Bradavice: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Bradavice (verrucae vulgaris) jsou běžné měkké epidermální výrůstky spojené s infekcí lidským papilomavirem. Mohou se vyskytnout kdekoli na těle. Diagnóza se stanoví vyšetřením. Bradavice lze odstranit excizí, kauterizací, kryoterapií, tekutým dusíkem, injekcemi nebo lokální léčbou bradavic.

Co způsobuje bradavice?

V současné době bylo identifikováno nejméně 60 typů lidského papilomaviru. Žádný z nich není striktně specifický pro konkrétní typ bradavice. U běžných bradavic se však nejčastěji vyskytuje typ 2, u plochých bradavic typ 3, u plantárních bradavic typ 1 (v případě mozaikových bradavic typ 4) a u špičatých kondylomů typy 6 a 11.

Bradavice jsou běžné v jakémkoli věku, ale nejčastěji se objevují u dětí, téměř nikdy ve stáří. Bradavice jsou způsobeny infekcí lidským papilomavirem (HPV), přičemž nejméně 70 typů HPV je spojeno s kožními lézemi. Trauma a macerace usnadňují počáteční epidermální penetraci. Předpokládá se, že šíření infekce ovlivňují lokální a systémové imunitní faktory. Rizikovými jsou pacienti se sníženou imunitou, jako jsou pacienti s HIV a po transplantaci ledvin, kdy se mohou vyvinout rozsáhlé léze, které je obtížné léčit. Humorální imunita poskytuje rezistenci vůči HPV a buněčná imunita vede k regresi.

Patomorfologie bradavic

Charakteristickými znaky jsou hyperkeratóza, někdy s oblastmi parakeratózy, papilomatóza. Epitelové výrůstky jsou dlouhé a svými konci směřují od periferie ke středu léze, jsou vzhledem k ní radiálně umístěny. Buňky horní části trnové a granulární vrstvy jsou vakuolizované, neobsahují keratohyalinová granula. Jejich jádra jsou kulatější, ostře bazofilní, obklopená světlým lemem.

Elektronová mikroskopie v těchto buňkách odhaluje virové částice. Takové buňky však nejsou vždy přítomny. Zpravidla nedochází ke změnám v dermis, ale během období regrese vyrážky se v ní objevuje mononukleární infiltrace a exocytóza, což někteří autoři považují za imunitní reakci.

Běžné bradavice

Běžná bradavice se odlišuje od různých papilomatózních útvarů, od kterých se liší přítomností výše popsaných vakuolovaných buněk a také radiálním uspořádáním epidermálních útvarů.

Ploché bradavice

Ploché bradavice se vyznačují cytózou a hyperkeratózou s větším počtem vakuolizovaných buněk v horní části trnové a granulární vrstvy, stejně jako ve stratum corneum, což jim dodává košíkovitý vzhled. Bazální vrstva někdy obsahuje velké množství melaninu.

Plochá bradavice se od běžné bradavice liší absencí papilomatózy, parakeratózy a výraznější vakuolizací buněk. Díky tomuto rysu se plochá bradavice podobá verruciformní epidermodysplazii Lewandowského-Lutze, nicméně WF Lever (1975) u verruciformní dysplazie uvádí výraznější pyknózu jader.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Plantární bradavice

Je patrná výrazná hyperkeratóza a parakeratóza s velkými, kulatými, ostře bazofilními jádry ve stratum corneum. V čerstvých lézích horní části trnové a granulární vrstvy lze pozorovat velké množství vakuolizovaných buněk. Histologický obraz se podobá běžné bradavici, ale vyznačuje se výraznější hyperkeratózou a parakeratózou a také velkým množstvím vakuolizovaných buněk.

Špičaté kondylomy

U špičatých kondylomů se stratum corneum skládá z parakeratotických buněk a granulární vrstva chybí. Epidermis je ve stavu akantózy a výrazné papilomatózy se ztluštěním a prodloužením větvených epidermálních výrůstků, což připomíná pseudoepitelomatózní hyperplazii. Charakteristická je vakuolizace horních vrstev epidermis, což je činí podobnými běžným bradavici. Dermis je silně oteklá, její cévy jsou rozšířené, jsou patrné ložiskové zánětlivé infiltráty. Obří kondylomy na první pohled připomínají rakovinný nádor kvůli hlubokému ponoření epiteliálních vláken do dermis, ale důkladné vyšetření může prokázat benigní povahu procesu.

Virus se reprodukuje pouze ve vysoce diferencovaném epitelu, což ztěžuje jeho získání v kultuře. Pomocí in situ hybridizační reakce bylo prokázáno, že virová DNA je syntetizována v horních vrstvách trnové vrstvy a v buňkách granulární vrstvy dochází k úplnému zvětšení kapsidy. Infekci usnadňují mikrotraumata epitelového krytu a snížená buněčná imunita, což potvrzuje zvýšený výskyt bradavic u stavů imunodeficience, včetně těch způsobených virem lidské imunodeficience. Obrovské bradavice se vyvíjejí v důsledku hyperhidrózy, fimózy a dalších poruch.

Jak se bradavice objevují?

Bradavice se nazývají podle jejich umístění a klinických projevů; různé formy jsou spojeny s různými typy HPV.

Běžné bradavice (vulgární bradavice) jsou způsobeny HPV 1, 2, 4, 27 a 29. Nejsou žádné příznaky, někdy se objevuje mírná bolest, zejména pokud se bradavice nacházejí na místech vystavených tlaku, například na chodidlech. Bradavice mají jasně definovaný, kulatý nebo nerovný tvar. Prvky jsou drsné, tvrdé, světle šedé, žluté, hnědé nebo šedočerné barvy, o průměru 2-10 mm, nejčastěji se objevují na prstech, loktech, kolenou, obličeji. Bradavice neobvyklého tvaru, například na noze, se nejčastěji objevují na hlavě, krku, zejména na bradě.

Vláknité bradavice (papilomy) jsou dlouhé, úzké a obvykle se tvoří na očních víčkách, obličeji, krku nebo rtech. Jsou také asymptomatické. Tento typ je benigní a snadno se léčí.

Ploché bradavice, způsobené HPV typy 3, 10, 28 a 49, jsou hladké, žlutohnědé papuly s plochým vrcholem, které se nejčastěji vyskytují na obličeji. Jsou nejčastější u dětí a mladých dospělých. Obvykle nejsou obtěžující, ale je obtížné je léčit.

Palmární a plantární bradavice způsobené HPV1 jsou zploštělé tlakem léze a jsou obklopeny ztluštělou kůží. Léze jsou často citlivé, což způsobuje nepohodlí při chůzi. Bradavice lze odlišit od mozolů a kuřích ok přítomností bodového krvácení při jejich poškození. Bradavice jsou považovány za bolestivé při bočním tlaku a mozoly jsou bolestivé i při přímém tlaku, ale toto je nespolehlivý znak.

Mozaikové bradavice jsou papuly, které vznikají spojením nesčetných malých, těsně u sebe rozmístěných bradavic na nohou.

Stejně jako jiné plantární bradavice jsou často bolestivé.

Periunguální bradavice se objevují jako ztluštělé, štěrbinovité, květákovité léze kolem nehtové ploténky. Kutikula je často poškozena a rozvíjí se paronychie. Tento typ bradavice je rozšířený u pacientů, kteří si okusují nehty.

Špičaté bradavice (kondylomy) se objevují jako hladké nebo sametové papuly v anogenitální a pararektální oblasti, na stydkých pyscích nebo penisu. Typy HPV 16 a 18 jsou hlavními příčinami rakoviny děložního čípku. Obvykle jsou asymptomatické.

Druhy bradavic

Běžné bradavice jsou jednotlivé nebo malé, mnohočetné, husté, ostře ohraničené uzlovité elementy bez známek zánětu, s nerovným papilomatózním povrchem, barvy normální kůže nebo šedavě žluté. Nacházejí se hlavně na hřbetě rukou a nohou, včetně okolí nehtových plotének a pod nimi, ale mohou se nacházet v jakékoli oblasti kůže, na červeném okraji rtů, sliznici ústní dutiny. Bradavice, která se objeví jako první, je větší.

Ploché bradavice, na rozdíl od běžných, jsou četnější, menší, mají hladký povrch a vyvíjejí se hlavně u dětí a mladých žen. Nacházejí se převážně na obličeji a rukou, kolenních kloubech, často lineárně, v důsledku Koebnerova fenoménu.

Plantární bradavice se vyznačují ostrou bolestí, hlubokým umístěním, velkou velikostí (až 2 cm v průměru), výraznými rohovitými vrstvami, po jejichž odstranění se odhalí papilární, často krvácející povrch. Tyto bradavice jsou obvykle v malém počtu. Nacházejí se v místech největšího tlaku. Kožní vzor v oblasti bradavic je narušen. Při těsném uspořádání jednotlivých bradavic může léze nabýt mozaikového charakteru.

Špičaté kondylomy jsou měkké papilomatózní výrůstky, obvykle lokalizované v anogenitální oblasti, vzhledově připomínající květák, často s macerovaným povrchem. Mohou být pozorovány i obří formy, které představují bradavičnaté výrůstky, jež se vzájemně srůstají a vytvářejí velkou růžovou nebo červenou lézi ve formě květáku, měkké konzistence s laločnatým, vlhkým, macerovaným povrchem, často s krvácejícími trhlinami. Vyvíjejí se na genitáliích, kolem řitního otvoru. Obří kondylomy se nacházejí hlavně na hlavě penisu. Klinicky se mohou podobat karcinomu. Takové kondylomy se mohou transformovat v rakovinu. WF Lever a G. Schaumburg-Lever (1983) považují obří kondylomy za bradavičnatý epiteliom. PO Simmons (1983) se však domnívá, že obří kondylomy, ačkoli mohou ničit tkáň, zůstanou histologicky benigní.

Jak rozpoznat bradavice?

Diagnóza je založena na klinických projevech; biopsie je nutná jen zřídka. Hlavním příznakem bradavic je absence kožního vzoru na jejich povrchu, přítomnost černých teček (ucpaných kapilár) nebo krvácení při poškození povrchu. Při diagnóze je třeba rozlišovat mozoly, lichen planus, seboroickou keratózu, polypy a dlaždicobuněčný karcinom. DNA typizace je k dispozici v některých zdravotnických centrech, ale obvykle není nutná.

Jak se zbavit bradavic?

Bradavice mohou náhle zmizet, přetrvávat mnoho let nebo se znovu objevit na stejných či různých místech, a to i po léčbě. U pacientů náchylných k častým úrazům (sportovci, mechanici, řezníci) se může průběh HPV stát perzistentním. HPV v genitální oblasti je obvykle maligní.

Léčba bradavic je zaměřena na stimulaci imunitní odpovědi na HPV. Ve většině případů se toho dosahuje použitím dráždivých látek (salicylová kyselina, kyselina trichloroctová, 5-fluorouracil, tretinoin, kantaridin, podofylin).

Tyto sloučeniny lze použít v kombinaci nebo společně s kryochirurgií, elektrokauterizací, kyretáží a laserem. Přímý antivirový účinek zajišťují bleomycin a interferon a2b, ale tato léčba by měla být použita v případě přetrvávajícího průběhu onemocnění. Lokální aplikace 5% imiquimodového krému stimuluje buňky k produkci antivirových cytokinů. Pro lokální léčbu se používá cidofovir, vakcíny a kontaktní imunoterapie. Perorální léky zahrnují cimetidin, isotretinoin, zinek. Ve většině případů je nutné kombinovat různé formy léčby, aby se zvýšila pravděpodobnost úspěchu.

Jak se zbavit běžných bradavic?

Běžné bradavice mohou zmizet do 2 let, ale některé přetrvávají mnoho let. K dispozici jsou různé léčebné metody. Bradavice lze odstranit elektrokauterizací, kryochirurgií s tekutým dusíkem a přípravky s kyselinou salicylovou. Použití těchto metod se liší v závislosti na umístění a závažnosti léze. Například 17% tekutá kyselina salicylová se používá na prsty na nohou, zatímco 40% lze použít na chodidla.

Nejčastěji používaným topickým přípravkem je kyselina salicylová, která je dostupná v tekuté formě jako náplast. Kyselina salicylová se aplikuje na noc a nechává působit 8–48 hodin v závislosti na postižené oblasti.

Kantaridin lze použít samostatně nebo v kombinaci (1 %) s kyselinou salicylovou (3 %) a podofylinem (2 %) v kolodiovém základu. Kantaridin se odstraňuje mýdlem a vodou po 6 hodinách, kantaridin s kyselinou salicylovou nebo podofylinem po 2 hodinách. Při delším kontaktu s kůží se zvyšuje možnost vzniku puchýřů.

Bradavice lze odstranit kryochirurgií; je to bolestivé, ale extrémně účinné. Elektrovaporace s kyretáží a/nebo laserová chirurgie je účinná a používá se u izolovaných lézí, ale může dojít k zjizvení. Bradavice se u 35 % pacientů do roka objeví znovu nebo se vytvoří nové, proto je třeba se vyhnout metodám, které způsobují zjizvení.

Jak se zbavit papilomů?

Léčba zahrnuje odstranění skalpelem, kyretáž nebo použití tekutého dusíku. Při použití tekutého dusíku by měly 2 mm kůže obklopující bradavici zbělat. Puchýře se mohou objevit 24–48 hodin po ošetření. Při ošetřování bradavic na obličeji a krku je nutná opatrnost, protože po použití tekutého dusíku se může objevit hypopigmentace.

Jak se zbavit plochých bradavic?

Léčba zahrnuje denní aplikaci tretinoinu (krém s 0,05% kyselinou retinovou). Pokud to nestačí, je třeba přidat 5% krém s benzoylperoxidem nebo 5% krém s kyselinou salicylovou. 5% krém s imiquimodem lze použít samostatně nebo v kombinaci s lokálními přípravky. Obecně je obtížné léčit a odstraňovat ploché bradavice.

Jak se zbavit plantárních bradavic?

Ošetření vyžaduje důkladné změkčení. Aplikuje se náplast s 40% kyselinou salicylovou a nechá se působit několik dní. Bradavice se změkčí a poté zničí zmrazením nebo použitím žíravin (30–70% kyselina trichloroctová). Účinné je také použití CO2 laseru a různých kyselin.

Jak se zbavit periunguálních bradavic?

Bradavice lze účinně odstranit kombinovanou léčbou tekutým dusíkem a 5% imiquimodovým krémem, tretinoinem nebo kyselinou salicylovou.

Jak se zbavit tvrdohlavých bradavic?

Pro nepoddajné bradavice je k dispozici několik způsobů léčby. Injekce 0,1% bleomycinu se používá pro plantární a periunguální bradavice, ale může způsobit Raynaudův fenomén nebo poškození cév (zejména při injekci do kořene prstu). Lze použít interferon (třikrát týdně po dobu 35 týdnů). Perorální isotretinoin nebo acitretin mohou zlepšit nebo vyřešit velké léze. Cimetidin až do 800 mg perorálně třikrát denně byl úspěšně použit, ale je účinnější v kombinaci s jinými léky.