Chronická hypertrofická rinitida

Chronická hypertrofická rýma se chápe jako chronický zánět nosní sliznice, jehož hlavním patomorfologickým příznakem je její hypertrofie, stejně jako intersticiální tkáně a žlázového aparátu, způsobený degenerativními tkáňovými procesy, které jsou založeny na porušení adaptačně-trofických dysfunkcí nosní sliznice. Chronická hypertrofická difúzní rýma je charakterizována difúzní hypertrofií intranazálních tkání s převážnou lokalizací v oblasti nosních skořepin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Příčiny chronická hypertrofická rinitida

Chronická hypertrofická difúzní rýma je častější u dospělých mužů a je způsobena stejnými důvody jako chronická katarální rýma. Významnou roli ve vzniku chronické hypertrofické difúzní rýmy hrají ložiska infekce v přilehlých ORL orgánech, nepříznivé klimatické a průmyslové podmínky, špatné domácí návyky a alergie.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Patogeneze

U chronické hypertrofické difúzní rýmy se hypertrofické (hyperplastické) procesy vyvíjejí pomalu a postihují nejprve dolní a poté střední nosní skořápky a zbývající oblasti nosní sliznice. Tento proces je nejvýraznější v oblasti předního a zadního konce dolních nosních skořápek.

V patogenezi chronické hypertrofické difúzní rinitidy hrají důležitou roli faktory, jako je chronický zánět, zhoršená mikrocirkulace, nedostatek kyslíku v tkáních, perverze jejich metabolismu, snížená lokální imunita a aktivace saprofytických mikroorganismů.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Symptomy chronická hypertrofická rinitida

Subjektivní příznaky se zásadně neliší od příznaků chronické katarální rýmy, ale obstrukce nosních průchodů hypertrofovanými strukturami nosní dutiny způsobuje neustálé potíže s nosním dýcháním nebo dokonce jeho absenci. Pacienti si stěžují na neúčinné nosní dekongestanty, sucho v ústech, chrápání ve spánku, neustálý hlenový nebo hlenohnisavý výtok z nosu, pocit cizího tělesa v nosohltanu, špatný spánek, zvýšenou únavu, snížený nebo chybějící čich atd. V důsledku komprese lymfatických a žilních cév hypertrofované intersticiální tkáně je narušen i krevní oběh a lymfatická drenáž v celé nosní dutině a v předním mozku, což vede k bolestem hlavy, snížení paměti a duševní výkonnosti. V první fázi chronické hypertrofické difuzní rýmy si pacienti často stěžují na občasné zhoršování nosního dýchání, typické pro vazomotorickou rýmu; později se potíže s nosním dýcháním stávají trvalými.

Objektivní příznaky

Pacient má neustále otevřená ústa a zavře je pouze tehdy, když na tuto „vadu“ upozorní. Při chůzi, běhu a jiné fyzické aktivitě je přísun kyslíku do těla možný pouze při dýchání ústy. V klidu, se zavřenými ústy, může pacient s těžkou obstrukcí nosních cest provádět nucené dýchání nosem jen o několik sekund déle než při zkušebním zadržení dechu. Hlas pacientů se vyznačuje nosovým charakterem; u této léze se na rozdíl od ochrnutí měkkého patra nazývá uzavřený nosní charakter (rhynalalia clausa), u ochrnutí měkkého patra - otevřený nosní charakter (rhynolalia operta).

Klinický průběh chronické hypertrofické difuzní rinitidy je dlouhodobý, pomalu progredující a bez vhodné léčby může přetrvávat až do stáří.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Etapy

Rozlišují se následující fáze hypertrofického procesu:

• 1. fáze - tzv. měkká hypertrofie nosní sliznice, charakterizovaná hyperémií a edémem sliznice, středně těžkým poškozením řasinkového epitelu; v této fázi svalová vlákna žilních plexů dolních nosních skořepin ještě nejsou postižena degenerativně-sklerotickým procesem a jejich vazomotorická funkce je zachována; v této fázi procesu je zachována účinnost nosních dekongestantů; dolní nosní skořepy si zachovávají elasticitu a poddajnost při palpaci;
• Druhá fáze je charakterizována metaplazií řasinkového epitelu, hypertrofií žlázového aparátu, počátečními známkami degenerace cévních svalových vláken, lymfocytárně-histiocytární infiltrací a ztluštěním subepiteliální vrstvy; tyto jevy vedou ke kompresi lymfatických a krevních cév, edému intersticiální tkáně, v důsledku čehož sliznice zbledne nebo získá bělavě namodralou barvu; v této fázi se účinnost vazokonstriktorů postupně snižuje;
• Třetí fáze se v zahraniční literatuře nazývá „edematózní“, „myxomatózní“ nebo „polypoidní hypertrofie“, je charakterizována jevy intervaskulární hyperkolageózy, difúzní infiltrací všech prvků sliznice, stěn krevních a lymfatických cév a žlázového aparátu; tyto patomorfologické změny se liší stupněm závažnosti, v důsledku čehož může povrch nosních skořepin nabýt různého vzhledu - hladkého, hrbolatého, polypovitého nebo kombinace těchto typů hypertrofie.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Formuláře

Rozdíl mezi chronickou hypertrofickou omezenou rýmou a výše popsanou CGDR spočívá pouze v tom, že zóna hypertrofického procesu pokrývá omezenou oblast nosní skořápky, zatímco zbytek jejich částí zůstává prakticky normální. Podle lokalizace existuje několik variant tohoto patologického stavu: hypertrofie zadních konců dolní nosní skořápky, hypertrofie předních konců dolní nosní skořápky, hypertrofie střední nosní skořápky - hypofyzární nebo ve formě concha bullosa, což je zvětšená buňka ethmoidey.

Hypertrofie zadních konců dolní nosní skořepy je nejčastějším typem chronické hypertrofické omezené rýmy. Příčiny tohoto patologického stavu jsou stejné jako u chronické hypertrofické difúzní rýmy, ale nejčastěji se jedná o chronický zánětlivý proces v lymfoidním aparátu nosohltanu, v ethmoidálním labyrintu, sfénoidním sinu a alergii. Pacienti si stěžují na potíže s nosním dýcháním, zejména během výdechové fáze, kdy hypertrofovaná část nosní skořepy funguje jako druh chlopně blokující choany. Řeč se stává nosovou, jako by se jednalo o uzavřenou nosní sliznici. Pacienti pociťují přítomnost cizího tělesa nebo sraženiny hlenu v nosohltanu, takže neustále „frkají“ nosem a snaží se tuto „hrůzku“ zatlačit do krku.

Při přední rhinoskopii se obraz může jevit normální, ale při zadní rhinoskopii se určují masité, někdy polypozně změněné útvary, které částečně nebo úplně blokují lumen choan. Jejich barva se pohybuje od kyanotické po růžovou, ale nejčastěji je šedavě bělavá, průsvitná. Jejich povrch může být hladký nebo připomínat moruši či papilom. Proces je zpravidla bilaterální, ale vyvinutý asymetricky. Podobné jevy lze pozorovat v oblasti zadních konců středních nosních skořepin.

Hypertrofie předních konců nosních skořepin je méně častá než hypertrofie zadních konců a častěji se pozoruje v oblasti předních konců středních nosních skořepin. Příčiny hypertrofie středních nosních skořepin jsou stejné jako příčiny hypertrofie dolních nosních skořepin. U jednostranného procesu je jeho příčinou nejčastěji jednostranná concha bullosa nebo latentní zánět kteréhokoli paranazálního sinu. Často je tento typ hypertrofie kombinován s hypertrofií předního konce dolních nosních skořepin.

Hypertrofie sliznice zadního okraje nosní přepážky. Tento typ chronické hypertrofické omezené rinitidy je ve většině případů kombinován s hypertrofií zadních konců dolní nosní skořepy. Během zadní rhinoskopie je okraj nosní přepážky orámován na jedné, častěji na obou stranách, zvláštními útvary visícími do lumen choan, vznášejícími se v rytmu dýchacích pohybů, a proto se jim říká „křídla“ nebo „ocasy“ nosní přepážky.

Hypertrofie sliznice nosní přepážky je nejvzácnějším jevem a jedná se o ztluštění sliznice ve formě polštářovitých útvarů, více či méně protažených. Proces je zpravidla bilaterální.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Komplikace a důsledky

Akutní a chronická eustachitida a tubootitida způsobená obstrukcí nosohltanových otvorů sluchové trubice oteklou a hypertrofovanou sliznicí nosohltanu a zadních konců dolních nosních skořepin, sinusitida, adenoiditida, tonzilitida, tracheobronchitida, dakryocystitida, konjunktivitida atd. Chronická hypertrofická difúzní rýma často vede k zánětlivým onemocněním dolních cest dýchacích, dysfunkci trávicích orgánů, kardiovaskulárního systému, různým jaterním a ledvinovým syndromům.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Diagnostika chronická hypertrofická rinitida

V typických případech není diagnóza obtížná. Je založena na anamnéze pacienta, jeho stížnostech a funkčním a endoskopickém vyšetření oblasti rinosinu. Při stanovení diagnózy je třeba mít na paměti, že chronická hypertrofická difúzní rinitida je často doprovázena latentní sinusitidou, nejčastěji polypopurulentním procesem v předních nosních dutinách.

Během přední rhinoskopie v první patomorfologické fázi je možné pozorovat prakticky normální stav dolních nosních skořepin, a to i přesto, že si pacient stěžuje na potíže s nosním dýcháním. To je způsobeno adrenergní situační reakcí „na lékaře“ vazokonstriktorů žilního plexu, které si zachovávají svou funkci. Stejná reakce je v této fázi detekována i při lubrikaci dolních nosních skořepin roztokem adrenalinu. Následně se fenomén reflexní a lékové dekongesteze snižuje a zcela mizí. Nosní průchody jsou ucpané zvětšenými hustými dolními a středními nosními skořepinami, přičemž střední nosní skořepina nabývá bulózního nebo edematózního vzhledu, sestupuje na úroveň dolních nosních skořepin. V nosních průchodech je stanoven hlenový nebo hlenohnisavý výtok. Ve fázi hypertrofie pojivové tkáně se povrch dolních nosních skořepin stává hrbolatým, někdy polypozně změněným. Barva sliznice nosní skořápky se vyvíjí v závislosti na patomorfologické fázi - od růžovo-modralé až po výraznou hyperémii s následným získáním šedo-modralé barvy.

Při zadní rhinoskopii se pozornost upozorňuje na namodralé zbarvení nosní sliznice a hypertrofované, oteklé, namodralé, hlenem pokryté zadní konce dolních nosních skořepin, často svěšené do nosohltanu. Stejné změny mohou postihnout i střední nosní skořepy. Stejné změny lze pozorovat v oblasti zadního okraje nosní přepážky. Edém a hypertrofie sliznice, které zde vznikají, se nacházejí na obou stranách ve formě nolipovitých útvarů, které v zahraničí dostaly název „křídla“ PE.

Během diafanoskopie a rentgenového vyšetření paranazálních dutin se často detekuje snížení průhlednosti určitých dutin v důsledku ztluštění sliznice nebo hladiny transudátu vznikajícího v důsledku nedostatku drenážní funkce vývodních otvorů dutin.

Při vyšetřování stavu nosního dýchání a čichu známými metodami se zpravidla zjistí jejich významné zhoršení, a to až po úplnou absenci.

Diagnóza chronické hypertrofické omezené rinitidy v typických případech nezpůsobuje potíže, nicméně u atypických forem hypertrofie, například kondylomovité, granulomatózní s erozí, je nutné onemocnění odlišit především od nádorů a některých forem tuberkulózy a syfilisu nosní dutiny.

[ 30 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika se provádí s deformacemi nosní přepážky, esenciální hypertrofií nosohltanových mandlí, angiofibromem nosohltanu, atrézií nosních průchodů a choan, polypózní rýmou, specifickými infekcemi nosu (tuberkulóza, terciární syfilis), maligními nádory nosu, rinolitiázou, cizími tělesy nosu (tato onemocnění jsou popsána v následujících částech).

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Léčba chronická hypertrofická rinitida

Léčba chronické hypertrofické difuzní rýmy se dělí na obecnou a lokální; lokální - symptomatickou, medikamentózní a chirurgickou. Obecná léčba se neliší od léčby chronické katarální rýmy. Symptomatická spočívá v použití dekongestantů, kapek na rýmu, medikamentózní odpovídá výše popsané lokální léčbě chronické katarální rýmy. Je však třeba poznamenat, že při skutečné hypertrofii endonasálních anatomických struktur, zejména dolní a střední nosní skořepy, může lokální nechirurgická léčba přinést pouze dočasné zlepšení nosního dýchání. Hlavní léčbou chronické hypertrofické difuzní rýmy je chirurgická, která však ne vždy vede ke konečnému uzdravení, zejména při konstituční predispozici tkání těla k hypertrofickým procesům.

Obecným principem chirurgické léčby chronické hypertrofické difuzní rýmy je tepelné, mechanické nebo chirurgické působení na hypertrofovanou oblast nosní skořápky za účelem obnovení nosního dýchání, čichu a dosažení následného zjizvení povrchu rány, čímž se zabrání opakovanému hypertrofickému procesu. Použití jednoho nebo druhého typu působení je dáno fází hypertrofického procesu.

Ve fázi „měkké hypertrofie“ je vhodné použít galvankauterizaci, kryochirurgické působení, laserovou nebo ultrazvukovou destrukci, intraturbinální mechanickou dezintegraci. Tyto metody jsou zaměřeny na vyvolání zánětlivého procesu a následnou sklerózu submukózních struktur (zejména cévních plexů) nosních skořápek za účelem zmenšení jejich objemu.

Galvanokauterizace (galvanotermie, elektrokauterizace) je metoda kauterizace tkání pomocí speciálních kovových (iridium-platinových nebo ocelových) hrotů zahřívaných elektrickým proudem, upevněných ve speciálních rukojetích vybavených proudovým spínačem připojeným ke snižujícímu transformátoru. Operace se provádí po aplikační anestezii (2-3násobné promazání CO2 5-10% roztokem kokainu + 2-3 kapky 0,1% roztoku adrenalinu). Místo kokainu lze použít 5% roztok dikainu. Pro hlubší anestezii lze použít metodu intrashellové anestezie roztoky trimekainu, ultrakainu nebo novokainu v příslušné koncentraci. Postup je následující. Pod ochranou nosního zrcátka se konec galvanokauteru přivede do vzdálenější části dolních nosních skořepin, uvede se do funkčního stavu, přitlačí se k povrchu sliznice, ponoří se do tkání skořepin a v této poloze se vyvede po celém povrchu skořepin, v důsledku čehož na něm zůstane hluboké lineární popálení ve formě koagulované tkáně. Obvykle se nakreslí dvě takové rovnoběžné linie popálení, které se umístí nad sebe. Na konci akce se galvanokauter odstraní z tkáně v rozžhaveném stavu, jinak se po rychlém ochlazení v tkáních k nim přilepí a odtrhne část koagulovaného povrchu a pod nimi ležících cév, což vede ke krvácení.

Kryochirurgický zákrok se provádí pomocí speciálního kryoaplikátoru chlazeného tekutým dusíkem na teplotu -195,8 °C. Ultranízká teplota způsobuje hluboké zmrazení tkáně a její následnou aseptickou nekrózu a odmítnutí. Tato metoda má omezené uplatnění pouze u difúzní polypózní hypertrofie dolních nosních skořepin.

Laserová destrukce dolních nosních skořepin se provádí pomocí chirurgického laseru, jehož radiační výkon dosahuje 199 W. Faktorem laserového působení na tkáň je zaostřený laserový paprsek určité vlnové délky v rozsahu 0,514-10,6 μm. Nejrozšířenější jsou lasery na bázi oxidu uhličitého. Chirurgický zákrok se provádí v lokální aplikační anestezii a je bezkrevní.

Ultrazvuková destrukce se provádí pomocí speciálních rezonančně laděných ostrých kuželovitých emitorových hrotů (chirurgického nástroje), které jsou uvedeny do vibrací pomocí výkonného ultrazvukového generátoru, jenž ničí tkáňovou strukturu a je aplikován na výše uvedený chirurgický nástroj. V tomto případě se používají vibrace s frekvencí 20-75 kHz a amplitudou kmitání pracovní části 10-50 μm. Technika ultrazvukové destrukce: po aplikačním znecitlivění se do tloušťky dolní nosní skořepy zavede chirurgický nástroj vibrující s frekvencí dodávaného ultrazvuku do hloubky předpokládané destrukce intrakonchy.

Intraturbinální mechanická dezintegrace je nejjednodušší a neméně účinná metoda než výše popsaná. Její podstata spočívá v provedení řezu podél předního konce dolní nosní skořápky s následným zavedením raspatory skrz tento řez a poškozením „parenchymu“ skořápky bez perforace její sliznice. Operace končí přední tamponádou nosu na odpovídající straně po dobu 1 dne.

Ve fázi pojivové tkáně nebo fibrotické hypertrofie poskytují výše uvedené metody uspokojivý účinek při zachování kontraktilní funkce svalového aparátu cévních stěn. V tomto případě je volba metody dezintegrace určena stupněm účinnosti vazokonstriktorů. V případě výrazné hypertrofie nosních skořepin a absence dekongestantního účinku se používá metoda resekce nosních skořepin. Je třeba poznamenat, že k odstranění dolní nosní skořepiny se kromě nůžek používají i řezné kličky a k odstranění nosních polypů se používají trhací kličky.

Částečná resekce dolní nosní skořepy se provádí za lokální aplikace a infiltrační anestezie ve dvou fázích. Po promazání sliznice anestetickým roztokem se do nosní skořepy vstříkne 1-2 ml 2% roztoku novokainu smíchaného s 2-3 kapkami 0,1% roztoku adrenalinu.

Prvním krokem je zastřižení skořepy od jejího předního konce až po kostěnou základnu. Poté se na hypertrofovanou část skořepy umístí řezná smyčka a odřízne se. Hypertrofovaný zadní konec dolní nosní skořepy se odstraní řeznou smyčkou.

V případě zvětšení kostní báze dolní nosní skořepy a hypertrofie jejích měkkých tkání se tato odstraní a poté se pomocí Lukových kleští kostní báze skořepy zlomí a přesune k boční stěně nosu, čímž se od ní uvolní společný nosní průchod.

Resekce nosních skořápek je často doprovázena výrazným krvácením, zejména při odstraňování zadních konců dolních nosních skořápek, proto se operace provádí přední kličkovou tamponádou nosu podle V. I. Voyacheka a v některých případech je nutná zadní tamponáda nosu. Aby se zabránilo infekci, tampony se pomocí stříkačky a jehly namočí do antibiotického roztoku.

Léčba chronické hypertrofické omezené rinitidy

Lokální medikamentózní a celková léčba se neliší od léčby chronické hypertrofické difuzní rýmy. Chirurgická léčba se liší v závislosti na lokalizaci a stupni hypertrofie. U hypertrofie zadních nebo předních konců dolních nosních skořepin, diagnostikované ve fázi otoku a s uspokojivou funkcí vazokonstriktorů, mohou dezintegrační metody přinést dobré výsledky. Při těchto zákrocích je třeba dbát na poškození nosohltanového otvoru sluchové trubice, protože jeho popálení během galvanizace a laserového působení může vést k jizvavé obliteraci s vážnými následky pro střední ucho. Galvanokaustika je kontraindikována při hypertrofii střední nosní skořepiny kvůli riziku poškození a infekce středního nosního průchodu.

V případě fibrotické nebo polypózní hypertrofie předního nebo zadního konce dolní nosní skořápky, stejně jako střední nosní skořápky, se konchotomie provádí pomocí konchotomů, řezných smyček nebo nosních nůžek.

Předpověď

Prognóza je obecně dobrá, ale může být závažná, pokud se objeví komplikace.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]