Faringomikóza

Faryngomykóza (tonzilomykóza, plísňová infekce ústní dutiny, houbová faryngitida, plísňová angína, houbová infekce hltanu, drozd) - faryngitida (angína) způsobená plísněmi. Faryngitida je zánět sliznice orofaryngu. Tonzilitida je zánět jedné nebo více lymfoidních útvarů hltanu, nejčastěji mandlí. Ve většině případů je onemocnění způsobeno kvasinkami, méně plísněmi.

[1], [2], [3], [4],

Epidemiologie

Frekvence faryngomykózy během posledních 10 let dramaticky vzrostla a je ve struktuře infekčních lézí hltanu a mandlí 30-45%. Nárůst počtu pacientů s touto patologií je způsoben výrazným zvýšením počtu rizikových faktorů pro jejich rozvoj, mezi nimiž jsou vedoucí pozice zaujaty stavy iatrogenní imunodeficience vyplývající z masivní antibakteriální terapie, dlouhodobého užívání glukokortikoidů a imunosupresivních léků na rakovinu, onemocnění krve, infekce HIV, endokrinopatie, H Tyto situace mají všechny předpoklady pro rozvoj faryngomykózy, protože původci onemocnění jsou oportunistické houby. S, saprophytic na sliznici orofarynx a v prostředí.

Problém faryngomykózy získává důležitý společenský význam nejen z důvodu rostoucí distribuce, ale také proto, že plísňová infekce orofaryngu je závažnější než jiné zánětlivé procesy této lokalizace. Houbová infekce orofarynxu může být primárním cílem diseminované viscerální mykózy nebo příčiny mykotické sepse.

V dětství je incidence faryngomykózy vysoká. Zvláště častá kandidóza ústní sliznice u novorozenců (drozd). Výskyt kandidózy je spojen s neúplností tvorby imunitní ochrany u novorozenců před účinky mykotické infekce. Faryngomykóza často postihuje starší děti. V mnoha z nich je nástup onemocnění spojen s plísňovou infekcí v raném věku a neúplnou eliminací patogenu ze zdroje infekce.

V dospělé populaci je mykóza hltanu diagnostikována se stejnou četností ve věku 16 až 70 let, v některých případech i ve vyšším věku.

Příčiny faryngomykóza

Hlavními původci faryngomykózy jsou různé druhy kvasinek podobných druhů rodu Candida (v 93% případů): C. Albicans, C. Tropicalis, C.krusei, C. Glabrata, C. Parapsillosis, S. Stellatoidea, C. Intermedia, S. Brumpti, C sake et al., C. Albicans (v 50% případů) je považován za hlavního původce, C. Stellatoidea je druhý ve frekvenci výskytu. Tento druh je v morfologických a biochemických vlastnostech podobný C. Albicans a mnoho autorů je identifikuje.

V 5% případů jsou houbové léze orofaryngu způsobeny plísňovými houbami rodů Geotrichum, Aspergillus, Penicillium atd.

[5], [6], [7], [8]

Rizikové faktory

Vývoj onemocnění je podporován dlouhodobým podáváním antibiotik, kortikosteroidů, cytostatik, poranění a chronických zánětlivých procesů v hltanu, diabetes mellitus, tuberkulóze, hypo-a avitaminóze.

[9], [10],

Patogeneze

Hlavními původci faryngomykózy jsou různé druhy kvasinek podobných druhů rodu Candida (v 93% případů): C. Albicans, C. Tropicalis, C.krusei, C. Glabrata, C. Parapsillosis, S. Stellatoidea, C. Intermedia, S. Brumpti, C sake et al., C. Albicans (v 50% případů) je považován za hlavního původce, C. Stellatoidea je druhý ve frekvenci výskytu. Tento druh je v morfologických a biochemických vlastnostech podobný C. Albicans a mnoho autorů je identifikuje.

V 5% případů jsou houbové léze orofaryngu způsobeny plísňovými houbami rodů Geotrichum, Aspergillus, Penicillium atd.

Symptomy faryngomykóza

S faryngomykózou si pacienti stěžují na nepohodlí v krku, pocit pálení, suchost, bolestivost, lechtání, které jsou výraznější než u bakteriálních lézí hltanu. Bolest je mírně intenzivní, při polykání a požití dráždivých potravin se zvyšuje. Pacienti zaznamenali ozáření bolesti v submandibulární oblasti, na přední straně krku a v uchu. Specifickými znaky faryngomykózy jsou detekce plaku, edému sliznice a výrazné jevy intoxikace. Také faryngomykóza je charakterizována častými exacerbacemi (2-10x ročně) a rozvojem onemocnění v jakémkoliv věku.

Klinický průběh faryngomykózy může být akutní a chronický. Proces je lokalizován hlavně na mandlích, palatine obloucích, zadní straně krku. Pacienti mají pocit poškrábání, pálení a nepohodlí v hltanu, malátnost, bolest hlavy, nízká horečka. S faryngomykózou způsobenou kvasinkami podobnými houbami se v hltanu vyskytují bělavé skvrny různých velikostí, které jsou snadno odstranitelné, což vystavuje oblasti hyperemické sliznice, méně často krvácející ulcerace. Faryngomykóza způsobená plísněmi, vyznačující se tím, že nájezdy jsou nažloutlé, obtížně odstranitelné, což může způsobit podezření na přítomnost záškrtu hrdla. Je možné šířit houby na hrtan, jícen, tvorbu paratonsilárních abscesů.

[11], [12]

Formuláře

V souladu s lokalizací mykotických lézí emitujte:

• cheilit;
• glossit;
• stomatitida;
• zánět dásní;
• angíny
• faryngitida.

Podle klinického průběhu se rozlišují následující formy faryngomykózy:

• akutní:
• chronické.

V mnoha případech se akutní proces stává chronickým v důsledku nesprávné diagnózy a iracionální léčby.

Klinické a morfologické varianty faryngomykózy:

• pseudomembranózní. Vyznačuje se bílými skvrnami ošuntělého vzhledu, které jsou odizolovány jasně červenou základnou, někdy s povrchem krvácení:
• erytematózní (katarální). Vyznačuje se erytémem s hladkým "lakovaným" povrchem, zatímco pacienti zaznamenávají bolest, pálení, suchost v ústech;
• hyperplastická. V ústní dutině se objevují bílé skvrny a plaky, které se obtížně oddělují od základního epitelu;
• erozivní a ulcerózní.

[13], [14]

Diagnostika faryngomykóza

V průběhu průzkumu jsou nutně zohledněny následující údaje: doba nástupu onemocnění, charakteristika průběhu. Je nutné zjistit, zda pacient měl v minulosti paratonsilitidu a paratonsilární abscesy, četnost, trvání a povahu exacerbací angíny. Zvažte předchozí léčbu (lokální nebo obecnou), její účinnost. Je nezbytné zjistit, zda byl pacient léčen antibiotiky, glukokortikoidy, cytostatiky (doba trvání a intenzita léčby), zejména industriální a domácí stav, předchozí nemoci, alergická historie. Je třeba mít na paměti, že u pacientů s faryngomykózou jsou zaznamenány časté exacerbace, absence nebo malý účinek standardních léčebných metod.

[15], [16]

Fyzikální vyšetření

Při vyšetření se zjistí následující morfologické změny: infiltrace sliznice, dilatace a injekce krevních cév, odlupování epitelu. Charakteristickým klinickým příznakem chronické faryngitidy plísňové etiologie je nerovnoměrná hyperémie a infiltrace sliznice zadní stěny hltanu. Na pozadí subatrofie je zaznamenán nárůst bočních válců. Často se na pozadí popsaných patologických změn objevují bělavé, kýčovité, snadno odstranitelné šupiny, pod nimiž se objevují místa eroze sliznice. V případě ulcerózní-nekrotické formy fungální tonzilitidy, nájezdy zasahují za palatinové mandle do palatinových oblouků a měkkého a někdy i tvrdého patra. Detekce plaku a unilaterálního poškození se považuje za patognomonické diagnostické známky faryngomykózy.

U chronické tonzilitidy se vyšetření provádí mimo období exacerbace. Je třeba věnovat pozornost barvě sliznice orofaryngu, mandlí, povaze nájezdů (jejich barva, prevalence), velikosti mandlí, stupni nabobtnání, konzistenci (husté nebo volné), soudržnosti s rameny, přítomnosti hnisavého obsahu v mezerách. Nezapomeňte zkontrolovat jazykovou tonzilu (věnujte pozornost její barvě, velikosti, přítomnosti nájezdů), lymfatickým uzlinám.

[17]

Laboratorní testy

Na základě endoskopických dat může být podezření na plicní lézi hltanu, ale pro správné stanovení diagnózy mají zásadní význam metody mykologického laboratorního výzkumu. Současně po obdržení negativních výsledků nenaznačují nepřítomnost plísňového onemocnění, proto je v této situaci nutné provést opakované studie patologického výtoku. Současně jediný růst hub v plodinách neznamená vždy plísňovou infekci.

Při mykologickém vyšetření se provede mikroskopie a poté se provede výsev patologického výtoku na živné médium. Pro přesnou diagnózu je důležitý správný sběr patologického materiálu pro výzkum. Cíle z povrchu mandlí jsou obvykle snadno odstranitelné. Velké, husté nájezdy jsou odstraněny na skleněném sklíčku s ušními kleštěmi a bez šíření pokryté dalším sklíčkem. Štíhlé šmouhy se odstraňují lžičkou Volkmam opatrně, aby nedošlo ke zranění tkáně.

Při kandidóze mandlí je důležité mikroskopické vyšetření jak nativního, tak barevného léku. Při barvení podle Romanovského-Giemsy jsou odhaleny spory kvasinkové houby rodu Candida. Buňky houby jsou kulaté nebo protáhlé, proces pučení je jasně viditelný, stejně jako vlákna pseudomycelia. Mycelium kvasinek podobných hub rodu Candida se skládá ze svazků protáhlých buněk, spojených v řetězcích, které se podobají pravému myceliu. Skutečné mycelium je dlouhá trubka dělená příčnými přepážkami s jedním shellem. Pseudomycelium nemá společnou skořápku. Morfologické rysy houby rodu Candida jsou považovány za jeden ze spolehlivých znaků, které ji odlišují od ostatních hub.

V počátečním stádiu onemocnění mikroskopie plaku odhaluje akumulaci plísňových blastospor a nitě pseudomycelia jsou izolovány nebo chybí. Uprostřed nemoci jsou ve stěrku viditelné shluky pučících buněk a četné nitě pseudomycelia. Přesnou diagnózu lze tedy stanovit již podle mikroskopického vyšetření.

Kulturní studie jsou považovány za jednu z důležitých metod diagnózy kandidózy. Pomocí těchto metod nejen potvrdit diagnózu plísňového onemocnění, ale také určit typ patogenu, posoudit účinnost léčby.

Při setí na elektivní prostředí u pacientů s faryngomykózou jsou nejčastěji izolovány kvasinkové houby rodu Candida. Při výsevu na médiu Saburo je pozorován rovnoměrný růst kvasinek podobných houbám rodu Candida v každém místě výsadby (k vyloučení chyb se setí provádí ve 2–4 zkumavkách).

Při chronické tonzilitidě, když není plaketa, se očkování provádí následujícím způsobem. Materiál pro setí se odebírá ze mandlí a zadní stěny hltanu sterilním bavlněným tampónem. Tampony se umístí do sterilních zkumavek s kapalinou Saburo a poté do termostatu po dobu 24 hodin při teplotě okolí 27 až 28 ° C. Poté se materiál subkultivuje na pevné médium Saburo současně ve 3 zkumavkách. Po opětovném výsevu se zkumavky opět umístí do termostatu po dobu 8-10 dnů. Houby rodu Candida již 4. Až 5. Den dávají charakteristický růst kolonií kulaté, bílé nebo bělavě šedé, jejich povrch je konvexní, hladký a lesklý, textura je sražená.

Jsou-li houby nalezeny v mikroskopickém vyšetření mandlí, mohou být také rozpoznány, pokud jsou vysazeny v čisté kultuře. Zpravidla se zaznamenává trvalý růst (30-45 tisíc kolonií v 1 ml).

Kromě toho musí být stanoveny klinické krevní testy (včetně infekce HIV, markery hepatitidy, syfilis), moči, musí být stanovena moč, musí být stanovena hladina glukózy v krvi a parametry imunogramu.

Diagnóza plísňových infekcí hltanu je tedy založena na:

• klinická data;
• detekce plísní mikroskopicky šmouhy ze sliznice;
• pozitivní výsledky při setí na volitelných živných médiích.

[18], [19], [20], [21], [22]

Screening

Metoda screeningu pro detekci faryngomykózy je mikroskopie nativního a barevného nátěru ze sliznice dutiny hltanu a povrchu mandlí.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika by měla být prováděna s akutní bakteriální faryngitidou a tonzilitidou, šarlatovou horečkou, záškrtem, tuberkulózou, syfilisem, anginální formou infekční mononukleózy, anginou Simanovsky-Plut-Vincent, maligními neoplazmy.

[23], [24]

Indikace pro konzultace s jinými odborníky

K identifikaci a nápravě stavů imunodeficience je nutná konzultace s imunologem; endokrinolog - identifikovat endokrinní patologii, korekci endokrinopatie; onkolog - vyloučit nádory dutiny ústní a hltanu; infekční onemocnění - vyloučit záškrt a mononukleózu.

Léčba faryngomykóza

Cílem léčby je eliminace plísňových patogenů a korekce stavu imunodeficience.

Indikace pro hospitalizaci

Komplikované formy faryngomykózy.

[25], [26], [27], [28]

Léčba faryngomykózy léky

Obecné zásady farmakoterapie plísňových infekcí orofaryngu:

• Použití systémových antifungálních léčiv musí být kombinováno s lokálním účinkem na místě infekce;
• Antifungální léčba by měla být založena na výsledcích laboratorní studie citlivosti houby na použité léčivo.

Léčba faryngomykózy spočívá v předepisování následujících léků: nystatinové tablety, které se žvýkají a obklopují v přijímané hmotě s povrchem hltanu s pohyby jazyka a polykáním. S neúčinností - levorin, dekamin. Léze jsou potřeny 1% roztokem gentian violet, 10% roztokem tetraboritanu sodného v glycerolu, Lugolovým roztokem.

Při neúčinnosti léčby standardními dávkami flukonazolu je itrakonazol předepsán 100 mg denně nebo ketokonazol 200 mg denně po dobu jednoho měsíce. Itrakonazol působí nejen na kvasinkové houby rodu Candida, ale také na plísňové houby.

Pro faryngomykózu rezistentní na jiná antimykotika se amfotericin B podává intravenózně v dávce 0,3 mg / kg denně po dobu 3–7 dnů. Léčba faryngomykózy amfotericinem B a ketokonazolem se provádí pod kontrolou biochemických parametrů funkce jater a ledvin, protože tyto léky, zejména amfotericin B, mají výrazný nefro- a hepatotoxický účinek.

Pro systémovou léčbu faryngomykózy se používají léky následujících skupin antimykotik: \ t

• polyeny: amfotericin B, nystatin, levorin, natamycin:
• azol: flukonazol, itrakonazol, ketokonazol;
• allylamin: terbinafin.

Flukonazol je nejúčinnější pro faryngomykózu, která je předepsána 1 krát denně v dávce 50 nebo 100 mg, v těžkých případech - 200 mg. Průběh léčby je 7-14 dnů.

Alternativní léčebné režimy pro faryngomykózu, trvající také 7-14 dní, berou v úvahu následující;

• Suspenze Levorinu (20 000 U / ml) 10 až 20 ml 3 až 4krát denně; "Suspenze natamycinu (2,5%), 1 ml 4-6 krát denně;
• suspenze nystatinu (100 000 U / ml) 5-10 ml 4krát denně.

Při neúčinnosti léčby standardními dávkami flukonazolu je itrakonazol předepsán 100 mg denně nebo ketokonazol 200 mg denně po dobu jednoho měsíce. Itrakonazol působí nejen na kvasinkové houby rodu Candida, ale také na plísňové houby.

Pro faryngomykózu rezistentní na jiná antimykotika se amfotericin B podává intravenózně v dávce 0,3 mg / kg denně po dobu 3–7 dnů. Léčba amfotericinem B a ketokonazolem se provádí pod kontrolou biochemických parametrů funkcí jater a ledvin, protože tyto léky, zejména amfotericin B, mají výrazný nefrotoxický a hepatotoxický účinek.

V případě mykóz plísní jsou itrakonazol a terbinafin považovány za nejúčinnější. Průběh léčby itrakonazolem je 14 dní, 100 mg 1krát denně, terbinafin - 8-16 dní, 250 mg 1krát denně.

Při lokální léčbě se antiseptika a antimykotika (Miramistin, hydroxychinolin, klotrimazol, borax v glycerinu, suspenze natamycinu) používají k mazání, oplachování, zavlažování, promývání mezer mandlí.

Antimykotika se používají na pozadí eliminace rizikových faktorů, například neutropenie, pečlivá léčba zubních protéz atd.

Další řízení

V případě exacerbace faryngomykózy se azoly podávají orálně nebo topicky po dobu 7-14 dnů, přičemž se bere v úvahu citlivost patogenu na léčivo. Potřeba eliminovat rizikové faktory. Po dosažení remise je prováděna léčba proti relapsu systémovými antimykotiky nebo antifungálními léky pro lokální podávání.

Prevence

Hlavní opatření pro prevenci faryngomykózy by měla být zaměřena na eliminaci faktorů, které přispívají k aktivaci plísňové flóry, a to na zrušení antibiotik, glukokortikoidů, korekci glykemických profilů posilujících terapii.

Předpověď

Při včasné léčbě a adekvátní antifungální terapii je prognóza příznivá. Přibližné termíny postižení při exacerbaci faryngomykózy jsou 7-14 dní.