Genitální infekce způsobená virem herpes simplex: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Genitální herpes je opakující se virové onemocnění, které nelze zcela vyléčit. Byly identifikovány dva sérotypy viru herpes simplex. HSV-1 a HSV-2; HSV-2 je příčinou většiny případů opakujícího se genitálního herpesu. Podle sérologických studií je HSV-2 infikováno přibližně 45 milionů lidí ve Spojených státech.

Většina lidí nakažených HSV-2 nemá diagnózu genitálního herpesu; mají mírné nebo asymptomatické onemocnění, ale virus se jim stále čas od času vyskytuje v genitálním traktu. V některých případech se první klinická epizoda genitálního herpesu projeví jako závažné onemocnění vyžadující hospitalizaci. Většinu případů mají lidé, kteří si nejsou vědomi toho, že mají genitální infekci HSV, nebo kteří v době pohlavního styku nemají žádné příznaky.

Antivirové léky poskytují částečnou kontrolu nad symptomy a známkami recidiv herpes viru, pokud se používají k léčbě první klinické epizody, recidivujících epizod nebo jako denní supresivní terapie. Tyto léky však neeradikují latentní virus a neovlivňují riziko, frekvenci ani závažnost recidiv po ukončení léčby. Randomizované studie ukazují, že tři antivirové léky poskytují klinický přínos u genitálního herpes viru: acyklovir, valacyklovir a famciklovir. Valaciklovir je valinový ester acykloviru se zvýšenou absorpcí po perorálním podání. Famciklovir, prekurzor pencikloviru, má také vysokou biologickou dostupnost při perorálním podání. Lokální terapie acyklovirem je výrazně méně účinná než perorální acyklovir a nedoporučuje se. U epizod infekce HSV u pacientů infikovaných HIV může být nutná agresivnější terapie. U imunokompromitovaných jedinců mohou být epizody onemocnění prodloužené a závažnější. Na základě rozsáhlých klinických zkušeností, odborných názorů a dávkování léků schválených FDA se doporučuje několik níže popsaných dávkovacích režimů acykloviru pro počáteční i recidivující epizody.

První klinická epizoda genitálního herpesu

Léčba pacientů s první klinickou epizodou genitálního herpesu zahrnuje podávání antivirotik a poradenství o charakteristikách této infekce, možnostech sexuálního a intrauterinního přenosu a metodách ke snížení rizika takového přenosu. 5 až 30 % prvních epizod genitálního herpesu je způsobeno HSV-1, ale recidivující průběh je typičtější pro infekci způsobenou HSV-2. Proto má identifikace typu herpes infekce prognostickou hodnotu a může být užitečná při poradenství pacientovi o tomto onemocnění.

Doporučené léčebné režimy

Acyklovir 400 mg perorálně 3krát denně po dobu 7-10 dnů,

Nebo acyklovir 200 mg perorálně 5krát denně po dobu 7-10 dnů,

Nebo Famciclovir 250 mg perorálně 3krát denně po dobu 7-10 dnů,

Nebo valaciklovir 1,0 g perorálně 2krát denně po dobu 7-10 dnů.

POZNÁMKA: Léčba může pokračovat, pokud po 10 dnech léčby nedojde k úplnému uzdravení.

Vyšší dávky acykloviru (400 mg perorálně 5krát denně) byly použity ve studiích jejich účinku při léčbě prvních epizod herpetické proktitidy a infekce ústní dutiny (stomatitidy nebo faryngitidy). Není jasné, zda tyto typy slizničních infekcí vyžadují vyšší dávky acykloviru než ty, které se používají při genitálním herpesu. Valaciclovir a famciklovir jsou pravděpodobně také účinné při léčbě akutní herpetické proktitidy nebo infekce ústní dutiny, ale klinické zkušenosti s těmito léky jsou omezené.

Protože genitální herpes je opakující se a nevyléčitelná infekce, je poradenství důležitou součástí péče o pacienta. Ačkoli lze poradenství poskytnout během úvodní návštěvy, mnoho pacientů využívá znalosti chronických aspektů onemocnění až po odeznění akutního období infekce.

Poradenství pacientům s genitálním herpesem by mělo zahrnovat následující body:

• Pacienti s genitálním herpesem by měli být poučeni o přirozeném průběhu onemocnění s důrazem na potenciální rizika opakovaných epizod, asymptomatického nosičství a sexuálního přenosu.
• Pacientům by mělo být doporučeno, aby se zdrželi pohlavního styku během nástupu herpesových lézí nebo prodromálních příznaků a aby informovali své sexuální partnery, že jsou infikováni genitálním herpesem. Používání kondomu by mělo být doporučeno během veškerého pohlavního styku s novým nebo neinfikovaným sexuálním partnerem.
• Sexuální přenos HSV může nastat během asymptomatického období onemocnění, kdy chybí genitální léze. Asymptomatické nosičství viru je častější u pacientů infikovaných HSV-2 než HSV-1, stejně jako u pacientů s dobou trvání onemocnění kratší než 12 měsíců. Tito pacienti by měli být poučeni, aby se zabránilo dalšímu šíření infekce.
• Riziko neonatální infekce by mělo být vysvětleno všem pacientům, včetně mužů. Ženy v plodném věku s genitálním herpesem by měly být poučeny, aby o své infekci informovaly své lékaře, kteří se o ně budou během těhotenství starat.
• Pacienti s první epizodou genitálního herpesu by měli být informováni, že epizodická antivirová terapie při relapsech může zkrátit trvání herpetických lézí a že supresivní antivirová terapie může zlepšit nebo zabránit opakovaným propuknutím.

Recidiva genitálního herpesu

Většina pacientů s první epizodou genitálního herpesu bude mít následné epizody genitálních lézí. Epizodická supresivní antivirová terapie může zkrátit trvání nebo zlepšit průběh relapsů. Vzhledem k tomu, že antivirová terapie je vysoce účinná, měla by být volba léčebného režimu prodiskutována se všemi pacienty.

Pokud je léčba zahájena během prodromálního období nebo během prvního dne po objevení se lézí, má u mnoha pacientů výrazný účinek. Pokud je zvolena epizodická terapie, měl by pacient dostat antivirotika nebo pokyny, že léčba by měla být zahájena při prvních příznacích prodromálního období nebo genitálních lézí.

Denní supresivní terapie snižuje frekvenci recidiv genitálního herpesu u nejméně 75 % pacientů s častými recidivami (tj. 6 nebo více recidiv za rok). Bezpečnost a účinnost byly prokázány u pacientů léčených denně acyklovirem po dobu 6 let a valaciklovirem a famciklovirem po dobu 1 roku. Supresivní terapie nebyla u imunokompetentních pacientů spojena s výskytem klinicky významné rezistence na acyklovir. Po 1 roce nepřetržité supresivní terapie by měla být s pacientem prodiskutována vhodnost přerušení léčby, aby se posoudila jeho psychická připravenost na projevy herpes infekce a frekvence recidiv, protože u většiny pacientů v průběhu času klesá. Vzhledem k nedostatečným zkušenostem s užíváním famcikloviru a valacikloviru se nedoporučuje užívat tyto léky déle než 1 rok.

Supresivní terapie acyklovirem snižuje, ale nezabraňuje asymptomatickému uvolňování viru. Proto není známo, do jaké míry může supresivní terapie zabránit přenosu HSV.

Doporučené léčebné režimy pro recidivující infekci

Acyklovir 400 mg perorálně 3krát denně po dobu 5 dnů,

Nebo acyklovir 200 mg perorálně 5krát denně po dobu 5 dnů,

Nebo acyklovir 800 mg perorálně 2krát denně po dobu 5 dnů,

Nebo Famciclovir 125 mg perorálně 2krát denně po dobu 5 dnů,

Nebo valaciklovir 500 mg perorálně 2krát denně po dobu 5 dnů.

Doporučené režimy pro denní supresivní terapii

Acyklovir 400 mg perorálně 2krát denně,

Nebo Famciclovir 250 mg perorálně 2krát denně,

Nebo valaciklovir 250 mg perorálně jednou denně,

Nebo valaciklovir 500 mg perorálně jednou denně,

Nebo valaciklovir 1000 mg perorálně jednou denně,

U pacientů s velmi vysokou mírou relapsů (více než 10 epizod za rok) bylo užívání valacikloviru v denní dávce 500 mg ve srovnání s užíváním jiných dávek méně účinné. Několik srovnávacích studií valacikloviru a famcikloviru oproti acykloviru prokázalo relativně stejnou klinickou účinnost novějších léků a acykloviru. Valaciclovir a famciklovir jsou však pohodlnější k použití, což je zvláště důležité při dlouhodobé léčbě.

Těžký průběh onemocnění

Intravenózní metoda léčby se doporučuje pacientům s těžkým onemocněním nebo komplikacemi vyžadujícími hospitalizaci (diseminovaná infekce, pneumonie, hepatitida) nebo s komplikacemi z centrálního nervového systému (meningitida, encefalitida).

Doporučené schéma

Acyklovir 5-10 mg/kg tělesné hmotnosti intravenózně každých 8 hodin po dobu 5-7 dnů nebo do vymizení klinických příznaků.

Zvládání sexuálních partnerů

Sexuální partneři pacientů s genitálním herpesem by měli být vyšetřeni a měli by jim být poskytnuta konzultace. Symptomatickí sexuální partneři by měli být vyšetřeni stejně jako všichni pacienti s genitálními lézemi a měli by být vhodně léčeni. Většina osob infikovaných HSV však nemá v anamnéze typické léze; tito pacienti a jejich budoucí sexuální partneři mohou mít prospěch z vyšetření a poradenství. Proto by i asymptomatickí partneři měli být dotázáni na jejich anamnézu typických a atypických genitálních lézí, měli by být poučeni, aby se v budoucnu sami vyšetřili na takové léze, a měli by být poučeni, aby v případě vzniku takových lézí okamžitě vyhledali lékařskou pomoc.

Většina v současnosti dostupných testů na protilátky proti HSV nerozlišuje mezi protilátkami proti HSV-1 a HSV-2, a proto se v současné době nedoporučuje. Vývoj a zavedení citlivých a typově specifických komerčních testů na protilátky může pomoci s léčbou pacientů.

Zvláštní poznámky

Alergie, intolerance a vedlejší účinky

Alergické nebo jiné nežádoucí reakce na acyklovir, valaciklovir nebo famciklovir nejsou časté. Byla popsána desenzibilizace na acyklovir.

HIV infekce

Jedinci s oslabeným imunitním systémem mohou mít prodloužené epizody genitálního nebo perianálního herpesu se závažnými příznaky onemocnění.

Léze HSV jsou u pacientů infikovaných HIV poměrně časté a mohou být závažné, bolestivé a atypické. Intermitentní nebo supresivní terapie perorálními antivirotiky je často úspěšná.

Dávky antivirotik potřebné u pacientů infikovaných HIV dosud nebyly stanoveny, ale klinické zkušenosti jasně ukazují, že imunokompromitovaní pacienti dobře reagují na vyšší dávky antivirotik. Používá se acyklovir 400 mg perorálně 3–5krát denně, stejně jako u jiných imunokompromitovaných pacientů. Léčba by měla pokračovat, dokud klinické projevy neodezní. Famciklovir 500 mg dvakrát denně se ukázal jako účinný při snižování relapsů a subklinických projevů u HIV infikovaných jedinců. U imunokompromitovaných jedinců byl valaciklovir 8 g denně občas spojen se syndromem připomínajícím hemolyticko-uremický syndrom nebo trombotickou trombocytopenickou purpuru. V dávkách doporučených pro léčbu genitálního herpesu je však valaciklovir, stejně jako acyklovir a famciklovir, pro imunokompromitované pacienty bezpečný. V závažných případech může být nutný intravenózní acyklovir v dávce 5 mg/kg každých 8 hodin.

Pokud herpetické léze pacienta přetrvávají i přes léčbu acyklovirem, je třeba předpokládat, že kmen HSV pacienta je rezistentní vůči acykloviru; takoví pacienti by měli být odesláni ke specialistovi. U závažného onemocnění způsobeného kmeny, o nichž je známo nebo u nichž se předpokládá rezistence vůči acykloviru, je třeba zvážit alternativní léčbu. Všechny kmeny rezistentní vůči acykloviru jsou také rezistentní vůči valacikloviru a ve většině případů vůči famcikloviru. K léčbě genitálního herpesu rezistentního vůči acykloviru je často účinný foskarnet v dávce 40 mg/kg tělesné hmotnosti intravenózně každých 8 hodin, dokud klinické projevy neodezní. U mnoha pacientů je účinná také aplikace 1% cidofovirového gelu na herpetické léze.

Těhotenství

Bezpečnost systémové terapie acyklovirem pro genitální herpes u těhotných žen nebyla stanovena. GlaxoWellcome a CDC nadále sledují vybrané případy užívání acykloviru během těhotenství, aby vyhodnotily jeho účinnost a nežádoucí účinky. Ženy užívající acyklovir nebo valaciklovir během těhotenství podléhají hlášení.

Dosavadní registrační údaje neodhalily zvýšené riziko závažných vrozených vad nebo nežádoucích účinků při léčbě acyklovirem ve srovnání s běžnou populací. Tyto údaje nám umožňují ujistit ženy, které acyklovir užívaly během těhotenství, že tento lék je bezpečný. Pro vyvození definitivních závěrů o rizicích užívání acykloviru pro těhotné ženy a plod je zapotřebí více údajů. Případy užívání valacikloviru a famcikloviru jsou příliš omezené na to, abychom mohli vyvodit závěry o bezpečnosti užívání těchto léků během těhotenství.

Pokud se první epizoda genitálního herpesu objeví během těhotenství, lze použít perorální acyklovir. Pokud má těhotná žena závažnou infekci HSV (např. diseminovanou infekci, encefalitidu, pneumonii nebo hepatitidu), je indikován intravenózní acyklovir. Data ze studií acykloviru u těhotných žen naznačují, že acyklovir, pokud je používán v krátké době, může snížit počet císařských řezů u žen s často se opakujícím nebo nově získaným genitálním herpesem snížením výskytu aktivních lézí. Rutinní užívání acykloviru během těhotenství u žen s anamnézou recidivujícího genitálního herpesu se však v současné době nedoporučuje.

Perinatální infekce

Většina matek, jejichž děti se nakazí herpesem během novorozeneckého období, nemá v anamnéze klinicky zjevný genitální herpes. Riziko přenosu na novorozence z infikované matky je vysoké (30–50 %), pokud se žena nakazí genitálním herpesem krátce před porodem, a nízké u žen, které měly během těhotenství recidivující genitální herpes, a u žen, které se nakazí genitálním HSV v první polovině těhotenství (~3 %). Proto je pro prevenci neonatálního herpesu důležité zabránit matkám v nákaze HSV v pozdním těhotenství. Těhotným ženám, jejichž partneři mají genitální nebo orální herpes, by mělo být doporučeno, aby se v pozdním těhotenství vyhýbaly nechráněnému genitálnímu nebo orálnímu sexu. Virové kultivace během těhotenství nepředpovídají vylučování viru během porodu, proto rutinní kultivace nejsou indikovány.

Všechny ženy by měly být pečlivě dotazovány na příznaky genitálního herpesu a vyšetřeny před začátkem porodu. Ženy bez příznaků nebo známek genitálního herpesu (nebo prodromálních příznaků) mohou rodit vaginálně. Porod císařským řezem zcela nevylučuje riziko infekce HSV u novorozence.

Kojenci infikovaní HSV při narození (ať už potvrzeno izolací viru v buněčné kultuře nebo průkazem herpetických lézí) vyžadují pečlivé sledování. Některé autority doporučují, aby u těchto dětí byly provedeny slizniční kultury k detekci infekce HSV před rozvojem klinických příznaků. Rutinní profylaxe acyklovirem u asymptomatických kojenců narozených infikovanými porodními cestami se nedoporučuje, protože riziko infekce u většiny kojenců je nízké. Kojenci, jejichž matky získaly genitální herpes během těhotenství, jsou však vystaveni vysokému riziku neonatální infekce HSV a některé autority doporučují pro tyto kojence profylaktickou léčbu acyklovirem. Takové těhotné ženy a kojenci by měli být léčeni po konzultaci se specialistou. Všichni kojenci s prokázaným neonatálním herpesem by měli být neprodleně vyšetřeni a léčeni systémovým acyklovirem. Doporučený léčebný režim je acyklovir 30–60 mg/kg/den po dobu 10–21 dnů.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]