Faryngomykóza

Faryngomykóza (tonsillomykóza, plísňová infekce ústní dutiny, plísňová faryngitida, plísňová angína, plísňová infekce hltanu, drozd) je faryngitida (tonzilitida) způsobená houbami. Faryngitida je zánět sliznice orofaryngu. Tonzilitida je zánět jednoho nebo více lymfoidních útvarů hltanu tlustého střeva, nejčastěji patrových mandlí. Ve většině případů je onemocnění způsobeno kvasinkovými houbami, méně často plísňovými houbami.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie

Výskyt faryngomykózy v posledních 10 letech prudce vzrostl a představuje 30–45 % infekčních lézí hltanu a mandlí. Nárůst počtu pacientů s touto patologií je způsoben významným nárůstem počtu rizikových faktorů pro jejich rozvoj, mezi nimiž vedoucí postavení zaujímají iatrogenní imunodeficience, které vznikají v důsledku masivní antibakteriální terapie, dlouhodobého užívání glukokortikoidů a imunosupresivních léků u onkologických onemocnění, krevních onemocnění, HIV infekce a endokrinopatií. V takových situacích existují všechny předpoklady pro rozvoj faryngomykózy, protože původci onemocnění jsou oportunní houby, které se saprofyticky množí na sliznici orofaryngu a v prostředí.

Problém faryngomykózy nabývá na významu a to nejen kvůli jejímu stále se rozšiřujícímu výskytu, ale také proto, že plísňová infekce orofaryngu je závažnější než jiné zánětlivé procesy této lokalizace. Plísňová infekce orofaryngu se může stát primárním ohniskem diseminované viscerální mykózy nebo příčinou plísňové sepse.

V dětství je výskyt faryngomykózy vysoký. Kandidóza ústní sliznice je obzvláště častá u novorozenců (moučnivka). Výskyt kandidózy je spojen s neúplným vytvořením imunitní ochrany u novorozenců před účinky mykotické infekce. Starší děti často trpí faryngomykózou. U mnoha z nich je nástup onemocnění spojen s plísňovou infekcí v raném věku a neúplným vyloučením patogena ze zdroje infekce.

U dospělé populace je mykóza hltanu diagnostikována se stejnou frekvencí ve věku 16 až 70 let a v některých případech i ve vyšším věku.

Příčiny faryngomykóza

Za hlavní původce faryngomykózy se považují různé druhy kvasinkovitých hub rodu Candida (v 93 % případů): C. albicans, C. tropicalis, C. krusei, C. glabrata, C. parapsillosis, C. stellatoidea, C. intermedia, C. brumpti, C. sake atd. Za hlavního původce je považován C. albicans (v 50 % případů), na druhém místě co do četnosti výskytu je C. stellatoidea. Tento druh je svými morfologickými a biochemickými vlastnostmi blízký C. albicans a mnoho autorů je identifikuje.

V 5 % případů jsou plísňové infekce orofaryngu způsobeny plísňovými houbami rodů Geotrichum, Aspergillus, Penicillium atd.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Rizikové faktory

Vývoj onemocnění je usnadněn dlouhodobým užíváním antibiotik, kortikosteroidů, cytostatik, traumaty a chronickými zánětlivými procesy v krku, diabetes mellitus, tuberkulóza, hypo- a avitaminóza.

[ 9 ], [ 10 ]

Patogeneze

Za hlavní původce faryngomykózy se považují různé druhy kvasinkovitých hub rodu Candida (v 93 % případů): C. albicans, C. tropicalis, C. krusei, C. glabrata, C. parapsillosis, C. stellatoidea, C. intermedia, C. brumpti, C. sake atd. Za hlavního původce je považován C. albicans (v 50 % případů), na druhém místě co do četnosti výskytu je C. stellatoidea. Tento druh je svými morfologickými a biochemickými vlastnostmi blízký C. albicans a mnoho autorů je identifikuje.

V 5 % případů jsou plísňové infekce orofaryngu způsobeny plísňovými houbami rodů Geotrichum, Aspergillus, Penicillium atd.

Symptomy faryngomykóza

Při faryngomykóze si pacienti stěžují na nepříjemné pocity v krku, pocit pálení, suchost, bolest a podráždění, které jsou výraznější než při bakteriální faryngeální infekci. Bolest je střední intenzity a zesiluje se při polykání a konzumaci dráždivého jídla. Pacienti zaznamenávají bolest vyzařující do submandibulární oblasti, přední plochy krku a ucha. Mezi specifické příznaky faryngomykózy patří detekce plaku, otok sliznice a výrazná intoxikace. Faryngomykóza se také vyznačuje častými exacerbacemi (2–10krát ročně) a rozvojem onemocnění v jakémkoli věku.

Klinický průběh faryngomykózy může být akutní a chronický. Proces je lokalizován hlavně na patrových mandlích, patrových obloucích a zadní stěně hltanu. Pacienti pociťují pocit škrábání, pálení a nepříjemných pocitů v krku, malátnost, bolest hlavy a subfebrilní tělesnou teplotu. U faryngomykózy způsobené kvasinkovými houbami se v krku nacházejí bělavé plaky různých velikostí, které se snadno odstraňují a odhalují hyperemické oblasti sliznice a méně často krvácející vředy. Faryngomykóza způsobená plísňovými houbami se vyznačuje tím, že plaky mají nažloutlou barvu a je obtížné je odstranit, což může vzbudit podezření na záškrt hltanu. Houby se mohou šířit do hrtanu, jícnu a tvořit paratonzilární abscesy.

[ 11 ], [ 12 ]

Formuláře

V závislosti na lokalizaci mykotické léze se rozlišují:

• cheilitida;
• glositida;
• stomatitida;
• zánět dásní;
• zánět mandlí;
• zánět hltanu.

Podle klinického průběhu se rozlišují následující formy faryngomykózy:

• akutní:
• chronický.

V mnoha případech se akutní proces stává chronickým kvůli nesprávné diagnóze a iracionální léčbě.

Klinické a morfologické varianty faryngomykózy:

• pseudomembranózní. Je charakterizována bílými, sýrovitými usazeninami, které se odlupují a odhalují jasně červenou bázi, někdy s krvácejícím povrchem:
• erytematózní (katarální). Charakterizovaný erytémem s hladkým "lakovaným" povrchem, zatímco pacienti zaznamenávají bolest, pálení, suchost v ústní dutině;
• hyperplastický. V ústní dutině se nacházejí bílé skvrny a plaky, které je obtížné oddělit od podkladového epitelu;
• erozivně-ulcerózní.

[ 13 ], [ 14 ]

Diagnostika faryngomykóza

Během vyšetření je nutné zohlednit následující údaje: dobu nástupu onemocnění, charakteristiku průběhu. Je nutné zjistit, zda pacient v minulosti prodělal paratonzilitidu a paratonzilární abscesy, frekvenci, trvání a povahu exacerbací tonzilitidy. Zohledňuje se dříve provedená léčba (lokální nebo celková) a její účinnost. Je nutné zjistit, zda byl pacient léčen antibiotiky, glukokortikoidy, cytostatiky (délka a intenzita léčby), charakteristiku pracovních a domácích podmínek, předchozí onemocnění, alergickou anamnézu. Je třeba mít na paměti, že pacienti s faryngomykózou mají časté exacerbace, žádný nebo nevýznamný účinek standardních léčebných metod.

[ 15 ], [ 16 ]

Fyzikální vyšetření

Během vyšetření jsou zjištěny následující morfologické změny: infiltrace sliznice, rozšíření a injekce cév a deskvamace epitelu. Charakteristickým klinickým příznakem chronické faryngitidy plísňové etiologie je nerovnoměrná hyperémie a infiltrace sliznice zadní stěny hltanu. Na pozadí subatrofie je zaznamenáno zvětšení laterálních rýh. Často se na pozadí popsaných patologických změn objevují bělavé, sýrovité, snadno odstranitelné plaky, pod nimiž se nacházejí oblasti eroze sliznice. U ulcerózně-nekrotické formy plísňové angíny plaky zasahují za patrové mandle do patrových oblouků a měkkého, někdy i tvrdého patra. Detekce plaků a jednostranného poškození se považuje za patognomonické diagnostické příznaky faryngomykózy.

V případě chronické tonzilitidy se vyšetření provádí mimo období exacerbace. Je nutné věnovat pozornost barvě sliznice orofaryngu, mandlí, povaze plaku (jejich barvě, prevalenci), velikosti mandlí, stupni otoku, konzistenci (hustá nebo řídká), přilnutí k obloukům, přítomnosti hnisavého obsahu v mezerách. Je nutné vyšetřit jazykovou mandli (věnovat pozornost její barvě, velikosti, přítomnosti plaku) a lymfatické uzliny.

[ 17 ]

Laboratorní výzkum

Plísňovou infekci hltanu lze podezřívat na základě endoskopických vyšetření, ale pro stanovení správné diagnózy jsou klíčové mykologické laboratorní výzkumné metody. Zároveň jednorázové negativní výsledky neznamenají absenci plísňového onemocnění, takže v takové situaci je nutné provést opakované studie patologického výtoku. Zároveň jednorázový růst plísní v kultuře ne vždy naznačuje plísňovou infekci.

Mykologické vyšetření zahrnuje mikroskopii a následný výsev patologického výtoku na živná média. Pro přesnou diagnózu je důležité správně odebrat patologický materiál k vyšetření. Plaky z povrchu mandlí se obvykle snadno odstraní. Velké, husté plaky se odstraní na podložní sklíčko pomocí ušní pinzety a bez rozmazání se překryjí dalším podložním sklíčkem. Řídké plaky se odstraní Volkmamovou lžičkou, opatrně, aby nedošlo k poranění tkáně.

U kandidózy mandlí jsou důležitá mikroskopická vyšetření nativních i barvených vzorků. Barvení Romanovského-Giemsy odhaluje spory kvasinkových hub rodu Candida. Buňky houby jsou kulaté nebo protáhlé, pučící proces je jasně viditelný, stejně jako vlákna pseudomycelia. Mycelium kvasinkových hub rodu Candida se skládá ze svazků protáhlých buněk spojených v řetězcích, které připomínají pravé mycelium. Pravé mycelium je dlouhá trubice rozdělená příčnými přepážkami s jedinou membránou. Pseudomycelium nemá společnou membránu. Morfologické znaky pseudomycelia houby rodu Candida jsou považovány za jeden ze spolehlivých znaků, které ji odlišují od ostatních hub.

V počáteční fázi onemocnění mikroskopické vyšetření plaku odhalí shluky houbových blastospor a pseudomyceliová vlákna jsou jednotlivá nebo chybí. Na vrcholu onemocnění jsou v nátěru viditelné shluky pučících houbových buněk a četná pseudomyceliová vlákna. Na základě mikroskopických vyšetřovacích dat lze tedy stanovit přesnou diagnózu.

Kultivační studie jsou považovány za jednu z důležitých metod diagnostiky kandidózy. S pomocí těchto metod se nejen potvrdí diagnóza plísňového onemocnění, ale také se určí typ patogenu a posuzuje se účinnost léčby.

Při výsevu na volitelná média u pacientů s faryngomykózou se nejčastěji izolují kvasinkové houby rodu Candida. Při výsevu na pevné Sabouraudovo médium se v každém výsevním bodě pozoruje rovnoměrný růst kvasinkových hub rodu Candida (aby se předešlo chybám, výsev se provádí do 2–4 zkumavek).

Při chronické tonzilitidě, pokud není plak, se výsev provádí následovně. Materiál k výsevu se odebírá z obou mandlí a zadní stěny hltanu sterilním vatovým tamponem. Výtěry se umístí do sterilních zkumavek s tekutým Sabouraudovým médiem a poté se na 24 hodin uchovávají v termostatu při okolní teplotě 27–28 °C. Poté se materiál přeosévá na pevné Sabouraudovo médium současně do 3 zkumavek. Po přeosévání se zkumavky opět umístí na 8–10 dní do termostatu. Již 4.–5. den se u houb Candida projevuje charakteristický růst kolonií, které jsou kulaté, bílé nebo bělavě šedé, jejich povrch je konvexní, hladký a lesklý, konzistence je sýrovitá.

Pokud se při mikroskopickém vyšetření v ložiskách na mandlích najdou houby, lze je izolovat také výsevem do čisté kultury. Zpravidla se zaznamenává kontinuální růst (30–45 tisíc kolonií v 1 ml).

Kromě toho jsou vyžadovány klinické krevní testy (včetně HIV infekce, markerů hepatitidy, syfilisu), testy moči, stanovení hladiny glukózy v krvi a imunogramové indikátory.

Diagnóza plísňové infekce hltanu se tedy provádí na základě:

• klinické údaje;
• detekce hub mikroskopií nátěrů ze sliznice;
• pozitivní výsledky při kultivaci na volitelných živných médiích.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Promítání

Screeningovou metodou pro detekci faryngomykózy je mikroskopie nativního a barveného nátěru ze sliznice hltanu a povrchu mandlí.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika by měla být prováděna s akutní bakteriální faryngitidou a tonzilitidou, spálou, záškrtem, tuberkulózou, syfilisem, angínou infekční mononukleózy, angínou Simanovského-Plauta-Vincenta a maligními novotvary.

[ 23 ], [ 24 ]

Indikace pro konzultaci s dalšími specialisty

Konzultace s imunologem je nutná k identifikaci a korekci imunodeficienčních stavů; s endokrinologem k identifikaci endokrinní patologie a korekci endokrinopatií; s onkologem k vyloučení novotvarů ústní dutiny a hltanu; se specialistou na infekční choroby k vyloučení záškrtu a mononukleózy.

Léčba faryngomykóza

Léčba je zaměřena na eliminaci příčinné houby a nápravu stavu imunodeficience.

Indikace k hospitalizaci

Komplikované formy faryngomykózy.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Léčba faryngomykózy léky

Obecné principy farmakoterapie mykotických infekcí orofaryngu:

• Použití systémových antimykotik musí být kombinováno s lokálním působením na zdroj infekce;
• Léčba antimykotickými léky by měla být založena na výsledcích laboratorního testování citlivosti houby na použitý lék.

Léčba faryngomykózy spočívá v předepisování následujících léků: nystatin v tabletách, které se žvýkají a výsledná hmota se nanáší na povrch hltanu pohyby jazyka a polykáním. Pokud je neúčinná - levorin, dekamin. Léze se mažou 1% roztokem genciánové violeti, 10% roztokem tetraboritanu sodného v glycerinu, Lugolovým roztokem.

Pokud je léčba standardními dávkami flukonazolu neúčinná, předepisuje se itrakonazol v dávce 100 mg denně nebo ketokonazol v dávce 200 mg denně po dobu jednoho měsíce. Itrakonazol působí nejen na kvasinkové houby rodu Candida, ale také na plísně.

V případě faryngomykózy rezistentní na jiná antimykotika se amfotericin B podává intravenózně v dávce 0,3 mg/kg denně po dobu 3–7 dnů. Léčba faryngomykózy amfotericinem B a ketokonazolem se provádí pod kontrolou biochemických parametrů funkce jater a ledvin, protože tyto léky, zejména amfotericin B, mají výrazný nefro- a hepatotoxický účinek.

V systémové terapii faryngomykózy se používají léky z následujících skupin antimykotik:

• polyeny: amfotericin B, nystatin, levorin, natamycin:
• azoly: flukonazol, itrakonazol, ketokonazol;
• allylaminy: terbinafin.

Nejúčinnějším lékem na faryngomykózu je flukonazol, který se předepisuje jednou denně v dávce 50 nebo 100 mg, v závažných případech 200 mg. Průběh léčby je 7-14 dní.

Alternativní léčebné režimy pro faryngomykózu, trvající také 7-14 dní, jsou považovány za následující:

• Suspenze Levorinu (20 000 U/ml), 10–20 ml 3–4krát denně; suspenze Natamycinu (2,5 %), 1 ml 4–6krát denně;
• Suspenze nystatinu (100 000 U/ml), 5–10 ml 4krát denně.

Pokud je léčba standardními dávkami flukonazolu neúčinná, předepisuje se itrakonazol v dávce 100 mg denně nebo ketokonazol v dávce 200 mg denně po dobu jednoho měsíce. Itrakonazol působí nejen na kvasinkové houby rodu Candida, ale také na plísně.

V případě faryngomykózy rezistentní na jiné antimykotika se amfotericin B podává intravenózně v dávce 0,3 mg/kg denně po dobu 3–7 dnů. Léčba amfotericinem B a ketokonazolem se provádí pod kontrolou biochemických parametrů jaterních a ledvinových funkcí, protože tyto léky, zejména amfotericin B, mají výrazný nefro- a hepatotoxický účinek.

U plísňových mykóz se za nejúčinnější považují itrakonazol a terbinafin. Léčba itrakonazolem trvá 14 dní při dávce 100 mg jednou denně, terbinafinem 8–16 dní při dávce 250 mg jednou denně.

Pro lokální léčbu se používají antiseptika a antimykotika (miramistin, oxychinolin, klotrimazol, borax v glycerinu, suspenze natamycinu) k mazání, oplachování, zavlažování a mytí mezer v mandlích.

Antimykotika se používají na pozadí eliminace rizikových faktorů, jako je neutropenie, pečlivé ošetření zubních protéz atd.

Další správa

V případě exacerbace faryngomykózy se azoly předepisují perorálně nebo lokálně po dobu 7-14 dnů s přihlédnutím k citlivosti patogenu na lék. Je nutné eliminovat rizikové faktory. Po dosažení remise se provádí antirelapsová léčba systémovými antimykotiky nebo lokálními antimykotiky.

Prevence

Hlavní opatření pro prevenci faryngomykózy by měla být zaměřena na eliminaci faktorů, které přispívají k aktivaci houbové flóry, a to zrušení antibiotik, glukokortikoidů, korekce glykemického profilu a celková posilující terapie.

Předpověď

Při včasné léčbě a adekvátní antimykotické terapii je prognóza příznivá. Přibližná doba pracovní neschopnosti během exacerbace faryngomykózy je 7-14 dní.