Diagnostika dilatační kardiomyopatie

Diagnóza dilatační kardiomyopatie by měla být založena na vyloučení jiných příčin srdečního selhání, jako je ischemická choroba srdeční, vrozené a získané srdeční vady a arteriální hypertenze.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Diagnostická kritéria pro idiopatickou (primární) dilatační kardiomyopatii

• Ejekční frakce levé komory <45 % a/nebo zkrácená frakce <25 %, hodnocená echokardiografií, radionuklidovým scintigrafií nebo angiografií.
• Enddiastolický rozměr levé komory >117 % předpokládané hodnoty upravené podle věku a plochy povrchu těla.
• Kritéria pro vyloučení diagnózy DCM.
• Systémová hypertenze (>160/100 mmHg).
• Aterosklerotické poškození koronárních tepen (stenóza >50 % v jedné nebo více hlavních větvích).
• Zneužívání alkoholu (>40 g/den u žen a >80 g/den u mužů po dobu delší než 5 let po 6 měsících abstinence).
• Systémové onemocnění, které by mohlo vést k rozvoji dilatační kardiomyopatie.
• Onemocnění osrdečníku.
• Vrozené a získané srdeční vady.
• Plicní srdce.
• Potvrzená zrychlená supraventrikulární tachykardie.

Pacienti obvykle popisují přítomnost různých příznaků srdečního selhání, které se v posledních několika měsících nebo letech zhoršují. Příznaky se mohou objevit dříve, než je kardiomegalie zjištěna echokardiografií a rentgenem hrudníku. Je důležité aktivně objasnit fakt zneužívání alkoholu, protože může hrát roli v progresi primární dilatační kardiomyopatie. Během celkového vyšetření se zjišťují příznaky srdečního selhání: akrocyanóza, otok dolních končetin, ortopnoe, zvětšení objemu břicha, otok krčních žil.

Při auskultaci plic lze v dolních částech slyšet vlhké, tupé, jemnobublinné chrapoty.

Palpace srdce odhalí zvýšený, difúzní, doleva a dolů posunutý apikální impuls. Difúzní a zvýšený srdeční impuls a epigastrická pulzace jsou často detekovány v důsledku hypertrofie a dilatace pravé komory.

Perkuse obvykle odhalí posun hranic relativní srdeční tuposti doleva a doprava v důsledku dilatace levé a pravé komory a směrem nahoru v případě dilatace levé síně. Absolutní srdeční tupost může být v důsledku dilatace pravé komory rozšířena.

Při auskultaci srdce je první tón na vrcholu zeslaben a na vrcholu je slyšet i protodiastolický cvalový rytmus (v důsledku výskytu třetího tónu), který je spojen s objemovým přetížením komor. Charakteristické jsou šelesty relativní insuficience mitrální a trikuspidální chlopně. S rozvojem fibrilace síní nebo extrasystoly jsou srdeční tóny arytmické.

Pro přesnější posouzení klinického stavu pacienta s DCM a CHF byla navržena Ruská stupnice klinického hodnocení (SHOKS), která obsahuje 10 bodů. Dotazování a vyšetřování pacienta v souladu s body SHOKS připomíná lékaři všechna nezbytná vyšetření, která musí k vyšetření pacienta provést. Během vyšetření lékař klade otázky a provádí vyšetření odpovídající bodům od 1 do 10. Body se zaznamenávají do karty, které se následně sečtou. I FC CHF odpovídá <3 bodům na stupnici SHOKS, II FC - 4-6 bodům. III FC - 7-9 bodům, IV FC >9 bodům.

Škála pro posouzení klinického stavu u chronického srdečního selhání (SHOKS) (modifikovaná Mareevem V.Yu., 2000)

• Dušnost: 0 - žádná, 1 - při námaze, 2 - v klidu.
• Změnila se vaše váha za poslední týden: 0 - ne, 1 - zvýšila se.
• Stížnosti na nepravidelný srdeční tep: 0 ne, 1 ano.
• V jaké poloze je pacient v posteli: 0 - vodorovně, 1 - se zvednutým hlavovým koncem (dva polštáře), 2 - se zvednutým hlavovým koncem a probouzí se z dušení, 3 - vsedě.
• Oteklé krční žíly: 0 - ne, 1 - vleže, 2 - vestoje.
• Sípání v plicích: 0 - žádné, 1 - dolní části (do 1/3), 2 - až po lopatky (do 2/3), 3 - po celém povrchu plic.
• Přítomnost cvalového rytmu: 0 - ne, 1 - ano.
• Játra 0 - nezvětšená, 1 - do 5 cm, 2 - více než 5 cm.
• Edém: 0 - žádný, 1 - pastozita, 2 - edém, 3 - anasarka.
• Systolický krevní tlak: 0 - >120 mmHg, 1 - 100-120 mmHg, 2 - <100 mmHg.

Laboratorní vyšetření primární dilatační kardiomyopatie neodhalují specifické změny. Měla by být zaměřena na vyloučení sekundární DCM: stanovení sérových hladin fosforu (hypofosfatémie), vápníku (hypokalcemie), kreatininu a dusíkatých bází (uremie), hormonů štítné žlázy (hypotyreóza nebo hypertyreóza), železa (hemochromatóza) atd. Testování na HIV infekci a viry hepatitidy C a B je povinné.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Instrumentální diagnostika dilatační kardiomyopatie

• Rentgen hrudníku

Zvětšení srdce, kardiotorakální poměr více než 0,5 - kardiomegalie, známky plicní kongesce, intersticiální nebo alveolární edém.

• Klidové EKG. Holterovo monitorování EKG.

Nespecifické změny v segmentu ST a vlně T, snížené napětí vln, deformace komplexu, často sinusová tachykardie, různé poruchy rytmu a vedení vzruchů.

Detekuje epizody tachykardie nebo bradykardie, zejména v přítomnosti synkopálních a presynkopálních epizod.

• Echokardiografie. Dvourozměrný (B a 20) a jednorozměrný (M) režim.

Umožňují posoudit velikost komor a tloušťku stěn srdce, přítomnost nebo nepřítomnost krevních sraženin v dutinách, přítomnost výpotku v perikardiální dutině a také rychle a přesně posoudit systolickou funkci pravé a levé komory.

• Echokardiografie. Dopplerovský režim (pulzní, kontinuální a barevný).

Nejužitečnější pro diagnostiku mitrální regurgitace (detekce a posouzení závažnosti s výpočtem tlakového gradientu na vyšetřované chlopni), systolické a diastolické dysfunkce myokardu.

• Echokardiografie. Stresová echokardiografie s dobutaminem.

Umožňuje detekci oblastí životaschopného myokardu a jizevnatých změn a může být užitečná při rozhodování o revaskularizaci myokardu u některých pacientů s ischemickou chorobou srdeční - častěji pro účely diferenciální diagnostiky s ischemickou dilatační kardiomyopatií.

• Srdeční katetrizace a angiografie.

Doporučuje se k posouzení velikosti srdečních dutin, stanovení enddiastolického tlaku v levé komoře a levé síni, tlaku v zaklínění plicní tepny a systolického tlaku v plicní tepně, a také k vyloučení aterosklerózy koronárních tepen (ICHS) u pacientů starších 40 let, pokud jsou přítomny odpovídající příznaky nebo vysoké kardiovaskulární riziko.

• Endomyokardiální biopsie.

Častěji, při podezření na zánětlivou kardiomyopatii, lze pro diferenciální diagnostiku myokarditidy a kardiomyopatie posoudit stupeň destrukce svalových filament a buněčné infiltrace myokardu.

Příklad formulace diagnózy

Idiopatická dilatační kardiomyopatie. Fibrilace síní, permanentní forma, tachysystolie. NC II B, III FC.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika se provádí s jinými formami kardiomyopatie a je také nutné vyloučit přítomnost aneuryzmatu levé komory, aortální stenózy, chronické plicní choroby srdce atd.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]