo instrukce, což naznačuje, že je zapotřebí zahájit léčbu při prvních známkách prodromální periody nebo genitálních lézí.

Denní supresivní terapie snižuje výskyt recidivy genitálního herpesu u nejméně 75% pacientů s častými recidivami (tj. 6 nebo více relapsů ročně). Bezpečnost a účinnost byla potvrzena u pacientů, kteří užívali denně léčbu acyclovirem po dobu 6 let a valacikloviru a famcicloviru po dobu jednoho roku. Supresivní terapie není spojena s výskytem klinicky významné rezistence na acyklovir u imunokompetentních pacientů. Po 1 roce trvalého supresivní terapie by měla diskutovat o vhodnosti ukončení léčby pacienta, který má posoudit pacientovu psychickou připravenost projevy herpetické infekce a četnosti recidiv, jak v průběhu času snižuje u většiny pacientů. Vzhledem k nedostatečným zkušenostem s famciclovirem a valacyklovirem se nedoporučuje používat tyto léky déle než jeden rok.

Supresivní léčba acyclovirem snižuje, ale nevylučuje asymptomatické uvolňování viru. Proto není známo, do jaké míry může supresivní terapie zabránit přenosu HSV.

Doporučené režimy pro léčbu recidivující infekce

Acyclovir 400 mg perorálně 3krát denně po dobu 5 dnů,

Nebo Acyclovir 200 mg orálně 5krát denně po dobu 5 dnů,

Nebo Acyclovir 800 mg orálně 2krát denně po dobu 5 dnů,

Nebo Famcicloviru 125 mg orálně 2krát denně po dobu 5 dnů,

Nebo Valacyclovir 500 mg orálně 2krát denně po dobu 5 dnů.

Doporučené režimy denní supresivní léčby

Acyclovir 400 mg perorálně 2krát denně,

Nebo Famciclovir 250 mg orálně 2krát denně,

Nebo Valacyclovir 250 mg perorálně jednou denně,

Nebo Valaciclovir 500 mg perorálně jednou denně,

Nebo Valaciclovir 1000 mg perorálně 1 denně,

Použití valacikloviru v denní dávce 500 mg v porovnání s jeho použitím v jiných dávkách bylo méně účinné u pacientů s velmi vysokou relapsovou frekvencí (více než 10 epizod ročně). Několik srovnávacích studií valacikloviru a famcikloviru ve srovnání s acyklovirem prokázalo relativně stejnou klinickou účinnost novějších léčiv a acykloviru. Avšak valaciklovir a famciclovir jsou vhodnější k použití, což je zvláště důležité pro dlouhodobou léčbu.

Závažný průběh onemocnění

Účel intravenózní léčba se doporučuje u pacientů se závažným onemocněním nebo komplikací vyžadujících hospitalizaci (seminirovannaya dis-infekce, pneumonie, hepatitida), nebo komplikace centrálního nervového systému (meningitida, encefalitida).

Doporučená schéma

Acyclovir 5-10 mg / kg tělesné hmotnosti IV každých 8 hodin po dobu 5-7 dnů nebo dokud klinické symptomy nevyřeší.

Řízení sexuálních partnerů

Sexuální partneři pacientů s genitálním herpesem by měli být vyšetřeni a upozorněni. Sexuální partneři se symptomy by měli být vyšetřeni stejným způsobem jako u každého pacienta s genitálními lézemi a předepisovat vhodnou léčbu. U většiny osob infikovaných HSV je však v anamnéze typické léze; Tito pacienti a jejich budoucí sexuální partneři mohou mít prospěch ze screeningu a poradenství. Tak, dokonce u asymptomatických partneři potřebují vědět, jestli tam byla nějaká známka z jejich typických a atypických genitálních lézí, radí jim provádět samovyšetření odhalit tyto ztráty v budoucnu a v případě výskytu takových poškození, okamžitě vyhledejte lékařskou pomoc.

Většina dostupných testů na detekci protilátek proti HSV neumožňuje diferenciaci protilátek proti HSV-1 a HSV-2, a proto je jejich použití v současné době nedoporučuje. Vývoj a implementace citlivých a typově specifických komerčních testovacích systémů pro detekci protilátek může pomoci určit další taktiku řízení pacienta.

Zvláštní poznámky

Alergie, intolerance a nežádoucí účinky

Alergické nebo jiné nežádoucí účinky na acyklovir, valaciklovir nebo famciclovir se obvykle neuskuteční. Desenzibilizace na acyklovir je popsána.

HIV infekce

Osoby se sníženou imunitou mohou mít prodloužené epizody genitálního nebo perianálního herpesu s vážnými příznaky onemocnění.

Léze způsobené HSV jsou poměrně časté u pacientů infikovaných HIV, mohou být těžké, bolestivé a atypické. Periodická nebo supresivní léčba perorálními antivirovými látkami je často úspěšná.

Dávky antivirotik potřebných pro pacientů infikovaných HIV, kteří dosud objasněna, ale klinické zkušenosti jasně ukazují, že u pacientů s oslabeným imunitním systémem, léčba je úspěšná při vyšších dávkách antivirotik. V tomto případě se acyklovir používá v dávce 400 mg orálně 3-5krát denně, stejně jako při léčbě dalších pacientů se sníženou imunitou. Léčba by měla pokračovat až do vyřešení klinických projevů. Účinnost famcikloviru 500 mg dvakrát denně byla prokázána u osob infikovaných HIV, které se projevily snížením relapsů a subklinických projevů. U jedinců s imunodeficience valacykloviru v dávce 8 g denně, někdy spojená se syndromem podobným hemolyticko-uremický syndrom, nebo trombotickou trombocytopenickou purpurou. Avšak v dávkách doporučených pro léčbu genitálního herpesu je valaciklovir, stejně jako acyklovir a famciclovir, bezpečné pro imunodeficitní pacienty. U těžkých forem onemocnění může být vyžadováno intravenózní podání aciculoviru v dávce 5 mg / kg každých 8 hodin.

Pokud i přes léčbu acyclovirem přetrvávají herpetické léze u pacienta, mělo by se předpokládat, že kmen HSV dostupný u tohoto pacienta je rezistentní na acyklovir; takoví pacienti by měli být konzultováni odborníkům. U těžkých forem onemocnění způsobených kmeny s prokázanou nebo předpokládanou rezistencí na acyklovir je třeba předepsat alternativní léčbu. Všechny kmeny rezistentní na acyclovir jsou také rezistentní vůči valacycloviru a ve většině případů k famcikloviru. Pro léčbu genitálního herpesu rezistentního na acyclovir je často účinné stanovení foscarnetu 40 mg / kg tělesné hmotnosti každých 8 hodin před vyřešením klinických projevů. Aplikace 1% cidofovir gelu na herpetické léze se jeví jako účinná u mnoha pacientů.

Těhotenství

Bezpečnost systémové terapie herpes genitálií acyclovir u těhotných žen nebyla stanovena. Společnost Glaxo Wellcome společně s CDC pokračuje v zaznamenávání jednotlivých případů užívání acykloviru během těhotenství, aby zhodnotila jeho účinnost a nežádoucí účinky. Ženy, které dostávají acyclovir nebo valacyclovir během těhotenství, podléhají registraci.

K dnešnímu datu podle registračních údajů nedochází ke zvýšení rizika závažných vrozených vad či důsledků léčby acyclovirem ve srovnání s obecnou populací. Tyto údaje umožňují přesvědčit poradkyně žen, které během těhotenství užívaly acyklovir, bezpečnost této drogy. Je nutné shromáždit údaje, aby bylo možné vyvodit konečné závěry o riziku užívání acykloviru u těhotných žen a plodů. Použití valacikloviru a famcikloviru je příliš omezené a neumožňuje závěry o bezpečnosti používání těchto léků během těhotenství.

Pokud se během těhotenství objevila první epizoda genitálního herpesu, můžete předepsat perorální acyklovir. V přítomnosti nebezpečných proudů HSV infekce u těhotných (např., Diseminované infekce, encefalitida, zápal plic, nebo hepatitida) uvedeno / při podávání acyclovir. Tyto aplikační studie acykloviru u těhotných žen vedou k domněnce, že acyklovir, pokud se použijí krátce před porodem může snížit počet císařským řezem u žen se často recidivující nebo nově nabyté genitální herpes tím, že snižuje frekvenci výskytu aktivních lézí. Dosud se však nedoporučuje rutinní podávání acykloviru ženám během těhotenství, kteří mají v minulosti recidivu genitálního herpesu.

Perinatální infekce

Většina matek, jejichž děti jsou infikováni herpes v novorozeneckém období v historii není označen symptomatický genitální herpes epizody. Riziko přenosu na novorozence z infikované matky je vysoká (30-50%), v případě, že žena byla infikována genitální herpes krátce před porodem, a nízká u žen s opakovanými genitální herpes během těhotenství au žen nakažených virem genitální HSV v první polovině těhotenství (~ 3%). Z tohoto důvodu, aby se předešlo neonatální herpes Za prvé, je důležité, aby se zabránilo infekci virem HSV žen v pozdním těhotenství. By mělo být doporučeno pro těhotné ženy, jejichž partneři mají příznaky oparu na genitáliích nebo v ústech, vyhnout se nechráněný na pohlavních orgánech nebo orální sex v pozdním těhotenství. Kulturní studie viru během těhotenství, aby bylo možné předvídat šíření viru během porodu, takže výsledky rutinní kultivace nejsou zobrazeny.

V době porodu by měly být všechny ženy pečlivě pohovořeny o symptomech genitálního herpesu a vyšetřovány. Ženy bez příznaků a příznaků genitálního herpesu (nebo prodromální příznaky) mohou porodit přirozeným způsobem. Zavedení císařským děložním porodem úplně neodstraní riziko infekce HSV u novorozence.

Děti infikované HSV při narození (pokud jsou potvrzeny izolací viru v buněčné kultuře nebo detekcí herpetických lézí) je třeba pečlivě sledovat. Někteří kvalifikovaní odborníci doporučují, aby se taková novorozená kultura prováděla z povrchu sliznic, aby se detekovala infekce HSV před vývojem klinických příznaků. Použití acykloviru v rutinním pořadí jako profylaxe u asymptomatických novorozenců narozených prostřednictvím infikovaných porodních kanálů se nedoporučuje. Riziko infekce u většiny novorozenců je poměrně nízké. Kojenci, jejichž matky v průběhu těhotenství uzavřeli genitální herpes, však mají vysoké riziko neonatální infekce HSV a někteří odborníci doporučují profylaktickou léčbu acycloviru u takových novorozenců. Řízení těchto těhotných a novorozenců by mělo být prováděno ve spolupráci s odborným poradcem. Všechny novorozence s příznaky neonatálního oparu by měly být okamžitě vyšetřeny a léčeny systémovým acyclovirem. Doporučený léčebný režim: acyklovir 30-60 mg / kg / den, po dobu 10-21 dnů.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],