Alergická nekrotizující vaskulitida: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Alergická nekrotizující vaskulitida je heterogenní skupina onemocnění souvisejících s imunokomplexními onemocněními a charakterizovaná segmentálním zánětem a fibrinoidní nekrózou cévních stěn.

Závažnost klinických příznaků závisí na hloubce poškození kůže, stupni alterace cévních stěn a povaze hematologických, biochemických, sérologických a imunitních poruch. Postiženy jsou cévy různého kalibru, ale hypersenzitivní reakce se týká především mikrocirkulačního řečiště, zejména venul.

Klinické projevy tohoto typu vaskulitidy jsou obvykle polymorfní a kombinují prvky různé povahy: petechie, erytematózní skvrny, erytematózně-urtikariální a erytematózně-nodulární, nodulární elementy, u některých pacientů - s hemoragickou povahou, povrchovou nekrózou a ulcerací. Mohou se vyskytnout puchýře, vezikuly, včetně těch s hemoragickým obsahem, připomínající projevy exsudativního erythema multiforme. Blízko umístěná nekrotická ložiska se mohou slévat. Vyrážka se častěji nachází na kůži nohou, méně často na pažích, ale do procesu může být zapojena i kůže trupu. Barva vyrážky závisí na délce její existence, zpočátku je jasně červená, poté se stává modravou s nahnědlým odstínem. V místě regresních elementů může zůstat pigmentace, po ulceracích - jizvy, často podobné neštovicím. Subjektivní pocity jsou nevýznamné, může se objevit svědění, pálení, bolest, zejména s nekrotickými změnami. Může být pozorováno poškození vnitřních orgánů a kloubů.

Patomorfologie alergické nekrotické vaskulitidy. V počátečních stádiích procesu je pozorován otok endoteliocytů s narušením struktury cévních stěn, jejich infiltrace a perivaskulární tkáně lymfocyty s příměsí neutrofilů a jednotlivých eozinofilních granulocytů. V další fázi se odhaluje charakteristický obraz, projevující se nekrózou stěn cév s ukládáním fibrinoidu, masivní infiltrací mononukleárními elementy s příměsí velkého počtu neutrofilních granulocytů. V tomto případě je charakteristickým histologickým kritériem nekrotické vaskulitidy výrazná leukoklázie s tvorbou „jaderného prachu“ umístěného v infiltrátech kolem cév a difúzně v dermis mezi kolagenními vlákny. Kromě toho se často pozorují extravazáty erytrocytů. Fibrinoidní materiál ve stěnách cév a perivaskulární tkáně se skládá převážně z fibrinu. Epidermis v čerstvých elementech je téměř nezměněna, s výjimkou mírného ztluštění, edému bazální vrstvy a exocytózy. V nekrotických ložiskách epidermis podléhá nekróze. Proces začíná v jejích horních částech a šíří se do celé tloušťky. Nekrotické masy jsou od podkladové tkáně odděleny silným shlukem neutrofilních granulocytů s leukoklasickými jevy.

Elektronová mikroskopie odhaluje v lézích významné zvýšení objemu kapilárních endotelových buněk vyčnívajících do lumen a téměř jej zakrývajících. Povrch epiteliálních buněk je nerovnoměrný, někdy s velkým počtem mikroklků, cytoplazma obsahuje velké množství ribozomů, mnoho pinopitických váčků, vakuol a někdy i lysozomálních struktur v různých stádiích vývoje. Některé buňky mají mnoho mitochondrií, většinou s hustou matricí, a je zaznamenáno rozšíření cisteren endoplazmatického retikula. Jádra takových endotelových buněk jsou velká s nerovnými konturami, někdy s výraznými invaginacemi jaderného okraje a umístěním zhutněného chromatinu obvykle v blízkosti jaderné membrány. Podobné změny se vyskytují i u pericytů. Bazální membrána je vícevrstvá na velké ploše, není jasně viditelná, má nižší elektronovou hustotu než obvykle, někdy je nespojitá a jeví se jako samostatné fragmenty. Subendoteliální prostor je obvykle rozšířen, mohou v něm být viditelné fragmenty bazální membrány, někdy je zcela vyplněn ztluštělou bazální membránou se střední elektronovou hustotou s nejasnými hranicemi. V případě výrazných nekrobiotických procesů v kapilárách jsou pozorovány destruktivní změny, projevující se prudkým otokem endoteliocytů, který zcela uzavírá lumen kapiláry. Jejich cytoplazma s cytolýzou je vyplněna malými i většími vakuolami, místy splývajícími se ztrátou membránových struktur. Podobné změny se vyskytují i v jádře. Organely v těchto buňkách nejsou téměř detekovány, nacházejí se pouze jednotlivé malé mitochondrie s tmavou matricí a nejasnou strukturou krist. Subendoteliální prostor v těchto kapilárách je ostře rozšířen a zcela vyplněn homogenními masami se střední elektronovou hustotou. V některých jeho oblastech je detekována elektronově hustá látka, připomínající imunitní komplexy nebo fibrinoidní látku popsanou G. Dobrescuem a kol. (1983) u alergické vaskulitidy. Kolem cév v těchto lézích je detekována destrukce některých buněčných prvků zánětlivého infiltrátu (ve formě fragmentů s lýzou). Mezi nimi jsou jemně vláknité masy s vysokou elektronovou hustotou, pravděpodobně fibrinoidní látka. Ve studovaném materiálu nebyly detekovány žádné depozity imunitních komplexů. To se pravděpodobně vysvětluje skutečností, že imunitní komplexy lze podle některých autorů detekovat pouze na začátku procesu. Poté, po objevení se alergické zánětlivé reakce, se stanou morfologicky nedetekovatelnými, pravděpodobně v důsledku fagocytózy jejich buněčných elementů.

Histogeneze alergické nekrotické vaskulitidy. Nejčastěji hrají roli v rozvoji alergické nekrotické vaskulitidy lokální depozita cirkulujících imunitních komplexů. Je známo, že imunitní komplexy mohou aktivovat systém komplementu za vzniku složek komplementu C3a a C5a, což vede k degranulaci tkáňových bazofilů. Kromě toho může složka komplementu C5a působit na neutrofilní granulocyty, které následně uvolňují lysozomální enzymy a poškozují tkáně. Tvorba chemoatraktantu leukotrienu B4 v neutrofilních granulocytech podporuje zvýšení jeho přílivu do místa zánětu. Jiné imunitní komplexy mohou interagovat s Fc fragmentem a lymfocyty za uvolňování lymfokinů s chemotaktickou a cytolytickou aktivitou. Cirkulující imunitní komplexy jsou v krevním séru přítomny jako kryoglobuliny a v postižené kůži jsou imunitní komplexy detekovány elektronovou mikroskopií jako elektronově husté depozity a přímou imunofluorescencí jako depozita imunoglobulinů M, G, A a C3-složky komplementu. V důsledku těchto interakcí dochází k poškození vaskulárních endotelových buněk, u kterých na začátku procesu dochází k adaptivním změnám ve formě mitochondriální hypertrofie, intenzivní pinocytární aktivity, zvýšení počtu lysozomů, aktivního cytoplazmatického transportu a dokonce i fagocytózy. Tyto změny jsou poté nahrazeny alterací těchto buněk s částečným rozpadem endotelové sítě a agregací krevních destiček na jejich povrchu, které také migrují cévní stěnou. Uvolňují vazoaktivní látky, poškozují také bazální membránu a vrstvu pericytů, což způsobuje narušení propustnosti cévní stěny. Předpokládá se, že bazální membrána může být poškozena imunitními komplexy. Tento proces se může opakovat a onemocnění se stává chronickým. Přímá imunofluorescence s antisérem proti IgG, IgM a IgA, C3 a fibrinu u většiny pacientů s alergickou vaskulitidou vykazuje luminiscenci ve stěnách cév dermis a podkožní tkáně, což je však nespecifický příznak.

Zvláštními formami alergické (nekrotické) vaskulitidy jsou hemoragická vaskulitida Schönlein-Henochova choroba, alergická vaskulitida kůže spojená s fokální streptokokovou infekcí horních cest dýchacích, nekrotická urtikariální vaskulitida a livedo vaskulitida.

Alergická vaskulitida kůže spojená s fokální streptokokovou infekcí horních cest dýchacích byla L.Kh. Uzunyanem a kol. (1979) klasifikována jako speciální forma vaskulitidy. Je charakterizována poškozením cév dermis a podkožní tkáně s recidivujícím průběhem, které úzce souvisí s fokální streptokokovou infekcí horních cest dýchacích. Autoři rozlišují tři klinické a morfologické formy onemocnění: hlubokou vaskulitidu, povrchovou a bulózní. Klinicky se u pacientů s poškozením hlubokých cév kůže proces vyvíjí jako erythema nodosum, hlavní změny jsou pozorovány na holeních ve formě jasně růžových skvrn o průměru 2-5 cm, které poté získávají modravou barvu, ložiska následně zhušťují a stávají se bolestivými na dotek. U povrchové formy se na kůži objevují jasně růžové oblasti s výrazným vzorem cévní sítě. Při chronickém průběhu jsou kožní změny charakterizovány polymorfismem, stejně jako u všech typů alergické vaskulitidy. Bulózní forma se vyznačuje akutním průběhem.

Patomorfologie. V akutním období, stejně jako u jiných typů vaskulitidy, jsou detekovány fibrinoidní změny ve stěnách cév; v chronických případech se nachází granulomatózní proces, charakteristický pro hypersenzitivní reakci opožděného typu.

Histogeneze. Imunomorfologické vyšetření kožních lézí odhaluje depozita IgA a IgG v bazálních membránách cév a v buňkách infiltrátu. Jsou také detekovány cirkulující protilátky proti buněčným elementům infiltrátů a cév, což naznačuje roli poruch imunity u tohoto typu vaskulitidy.

Livedovaskulitida (syn.: segmentální hyalinizující vaskulitida, livedoangiitida) se klinicky projevuje přítomností retikulárně rozšířených povrchových cév, krvácení, nodulárních elementů, bolestivých vředů a různých forem ostře ohraničených oblastí atrofie bílé barvy se nažloutlým odstínem, obklopených pigmentovaným okrajem, převážně v kůži dolních končetin. V zóně atrofie - telangiektázie, tečkové krvácení, hyperpigmentace.

Patomorfologie. Počet kapilár v dermis je zvýšen, jejich endotel proliferuje, stěny jsou ztluštěny v důsledku ukládání eozinofilních mas v oblasti bazálních membrán. Tyto usazeniny jsou PAS-pozitivní, rezistentní vůči diastáze. Následně dochází k trombóze lumenů kapilár, tromby podléhají rekanalizaci. Postižené cévy jsou obklopeny středně výraznými zánětlivými infiltráty, sestávajícími převážně z lymfoidních buněk a histiocytů. V čerstvých lézích v dermis se nacházejí krvácení a nekróza, ve starých - hemosideróza a fibróza. Livedova vaskulitida se odlišuje od dermatitidy u chronické žilní insuficience, kdy dochází k mírnému ztluštění kapilárních stěn a jejich proliferaci.

Histogeneze. Livedova vaskulitida je založena na hyalinóze kapilárních bazálních membrán a zánětlivé jevy jsou sekundární povahy, a proto někteří autoři klasifikují toto onemocnění nikoli jako vaskulitidu, ale jako dystrofické procesy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]