Shankroid: příčiny, příznaky, diagnóza, léčba

Chancroid (synonyma: třetí pohlavní choroba, měkký chancre, pohlavní vřed) se vyskytuje v zemích Afriky, Asie a Ameriky. Vzhledem k rozvoji mezinárodních vztahů a cestovního ruchu však může být infekce zavlečena i sem.

Chancroid je v některých oblastech Spojených států endemický a vyskytují se izolovaná ohniska. Bylo prokázáno, že chancroid je kofaktorem přenosu HIV a u pacientů s chancroidem ve Spojených státech a dalších zemích byla hlášena vysoká míra infekce HIV. Přibližně 10 % pacientů s chancroidem může být koinfikováno T. pallidum a HSV.

Příčiny a patogeneze chancroidu. Původcem chancroidu je streptobacil Haemophilis Dukrey, poprvé popsaný Ferrarym a současně O. V. Petersonem v roce 1887, Ducreyem v roce 1889, poté N. Kreftingem v roce 1892 a M. Unnou v roce 1892. Streptobacil je krátká (1,5-2 μm), tenká (0,5-0,6 μm) tyčinka o průměru s několika zaoblenými konci a zúžením uprostřed. Je umístěna jednotlivě nebo rovnoběžně napříč ve formě řetízků (5-25 tyčinek), odkud dostala název streptobacil. Původce vzhledem připomíná osmičky, činky, méně často - druh koků. V počátečních stádiích onemocnění je tyčinka umístěna extracelulárně a v pozdních formách - intracelulárně. Neobsahuje endotoxiny a neuvolňuje toxiny. Mikrob rychle hyne při zahřátí (při teplotě 50 °C - do 5 minut). V hnisu si bacily zachovávají virulenci až 6-8 dní při pokojové teplotě, až 10 dní - při nízké teplotě.

Epidemiologie chancroidu. K infekci dochází přímým kontaktem, výhradně během pohlavního styku. Patogen se nachází na genitáliích, méně často na vnitřní straně stehen, perianálně, vzácně na děložním čípku a pochvě. Chancroidy byly popsány na ústní sliznici a prstech. Vzácně se infekce přenáší předměty. Muži jsou častěji postiženi a ženy mohou být nositeli bacilů. Po onemocnění neexistuje imunita. Inkubační doba u mužů je 2–3 dny, někdy 2–3 týdny, u žen od 2–3 týdnů do 3–5 měsíců.

Příznaky chancroidu. V místě zavedení mikroba se vytvoří malá jasně červená skvrna. Následující den se nad skvrnou vytvoří papula, poté puchýř s průhledným obsahem. Obsah puchýře se zakalí a vytvoří se hnisavá tekutina. Po 3–4 dnech se pustula otevře a vytvoří se vřed, mírně vyvýšený nad úroveň zdravé kůže, náchylný k perifernímu růstu a dosahující velikosti až 1,0–1,5 cm. Vřed je kulatý, nepravidelný, jeho okraje jsou rozežrané, podlomené, měkké, s nerovným měkkým dnem. Dno je pokryto žlutošedým povlakem. Okraje vředu jsou vyvýšené a mají ostrý zánětlivý okraj. Palpace ukazuje, že báze vředu má měkkou konzistenci. Vředy v hlavové rýze jsou výjimečně zhutněné. Z hnisavého výtoku chancroidu jsou detekovány streptobacily. U mužů je vřed bolestivý, zatímco u žen může bolest chybět nebo být nevýznamná. Počet vředů se může zvýšit v důsledku autoinokulace. Primární vřed se může nacházet uprostřed a kolem něj se tvoří „dceřiné“ měkké vředy. Progrese se zastaví po 2–4 týdnech, hnisavý výtok, počet vředů a zánětlivý proces se postupně snižují, v důsledku čehož vředy granulují a tvoří se jizvy. Bez komplikací se chancroid hojí za 1–2 měsíce.

Kromě typických forem chancroidu se rozlišují i další atypické odrůdy:

• vyvýšený chancroid, u kterého je báze vředu zvýšena v důsledku granulace, v důsledku čehož je vřed mírně zvednutý nad povrch okolní kůže;
• hadovitý chancroid, charakterizovaný pomalým periferním růstem jednoho z okrajů vředu;
• folikulární chancroid, který vzniká v důsledku pronikání patogenu do vylučovacích kanálků mazových žláz nebo vlasových folikulů, což vede k tvorbě jednotlivých a vícečetných uzlíků, v jejichž středu jsou hluboké vředy s hnisavým výtokem;
• trychtýřovitý chancroid - vyskytuje se zřídka, na koronární drážce penisu, je omezený, ve tvaru kužele s zhutněním, na základně je vřed a vrchol proniká do podkožní tkáně;
• záškrtový chancroid, u kterého je vřed hluboký, dno je pokryto hustým špinavě žlutým fibrinoidním povlakem. Přetrvává dlouho;
• impetiginózní chancroid, charakterizovaný výskytem puchýřů, které přetrvávají po dlouhou dobu. Obsah vysychá a tvoří krustu. Po odstranění krusty se odhalí: hluboký vřed;
• herpetický chancroid, klinicky podobný jednoduchému vezikulárnímu lišejníku. Je náchylný k autoinokulaci. Vzniká inguinální lymfadenitida. V obsahu vezikul se nacházejí streptobacily;
• nodulární chancroid - na bázi léze je palpováno zhutnění;
• chancroid, charakterizovaný výskytem bolestivých trhlin s výraznou reakcí. Lokalizován v kožních záhybech;
• gangrenózní chancroid, který vzniká v důsledku pronikání anaerobních mikrobů a fusospirilózy. Vředy v tomto případě rostou periferně, hluboké tkáně se rozpadají, což vede k vředům s podkopanými okraji a pod nimi - hlubokým průchodům, což u mužů může vést k destrukci kavernózních těl a v důsledku toho k amputaci penisu se silným krvácením;
• fagedenický chancroid, který se od gangrenózního liší absencí demarkační linie a postupem gangrény směrem dovnitř a podél periferie. Objevuje se zimnice, zvyšuje se tělesná teplota a někdy se vyvíjí sepse.
• smíšený chancroid, který se vyvíjí v důsledku současného nebo postupného pronikání streptobacilu a bledého trepopemu. V tomto případě se nejprve objeví chancroid a poté syfilis. Vznik chancroidního vředu nastává za 2–3 dny a syfilitický vřed za 3–4 týdny. Důležitá je detekce patogenů.

Komplikace chancroidu. Lymfangitida je častou komplikací chancroidu, protože do procesu jsou zapojeny lymfatické cévy zadní strany penisu u mužů a stydkých pysků u žen. Céva se stává hustým provazcem, který není spojen s kůží a vede od vředu k lymfatickým uzlinám. Kůže se stává hyperemickou a oteklou, ale tvoří se husté uzlíky. Mohou se rozpustit nebo ulcerovat.

Bubo. Pozorováno u 40-50 % pacientů. Vyskytuje se 2-4 týdny po proniknutí streptobacilu do regionálních lymfatických uzlin, nejčastěji do tříselných lymfatických uzlin. Vývoj bubo je urychlen fyzickou námahou a použitím kauterizačních léků. Do patologického procesu je zapojena jedna nebo více lymfatických uzlin. S rozvojem periadenitidy se lymfatické uzliny mohou srůstat a tvořit konglomeráty. Kůže nad uzlinou je hyperemická, oteklá, bolestivá, tělesná teplota stoupá a dochází k malátnosti. Později zánět ustoupí, střed změkne a dochází k fluktuačním jevům. Kůže se ztenčuje a zhoršuje, z vzniklé dutiny se uvolňuje velké množství hnisu smíchaného s krví, někdy dutina granuluje a tvoří se jizva. Bubo se často mění ve velký vřed, často obklopený novými lézemi (chankrotický bubo). U některých pacientů je proces pomalý, s tvorbou studených abscesů, hlubokých, píštělových chodeb (goitrózní bubo). Adenopatie se může objevit několik týdnů nebo měsíců po léčbě.

Fimóza. Vyvíjí se v důsledku tvorby mnohočetných vředů na vnitřní vrstvě předkožky nebo podél jejího okraje, což zvětšuje velikost penisu v důsledku otoku předkožky. Kůže se stává hyperemickou, otvor předkožkového vaku se zužuje a pozoruje se hojný hnisavý výtok, zvýšená tělesná teplota a bolest.

Parafimóza. Vzácně se vyvíjí, dochází k nucenému obalení edematózní předkožky za hlavičkou, která stlačuje penis v hlavové drážce a vede k narušení krevního oběhu. Hlavička penisu otéká, zvětšuje se v objemu, barva se stává modravou, objevuje se silná bolest, může se tvořit nekróza hlavičky a předkožky.

Laboratorní diagnostika. K detekci streptobacilů jsou nezbytné vředy a hnisavý výtok z otevřených nebo neotevřených lymfatických uzlin (buboů). K tomu se oblasti, ze kterých bude materiál odebrán, očistí, nanesou na sklo a obarví metodou Romanovského-Giemsy nebo methylenovou modří; při barvení podle Grama jsou negativní. Preparát by měl být obarven po mírném zahřátí. Pokud jsou výsledky negativní, lze použít metodu autoinokulace aplikací hnisu nebo kousků odebraných z ulcerózních ložisek nekrotické tkáně.

Definitivní diagnóza chancroidu vyžaduje izolaci čisté kultury H. ducreyi na speciálních médiích, která nejsou komerčně dostupná; i s těmito médii je senzitivita menší než 80 % a obvykle ještě nižší. Pravděpodobnou diagnózu (pro léčbu i sledování) lze stanovit, pokud má pacient jeden nebo více bolestivých genitálních vředů a (a) neexistuje žádný důkaz infekce T. pallidum při vyšetření vředového exsudátu v tmavém poli nebo sérologickým testem na syfilis nejméně 7 dní po vzniku vředu a (b) vzhled a umístění vředů a regionální lymfadenopatie, pokud je přítomna, jsou typické pro chancroid a test na HSV je negativní. Kombinace bolestivého vředu a citlivých lymfatických uzlin v tříslech (které se nacházejí u jedné třetiny pacientů) potvrzuje přítomnost chancroidu, a pokud je tato kombinace doprovázena hnisáním lymfatických uzlin, je téměř patognomická. Očekává se, že PCR se brzy stane široce dostupnou metodou pro diagnostiku chancroidu.

Léčba chancroidu. Používají se antibiotika a sulfonamidy. Azithromycin (azimed) se předepisuje v dávce 1,0 g perorálně jednou nebo ceftriaxon 250 mg intramuskulárně jednou, nebo erythromycin 500 mg 4krát denně po dobu 7 dnů, nebo ciprofloxacin 500 mg 2krát denně po dobu 3 dnů.

Úspěšná léčba chancroidu vede k vyléčení, odeznění klinických příznaků a prevenci přenosu infekce na ostatní. V případě rozsáhlých lézí může i přes úspěšnou léčbu dojít k zjizvení.

Doporučené schémata

Azithromycin 1 g perorálně jednou

Nebo ceftriaxon 250 mg intramuskulárně (i.m.) jednou

Nebo ciprofloxacin 500 mg perorálně 2krát denně po dobu 3 dnů

Nebo erytromycin báze 500 mg perorálně 4krát denně po dobu 7 dnů

POZNÁMKA: Ciprofloxacin je kontraindikován u těhotných nebo kojících žen a u osob mladších 18 let.

Všechny čtyři režimy jsou účinné při léčbě chancroidu u pacientů s HIV infekcí. Azithromycin a ceftriaxon mají výhodu v tom, že se podávají v jedné dávce. Z celého světa bylo hlášeno několik izolátů s rezistencí na ciprofloxacin nebo erythromycin.

Další aspekty péče o pacienta

Léčba pacientů infikovaných HIV a pacientů, kteří nepodstoupili obřezání, může být méně účinná než u pacientů, kteří nejsou infikováni HIV nebo kteří podstoupili obřezání. Pokud je diagnostikován chancroid, je třeba současně provést testování na HIV. Sérologické testy na syfilis a HIV je třeba opakovat po 3 měsících, pokud byly počáteční výsledky těchto testů negativní.

Následné pozorování

Pacienti by měli být znovu vyšetřeni 3 až 7 dní po zahájení terapie. Při úspěšné léčbě se vředy symptomaticky zlepšují do 3 dnů a objektivně do 7 dnů od zahájení terapie. Pokud není pozorováno klinické zlepšení, měl by lékař zvážit následující možnosti: a) chybná diagnóza, b) koinfekce jinou pohlavně přenosnou chorobou, c) pacient je infikován HIV, d) nedodržování léčby nebo e) kauzální kmen H. ducreyi je rezistentní na předepsané léčivo. Doba potřebná k úplnému zhojení závisí na velikosti vředu; velký vřed může vyžadovat více než 2 týdny léčby. Kromě toho je hojení pomalejší u některých neobřezaných mužů, jejichž vřed se nachází pod předkožkou. Klinické hojení fluktuujících lymfatických uzlin trvá déle než hojení vředu a i při úspěšné léčbě může být nutná drenáž. Incize a drenáž bubonů může být vhodnější než aspirace obsahu injekční stříkačkou, protože drenáž vyžaduje méně následných zákroků, ačkoli aspirace je jednodušší postup.

Zvládání sexuálních partnerů

Osoby, které měly pohlavní styk s pacienty s chancroidem během 10 dnů před nástupem klinických příznaků u těchto pacientů, by měly být vyšetřeny a léčeny, i když nemají žádné příznaky onemocnění.

Zvláštní poznámky

Těhotenství

Bezpečnost azithromycinu u těhotných a kojících žen nebyla stanovena. Ciprofloxacin je během těhotenství kontraindikován. Nebyly hlášeny žádné nežádoucí výsledky těhotenství ani abnormality plodu u chancroidu.

HIV infekce

Pacienti s koinfekcí HIV by měli být pečlivě sledováni. Tito pacienti mohou vyžadovat delší léčebné kúry, než jaké jsou doporučeny v tomto doporučení. Hojení vředů může být u pacientů infikovaných HIV zpožděno a jakýkoli daný režim může být neúčinný. Vzhledem k tomu, že údaje o terapeutické účinnosti doporučených režimů ceftriaxonu a azithromycinu u pacientů infikovaných HIV jsou omezené, mohou být u těchto pacientů použity, pokud je k dispozici následné sledování. Někteří odborníci doporučují u pacientů infikovaných HIV použít 7denní kúru erythromycinu.

[ 1 ]