B-buněčné lymfomy kůže: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Lymfom B-buněk, kůže je přibližně 25% všech lymfoproliferativních procesů v tomto těle, a velmi významně, primární B-buněčné lymfomy kůže se vyznačuje relativně příznivé samozřejmě na rozdíl od uzlových analogy. B-lymfomy se vyvíjejí z lymfocytů řady B a většinou odrážejí cytologické charakteristiky plazmatických buněk a buněk germinální řady - centrocytů a centroblastů. To je způsobeno skutečností, že během vývoje B-lymfocytů z kmenových buněk existují dvě různé odpovědi B-buněk na antigenu. V jednom jsou transformovány na imunoblasty - lymfoplasmocytoidní buňky - plazmatické buňky, určující odpověď plazmatických buněk. Další reakce indukující antigen B-buněčného systému, která je společná centrální, ve které jsou indukovány centroblasty-centrocyty-paměťové buňky (B2).

Klinické varianty B-lymfomu jsou rozmanité. Rychlost růstu nádoru a jeho náchylnost k metastázám přímo závisí na morfologickém typu nádoru, zejména na stupni diferenciace proliferujícího klonu lymfocytů.

Příčiny a patogeneze B-buněčných lymfomů kůže. Stejně jako u T-buněčných lymfomů kůže je základem kožních lymfomů B-buněk (GAD) proliferace abnormálních B lymfocytů.

U VKLK dochází k rychlému progresivnímu poškození kůže, lymfatických uzlin a vnitřních orgánů. Infiltrát je reprezentován B lymfocyty. Na rozdíl od T-lymfocytů, B-buňky nemají epidermotropismus, a proto se nacházejí hlavně ve vrstvě oka v dermis.

Symptomy B-buněčných lymfomů na kůži. Podle povahy a závažnosti klinického průběhu se rozlišují tři typy B-buněčných lymfomů.

První, malý stupeň malignity, typ B-buněčného lymfomu kůže je charakterizován poměrně benigním průběhem, objevuje se ve všech věkových skupinách, ale je častý u starších osob. Klinický obraz je představován povlakem a povrchem.

Nodulární forma B-buněčného lymfomu kůže je charakterizována vzhledu jednoho nebo více hemisferických uzlin bez předchozího vzniku skvrn a plátů. Uzly s hustou konzistencí o průměru až 3 cm a více mají žlutou nebo hnědavou barvu, hladký povrch, často pokrytý teleangiogy. Často se tyto uzly nerozkládají, ale regresují, zanechávají za sebou atrofii a hyperpigmentaci. Jak proces postupuje, prudce se zvětšují. Při použití plaku (primární kožní retikulum) začíná proces vzhledu bodů hnědé nebo žluto-růžové barvy, zaoblené obrysy s folikulárním vzorem. Místo se postupně infiltrová a přeměňuje se na plaky s jemně lamelovou ekdýzou. Při těžké infiltraci kůže na obličeji je možný vývin facies leoninu. Subjektivní pocity tohoto druhu jsou často chybějící.

Druhý, střední stupeň malignity, typ B-buněčné lymfy pokožky probíhá jako retikulosarkomatóza Gotgron. Klinicky jsou vyrážky reprezentovány několika velkými hustými uzly o průměru 3-5 cm, tmavě červené nebo karmínové, se slabě vyjádřenou ekdýzou. Onemocnění dosáhne svého vrcholu v 2-5 letech od počátku prvních projevů. Rozšiřuje se uzel. Souběžně dochází k penetraci maligních buněk do lymfatických uzlin a vnitřních orgánů.

Třetí, vysoký stupeň malignity, typ B-buněčných kožních lymfomů je častější u jedinců starších 40 let a je charakterizován tvorbou uzlu (nádoru) umístěného hluboko v kůži. Uzel má průměr 3 až 5 cm a má modrofialovou barvu, hustou konzistenci. Za 3-6 měsíců. Dochází k rozšíření procesu ve formě četných uzlů a je zaznamenáno nejvýraznější malignita B lymfocytů. Existuje lymfadenopatie a rozpad nádorových buněk. Doba trvání onemocnění je 1-2 roky. Subjektivní vjemy jsou vyjádřeny ve formě slabé svrbivé svědění, neprůstane bolest v lézích.

Lymfom z buněk folikulárního centra (modrý folikulární lymfom) je primární lymfom kůže.

Klinicky se lymfom z buněk folikulárních center projevuje jedinou, často vícenásobnými uzly nebo plaky na kůži hlavy. Časem mohou elementy vředy.

Pathomorfologie. V kůži se v dolních částech dermis nachází hustá proliferace, která se rozšiřuje do podkožní tukové tkáně. Mezi proliferačními buňkami jsou viditelné folikulární struktury s mírnou nebo nepřítomnou oblastí pláště. Jasně vymezená okrajová zóna zpravidla chybí. Folikuly obsahují centrocyty a centroblasty v různých poměrech. Akumulaci interfollicular zón reaktivních malých lymfocytů, histiocyty s příměsí určitého počtu eosinofilů a plazmatických buněk. Fenotyp: nádorové buňky vykazují pan-B antigeny CD19, CD20, CD79a, v některých případech CD10. Protilátky proti CD21 antigenu odhalují folikulární dendritické buňky, což umožňuje diferenciaci s lymfocytomem. Absence BCL-2 exprese proteinu na primární B-buňky z folikulárního lymfomu centrum umožňuje odlišení od systémových lymfomů tohoto typu, které buňky mají BCL-2 + fenotyp jako výsledek translokaiii t (14; 18).

Imunocytom. Druhý nejrychlejší lymfom z buněk folikulárního centra. Imunocytomy patří do nízkých stupňů lymfomů.

Podle klasifikace WHO - lymfoplasmocytární lymfom / imunocytom; podle klasifikace EORTC - imunocytom / lymfom marginální zóny.

Klinicky, kožní léze u těchto onemocnění se příliš neliší od typických projevů B-lymfomů: jsou osamělé nádor, většinou velkých rozměrů, modročervená, kulovité, dolní končetiny často lokalizovány v této oblasti.

Pathomorfologie. V dermis nebo difundují macrofocal proliferuje šířit v podkoží, které se spolu s lymfocyty má určité množství plazmotsitoidnyh a plazmatické buňky, malé množství immunoblast, makrofágů. Limfoplazmotsitoidnye buňky s mizivou ostře bazofilní cytoplazmy, excentricky umístěna jádra s hrubým chromatinu. Jádra plazmotsitoidnyh nebo plazmatických buněk mohou být často PAS - + - inkluze ve formě globulí (tzv buňky Dutcher v). Imunocytochemicky odpovídají imunoglobuliny, zejména IgM-k. Fenotyp: CD19 +, SD02 +, CD22 +, SD79a-, CD5-, CD10-. Nádorové buňky demonstrují monoklonální expresi IgM-k imunoglobulinových lehkých řetězců. Nádoru ložiska na středních kožních lézí jsou častější a rozptýlené v přírodě než v primárním immunotsitome histologicky na rozdíl od primárních imunocytů monotipichoskie proliferujících limfoplazmotsitoidnogo znaků buněk distribuované v celém infiltrátu v krvi na systémových procesů definovaných zvýšeným obsahem imunoglobulinů (miska IgM), paraproteiny, jakož i leukémie (30-40% případů), způsobené tím, že udeří buněk periferní krve limfoplazmotsitoidnogo počet postižených orgánů. Tyto buňky mají fenotypové markery: CD20 +, CD45RO +. U pacientů se systémovým lymfomem často limfoplazmotsitoidnoy autoimunitní onemocnění, Sjogrenův choroba, trombocytopenie, epidermolysis bullosa, které by měly být považovány v diferenciální diagnóze primárních a sekundárních procesů.

Plasmacytom se vyvíjí z buněk, které se podobají plasmovým buňkám různého stupně zralosti. Ve velké většině případů je spojena s myelomem. Ekstrtmedullyarnaya kůže myelom (plazmocytom), na rozdíl od myelomu probíhá bez specifické pro léze onemocnění kostní dřeně a dalších orgánů, které jsou obvykle zapojeny do procesu systému (slezina, mízní uzliny). Kožní léze s extramedulárním myelomem se vyskytují ve 4% případů. Primární plasmacytom kůže označuje B-lymfomy s relativně příznivým klinickým průběhem. Při absenci metastáz zahrnujících kostní dřeň a hyperkalcémiu dosahuje průměrná délka života u 40% pacientů 10 let.

Klinicky se na kůži objevují jedno nebo více uzlů tmavě červené barvy s modravým nádechem, které mají tendenci k vředům. Nádor tvoří převážně monomorfní, hustě připojené komplexy zralých plazmatických buněk. V cytoplazmě se stanoví Schick-pozitivní, inklusivně odolné vměstky, které jsou patrné zejména v elektronové mikroskopii. Imunoblasty, plasmablasty, lymfocyty zpravidla chybí. Někdy mezi nádorovými buňkami nebo ve stěnách nádob se nachází ložiska amyloidu. Řada pozorování popisuje přítomnost pseudoangiomatózních struktur obsahujících erytrocyty v lakunoidních formacích bez endoteliálního obložení. Metoda přímého imunofluorescence v cytoplazmě buněk řady plasmocytů odhaluje imunoglobuliny. Fenotypová charakteristika plasmacytomu: CD20-; CD79a ±; CD38 +; LCA-; p63 +. Genetické studie ukázaly přítomnost monoklonálního přeskupení genů kódujících lehké a těžké řetězce imunoglobulinů.

Lymfom okrajové zóny. Podle klasifikace WHO - B-buněčný lymfom okrajové zóny; podle klasifikace EORTC - imunocytom / lymfom marginální zóny.

Lymfom se vyvíjí z marginální zóny lymfocytů s cytologické, imunologických a genetických vlastnostech lymfocytů lymfatických uzlin marginální zóny. Je to vzácné. Podle jeho morfologické vlastnosti okrajové oblasti buňky jsou tak podobné monocytoidní B buňky, které Lennart K. A A. Feller (1992), včetně lymfomu marginální buněčného lymfomu z B-buněk monocytoidní.

Klinicky jsou kožní projevy papulární, plakové nebo zvlněné, obvykle na končetinách nebo kufru.

Pathomorfologie. Buněčné proliferáty mohou být povrchní nebo hluboké, difúzní nebo nodulární. Epidermie je zpravidla neporušená a oddělená od proliferátů úzkým proužkem kolagenových vláken. Proliferace obsahují různé množství buněk podobných centrocytu, lymfoplasmocytoidních a plazmatických buněk a jednotlivých imunoblastů. Charakteristické znaky jsou přítomnost reaktivních hermetických center obsahujících makrofágy a kolonizaci folikulárních struktur neoplastickými buňkami okrajové zóny. V případě vysokého obsahu plazmatických buněk je proces velmi obtížně odlišen od imunocytomu. Fenotypová charakteristika B-lymfomu z marginálních buněk je následující: CD20 +; CD79a +; CD5-; KiMlp +; CDw32 +. V 40 až 65% případů je stanovena monotypická exprese lehkých řetězců imunoglobulinů. Pozitivní exprese bcl-2, s výjimkou buněk reaktivních hermetických center. U některých pacientů byl v nádorových buňkách nalezen gen HHV-8 nebo Borrelia burgdorferi.

Lymfom zóny pláště je asi 4% všech B-lymfomů a asi 1% všech kožních lymfomů. Předpokládá se, že nádor nespočívá v centricitě hermetického centra, ale v subpopulaci CD5 + buněk se známkami plášťových lymfocytů. Kůže je zpravidla postižena během vývoje systémového procesu. Pravděpodobnost primárního lymfomu zůstává v pochybnosti.

Klinické projevy ve formě plaků a uzlin, častěji na obličeji, horních končetinách, kufru.

Pathomorfologie. Objevují se monomorfní shluky malých nebo středně velkých buněk s nepravidelně tvarovanými jádry, někdy se zkrácením, jemně rozptýleným chromatinem a malým nukleolem. Cytoplasma buněk prakticky není stanovena. Basofilní buňky, jako jsou centroblasty a imunoblasty, jsou vzácné. Polytypické blastové buňky (centroblasty a imunoblasty) se mohou vyskytovat jako zbytky hermetických center. Mezi nádorovými buňkami jsou makrofágy, dendritické buňky folikulárního centra, tvořící síť vzácných buněk a plasmablasty - prekurzory reaktivních plazmatických buněk.

Fenotypové charakteristiky B-lymfomu z plášťových buněk: CD19 +, CD20 +; CD79a +; CD5 +. Je možné diferencovat pomocí centroblast-centrocytického lymfomu z buněk folikulárního centra pomocí genotypizace. U lymfomu z plášťových buněk dochází k translokaci, která je doprovázena přesunem místa bct-1. U lymfomu z buněk folikulárního centra dochází k translokaci t (14; 18) s přeuspořádáním lokusu bcl-2.

Difuzní velkobuněčný B-buněčný lymfom. Podle WHO klasifikace - difuzní velkobuněčný B-buněčný lymfom; klasifikací EORTC - difuzní B-buněčný lymfom s velkými buňkami dolních končetin.

Nemoc může mít systémovou povahu nebo se může vyvinout primárně v kůži. Skupina EORTC, konkrétně zmínka o lokalizaci v názvu, potvrzuje skutečnost, že agresivní tok tohoto procesu na dolních končetinách, i když takové ospravedlnění izolace jako nezávislé nosologické formy je kontroverzní.

Klinicky - vyrážky ve formě plaků nebo uzlů s tendencí k ulceraci.

Pathomorfologie. V dermis difuzní proliferuje s proliferací v tkáni podkožní tukové báze, sestávající z velkých lymfocytů, jako jsou imunoblasty a centroblasty. Mezi nimi existují velké buňky s mnohovrstevnými, usurovanými jádry, anaplastickými buňkami. Mitotická aktivita je vysoká. Fenotyp: je charakteristická exprese nádorových buněk antigeny CD20, CD79a a lehkých řetězců imunoglobulinů. Při agresivních formách onemocnění s lokalizací na dolních končetinách dochází k expresi proteinu BCL-2. Geneticky určené přeskupování genů JH. U některých pacientů byla detekována translokace t (8; 14).

Intravaskulární B-buněčný lymfom. Zastaralé jméno je "maligní angioendoteliomatóza". V tomto typu lymfomu se klonální lymfocyty proliferují uvnitř cév. Primární kožní léze jsou extrémně vzácné a zpravidla jsou kombinovány s nádorovými formacemi vnitřních orgánů a centrální nervové soustavy. Klinicky se změny podobají změnám panikulitidy. Na kůži trupu a končetin se mohou objevit povlaky a vazby.

Pathomorfologie. V dermis se vyskytuje zvýšený počet cév, uvnitř kterých dochází k proliferaci atypických lymfoidních buněk, na místech s jevy úplného zablokování lumenů a rekanalizací. Fenotyp: nádorové buňky exprimují CD20, CD79a a buněčný karcinogen (LCA). Markery endotelových buněk - faktor VIII a CD31 - jasně vymezují endoteliální výstelku a proliferuje intravaskulární tumor. Geneticky se ve většině případů zaznamenává monoklonální přeskupení genů Jh.

B lymfoblastický lymfom B-buněk se vyvíjí z prekurzorů B-lymfocytů (lymfoblastů) a vyznačuje se extrémně agresivním průběhem. Primární kožní léze prakticky nedochází.

Klinicky se objevují na kůži hlavy a krku vícenásobné plakové nodulární elementy, zejména u mladých lidí.

Pathomorfologie. V dermis se difusní proliferace stanoví z lymfocytů střední velikosti s kruhovitými nebo fazolovými jádry, jemně rozptýleným chromatinem a nedostatečnou cytoplazmou. Mitotická aktivita je vysoká. Kromě skupiny buněk lymfocytů existuje velké množství makrofágů. Fenotyp: CD19 +, CD79a +, TdT +, dgM +, CD10 +, CD34 +. Geneticky identifikované monoklonální uspořádání genů JH a chromozomálních abnormalit: t (l; 19), t (9; 22), llql3.

B-buněčný lymfom, bohatý na T buňky. U tohoto typu lymfomů existuje velké množství reaktivních T-lymfocytů v proliferaci, kromě klonálních B-buněk, které deformují skutečnou povahu procesu. Nejčastěji má onemocnění systémovou povahu, primární kožní léze jsou výjimkou, ačkoli druhá je výhodnější.

Klinicky se na kůži obličeje a kmene objevují papulární plaky a nodulární elementy, někdy imitující erythema nodosum.

Pathomorfologie. Difuzní proliferace v dermis se skládá především z malých lymfocytů, mezi nimiž jsou velké formy výbuchu. Při použití rutinních skvrn nelze rozpoznat charakter B-buněk procesu. Fenotyp: nádorové buňky vykazují expresi antigenů CD20 a CD79a. Reaktivní lymfocyty podle jejich charakteristik jsou T-helper CD3 +, CD4 +, CD43 +, CD45RO +, CD8-.

Geneticky odhalená monoklonální přeskupení genů JH potvrzuje přítomnost nádorového klonu B-lymfocytů.

Histopatologie. Histologicky se v B-buněčných lymfomů, kožní infiltráty v kůži odhalit většinou B-buňky různého stupně malignity. Když deska forma B-buněčných lymfomů v infiltrátu druhého než lymfocyty vykazují mnoho histiocyty a fibroblasty a lymfoblasty malém množství, zatímco v B-buněčných lymfomů kůže s vysokým stupněm malignity prolifsrat reimuschestvenno kůže se skládá z immunoblast.

Léčba B-buněčných lymfomů na kůži. Léčba závisí na stupni malignity. Když deska forma B-buněčných lymfomů kůže je nejúčinnější, elektronový paprsek Přehled terapie fokální dávka byla 30 až 40 na střední a vysoce kvalitní použité polychemoterapie - TSAVP-cyklofosfamid, adriomitsin, vinkristinu a prednisonu nebo VNC-cyklofosfamid, vinkristin a prednisolon.

[1], [2], [3], [4]