Gangrenózní apendicitida: příznaky, následky, operace, pooperační období

Pojem „zánět slepého střeva“ je známý každému, ale jen málo lidí ví o diagnóze, jako je „gangrenózní zánět slepého střeva“.

Když se mluví o gangrenózní apendicitidě, obvykle se myslí komplikace běžného zánětu slepého střeva, při kterém začínají procesy tkáňové nekrózy slepého střeva - zpravidla k tomu dochází druhý nebo třetí den po nástupu akutní apendicitidy. Tento stav je považován za kritický a představuje pro pacienta významnou hrozbu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologie

Zánětlivé procesy v oblasti slepého střeva jsou registrovány u pěti lidí z tisíce. Operace akutní apendicitidy tvoří přibližně 70 % všech urgentních chirurgických zákroků.

Podle nejnovějších statistik se gangrenózní apendicitida vyskytuje přibližně u 9 % všech případů akutní apendicitidy. K onemocnění jsou stejně náchylní muži i ženy.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Příčiny gangrenózní apendicitida

Hlavním důvodem vzniku gangrenózní apendicitidy je nedostatečné prokrvení slepého střeva. I relativně malá porucha mikrocirkulace může způsobit nedostatek kyslíku v tkáních, metabolické poruchy, ischemii a nekrózu.

Gangrenózní apendicitida se může objevit u pacientů jakéhokoli věku. U starších a starších lidí se patologie vyskytuje současně s masivními aterosklerotickými cévními lézemi. U dětí a mladých lidí může být gangrenózní apendicitida důsledkem vrozených cévních vad. Kromě toho se patologie bez ohledu na věk může vyvinout v důsledku zvýšené tvorby trombů v apendikulárních cévách.

Narušení procesů čištění slepého střeva od obsahu střeva, další pronikání mikrobiální infekce zvyšují stupeň nebezpečí vzniku gangrény slepého střeva. Gangrenózní apendicitida může být také důsledkem neléčeného akutního hnisavého zánětu.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Rizikové faktory

Mezi hlavní rizikové faktory, které se zvažují u gangrenózní apendicitidy, patří:

• věk od 50 let;
• sklon k trombóze;
• aterosklerotické změny v cévách;
• nepříznivá dědičnost (pokud blízcí příbuzní měli případy gangrenózní apendicitidy).

Téměř všechny faktory souvisí s narušením mikrocirkulace u pacientů. Porušení krevního oběhu v oblasti slepého střeva vede ke zhoršení výživy tkání červovitého slepého střeva. Při současné přítomnosti infekce nebo autoimunitních procesů se zhoršuje a urychluje rozvoj gangrenózní apendicitidy.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Patogeneze

Při gangrenózní apendicitidě dochází k procesům nekrózy tkáně slepého střeva.

Úplná nekróza je relativně vzácná. U většiny pacientů se nekrotická oblast rozprostírá do omezené části slepého střeva.

Procesy nekrózy se urychlují, pokud se uvnitř orgánu nacházejí usazeniny zkamenělých výkalů nebo cizích předmětů.

Při makroskopickém vyšetření má nekrotická zóna tmavě zelenou barvu a řídkou strukturu: takové tkáně se snadno poškodí. Část slepého střeva, která není postižena nekrózou, má vzhled normální flegmonózní apendicitidy.

Tkáně sousedící s apendixem mohou obsahovat fibrinózní vrstvy. Břišní dutina může obsahovat hnisavou tekutinu s charakteristickým „fekálním“ zápachem a nahromaděnou střevní mikroflórou, která se stanoví po výsevu.

Při mikroskopii nelze poškozené vrstvy slepého střeva rozlišit: mají všechny znaky charakteristické pro nekrotickou tkáň. Další oblasti slepého střeva jsou tkáně zapojené do flegmonózního zánětlivého procesu.

U starších lidí se často rozvíjí primární forma gangrenózní apendicitidy spojená s tvorbou aterosklerotického trombu v apendikulární tepně. Ve skutečnosti je tato patologie typem infarktu apendikula, jehož důsledkem je jeho gangréna. Tento průběh onemocnění probíhá bez předběžného katarálního a flegmonózního stádia.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Symptomy gangrenózní apendicitida

Gangrenózní apendicitida vzniká, pokud se akutní zánět neléčí během prvních 24 hodin. Od druhého dne akutní apendicitidy se ztrácí nervová citlivost a bolest může přestat obtěžovat. Bohužel si většina pacientů myslí, že se jejich stav vrátil k normálu a nemusí chodit k lékaři. V takové situaci je riziko peritonitidy téměř 100 %.

Prvními příznaky nástupu akutního zánětu jsou opakované záchvaty zvracení, po kterých nedochází k úlevě. Celková intoxikace se zvyšuje, tělesná teplota často zůstává nezměněna nebo dokonce klesá.

První fáze gangrenózní apendicitidy se nazývá „toxické nůžky“: pacientovi se zvyšuje srdeční frekvence (asi sto tepů za minutu), ale stále nedochází ke zvýšení teploty. Při vyšetření jazyka se nachází typický žlutý povlak.

U senilní primární gangrenózní apendicitidy se bolest v břiše na pravé straně objeví náhle a stejně náhle mizí. Při palpaci je břicho husté a bolestivé. Pacient se cítí vážně.

Pokud pacientovi není poskytnuta potřebná lékařská péče, pak je gangrenózní proces dále komplikován perforací - prasklinou stěny slepého střeva. V tomto okamžiku pacient pociťuje silnou bolest šířící se celou břišní dutinou. Teplota stoupá, srdeční tep se zrychluje, povrch jazyka se stává suchým s nahnědlým povlakem. Pozoruje se vyčerpávající zvracení.

Gangrenózní apendicitida u dětí

V dětství je gangrenózní apendicitida obvykle závěrem akutní fáze apendicitidy. U tohoto typu onemocnění dochází k nekróze stěn slepého střeva a existuje riziko šíření infekce do pobřišnice.

U dětí je klinický obraz gangrenózní apendicitidy podobný jako u dospělých:

• difúzní bolest břicha;
• zvracení, po kterém se dítě necítí lépe;
• normální nebo dokonce nízká teplota;
• žízeň, sucho v ústech.

Za zmínku stojí, že u dětí je v důsledku pokračujícího růstu těla často diagnostikována atypická lokalizace střevního slepého střeva – tento bod je nutné vzít v úvahu při diagnostických opatřeních. Vyvýšená lokalizace slepého střeva je poměrně častá – přibližně pod játry. V takové situaci lze onemocnění zaměnit s cholecystitidou. Pokud se slepé střevo nachází za slepým střevem, pak nemusí být napětí v přední břišní stěně a bolest bude lokalizována v bederní oblasti.

Formuláře

• Akutní gangrenózní apendicitida je akutní zánět s příznaky, které nejsou typické pro běžnou apendicitidu. Mezi tyto příznaky patří slabá, difúzní bolest bez jasné lokalizace, kterou nelze nahmatat. Bolest slábne s postupujícími destruktivními procesy a někdy na určitou dobu zcela vymizí. Přítomno je zvracení a nevolnost.
• Gangrenózní-perforativní apendicitida vzniká, pokud pacientovi s akutní gangrenózní apendicitidou není poskytnuta včasná pomoc. Komplikace je charakterizována perforací stěn a vylitím obsahu slepého střeva do břišní dutiny, po čemž se nevyhnutelně vyvine hnisavá peritonitida. Hnisavá peritonitida se může následně vyvinout v omezený absces nebo v rozsáhlou rozšířenou peritonitidu.
• Hnisavá-gangrenózní apendicitida je kombinací hnisavého zánětlivého procesu ve střevním slepém střevě s destruktivními nekrotickými procesy v něm. Tento typ apendicitidy je nejzákeřnější a vyžaduje nejnaléhavější chirurgický zákrok.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Komplikace a důsledky

Pokud je pacient s gangrenózní apendicitidou operován před perforací orgánu, pravděpodobnost nežádoucích účinků se prakticky snižuje na nulu. V takové situaci může vzniknout pouze pooperační komplikace - například hnisání nebo infekce rány.

Pokud by pacient nepodstoupil včasný chirurgický zákrok, následky by mohly být mnohem závažnější:

• perforace slepého střeva s následným uvolněním hnisu a stolice do břišní dutiny;
• autoamputace slepého střeva (oddělení nekrotického slepého střeva od střeva);
• purulentní peritonitida, fekální peritonitida;
• mnohočetné abscesy;
• septické komplikace;
• šíření hnisavé infekce oběhovým systémem.

Všechny uvedené komplikace se objevují a rychle se zhoršují. Pacient pociťuje těžkou intoxikaci a dysfunkci životně důležitých orgánů, což dohromady může vést k úmrtí.

• Zvýšená teplota po gangrenózní apendicitidě může obvykle přetrvávat tři dny. Pokud se stav čtvrtý den nenormalizuje, je nutné hledat příčinu a předepsat léčbu. Proč může teplota stoupnout? Za prvé, může se rána infikovat. Může se vyvinout pooperační traumatický zánětlivý proces. U některých pacientů je zvýšení teploty reakcí těla na stres - obvykle se tento stav vyvíjí u lidí s oslabenou imunitou. Aby bylo možné přesně určit příčinu takové komplikace, lékař obvykle předepíše diagnostiku: obecný krevní test, ultrazvuk. Kromě toho bude povinná antibiotická terapie.
• Hnisavá peritonitida je komplikovaný průběh zánětu slepého střeva, při kterém se zanítí peritoneum, nejtenčí vrstva pokrývající vnitřní orgány. Hnisavá peritonitida vzniká po prasknutí slepého střeva, kdy se hnis dostane přímo do břišní dutiny. Po prasknutí se pacient okamžitě cítí mnohem hůře: bolest se mění z lokalizované na difúzní a stává se nesnesitelnou. Pacient se nemůže vstát, leží na boku, ohnutý. Stav může být doprovázen zvracením, prudkým poklesem krevního tlaku, tachykardií a zvýšením teploty.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Diagnostika gangrenózní apendicitida

Diagnóza onemocnění je někdy obtížná. Je to kvůli častým případům „vyhlazených“ symptomů a atypickým formám apendicitidy. Lékaři se však řídí obecně uznávaným diagnostickým schématem:

1. Sběr anamnézy, nebo jednodušeji – dotazování pacienta na příznaky, lokalizaci, trvání bolesti, přítomnost dalších symptomů a onemocnění.
2. Vyšetření pacienta: vnější vyšetření kůže, palpace břicha, posouzení příznaků Shchetkin-Blumberg, Rovsing, Sitkovsky.
3. Testy: celkový krevní test (zaznamenává se leukocytóza nebo leukopenie, zrychlená sedimentace erytrocytů), celkový test moči (nutný k odlišení od urologické patologie).
4. Instrumentální diagnostika (ultrazvuk, počítačová tomografie, rentgen, laparoskopie, diagnostická i terapeutická).

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika se provádí s následujícími patologickými stavy:

• uzavřená poranění břicha s poškozením dutých nebo parenchymálních orgánů;
• akutní střevní obstrukce;
• akutní mesadenitida;
• akutní zánět slinivky břišní, žlučníku;
• pneumokoková peritonitida;
• perforace žaludečního a dvanáctníkového vředu;
• disekce aneuryzmatu břišní aorty;
• mezenterická tromboembolie.

U žen je třeba odlišit gangrenózní apendicitidu od mimoděložního těhotenství (prasknutí vejcovodu nebo potrat vejcovodů), od ovariální apoplexie, od akutního zánětu děložních přívěsků, od pánevní peritonitidy a nekrózy myomatózní uzliny.

Léčba gangrenózní apendicitida

Jedinou možnou léčbou gangrenózní apendicitidy je chirurgický zákrok – odstranění slepého střeva.

Odstranění gangrenózní apendicitidy lze provést několika způsoby:

• Standardní metoda apendektomie: chirurg provede šikmý řez o délce 10 až 12 cm. Slepé střevo se jím uvolní a odstraní, načež lékař zašije slepé střevo. Operaci vždy doprovází revize dutiny a instalace drenážních zařízení.
• Metoda transluminální apendektomie zahrnuje provedení transvaginální (ve vaginální stěně) nebo transgastrické (ve stěně žaludku) punkce, po které chirurg použije speciální elastické nástroje.
• Laparoskopie je v současnosti nejoblíbenější metodou, která zahrnuje tři vpichy do břišní stěny - v blízkosti pupku, mezi stydkou kostí a pupkem, v pravé kyčelní oblasti. Laparoskopický přístup umožňuje posoudit stav všech vnitřních orgánů, odstranit gangrenózní apendicitidu a odstranit srůsty. Tato metoda je pro pacienta méně traumatická a k hojení dochází v co nejkratší době.

Lékař rozhodne, jakou metodu operaci použije – to závisí především na dostupnosti potřebného vybavení a nástrojů v nemocnici.

Zotavení z gangrenózní apendicitidy

Během období rekonvalescence je pacientovi předepsána farmakoterapie, fyzioterapie, cvičební terapie a manuální terapie.

Obvykle se předepisují následující léky:

• Antibiotika:
  • cefalosporinová řada (ceftriaxon, cefixim);
  • fluorochinolonové řady (levofloxacin, ofloxacin).
• Analgetika:
  • narkotická analgetika (Promedol);
  • nenarkotická analgetika (Baralgin, Ibuprofen).
• Infuzní roztoky:
  • roztok glukózy;
  • izotonický roztok chloridu sodného;
  • reosorbilakt.
• Léky, které zabraňují tvorbě trombů (heparin).

Výživa po gangrenózní apendicitidě

Gangrenózní apendicitida téměř vždy vede k poruše motorické funkce střeva. Pokud se objeví komplikace, jako je peritonitida, pak se potíže s peristaltikou jen zhoršují. V důsledku toho se zpomalují procesy trávení potravy a vylučování stolice.

Dieta po operaci gangrenózní apendicitidy je následující:

• První den po operaci je ve skutečnosti nejvíce „hladový“. Pooperační pacienti nejčastěji nemají chuť k jídlu. Je však povoleno pít malé množství čisté neperlivé vody, slabě uvařeného slazeného čaje, kompotu, nízkotučného kefíru. V některých případech vám lékař může povolit sníst pár lžic slabého kuřecího vývaru.
• Pokud se neobjeví žádné komplikace, pak druhý den po operaci můžete do svého jídelníčku zařadit bramborovou kaši, scezený tvaroh, tekuté kaše a polévky. Pokud je peristaltika slabá a rána se nehojí dobře, může lékař doporučit dietní omezení, stejně jako první den.
• Třetí den se u většiny pacientů po operaci obnoví funkce střev. Pokud pacient měl stolici, může mu být doporučena dietní léčebná tabulka č. 5, jejíž podstatou je vyloučení tučných, smažených, uzených a nakládaných pokrmů, stejně jako částečné a časté stravování. Pacient by měl tuto dietní zásadu dodržovat co nejdéle - týdny a měsíce po operaci, v závislosti na závažnosti stavu.

Pooperační období

Období po chirurgické léčbě gangrenózní apendicitidy má významné rozdíly od léčby běžného zánětu slepého střeva.

• Po operaci je povinná antibiotická terapie silnými antimikrobiálními léky.
• Pooperační období může být doprovázeno silnou bolestí, proto se předepisují odpovídající léky proti bolesti, a to jak nenarkotické, tak narkotické.
• Vzhledem k tomu, že gangrenózní apendicitida obvykle způsobuje těžkou intoxikaci, po operaci se předepisují infuze fyziologických roztoků, albuminu, roztoku glukózy, xylátu atd.
• Aby se zabránilo tvorbě krevních sraženin v cévách a aby se zabránilo onemocněním trávicího systému po podání léků, předepisují se antikoagulancia a léky regulující sekreční aktivitu žaludku (omeprazol, kvámatel atd.).
• Několik dní po operaci se denně provádí obecný krevní test.
• Rána se každý den obvazuje a drenážní systém se promývá.
• Poté, co se zdravotní stav pacienta vrátí do normálu, jsou předepsány masáže, terapeutická cvičení a dechová cvičení.

Prevence

Preventivní opatření by měla být v první řadě zaměřena na prevenci vniknutí infekce do oběhového a trávicího systému a také na prevenci rozvoje onemocnění trávicího traktu.

Je důležité zavést pravidelnou stolici, protože zácpa přispívá ke stagnaci stolice ve střevech, což může vyvolat rozvoj gangrenózní apendicitidy.

Kromě toho je nutné dodržovat pravidla intimní a osobní hygieny, jíst správně a výživně:

• dodržovat jídelníček;
• nepřejídejte se;
• konzumujte dostatečné množství vlákniny, která se nachází v zelenině, ovoci, sušeném ovoci a obilovinách;
• zabránit rozvoji dysbakteriózy (vyhnout se dlouhodobému a chaotickému užívání antibiotik, konzumovat fermentované mléčné výrobky).

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Předpověď

Pokud byl pacient s gangrenózní apendicitidou operován včas a odborně, lze prognózu onemocnění považovat za pozitivní. Pracovní kapacita většiny pacientů je plně obnovena do jednoho měsíce.

Pokud se objeví komplikace – například s peritonitidou, s rozvojem adhezivní choroby a střevní obstrukce – může být léčba obtížnější a delší.

Nepříznivý výsledek je pozorován při pozdní konzultaci s lékařem - v takové situaci může gangrenózní apendicitida dokonce skončit smrtí.

[ 56 ]