Chancroid: příčiny, příznaky, diagnóza, léčba

Shankroid (synonyma: třetí pohlavní nemoc, mírný chancroid, vředový vřed) se vyskytuje v Africe, Asii a Americe. V důsledku růstu mezinárodních vztahů a cestovního ruchu je však možné infekci.

Chancroid je endemický v některých částech Spojených států; existují také samostatné ohniska choroby. Bylo zjištěno, že chancroid je kofaktor přenosu HIV a také byl zaznamenán vysoký výskyt HIV infekce u pacientů s chancroidem v USA a dalších zemích. Asi 10% pacientů s chancroidem může být současně infikováno T. Pallidum a HSV.

Příčiny a patogeneze chancroidu. Původcem měkký vřed je streptobatsilla Haemophilis Dukreu popsán poprvé a zároveň Ferrary O. Peterson v roce 1887, ducrey v roce 1889, pak N. Krefting v roce 1892, MA Unna 892 Streptobatsilla je krátká (1 5-2 mikronů), tenké (0,5 až 0,6 mikrometrů) v průměru s několika zaoblenými konci a zúžení uprostřed hůlky. Nachází se jednotlivě nebo paralelně příčně ve formě řetězců (5-25 tyčinky), které obdržely název streptobatsilly. Způsobující účinek vypadá jako osm, činkami, zřídka - druh koků. V počátečních stádiích onemocnění je tyč umístěna extracelulárně a s pozdními formami - intracelulárně. Neobsahuje endotoxiny a neuvolňuje toxiny. Mikroskop se rychle ohřeje (při teplotě 50 ° C - po dobu 5 minut). V hnis Bacillus udržet virulenci 6-8 dny při pokojové teplotě, a to až do 10 dnů - při nízké teplotě.

Epidemiologie chancroidu. Infekce nastává přímým kontaktem, výlučně sexuálním stykem. Příčinný činitel se nachází na genitáliích, zřídka - na vnitřním povrchu stehna, perianálně, zřídka - na děložní čípku a pochvu. Chancroid je popsán na ústní sliznici, prsty. Zřídka se infekce přenáší prostřednictvím objektů. Muži jsou častěji nemocní a ženy mohou být nositeli bacil. Po onemocnění nezůstává imunita. Inkubační doba pro muže je 2-3 dny, někdy 2-3 pedule, pro ženy - od 2-3 týdnů do 3-5 měsíců.

Symptomy chancroidu. Na místě zavedení mikrobu se vyvíjí malá skvrna jasně červené barvy. Následující den se na místě objeví papule a pak se vyvine bublina s průhledným obsahem. Obsah močového měchýře je zakalený a vzniká hnisavá tekutina. Po 3-4 dnech, je vřídek je otevřen a tvoří vřed, několik vzestup nad hladinou zdravou kůži, se sklonem k periferní růstu a dosahuje až 1,0-1,5 cm. Vřed je zaoblená, nepravidelná, její okraje ujídá, saped, měkké, nerovný měkký dolů. Dno je pokryto žlutě šedou vrstvou. Okraje vředu jsou zvýšené a mají akutně-zánětlivou korunu. Palpator, základna vředu má měkkou konzistenci. Vředy v drážce hlavy jsou výjimečně kompaktní. Z purulentního vypouštění vředu chancroidu se detekují streptobacily. U mužů je vřed bolestivý a u žen může být bolest nepřítomná nebo nevýznamná. Vředy se mohou v důsledku autoinokulace zvýšit. Primární vřed může být umístěn ve středu a kolem tvaru "dětských" měkkých vředů. Progrese se zastaví po 2 4 týdnech, hnisavý výtok, počet vředů a zánětlivý proces postupně klesá, v důsledku vředů se granuluje a tvoří jizvy. Bez komplikací se chancroid léčí za 1-2 měsíce.

Kromě typických forem chancroidu se odlišují i jiné atypické odrůdy:

• zvýšený chancroid, ve kterém je dno vředu zvednuto granulací, což vede k tomu, že vřed trochu vzrůstá nad povrchem okolní pokožky;
• Serpentin chancroid, charakterizovaný pomalým periferním růstem jednoho z okrajů vředu;
• folikulární měkký vřed je výsledkem průniku patogenu v kanálcích mazových žláz nebo vlasové folikuly, což vede k vytvoření jedné a opakovaných uzlů, které se nacházejí ve středu hlubokých vředů s hnisavý výtok;
• měkký vřed trychtýř - vytvořena zřídka koronální žlábku penisu, je ohraničena ve tvaru kužele s těsněním na základně má vředy a hrot proniká do podkožní tkáně;
• difteritické chancroid, ve kterém je vřed hluboký, dno je pokryto tlustým, špinavým žlutým fibrinoidním květem. Trvá to dlouho;
• Impezivní chancroid, charakterizovaný vzhledem vezikul, který trvá dlouhou dobu. Obsah je oškrábán, tvoří se kůra. Po odlupování je vystaven hluboký vřed;
• Herpetický chancroid, klinicky podobný jednoduchému močového měchýře. Je samozřejmostí k autoinokulaci. Vyvinout inguinální lymfadenitidu. Obsah vezikulů ukazuje streptobacilli;
• Nodulární chancroid - v základu ohniskové palpace těsnění;
• crack-like chancroid, charakterizovaný výskytem bolestivých prasklin s výraznou reakcí. Je lokalizován na záhybech kůže;
• gangrenózní chancroid, vzniklý v důsledku proniknutí anaerobních mikrobů a fusospirillózy. Vředy zatímco obvodově rostoucí, hluboké tkáně kaz, což vede k tvorbě vředů podrytymi hran a pod - hluboké tunely, že muži mohou vést ke zničení cavernosa a tedy nutnost amputace penisu se silným krvácením;
• fagadenický chancroid, odlišný od gangrenózní absence demarkační linie, progrese gangrény uvnitř a periferie. Tam je chlad, teplota těla stoupá, někdy sepse vyvíjí.
• který se vyvíjí v důsledku proniknutí streptobacilu a bledé trepdemie současně nebo postupně. V tomto případě se nejdříve objeví šachikroid, následovaný syfilisem. Vzdělání schakaroid vřed se vyskytuje za 2-3 dny a syfilistický vřed - za 3-4 týdny. Detekce patogenů je důležitá.

Komplikace chancroidu. Lymfangitida je častá komplikace chancroidu, protože lymfocyty penisu mužů a pysků u žen jsou zapojeny do procesu. Nádoba se stává ve formě hustého pramene, který není na kůži vázán a jde z vředu do lymfatických uzlin. Kůže se stává hyperemickou a bobtná, ale vytvářejí se husté uzliny. Mohou se vyřešit nebo vředit.

Bubo. Je pozorován u 40-50% pacientů. Objevuje se 2-4 týdny po průniku streptobacilu do regionálních lymfatických uzlin, častěji do inguinálních lymfatických uzlin. Vývoj bubu se zvětšuje z fyzické námahy a z použití kauterizujících léků. Jedna nebo více lymfatických uzlin se podílí na patologickém procesu. S vývojem periadenitidy se lymfatické uzliny mohou spojit a vytvářet konglomeráty. Kůže nad uzlem je hyperemická, edematózní, je zaznamenána morbidita, teplota těla stoupá a dochází k malátnosti. Později zánět ustoupí, střed zmizí a vzniknou jevy fluktuací. Kůže je zředěna a zničena, velké množství hnisu s příměsí krve se uvolňuje z vytvořené dutiny, někdy se dutina granuluje a vzniká jizva. Bubo se často stává velkým vředem obklopeným často novými projekcemi (chancroid bubo). U části obětí postup postupuje pomalu, s tvorbou studených abscesů, hlubokými, fistulózními průchody (bublina bubo). Po několika týdnech nebo měsících po léčbě může dojít k adenopatii.

Phimosis. Vyvíjí se kvůli vzniku vícenásobných vředů na vnitřním listu předkožky nebo podél jejího okraje, což zvyšuje penis způsobený otokem předkožky. Kůže se stává hyperemickou, otevření předsvatebního vaku se zužuje, s hojným purulentním výbojem, zvýšenou tělesnou teplotou a bolestí.

Parafimóza. Rozvíjí se zřídka, pro hlavu násilný obal z edematózní předkožky, který stlačuje penis v drážce hlavy a vede k porušení krevního oběhu. Hlava penisu se zvětšuje, zvyšuje se objem, barva se stává kyanotickou, rozvíjí se silná bolest, může se tvořit nekróza hlavy a předkožky.

Laboratorní diagnostika. Pro detekci streptobacilu jsou nutné vředy a hnisavý výtok z otevřených nebo neotevřených lymfatických uzlin (buboes). Za tímto účelem se aplikují plochy, ze kterých se materiál odebírá, aplikují se na sklo a obarví se metodou Romanovsky Giemsa nebo methylenovou modří, jsou negativní v barvení Gramem. Lék by měl být po mírném zahřátí malován. Při negativních výsledcích můžete použít metodu autoinokulace použitím hnisu nebo kousky, které byly odtrhány od vředových ložisek nekrotických tkání.

Přesná diagnóza chancroidu vyžaduje izolaci čisté kultury N. Ducreyi na speciálním médiu, které není komerčně dostupné; i při použití těchto médií citlivost metody nepřesahuje 80% a obvykle i nižší. Pravděpodobná diagnóza může být (jak pro léčbu a dohled pro službu), v případě, že pacient je zjištěno, jeden (nebo více), bolestivé vřed Geni-tal, kde a) není žádný důkaz o infekce vyvolané T. Pallidum, při studiu tmavého pole ulcerózní nebo exsudát při sérologické testy na syfilis alespoň 7 dní po vředů a b) vzhled a umístění vředů, jakož i regionální lymfadenopatie, pokud jsou přítomny, jsou typické pro měkký vřed, výsledku testu pro HSV negativních th. Kombinace bolestivé vředy a bolestivé prohmatání lymfatických uzlin v tříslech (který detekovaného jedna třetina pacientů) potvrdí přítomnost měkký vřed, a je-li tato kombinace doprovázen hnisání lymfatických uzlin, je téměř patognomonické znamení. Předpokládá se, že PCR se brzy stane obecně dostupnou metodou pro diagnostiku chancroidu.

Léčba chancroidu. Používejte antibiotika a sulfonamidové léky. Přiřazení azithromycin (azimed) 1,0 g jedné dávky orálně nebo ceftriaxon 250 mg / m jednou, nebo erythromycin 500 mg 4 krát denně po dobu 7 dnů, nebo ciprofloxacinu v dávce 500 mg 2 x denně po dobu 3 dnů.

Úspěšná léčba chancroidu vede k vyléčení, vyřešení klinických příznaků a zabraňuje přenosu infekce jiným. Při rozsáhlých lézích se i přes úspěšnou léčbu mohou vytvořit jizvy.

Doporučené schémata

Azithromycin 1 g perorálně jednou

Nebo Ceftriaxone 250 mg intramuskulárně (IM) jednou

Nebo Ciprofloxacin 500 mg orálně 2krát denně po dobu 3 dnů

Nebo erytromycin base 500 mg orálně 4krát denně po dobu 7 dnů

POZNÁMKA: Ciprofloxacin je kontraindikován u těhotných a kojících žen, stejně jako u osob mladších 18 let.

Všechny čtyři systémy jsou účinné při léčbě chancroidu u pacientů s HIV infekcí. Azithromycin a ceftriaxon mají výhodu, protože mohou být použity jednou. Byly získány údaje z různých oblastí světa o izolaci několika izolátů s rezistencí na ciprofloxacin nebo erythromycin.

Další pozorování týkající se řízení pacienta

Léčba pacientů infikovaných HIV a pacientů, kteří nebyli obřezáni, může být méně účinná než pacienti, kteří nejsou infikováni HIV nebo kteří byli obřezáni. Při diagnostice chancroidu by mělo být provedeno současné vyšetření infekce HIV. Je nutné opakovat sérologické odezvy na infekci syfilisem a HIV po 3 měsících, pokud byly počáteční výsledky těchto studií negativní.

Následné kroky

Pacienti by měli být znovu vyšetřeni 3-7 dní po zahájení léčby. Po úspěšné léčbě se stav vředů symptomaticky zlepšuje do 3 dnů a objektivně - do 7 dnů po zahájení léčby. Není-li klinické zlepšení není pozorován, by měl lékař vzít v úvahu následující možnosti: a) špatně diagnostikováno, b) smíšené infekci s jinými pohlavně přenosných chorob, a c) je pacient infikován HIV, g) není dodržena léčebného režimu, nebo e) kmen H. Ducreyi, který způsobuje nemoc, odolné vůči předepsanému léku. Doba potřebná k úplnému vyléčení závisí na velikosti vředu; Léčba velkého vředu může trvat déle než 2 týdny. Kromě toho je proces hojení pomalejší u některých mužů, kteří neprodělali obřízku, v níž se vřed nachází pod předkožkou. Klinické rozlišení kolísavých lymfatických uzlin vyžaduje více času než v případě ulcerace, a dokonce i při úspěšné léčbě může být vyžadováno odvodnění. Nařezání a drenážní buboes může být výhodnější způsob, než obsah aspirační injekční stříkačkou, t. K. Po vypuštění zřídka nutné použít všechny následné procedury, zatímco aspirace je jednodušší postup.

Řízení sexuálních partnerů

Osoby, které měly sex s pacienty s chancroidem během 10 dní před klinickým zobrazením těchto pacientů, by měly být vyšetřeny a léčeny, i když nemají žádné příznaky onemocnění.

Zvláštní poznámky

Těhotenství

Bezpečnost užívání azithromycinu u těhotných a kojících žen nebyla stanovena. Ciprofloxacin je kontraindikován během těhotenství. Nebyl hlášen žádný nežádoucí výsledek těhotenství ani vývoj patologie u plodu s chancroidem.

HIV infekce

Pacienti infikovaní HIV současně by měli být pečlivě sledováni. K léčbě takových pacientů mohou být vyžadovány delší kúry než ty doporučené v této příručce. Hojení vředů u pacientů infikovaných HIV se může objevit pomaleji a jakýkoli léčebný režim se může ukázat jako neúčinný. Vzhledem k tomu, že údaje o terapeutické účinnosti doporučených léčebných režimů pro ceftriaxon a azithromycin u pacientů infikovaných HIV jsou omezené, mohou být u takových pacientů použity, pokud existuje možnost následného sledování. Někteří odborníci navrhují použití 7-denního kurzu erythromycinu k léčbě HIV infikovaných pacientů.

[1]