Chronická hypertrofická rýma

Chronickou hypertrofickou rýmou se rozumí chronický zánět nosní sliznice, jejímž hlavním patologickým znakem je hypertrofie, jakož i intersticiální tkáň a žlázový aparát, způsobené degenerativními tkáňovými procesy, které jsou založeny na porušení IUD. Chronická hypertrofická difuzní rýma je charakterizována difúzní hypertrofií intranasálních tkání s převažující lokalizací v nosní konch.

[1], [2], [3], [4],

Příčiny chronická hypertrofická rýma

Chronická hypertrofická difuzní rýma je častější u mužů ve zralém věku a je způsobena stejnými důvody jako chronická katarální rýma. Významnou roli při výskytu chronické hypertrofické difuzní rýmy hrají ohniska infekce v sousedních ORL orgánech, nepříznivé klimatické a pracovní podmínky, škodlivé domácí návyky a alergie.

[5], [6], [7]

Patogeneze

U chronické hypertrofické difuzní rýmy se hypertrofické (hyperplastické) procesy vyvíjejí pomalu a dotýkají se nejprve dolní a pak střední turbíny a zbytku nosní sliznice. Tento proces je nejvýraznější v předních a zadních koncích spodní podbrušky.

V patogenezi chronické hypertrofické difuzní rýmy hrají důležitou roli faktory jako chronický zánět, zhoršená mikrocirkulace, hladina tkáně kyslíkem, zkreslení jejich metabolismu, snížení lokální imunity a aktivace saprofytických mikroorganismů.

[8], [9], [10], [11], [12]

Symptomy chronická hypertrofická rýma

Subjektivní symptomy se zásadně neliší od symptomů u chronické katarální rýmy, nicméně obstrukce nosních průchodů hypertrofovanými strukturami nosní dutiny způsobuje stálost obtíží nebo dokonce absenci nosního dýchání. Pacienti si stěžují na neúčinnost nosních dekhekantů, sucho v ústech, chrápání během spánku, přetrvávající sliznice nebo mukopurulentní nosní výtok, pocit cizího tělesa v nosohltanu, špatný spánek, zvýšenou únavu, snížený nebo žádný zápach atd. Kvůli kompresi lymfatické a venózní cévy hypertrofované intersticiální tkáně jsou poškozeny a krevní oběh lymfy proudí v celé nosní dutině a v předním mozku, což vede k bolestem hlavy, ztrátě paměti a duševní výkonnosti. V první fázi chronické hypertrofické difúzní rýmy si pacienti často stěžují na občasné zhoršení nosního dýchání, které je typické pro vasomotorickou rýmu a obtíže nebo nepřítomnost nosního dýchání se stává trvalým.

Objektivní symptomy

Pacient je neustále s otevřenými ústy a zavírá jej pouze tehdy, když upozorňuje na tuto „vadu“. Během chůze, běhu a jiné fyzické aktivity, tělo může být poskytováno s kyslíkem jediný během ústního dýchání. V klidu, s uzavřenými ústy, může pacient s výraznou obstrukcí nosních průchodů realizovat nucené dýchání nosem jen o několik vteřin déle, než s pokusem zadržujícím dech. Hlas pacientů je odlišný nazalismus; s touto lézí, na rozdíl od toho s ochrnutím měkkého patra, volal zavřené nosní (rhynalalia clausa), s ochrnutím měkkého patra - otevřený nosní (rhynolalia opera).

Klinický průběh chronické hypertrofické difuzní rýmy je dlouhý, pomalu progredující, což bez vhodné léčby může pokračovat do velkého věku.

[13], [14], [15],

Etapy

Existují následující fáze hypertrofického procesu:

• 1. Fáze - tzv. Mírná hypertrofie nosní sliznice, charakterizovaná hyperemií a edémem sliznice, mírným poškozením epitelu řasnatého kloubu; v této fázi nejsou svalová vlákna žilních plexů podkožní nosní dutiny ovlivněna degenerativním sklerotickým procesem a jejich vazomotorická funkce je zachována; v této fázi procesu je zachována účinnost nazálních dekogestantů; dolní turbináty si zachovávají pružnost a pružnost při palpaci;
• Fáze 2 je charakterizována metaplasií ciliárního epitelu, hypertrofií žlázového aparátu, počátečním jevem degenerace vaskulárních svalových vláken, infiltrací lymfocytů a histiocytů a zahuštěním subepiteliální vrstvy; tyto jevy vedou ke kompresi lymfatických a krevních cév, edému intersticiální tkáně, v důsledku čehož se sliznice stává bledou nebo získává bělavě modravou barvu; v této fázi se postupně snižuje účinnost vazokonstrikčních činidel;
• Fáze 3 v zahraniční literatuře je označována jako „edematózní“, „myxomatózní“ nebo „polypoidní hypertrofie“, je charakterizována fenomény intervaskulární hyperkolagenózy, difúzní infiltrace všech prvků sliznice, stěn krevních a lymfatických cév a žlázového aparátu; Tyto patologické změny jsou charakterizovány různým stupněm závažnosti, což má za následek, že povrch nosní konchy může mít odlišný vzhled - hladký, nerovnoměrný, polypodiformní nebo kombinaci těchto typů hypertrofie.

[16], [17], [18], [19], [20],

Formuláře

Rozdíl mezi chronickou hypertrofickou omezenou rýmou z výše popsaného HGDR spočívá pouze v tom, že zóna hypertrofického procesu pokrývá omezenou oblast concha, zatímco zbytek jejich částí zůstává téměř normální. Podle lokalizace se rozlišuje několik typů tohoto patologického stavu: hypertrofie zadních konců dolní nosní konchy, hypertrofie předních konců dolní nosní konchy, hypertrofie mediální nosní koncha - hypofýzy nebo ve formě bulvy koncha, což je zvětšená buňka etmoidní kosti.

Nejčastějším typem chronické hypertrofické omezené rýmy je hypertrofie zadních konců spodní nosní konchy. Důvody pro rozvoj tohoto patologického stavu jsou stejné jako u chronické hypertrofické difuzní rýmy, ale nejčastěji se jedná o chronický zánětlivý proces v lymfatickém aparátu nosohltanu, v etmoidním labyrintu, senoidním sinusu a alergii. Pacienti si stěžují na obtíže s dýcháním nosu, zejména v exspirační fázi, kdy hypertrofovaná část skořápky hraje roli ventilu, který blokuje choany. Řeč se stává nazálním typem zavřeného nosu. Pacienti pociťují přítomnost cizího tělesa nebo sliznice hlenu v nosohltanu, takže neustále „odfrknou“ nos a snaží se tlačit tento "kus" do hrdla.

U přední rinoskopie se může zdát, že se obraz jeví jako normální, ale s zadní rinoskopií jsou definovány masité, někdy polypousově modifikované útvary, které částečně nebo úplně zabraňují chanálnímu lumenu. Jejich barva se mění od modravé k růžové, ale častěji je šedavě bělavá, průsvitná. Jejich povrch může být hladký nebo se podobat moruše bobule nebo papilloma. Proces je zpravidla bilaterální, ale je vyvíjen asymetricky. Podobné jevy lze pozorovat v oblasti zadních konců střední turbíny.

Hypertrofie předních konců konchy je méně častá než hypertrofie zadních konců a je častěji pozorována v oblasti předních konců střední konchy. Příčiny hypertrofie střední turbinaty jsou stejné jako hypertrofie dolní nosní konchy. V jednostranném procesu je jeho příčinou nejčastěji unilaterální bulcha bulka nebo latentně současný zánět paranazálního sinusu. Tento typ hypertrofie je často kombinován s hypertrofií předního konce dolní nosní konchy.

Hypertrofie sliznice zadní hrany nosní přepážky. Tento typ chronické hypertrofické omezené rýmy je ve většině případů kombinován s hypertrofií zadních konců dolní nosní konchy. V případě zadní rinoskopie je okraj nosní přepážky orámován na jedné straně, častěji na obou stranách, zvláštními útvary, které se zavěšují do lumen, plovoucí v rytmu dýchacích pohybů, což je důvod, proč se nazývají „křídla“ nebo „ocasy“ nosní přepážky.

Nejčastějším jevem je hypertrofie sliznice nosní přepážky a je to ztluštění sliznice ve formě polštářovitých útvarů, více či méně rozšířených. Proces je zpravidla obousměrný.

[21], [22], [23]

Komplikace a důsledky

Akutní a chronická Eustachitis a tubo-otitis způsobená obstrukcí nosohltanu ústní dutiny sluchové trubice edematózní a hypertrofické sliznice nosohltanu a zadních konců spodní nosní konkávy, sinusitidy, adenoiditidy, tonzilitidy, tracheobronchitidy, dakryocystitidy, konjunktivitidy atd. A často i pacientů a pacientů, často s cystitidou u končetin, konjunktivitidou a dalšími. Dýchacích cest, dysfunkce zažívacích orgánů, kardiovaskulárního systému, různých jaterních a renálních syndromů.

[24], [25], [26], [27], [28], [29]

Diagnostika chronická hypertrofická rýma

Diagnóza v typických případech obtíží nezpůsobuje. Vychází z pacientovy anamnézy, stížností pacientů a údajů z funkčního a endoskopického vyšetření oblasti rinosinusu. Při stanovení diagnózy je třeba mít na paměti, že chronická hypertrofická difuzní rýma je často doprovázena latentně probíhající sinusitidou, ztluštěním celého polypousového hnisavého procesu v předních sinusech.

U přední rinoskopie lze v první patomorfologické fázi pozorovat téměř normální stav horního nosního konchaea navzdory skutečnosti, že si pacient stěžuje na potíže s dýcháním nosu. To je způsobeno adrenergní situační reakcí „na lékaře“, která zachovává jeho funkci vazokonstriktorů venózních plexů. Stejná reakce v této fázi je detekována mazáním dolních turbin roztokem adrenalinu. V budoucnu se fenomén reflexu a zdravotního deconhestionu zmenšuje a mizí úplně. Nosní průchody jsou okludovány zvětšenou, hustou dolní a střední nosní konchou, zatímco střední koncha získává bulózní nebo edematózní vzhled, sestupující k úrovni dolní konchy. V nosních průchodech se stanoví sliznice nebo mukopurulentní výtok. Ve fázi hypertrofie pojivové tkáně se povrch spodní nosní konchy stává kopcovitým, někdy polypousově modifikovaným. Barva sliznice nosní konchy se vyvíjí v závislosti na patologické fázi, od narůžovělé modravé až po výraznou hyperémii s následným získáním šedavě modravé barvy.

V zadní rinoskopii přitahuje pozornost modravá barva nosní sliznice a hypertrofované, edematózní, modravé, mukózní sekrece, zadní konce dolní nosní konšve, často visící v nosohltanové dutině. Stejné změny mohou také ovlivnit střední turbíny. Stejné změny lze pozorovat na zadním okraji nosní přepážky. Edém a hypertrofie sliznice, která zde vzniká, se nachází na obou stranách ve formě nolipo podobných útvarů, které se v zahraničí nazývají PeN „křídla“.

S diafanoskopií a radiografií vedlejších nosních dutin je často zjištěno snížení průhlednosti těchto nebo jiných sinusů v důsledku zesílení sliznice nebo hladiny transudátu vyplývající z absence drenážní funkce dutin.

Při studiu známých způsobů stavu nosního dýchání a zápachu zpravidla dochází k významnému zhoršení až po úplnou absenci.

Diagnóza chronické hypertrofické omezené rinitidy v typických případech obtíží však nezpůsobuje, v případě atypických forem hypertrofie, například s condyloma granulomatózou s erozí, musí být onemocnění diferencováno především od nádorů a některých forem tuberkulózy a syfilis nosní dutiny.

[30]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika se provádí s deformacemi nosní přepážky, esenciální hypertrofií nosohltanových mandlí, angiofibrómem nosohltanu, atresií nosních průchodů a Joanem, polypousní rýmou, specifických infekcí nosu (tuberkulóza, terciární syfilis), maligních nosních řas a sekcí).

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Léčba chronická hypertrofická rýma

Léčba chronické hypertrofické difuzní rýmy je rozdělena na obecnou a lokální; lokální - pro symptomatické, lékařské a chirurgické účely. Obecná léčba se neliší od léčby chronické katarální rýmy. Symptomatický je použití decohegants, pokles od rýmy, droga odpovídá místní léčbě chronické katarální rýmy popsané nahoře. Je však třeba poznamenat, že při skutečné hypertrofii endonazálních anatomických struktur, zejména dolní a střední turbinace, může lokální nechirurgická léčba přinést pouze dočasné zlepšení nosního dýchání. Hlavní léčba chronické hypertrofické difuzní rýmy je chirurgická, která však nevede vždy ke konečnému uzdravení, zejména s ústavní predispozicí tělesných tkání k hypertrofickým procesům.

Princip chirurgické léčby u chronické hypertrofické difuzní rýmy je tepelný, mechanický nebo chirurgický účinek na hypertrofovanou nosní konchu pro obnovení nosního dýchání, zápachu a následného zjizvení povrchu rány, což zabraňuje opakujícímu se hypertrofickému procesu. Použití jednoho nebo jiného typu vlivu je dáno fází hypertrofického procesu.

Ve fázi „mírné hypertrofie“ se doporučuje použít galvanické žíraviny, kryochirurgické účinky, laserové nebo ultrazvukové destrukce, mechanickou dezintegraci uvnitř karcinomu. Tyto metody jsou zaměřeny na vyvolání zánětlivého procesu a následné vytvrzování submukózních struktur (zejména vaskulárních plexusů) nosní konchy ke snížení jejich objemu.

Elektrolytické pokovování (galvanotermie, elektrokauterizace) je metoda kauterizace tkání pomocí speciálních kovových (iridium-platinových nebo ocelových) hrotů vyhřívaných elektrickým proudem, upevněných ve speciálních rukojeti vybavených proudovým spínačem připojeným ke stupňovitému transformátoru. Operace se provádí po aplikaci anestézie (2-3násobné mazání CO 5-10% roztoku kokainu + 2-3 kapky 0,1% roztoku adrenalinu). Místo kokainu můžete použít 5% roztok dikanna. Pro hlubší anestezii lze aplikovat intratravelní anestézii s roztoky trimecainu, ultrakainu nebo novokainu ve vhodné koncentraci. Postup je následující. Pod ochranou nosního zrcátka je konec galvanického kauteru přiveden do nejvzdálenější části spodních turbin, uveden do pracovního stavu, přitlačen k povrchu sliznice, ponořen do tkáně skořápky a v takové poloze je odstraněn mimo celý povrch skořepiny, což vede k hlubokému lineárnímu popáleniny koagulované tkáně. Obvykle tráví dvě takové paralelní popáleniny, které je umístí nad sebe. Na konci expozice se galvanokauter odstraní z tkáně v horkém stavu, jinak se rychle ochladí v tkáních, ulpí na nich a odtrhne část koagulovaného povrchu a pod ním umístěných cév, což vede ke krvácení.

Kryochirurgický efekt se provádí za použití speciálního kryoaplikátoru chlazeného kapalným dusíkem na teplotu -195,8 ° C. Ultralow teplota způsobuje hluboké zmrazení tkáně a její následnou aseptickou nekrózu a rejekci. Tento způsob má omezené použití pouze pro difuzní polypousovou hypertrofii dolní nosní konchy.

Laserová destrukce dolních turbin se provádí chirurgickým laserem, jehož radiační výkon dosahuje 199 wattů. Faktor vystavení laseru tkáni je zaostřený laserový paprsek se specifickou vlnovou délkou v rozsahu 0,514-10,6 μm. Nejběžnější lasery oxidu uhličitého. Chirurgický zákrok je prováděn v lokální anestezii a prochází bez krve.

Ultrazvuková destrukce je prováděna pomocí speciálně rezonančně laděných ultrazvukových ostří kónických zářičů (chirurgický nástroj), vibrovaných výkonným ultrazvukovým generátorem, který ničí strukturu tkání a navrstvených na výše zmíněný chirurgický nástroj. V tomto případě se používají kmity s frekvencí 20-75 kHz a amplitudou kmitání pracovní části 10-50 mikronů. Technika ultrazvukové destrukce: po aplikaci anestézie je chirurgický nástroj vibrován na frekvenci dodávaného ultrazvuku a chirurgický nástroj je vložen do tloušťky nižšího turbinátu do hloubky předpokládané destrukce intraracinu.

Intrakraniální mechanická dezintegrace je nejjednodušší a ne méně účinná než výše popsaná metoda. Její podstata spočívá ve vytvoření řezu podél předního konce dolní nosní konchy, po němž následuje vložení raspatora tímto řezem a poškození parenchymu bez ulpívání jeho sliznice. Operace končí předním tamponádem nosu na odpovídající straně po dobu 1 dne.

Ve fázi pojivové tkáně nebo hypertrofie fibrózy poskytují výše uvedené způsoby uspokojivý účinek při zachování kontraktilní funkce svalového systému cévních stěn. V tomto případě je volba způsobu dezintegrace určena stupněm účinnosti vazokonstrikčních činidel. V případě těžké hypertrofie skořápek a absence dekongestantního účinku se používá metoda resekce konchy. Je třeba poznamenat, že kromě nůžek se používají smyčky smyčky k odstranění spodní turbinate a smyčky smyček se používají k odstranění nosních polypů.

Částečná resekce horního turbinátu se provádí v lokální aplikaci a infiltrační anestezii ve dvou krocích. Po namazání sliznice roztokem anestetika se do nosní skořápky vstříkne 1 až 2 ml 2% roztoku novocainu ve směsi s 2-3 kapkami 0,1% roztoku epinefrinu.

První tempo je řezání skořápky z jejího předního konce na kostní základ. Pak na hypertrofované ploše skořápky naneste řeznou smyčku a odřízněte ji. Odstranění hypertrofovaného zadního konce dolní podkožky je provedeno řeznou smyčkou.

Se zvýšenou kostní základnou dolní nosní konchy a hypertrofií jeho měkkých tkání, která je odstraněna, se pak pomocí Lukeových kleští odstraní kostní základna skořápky a přesune se na boční stěnu nosu, čímž se z ní uvolní společný nosní průchod.

Resekce nosní konchy je často doprovázena výrazným krvácením, zejména když jsou odstraněny zadní konce dolní nosní konchy, takže operace je doplněna přední nosní smyčkou na Voyachek a v některých případech je nutné mít zadní nosní tamponádu. Aby se zabránilo infekci, jsou tampony s injekční stříkačkou a jehlou impregnovány roztokem antibiotik.

Léčba chronické hypertrofické omezené rýmy

Léčba je lokální na bázi léků a obecně se neliší od léčby chronické hypertrofické difúzní rýmy. Chirurgická léčba se liší v závislosti na místě a stupni hypertrofie. S hypertrofií zadních nebo předních konců dolní nosní konchy, diagnostikované ve fázi edému a uspokojivé vazokonstrikční funkce, mohou metody rozpadu přinést dobré výsledky. Při těchto intervencích by se měl člověk obávat poškození nosohltanu úst sluchové trubice, protože jeho popálení během galvanizace a vystavení laserům může vést k obliteraci jizev s vážnými následky pro střední ucho. Elektrolytické pokovování je kontraindikováno u hypertrofie střední turbinaty vzhledem k riziku poškození a infekce středního nosního průchodu.

V případě fibropní nebo polypoózní hypertrofie předního nebo zadního konce dolní nosní konchy, stejně jako střední nosní lastury, se používá konchotomie pomocí konchotomů, řezných smyček nebo nosních nůžek.

Předpověď

Prognóza je většinou příznivá, ale může být závažná, pokud se objeví komplikace.

[37], [38], [39], [40], [41], [42],