Gangrenózní apendicitida: příznaky, následky, operace, pooperační období

Koncept "apendicitidy" je znám všem, ale jen málo vědí o takové diagnóze jako "gangrenózní apendicitida".

Když už mluvíme o gangrénou slepého střeva mají obvykle na mysli společné komplikace zánětu slepého střeva, ve kterém proces začíná proces odumření tkáně - obvykle se to stane ve druhé nebo třetí den po nástupu akutní zánět slepého střeva. Tato podmínka je považována za kritickou a představuje pro pacienta značnou hrozbu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Epidemiologie

Zánětlivé procesy v příloze jsou zaznamenány u pěti osob z tisíce. Chirurgie pro akutní apendicitidu je přibližně 70% všech chirurgických zákroků.

Podle nejnovějších statistik se gangrenózní apendicitida vyskytuje u přibližně 9% všech případů akutní apendicitidy. Nemoc je stejně citlivá jak pro muže, tak pro ženy.

[8], [9], [10], [11], [12],

Příčiny gangrenózní apendicitida

Hlavním důvodem vývoje gangrenózní apendicitidy je nedostatečné zásobení krve přílohami. Dokonce i relativně malá porucha mikrocirkulace může způsobit nedostatek kyslíku v tkáních, metabolické poruchy, ischemii a nekrózu.

Gangrenózní apendicitida se může objevit u pacientů v jakémkoli věku. U starých lidí a starších lidí dochází k patologii současně s masivní aterosklerotickou vaskulární lézí. U dětí a mladých lidí může být gangrenózní apendicitida důsledkem vrozených vad v cévách. Navíc, bez ohledu na věk, patologie se může vyvinout v důsledku zvýšené trombogeneze v cévních cévách.

Porucha procesů čištění apendixu z obsahu střeva, další vstup mikrobiální infekce zvyšuje stupeň nebezpečí vývoje gangrény přílohy. Také gangrenózní apendicitida může být důsledkem neléčeného akutního purulentního zánětu.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Rizikové faktory

Mezi hlavní rizikové faktory, které se považují za gangrenózní apendicitidu, patří:

• věk od 50 let;
• tendence k trombóze;
• aterosklerotické změny v cévách;
• nepříznivá dědičnost (jestliže příští příbuzný měl případy vývoje gangrenózní apendicitidy).

Prakticky všechny faktory souvisejí s porušením mikrocirkulace u pacientů. Porucha krevního oběhu v přílohě vede ke zhoršení výživy tkání přílohy. Se současnou přítomností infekce nebo autoimunitních procesů se zhoršuje a zrychluje vývoj gangrenózní apendicitidy.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Patogeneze

S gangrenózní apendicitidou existují procesy nekrózy procesů přídavku.

Kompletní nekróza se vyskytuje relativně zřídka. U většiny pacientů se nekrotická oblast rozkládá na omezenou část přílohy.

Procesy nekrózy jsou urychleny, pokud jsou uvnitř orgánu uloženy zkamenělé výkaly nebo cizí předměty.

Při makroskopickém vyšetření je nekrotická zóna charakterizována tmavě zelenými barvami, volnou strukturou: tyto tkáně se snadno poškozují. Část přílohy, která nebyla nekrózou, má formu obvyklé flegmonózní apendicitidy.

Tkáně obklopující přílohu mohou obsahovat fibrinové vrstvy. Břišní dutina může obsahovat hnisavou tekutinu s charakteristickým "fekálním" zápachem a akumulací střevní mikroflóry, která je určena po vysetí.

Při provádění mikroskopie nelze poškozené vrstvy přílohy rozlišit: mají všechny znaky charakteristické pro nekrotické tkáně. Dalšími oblastmi přílohy jsou tkáně, které se podílejí na zánětlivém zánětlivém procesu.

Starší lidé často vyvíjejí primární formu gangrenózní apendicitidy, která je spojena s tvorbou aterosklerotického trombu v uzavřené tepně. Ve skutečnosti je tato patologie druhem srdečního záchvatu příček, jehož následkem je jeho gangréna. Podobný průběh onemocnění probíhá bez předběžné katarální a flegmonální fáze.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36],

Symptomy gangrenózní apendicitida

Gangrenózní apendicitida nastane, pokud léčba akutního zánětu nebyla zahájena během prvního dne. Od druhého dne akutní apendicitidy dochází ke ztrátě citlivosti nervů a bolest může přestat rušit. Bohužel většina pacientů si myslí, že se jejich stav vrátil do normálu a nemůžete jít k lékaři. V takovém případě je nebezpečí vzniku peritonitidy téměř 100%.

Prvními příznaky nástupu akutního zánětu jsou opakované záchvaty zvracení, po kterých není úleva. Obecná intoxikace se zvyšuje, tělesná teplota často zůstává nezměněna nebo dokonce klesá.

První stupeň gangrenózní apendicitidy se nazývá "toxické nůžky": pacientova srdeční frekvence se zvyšuje (asi sto úderů za minutu), ale stále se nezvyšuje teplota. Při zkoumání jazyka se objevuje typický žlutý povlak.

Při senilní primární gangrenózní apendicitidě se náhle objeví bolest v břiše na pravé straně a také ostře zmizí. Při břicho je žaludek hustý a bolestivý. Stav pacienta je obtížný.

Pokud pacient nedostane potřebnou lékařskou péči, pak je gangrenový proces komplikován perforací - perforací stěny přílohy. V tomto okamžiku má pacient pocit nejsilnější bolesti šířící se v břišní dutině. Teplota stoupá, srdeční frekvence se zvětšuje, povrch jazyka se usuší a hnědavý povlak. Existuje vyčerpávající zvracení.

Gangrenózní apendicitida u dětí

V dětství je gangrenózní apendicitida zpravidla konec stadia akutní apendicitidy. U tohoto druhu onemocnění dochází k nekróze výhonků, v peritoneu hrozí nebezpečí infekce.

U dětí je klinický obraz gangrenózní apendicitidy podobný jako u dospělých:

• difúzní bolest v břiše;
• zvracení, po němž se dítě nestane světlejším;
• normální nebo dokonce nízká teplota;
• žízeň, suchost ústní sliznice.

Stojí za zmínku, že u dětí je kvůli pokračujícímu růstu těla často diagnostikována atypická lokalizace střevního procesu - tento bod musí nutně být zohledněn v diagnostických aktivitách. Relativně rozložené nadhodnocení přílohy - zhruba pod játry. V podobné situaci může být nemoc zaměňována s cholecystitidou. Pokud je proces umístěn za cékem, pak napětí přední břišní stěny může být nepřítomné a bolest bude lokalizována v bederní oblasti.

Formuláře

• Akutní gangrenózní apendicitida je akutní zánět s neobvyklými příznaky pro běžnou apendicitidu. Mezi tyto příznaky patří slabá difúzní bolest bez jasné lokalizace, kterou nelze sondovat. Bolest je oslabena, protože destruktivní procesy se zvyšují a někdy dokonce dokonce zcela zmizí po určité časové období. Zvracení a nevolnost jsou přítomny.
• Gangrenózně-perforovaná apendicitida se děje, pokud pacient nemá včasnou pomoc s akutní gangrenózní apendicitidou. Komplikace je charakterizována perforací stěn a vylitím obsahu příloh do břišní dutiny, po které se nevyhnutelně vyvine hnisavá peritonitida. Na druhé straně hnisavá peritonitida může projít do omezeného abscesu nebo do rozšířené rozšířené peritonitidy.
• Hnisavá gangrenózní apendicitida je kombinací purulentního zánětlivého procesu v intestinálním procesu s destruktivními nekrotickými procesy v něm. Tento druh apendicitidy je nejvíce zákeřný a vyžaduje nejnaléhavější chirurgický zákrok.

[37], [38], [39]

Komplikace a důsledky

Pokud má pacient s gangrenózní apendicitidou čas na operaci před okamžikem perforace orgánů, pravděpodobnost nežádoucích účinků se prakticky sníží na nulu. V takovém případě se může objevit pouze pooperační komplikace - například nadměrná infekce nebo infekce rány.

Pokud pacient nemá včasnou operaci, důsledky mohou být mnohem vážnější:

• perforace přísunu s dalším uvolněním hnisových a fekálních hmot do břišní dutiny;
• auto-amputace přílohy (stažení nekrotického procesu ze střeva);
• hnisavá peritonitida, fekální peritonitida;
• více abscesů;
• septické komplikace;
• divergence pyogenní infekce v oběhovém systému.

Všechny výše uvedené komplikace se objevují a rychle rostou. Pacient má těžkou intoxikaci a nedostatek funkce vitálních orgánů, které mohou společně vést ke smrti.

• Zvýšená teplota po gangrenózní apendicitidě může běžně zůstat po dobu tří dnů. Pokud se tento stav na čtvrtém dni normalizuje, pak musíte hledat příčinu a předepsat léčbu. Proč může teplota vzrůst? Za prvé může dojít k infekci rány. Může se vyvinout pooperační traumatický zánětlivý proces. U některých pacientů je zvýšení teploty reakcí těla na stres - obvykle se tento stav rozvíjí u osob s oslabenou imunitou. K určení příčiny takových komplikací lékař obvykle předepisuje diagnózu: obecný krevní test, ultrazvuk. Kromě toho bude vyžadována antibiotická terapie.
• Hnisavá peritonitida je komplikovaný průběh apendicitidy, při kterém je peritoneum zaníceno - tenká pleť, která slouží jako krytina vnitřních orgánů. Hnisavá peritonitida nastává po rozpadu procesu, kdy hnis proniká přímo do břišní dutiny. Při prasknutí se pacient okamžitě zhoršuje: lokalizovaná bolest se stává difuzní a stává se nesnesitelnou. Pacient nemůže vstát, on leží na jeho boku a ohýbá se. Stav může být doprovázen zvracením, prudkým poklesem krevního tlaku, tachykardií a zvýšením teploty.

[40], [41], [42]

Diagnostika gangrenózní apendicitida

Diagnóza onemocnění někdy způsobuje potíže. To je způsobeno častými případy "vyhlazení" symptomů a atypických forem apendicitidy. Nicméně lékaři dodržují obecně uznávanou diagnostickou schématu:

1. Shromažďování anamnézy nebo snadnější - ptát pacienta na známky, umístění, trvání bolestivého syndromu, přítomnost dalších příznaků a onemocnění.
2. Vyšetření pacienta: externí vyšetření kůže, palpace břicha, hodnocení příznaků Shchetkin-Blumberg, Rovzing, Sitkovsky.
3. Analýzy: obecný test krve (leukocytóza nebo leukopenie zrychlená ESR), obecná analýza moči (potřebná pro diferenciaci z urologické patologie).
4. Instrumentální diagnostika (ultrazvuk, počítačová tomografie, rentgenografie, laparoskopie, diagnostická a terapeutická).

[43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnóza se provádí s takovými patologickými stavy:

• uzavřené poranění břicha s lézemi dutých nebo parenchymálních orgánů;
• akutní obstrukce střeva;
• akutní mezendenitida;
• akutní zánět pankreatu, žlučníku;
• pneumokoková peritonitida;
• perforace žaludečních vředů a 12 duodenálních vředů;
• stratifikace aneuryzmatu břišní aorty;
• tromboembolizmu mezenterických cév.

Ženy gangrenózní apendicitida být odlišeny od ektopické těhotenství (prasknutí trubky nebo trubky potratu) z vaječníků mrtvici, akutní zánět děložní přídavky a nekrózou pelvioperitonita myomu uzlu.

Léčba gangrenózní apendicitida

Jedinou možností léčby gangrenózní apendicitidy je chirurgická intervence - odstranění přílohy.

Odstranění gangrenózní apendicitidy lze provést několika způsoby:

• Standardní metoda apendektomie: chirurg dělá šikmou délku řezu od 10 do 12 cm. Prostřednictvím toho se uvolňuje a odstraňuje proces, po němž lékař položí švů na cékum. Operace je vždy doprovázena revizí dutiny a instalací odvodňovacích zařízení.
• Tento způsob zahrnuje vedení transluminální slepého střeva transvaginální defekt (v poševní stěny) nebo transgastralno (v žaludeční stěny), načež se chirurg používá speciální nástroje elastický.
• Laparoskopie - dnes je nejpopulárnější metodou, při níž se v břišní stěně - v blízkosti pupku, mezi pupočníkem a pupkem, v pravém ileálním regionu provádí tři punkce. Laparoskopický přístup umožňuje posoudit stav všech vnitřních orgánů, odstranit gangrenózní apendicitidu, odstranit hroty. Tato metoda je pro pacienta méně traumatickou a hojení se uskuteční co nejdříve.

Je na lékaři, aby určil přesný způsob provádění operace, a to především dostupnosti nezbytných zařízení a nástrojů v nemocnici.

Obnova po gangrenózní apendicitidě

V léčebném období je pacientovi předepsána léková terapie, fyzioterapie, cvičební terapie, manuální terapie.

Obvykle jsou tyto léky předepsány:

• Antibiotika:
  • cefalosporinové řady (ceftriaxon, cefixim);
  • fluorochinolonové řady (Levofloxacin, Ofloxacin).
• Analgetika:
  • narkotické analgetika (promedol);
  • narkotické analgetika (Baralgin, Ibuprofen).
• Infúzní roztoky:
  • roztok glukózy;
  • izotonický roztok chloridu sodného;
  • reor- sorlabact.
• Léky, které zabraňují trombogenezi (heparin).

Výživa po gangrenózní apendicitidě

Gangrenózní apendicitida téměř vždy vede k poruše motorické funkce střeva. Pokud se vyskytnou komplikace - například peritonitida, obtíže s peristaltikou se jen zhoršují. Výsledkem je zpomalení procesů trávení potravin a procesů odstraňování výkalů.

Dieta po operaci s gangrenózní apendicitidou je následující:

• První den po operaci je ve skutečnosti nejvíce "hladový" den. Nejčastěji se u pacientů po operaci nejedná o chuť k jídlu. Je však dovoleno vypít malé množství čisté vody, mírně vařené sladké čaje, kompot, nízkotučný kefír. V některých případech vám doktor může dovolit, abyste jedli pár lžiček slabého kuřecího vývaru.
• Pokud nejsou žádné komplikace, druhý den po chirurgickém zákroku je dovoleno přidávat bramborové kaše, třepat tvaroh, tekuté obiloviny a polévky na dávku. Při slabé peristaltice a špatném hojení ran může lékař doporučit stravovací omezení, stejně jako první den.
• Třetí den u většiny pooperačních pacientů se pokračuje činnost střeva. V případě, že pacient vzal akt defekaci, pak lze doporučit dietní léčebná stolní №5, jehož podstatou - s vyloučením mastné, smažené, uzené a nakládané potraviny, jakož i ve zlomcích a časté stravování. Tento princip výživy musí pacient dodržovat co nejdéle - týdny a měsíce po operaci, v závislosti na závažnosti stavu.

Pooperační období

Doba po operační léčbě gangrenózní apendicitidy má významné rozdíly od léčby konvenčního zánětu přílohy.

• Po operaci musí zahájit antibiotickou terapii použitím silných antimikrobiálních léků.
• Pooperační období může být doprovázeno silnou bolestí, proto jsou předepsány adekvátní léky proti bolesti, a to jak u narkotik, tak u drogových skupin.
• Vzhledem k tomu, že gangrenózní apendicitida zpravidla způsobuje těžkou intoxikaci, po operaci jsou předepsány infuze fyziologických roztoků, albuminů, glukózového roztoku, xylitolu apod.
• Aby se zabránilo tvorbě krevních sraženin v cévách, jakož i pro profylaxi chorob trávicí soustavy postmedikamentoznyh předepisují antikoagulanty a léky pro regulaci vylučování žaludeční aktivity (omeprazol kvamatel atd.).
• Během několika dní po operaci se provádí celkový krevní test denně.
• Každý den se provádí oblékání a umývání odvodňovacího systému v ráně.
• Po normalizaci zdraví pacienta jsou předepsány masáže, fyzické cvičení a dýchací cvičení.

Prevence

Preventivní opatření by měla být zaměřena především na prevenci infekce do oběhového a zažívacího systému a zabránění vzniku onemocnění trávicího traktu.

Je důležité vytvořit pravidelnou defekaci, neboť zácpa přispívá ke stagnaci stolice ve střevech, což může sloužit jako impuls k rozvoji gangrenózní apendicitidy.

Dále je nutné dodržovat pravidla osobní a osobní hygieny, správně a plně jíst:

• dodržovat režim příjmu potravy;
• Nepřejívejte se;
• používat dostatečné množství vlákniny, které se nachází v zelenině, ovoci, sušeném ovoci, obilovinách;
• Nedovolte vývoj dysbiózy (vyvarujte se prodlouženého a chaotického příjmu antibiotik, použijte kyselé mléčné výrobky).

[52], [53], [54], [55], [56]

Předpověď

Pokud byl pacient s gangrenózní apendicitidou včas a správně používán, může být prognóza onemocnění považována za pozitivní. Většina pacientů je plně funkční během měsíce.

S rozvojem komplikací - například s peritonitidou, s rozvojem srážek a střevní obstrukce - může být léčba závažnější a prodloužená.

Nepříznivý výsledek je zaznamenán při opožděné adrese lékaře - v podobné situaci, gangrenózní apendicitida může mít za následek dokonce smrtelný výsledek.

[57]