Angiomyolipom levé a pravé ledviny

Mezi benigními nádory vyniká specifický novotvar, jako je angiomyolipom, který lze náhodně detekovat při vizualizaci břišních orgánů. I když tento nádor dosáhne určité velikosti, může způsobit řadu symptomů a komplikací.

Nejčastější lokalizací angiomyolipomu jsou ledviny,[ 1 ] druhou nejčastější lokalizací jsou játra; občas se takový nádor tvoří ve slezině, retroperitoneálním prostoru, plicích, měkkých tkáních, vaječnících a vejcovodech.

Epidemiologie

Renální angiomyolipom je nejčastějším benigním nádorem tohoto orgánu; sporadicky se vyvíjí u 0,2–0,6 % lidí po 40. roce věku a mezi pacienty převažují ženy. [ 2 ]

Podle klinických statistik se v 80 % případů vyskytují jednotlivé formace.

Angiomyolipom je u dětí méně častý než u dospělých. Podle výzkumu je u 75 % dětí s tuberózní sklerózou ve věku deseti let zjištěn renální angiomyolipom a ve více než 50 % případů se jeho velikost zvětšuje. [ 3 ], [ 4 ]

Příčiny angiomyolipomy

Přesné příčiny angiomyolipomu nejsou známy a může se sporadicky vyskytovat i u dospělých středního věku. Verze o genetickém původu těchto nádorů však má silné důkazy. Nejčastěji je tedy renální angiomyolipom spojen s dědičným genetickým onemocněním - tuberózní sklerózou, která je způsobena mutací v jednom ze dvou tumor supresorových genů: TSC1 (na dlouhém raménku chromozomu 9q34) nebo TSC2 (na krátkém raménku chromozomu 16p13) a u které se v důsledku nadměrné proliferace buněk tvoří benigní neoplazie různých lokalizací, včetně mnohočetných renálních angiomyolipomů.

Renální parenchymální angiomyolipom s cystickými změnami je detekován u téměř třetiny pacientů s takovým progresivním systémovým onemocněním, jako je plicní lymfangioleiomyomatóza (LAM), a také v jeho poměrně časté kombinaci s tuberózní sklerózou. [ 5 ]

U dětí existuje souvislost mezi výskytem mnohočetných angiomyolipomů a přítomností vrozené encefalotrigeminální angiomatózy (Sturge-Weberův syndrom), způsobené náhodnými mutacemi genu GNAQ (kódujícího protein G vázající guanin nukleotid), nebo s neurofibromatózou typu I, která je výsledkem mutace genu proteinu neurofibrominu 1 (NF-1).

Rizikové faktory

Odborníci se domnívají, že nejzávažnějším rizikovým faktorem pro rozvoj tohoto nádoru je tuberózní skleróza: bilaterální angiomyolipomy – angiomyolipom levé ledviny a zároveň angiomyolipom pravé ledviny – jsou detekovány u 50–80 % pacientů.

Mezi obecné faktory, které zvyšují riziko vzniku těchto nádorů, patří genetické mutace, které jsou dědičné nebo se vyskytují spontánně během nitroděložního vývoje, a také přítomnost určitých systémových syndromů.

Patogeneze

Angiomyolipomy jsou definovány jako mezenchymální nádory, tj. neoplazmy z mezenchymálních kmenových buněk – dospělých pluro nebo multipotentních kmenových buněk tukové, svalové a cévní tkáně.

Předpokládá se, že patogeneze tvorby nádorů je způsobena zvýšenou schopností těchto buněk proliferovat, sebeobnovovat se dělením a diferenciací do buněk různých tkání (včetně tukové, svalové a pojivové). Morfologickým znakem klasického angiomyolipomu je přítomnost buněk tukové tkáně (adipocytů), buněk hladkého svalstva a krevních cév (se ztluštěnými stěnami a abnormálními lumeny) v jeho složení.

Kromě toho je tento nádor považován za perivaskulární epiteloidní buněčný neoplasmat, který, jak tvrdí mnoho výzkumníků, pochází z epiteloidních buněk (epiteloidních histiocytů) přiléhajících ke stěnám cév. Tyto buňky, které jsou deriváty aktivovaných makrofágů, jsou podobné epitelovým buňkám, ale mají modifikovaný cytoskelet, hustší buněčné membrány a zvýšenou schopnost agregace a adheze. [ 6 ]

Symptomy angiomyolipomy

Pokud je nádor větší než 30–40 mm v průměru, hlavními příznaky – v případech, kdy se nádor nachází v ledvinách – jsou náhlá bolest (v břiše, boku nebo v zádech); nevolnost a zvracení; horečka, hypotenze/hypertenze, anémie. Někdy mohou větší angiomyolipomy spontánně krvácet, což vede k hematurii.

Ale jasné první příznaky se vždy projevují jako bolesti břicha různé intenzity.

Extrémně vzácný nádor, angiomyolipom jater, je u většiny pacientů asymptomatický a je zjištěn náhodně; může se projevit jako mírná bolest v pravém podžebří a břišní diskomfort. Možné je však i intratumorální krvácení s krvácením do břišní dutiny. [ 7 ]

Angiomyolipom nadledvin je také velmi vzácný novotvar (s prevalencí 0,5–5 %). Zpravidla se nijak neprojevuje, ale při velké velikosti způsobuje bolesti břicha. [ 8 ], [ 9 ]

Angiomyolipom sleziny může být izolovaný, ale častěji je spojen s renálním angiomyolipomem a tuberózní sklerózou; formace roste pomalu a asymptomaticky. U angiomyolipomu mediastina se na pozadí tuberózní sklerózy objevuje dušnost, bolest na hrudi, nevolnost a zvracení a zaznamenávají se pleurální výpotky.

Angiomyolipom měkkých tkání se chová odlišně, může se tvořit například v přední břišní stěně (ve formě hustého uzlu), v kůži jakékoli lokalizace, v hluboké svalové tkáni.

Angiomyolipom a těhotenství. Pokud těhotná žena včas neodhalí angiomyolipom ledvin, může mít jeho hemoragická ruptura, která způsobuje krvácení, fatální následky jak pro matku, tak pro plod. [ 10 ], [ 11 ]

Formuláře

Vzhledem k absenci jednotné klasifikace se typy nebo druhy angiomyolipomů nerozlišují ani tak lokalizací, jako spíše histologií a vizualizovanými charakteristikami.

Renální angiomyolipomy se dělí na sporadické (izolované) a hereditární (spojené s tuberózní sklerózou). Na základě histologických znaků se izolované angiomyolipomy dělí na třífázové (typické) a jednofázové (atypické).

Kromě toho se pomocí počítačových a magnetických rezonančních zobrazovacích metod dělí třífázový typ na nádory s vysokým obsahem tukové tkáně a podle toho s nízkým obsahem; specialisté také berou v úvahu, jak jsou tukové buňky rozloženy v nádorové hmotě.

Nádory s nízkým obsahem adipocytů a převahou buněk hladkého svalstva se nazývají epiteloidní nebo atypické, což je klasifikuje jako potenciálně maligní novotvary.

Komplikace a důsledky

Mezi hlavní důsledky a komplikace angiomyolipomu patří:

• spontánní retroperitoneální krvácení, které může vést k šoku;
• rozšíření cév nádoru (aneurysma);
• destrukce ledvinového parenchymu, což vede ke snížené funkci ledvin a terminálnímu selhání ledvin (s rizikem nutnosti dialýzy nebo nefrektomie).

Epiteloidní angiomyolipom se – ve vzácných případech – může transformovat do maligního nádoru s metastázami do lymfatických uzlin. [ 12 ]

Diagnostika angiomyolipomy

Vizualizace, tedy instrumentální diagnostika, hraje klíčovou roli v detekci renálních angiomyolipomů. [ 13 ]

A analýza (mikroskopické vyšetření) vzorku nádorové tkáně získaného perkutánní biopsií ledvin [ 14 ] je nezbytná k odlišení benigního mezenchymálního nádoru s malým obsahem adipocytů od karcinomu ledvinových buněk. V případě epiteloidního angiomyolipomu může být navíc vyžadována imunohistochemická analýza vzorku nádorové tkáně. [ 15 ]

Klasický angiomyolipom s dostatečným množstvím tukové tkáně na ultrazvuku vykazuje hyperechoickou masu a útvary menší než 30 mm mohou vydávat akustické stíny. Echogenita je nižší, čím méně tukových buněk je v novotvaru, takže odborníci upozorňují na nedostatečnou diagnostickou spolehlivost ultrasonografie (zejména u malých nádorů).

Hustota adipocytů v nádoru ledvin je na CT jasně prokázána angiomyolipomem – ve formě tmavých (hypodenzních) ložisek. [ 16 ]

Pokud nádor obsahuje příliš málo tukových buněk, angiomyolipom se vyšetřuje na magnetické rezonanci (MRI), která umožňuje vizualizaci tukových oblastí v masě a jejich umístění porovnáním T1-vážených snímků s frekvenčně selektivní supresí tuku a bez ní.[ 17 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika je nesmírně důležitá. Pokud má nádor nízký počet adipocytů, tj. je blíže epiteloidnímu útvaru, je třeba rozlišit angiomyolipom nebo rakovinu ledvin (karcinom ledvinových buněk, sarkom atd.).

Rozlišuje se také retroperitoneální liposarkom s postižením ledvin, onkocytom, Williamsův tumor a myelolipom nadledvin.

Léčba angiomyolipomy

Léčba angiomyolipomu se provádí u každého pacienta s ohledem na velikost nádoru a klinický obraz. Jejím cílem je chránit parenchym ledvin a zároveň zachovat jejich funkce. [ 18 ]

Metody se liší od aktivního sledování (od okamžiku detekce nádoru) až po medikamentózní léčbu a chirurgický zákrok. Monitorování malých renálních angiomyolipomů (menších než 40 mm) zahrnuje každoroční ultrazvuk ledvin a pokud nádor roste (obvykle o 5 % ročně) – CT ledvin.

Kritéria pro způsobilost k léčbě jsou podle doporučení Evropské urologické asociace (EAU) velké nádory a přítomnost symptomů.

Ačkoli je farmakologická terapie angiomyolipomů stále předmětem výzkumu, hlavními léky používanými pro renální angiomyolipomy spojené s tuberózní sklerózou a/nebo lymfangioleiomyomatózou jsou inhibitory mTOR proteinu rapamycinu (mTOR), které zastavují proliferaci buněk: Rapamycin (Sirolimus), Everolimus (Afinitor), Temsirolimus, Zotarolimus.

Užívání těchto léků je dlouhodobé, proto je třeba mít na paměti vysoké riziko jejich nežádoucích účinků, včetně snížení počtu leukocytů a krevních destiček a zvýšení hladiny cholesterolu v krvi, arteriální hypertenze, bolesti břicha a střevní poruchy, zvýšení frekvence infekcí (bakteriálních, virových, plísňových). [ 19 ]

U velkých novotvarů v ledvinách se provádí chirurgická léčba:

• selektivní cévní embolizace; [ 20 ]
• radiofrekvenční nebo kryoablační terapie nádoru; [ 21 ]
• částečná nebo totální nefrektomie.

Pro pacienty se sníženou funkcí ledvin se navíc doporučuje léčebná výživa – dieta č. 7.

Prevence

Mezi preventivní opatření patří včasná detekce angiomyolipomů a jako preventivní léčba u symptomatických nebo velkých nádorů (kvůli riziku krvácení) se používá arteriální embolizace.

Předpověď

Pokud se angiomyolipomy rychle nezvětšují a nemají rozšířené cévy, je prognóza příznivá. V opačném případě se vyvine těžké selhání ledvin, které vyžaduje odstranění ledviny nebo neustálou dialýzu.