Akutní zánět středního ucha

Akutní zánět středního ucha je akutní zánět sliznice středního ucha, který vzniká v důsledku infekce z nosohltanu pronikající do bubínkové dutiny přes sluchovou trubici. Mnohem méně často se toto onemocnění vyskytuje při hematogenním šíření infekce ze vzdálených ložisek a při těžkých celkových infekčních onemocněních v období exantému.

Infekce se může dostat do bubínkové dutiny také z vnějšího zvukovodu, ale pouze pokud je narušena celistvost bubínku. Onemocnění se nejčastěji vyskytuje v dětství a dospívání, stejně často u mužů i žen. Při akutním zánětu středního ucha je zpravidla do patologického procesu zapojeno mnoho buněčných systémů středního ucha, včetně mastoidní jeskyně, a proto se onemocnění nazývá otoantritida.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Co způsobuje akutní zánět středního ucha?

Nejčastěji se akutní zánět středního ucha vyskytuje při streptokokové infekci (55-65 %), pneumokok je na druhém místě (10-18 %), stafylokoková infekce se vyskytuje v 10-15 % případů. Ve velké většině případů je však onemocnění způsobeno asociací mikroorganismů. V některých případech je onemocnění iniciováno chřipkovou infekcí s následným přidáním pyogenních mikroorganismů. Někdy se při akutním zánětu středního ucha izoluje zelený streptokok, difterický bacil, Proteus atd. S mukózním streptokokem a pneumokokem typu III je spojen rozvoj zvláštního druhu akutního zánětu středního ucha, charakterizovaného perzistencí průběhu a významnými patologickými změnami ve strukturách středního ucha, nazývaného mukózní otitida.

Vznik akutního zánětu středního ucha je usnadněn mnoha rizikovými faktory a bezprostředními příčinami. Mezi nimi jsou na prvním místě akutní a chronická onemocnění horních cest dýchacích (adenoiditida, tubootitida, rinosinusitida, chronická tonzilitida, ozéna). K rozvoji akutního zánětu středního ucha mohou přispět různé objemové procesy v nosohltanu (angiofibrom, choanální polyp, hyperplazie nosohltanových a vejcovodových mandlí atd.). K rozvoji daného onemocnění mohou přispět i chirurgické zákroky v nosohltanu, hltanu, v nosní dutině a jejích vedlejších dutinách, zadní nosní tamponáda, katetrizace sluchové trubice a dokonce i Politzerovo smrkání ucha. Mezi běžné infekce, které akutní zánět středního ucha nejčastěji komplikují, je třeba zmínit chřipku, spálu, spalničky, záškrt, zarděnky, bronchopneumonii. Akutní zánět středního ucha se často vyskytuje v přítomnosti suché perforace po umytí zevního zvukovodu nebo koupání, sprchování, náhodném vniknutí vody do bubínku.

Důležitou roli ve vývoji onemocnění hraje celkový stav těla, snížená imunita, přítomnost exsudativní diatézy u dětí, alergie, nedostatek vitamínů, cukrovka, tuberkulóza, syfilis, leukémie atd. V posledním desetiletí bylo zjištěno, že důležitou roli ve vývoji akutního zánětu středního ucha hraje tzv. ušní alergie, která je nedílnou součástí systémové alergie těla jako celku a zejména horních cest dýchacích. Často se často opakující akutní zánět středního ucha pozoruje u dětí s alergiemi, trpících obstrukční bronchitidou, exsudativní diatézou a alergickou rinosinusitidou.

Mezi lokálními faktory přispívajícími k rozvoji akutního zánětu středního ucha je třeba zmínit řadu znaků histologické struktury sliznice středního ucha a anatomické struktury kostní tkáně mastoidního výběžku. Podle řady studií je tedy hyperplazie sliznice bubínkové dutiny a zbytky embryonální myxomatózní tkáně zbývající pod ní substrátem, po kterém se infekce snadno šíří. Tato skutečnost byla ověřena u dětí, u kterých se akutní zánět středního ucha vyskytne nejčastěji, zejména u kojenců, u kterých je myxomatózní tkáň pod sliznicí středního ucha v nadbytku. Tato skutečnost také vysvětluje častou chronifikaci akutních zánětlivých onemocnění středního ucha. Pokud jde o strukturu mastoidního výběžku, nejčastěji a ve výraznější míře se akutní zánět středního ucha vyskytuje s pneumatickým typem struktury spánkové kosti.

K zánětlivým onemocněním ucha přispívá i řada nepříznivých podmínek v pracovním prostředí: změny atmosférického tlaku (potápěči, piloti, ponorkáři, pracovníci v kesonech), vlhkost, chlad, únava atd.

Patologická anatomie akutního zánětu středního ucha

Na začátku onemocnění je sliznice bubínkové dutiny hyperemická, infiltrovaná, s rozvojem zánětu silně ztlušťuje a dochází k jejímu krvácení. Současně se v bubínkové dutině hromadí serózní a hnisavý exsudát, který vyčnívá z bubínku. Později, na vrcholu klinických projevů, se ve vlastní a slizniční vrstvě bubínku objevují ložiska změkčení a epitel kožní vrstvy je odmítnut. V důsledku tlaku exsudátu na bubínek a jeho změkčení dochází k jeho vyčnívání na různých místech v závislosti na lokalizaci ložiska zánětlivého procesu.

V místě největší změny struktury bubínku dochází k jeho perforaci, nejčastěji štěrbinovité, která se při otoskopii „prozradí“ přítomností pulzujícího reflexu. Během rekonvalescence zánětlivé jevy v mastoidním výběžku ustoupí, hyperémie se snižuje, exsudát z bubínkové dutiny se vstřebá nebo částečně evakuuje zvukovodem. Penetrující otvor se buď uzavře jizvou, nebo se transformuje do perzistentní perforace se zhutněným okrajem pojivové tkáně. Perforace obklopená částí zachovaného bubínku se nazývá okrajová perforace, perforace přímo hraničící s bubínkovým prstencem se nazývá marginální. Vyboulení bubínku, perforace v jeho uvolněné části naznačují, že se zánětlivý proces rozvinul převážně v supratympanickém prostoru (akutní epitympanitida), což je forma akutního zánětu středního ucha, nejvíce náchylná k vleklému klinickému průběhu a chronicita zánětlivého procesu.

Při výrazném rozvoji granulací v bubínkové dutině a obtížné evakuaci exsudátu a hnisavého obsahu z ní dochází k prorůstání těchto tkání do pojivové tkáně, což vede k tvorbě jizev (tympanoskleróza) a srůstů v bubínkové dutině. Po takovémto dokončení zánětlivého procesu může být bubínek připájen k mediální stěně bubínkové dutiny a zcela ztratit pohyblivost. Organizace exsudátu vede k imobilizaci sluchových kůstek. Obojí významně narušuje vzdušný typ vedení zvuku.

Příznaky akutního zánětu středního ucha

Příznaky akutního zánětu středního ucha se mohou lišit v mnoha ohledech v závislosti na věku pacienta.

U novorozenců je toto onemocnění extrémně vzácné a vyskytuje se mezi 3. a 4. týdnem po narození; je způsobeno buď průnikem plodové vody během porodu do bubínkové dutiny přes sluchovou trubici, nebo infekcí nosohltanu, která proniká v prvních dnech po narození, například mateřským mlékem obsahujícím stafylokoky.

Výsledek je příznivý. K uzdravení dochází buď v důsledku resorpce zánětlivého exsudátu sliznice, nebo spontánním odtokem exsudátu z bubínkové dutiny skrz v tomto věku nekonsolidovaný petroskvamózní šev (sutura petrosquamosa) do retroaurikulární oblasti za vzniku subperiostálního abscesu, jehož otevření a drenáž vede k uzdravení bez jakýchkoli následků.

U kojenců mladších 8 měsíců se vyskytuje otitida, která je pro otorinolaryngologii mimořádně relevantní a představuje jeden z hlavních patologických stavů v tomto věku.

V dospívání, mládí a dospělosti se vyvíjí typický klinický obraz, který je popsán níže s některými charakteristikami.

U starších lidí se akutní zánět středního ucha vyskytuje méně často a probíhá subakutně, příznaky jsou méně výrazné, teplotní reakce je mírná (38-38,5 °C) s relativně uspokojivým celkovým stavem. Charakteristickým rysem otoskopického obrazu je, že v důsledku sklerózy bubínku, která se vyskytuje ve stáří a stařeckém věku, není při akutním zánětu středního ucha prakticky hyperemický nebo je hyperémie inzulární povahy v souladu s „topografií“ sklerózy.

Klinický průběh akutního zánětu středního ucha lze rozdělit do tří období, která trvají v průměru 2–4 týdny. První období (od několika hodin do 6–8 dnů) je charakterizováno počátečními příznaky zánětu ve středním uchu, jeho rozvojem, tvorbou exsudátu a výraznými celkovými reaktivními jevy. Druhé období (přibližně 2 týdny) zahrnuje perforaci bubínku a hnisavý výtok z ucha, postupný pokles celkových reaktivních jevů. Třetí období (7–10 dnů) je období rekonvalescence, charakterizované poklesem výtoku z bubínkové dutiny, jejím ztluštěním, eliminací zánětlivých jevů v bubínkové dutině, normalizací otoskopického obrazu a srůstem okrajů perforace, nebo pokud byla perforace významná, tvorbou znatelné jizvy s následnou kalcifikací nebo přetrvávající perforací. V současné době je však tato periodizace vzhledem ke změnám virulence mikrobioty, přítomnosti vysoce účinných antibiotik a výrazně zlepšeným metodám celkové a lokální léčby vzácná. Včasnou a adekvátní léčbou lze tedy omezit zánět na první období, po kterém následuje zotavení bez jakýchkoli zbytkových účinků.

V prvním období se příznaky onemocnění rychle zhoršují a od prvních hodin si pacienti stěžují na pulzující bolest v uchu, jeho ucpaný stav a celkovou malátnost. Bolest v uchu se rychle zhoršuje a vyzařuje do temene hlavy, spánku, zubů. Bolest je způsobena zánětem nervových zakončení trojklanného nervu, hojně inervujících bubínek a sliznici bubínkové dutiny.

Tělesná teplota stoupá na 38-38,5 °C, u dětí někdy až na 40 °C a výše. V krvi je pozorována významná leukocytóza, vymizení eosinofilů a prudce zvýšená sedimentace erytrocytů (ESR). Tyto ukazatele do značné míry odrážejí závažnost onemocnění, virulenci infekce a rozsah jejího šíření strukturami středního ucha. Prudké zvýšení tělesné teploty se nepozoruje pouze u oslabených jedinců nebo pokud na samém začátku onemocnění došlo k perforaci bubínku a v důsledku toho se vytvořily podmínky pro odtok hnisu z bubínkové dutiny. Pokud se z nějakého důvodu perforace uzavře, zánětlivý proces se opět zhorší, tělesná teplota se zvýší, bolest ucha a bolest hlavy se zesiluje. Čím později k perforaci bubínku dojde s narůstajícím klinickým obrazem, tím destruktivnější jsou následky akutního zánětu středního ucha. Na začátku akutního procesu se často pozoruje zvláštní reaktivní „reakce“ mastoidního výběžku, zejména při jeho pneumatickém typu struktury. To je dáno tím, že sliznice všech buněčných elementů středního ucha a zejména jeskyně a buňky mastoidního výběžku se skutečně podílejí na zánětlivém procesu. Její účast na zánětlivém procesu se projevuje otokem a bolestí při palpaci v oblasti plošiny. Obvykle tato reakce po perforaci bubínku a vzniku výtoku z ucha vymizí. Definice „akutního hnisavého zánětu středního ucha“ je ve skutečnosti platná až po perforaci bubínku a objevení se hnisavého výtoku z ucha.

V preperforačním období může být pozorováno také vestibulární podráždění, které se projevuje závratěmi, nevolností a zvracením. Hlavní funkční poruchy jsou však pozorovány ve sluchovém orgánu. V tomto a následujícím období dochází k výrazné ztrátě sluchu: šeptaná řeč není vnímána nebo je vnímána pouze u boltce, mluvená řeč - u boltce nebo ne dále než 0,5 m. Částečně je taková ztráta sluchu závislá na tinnitu, ale hlavně je ztráta sluchu určena významným porušením mechanismu vedení vzruchů. V závažných případech, s výskytem indukovaného labyrintového onemocnění (toxické poškození receptorů hlemýždě), lze pozorovat i jevy percepční ztráty sluchu (zvýšené prahy vnímání vysokých frekvencí).

Ve druhém období, po perforaci bubínku, zánět překračuje rovník a v typických případech začíná ustupovat. Bolest ustupuje, tělesná teplota rychle klesá, výtok z ucha, zpočátku serózně krvavý, se stává hustým hlenohnisavým. Dochází k postupnému poklesu leukocytózy, výskytu eosinofilů a na konci třetího období se ESR blíží normálním hodnotám. Výtok z ucha při normálním průběhu onemocnění trvá až 7 dní. Ve třetím období výtok z ucha postupně ustává, okraje malé perforace se slepují a po dalších 7-10 dnech dochází k úplnému uzdravení a obnovení sluchu.

Středně velká perforace se může uzavřít zjizvením s následnou impregnací jizvy vápenatými solemi nebo se může stát perzistentní s mozolnatými okraji, které se nacházejí v různých kvadrantech bubínku. V jiných případech se tvoří jizvy, které znetvořují struktury bubínkové dutiny, připájejí bubínkovou dutinu k mediální stěně bubínkové dutiny a znehybňují řetězec sluchových kůstek.

V některých případech lze v typickém průběhu akutního zánětu středního ucha pozorovat určité odchylky. Například předperforační období může trvat několik dní, protože zánětlivý proces se stupňuje; v tomto případě se pozoruje vysoký vzestup tělesné teploty na 39-40 °C, prudké zvýšení bolesti ucha, nevolnost, zvracení, závratě a u dětí meningismus. Celkový stav se prudce zhoršuje. V postperforačním období se i přes perforaci bubínku a uvolnění hnisu celkový stav pacienta nezlepší, tělesná teplota se nesníží a bolest ucha neustoupí, zatímco pastozita a bolestivost mastoidního výběžku přetrvává. Tyto jevy mohou naznačovat hnisavý zánět sliznice buněk mastoidního výběžku, což výrazně prodlužuje dobu rekonvalescence. V některých případech dochází k prolabování edematózní sliznice perforací, jejíž tloušťka se na vrcholu onemocnění zvětšuje desítkykrát, nebo k vytvoření granulační tkáně na vnitřním povrchu bubínku. Tyto útvary brání uvolnění obsahu bubínkové dutiny a prodlužují klinický průběh zánětlivého procesu a naznačují jeho závažnost a možnost významného zničení struktur bubínkové dutiny. Je také třeba mít na paměti, že pokud se hnis objeví ve velkém množství ve zevním zvukovodu bezprostředně po vyčištění ucha, naznačuje to zánět buněčného systému mastoidního výběžku (mastoiditida).

V minulosti, zejména během chřipkových epidemií, byly často pozorovány hyperakutní (otitis acutissima) a fulminantní formy akutního zánětu středního ucha, charakterizované náhlým nástupem a rychlým rozvojem zánětlivých příznaků s těžkou celkovou intoxikací těla, tělesnou teplotou 39-40 °C a vyšší, podrážděním mozkových blan, křečemi, ostrými zánětlivými změnami v krvi, ztrátou vědomí, často končícími smrtí. Z hlediska patogeneze se předpokládá, že na pozadí celkového imunodeficientního stavu vysoce virulentní infekce postihuje celý tympano-mastoideálně-labyrintový systém (panotitida) včetně mozkových blan. V dnešní době se s těmito formami akutního zánětu středního ucha setkáváme stále méně často a pouze na pozadí těžké chřipkové infekce nebo jiných onemocnění, která poškozují imunitu. Předpokládá se také, že se tyto formy vyskytují u jedinců, kteří v minulosti prodělali traumatické poranění středního ucha.

Existují také formy akutního zánětu středního ucha s latentním nebo subakutním hypergickým průběhem, které se vyznačují postupným nástupem, výrazně oslabenou celkovou reakcí, subfebrilní tělesnou teplotou, drobnými zánětlivými změnami v krvi a nevyjádřenými lokálními změnami v bubínku a bubínkové dutině. Tyto formy se nejčastěji vyskytují u kojenců s dosud nevyvinutými imunobiologickými ochrannými reakcemi nebo u starších lidí, u kterých tyto reakce odezněly. Někdy se hypergické formy akutního zánětu středního ucha vyskytují jako důsledek infekce speciálními druhy mikroorganismů nebo iracionální léčby sulfonamidy a antibiotiky. Tyto formy akutního zánětu středního ucha mají tendenci stát se chronickými, mají tendenci se plížit a šířit do celého buněčného systému spánkové kosti s poškozením endostea, kostní tkáně a šířit se do lebeční dutiny, což způsobuje poškození mozkových membrán.

Lokalizace, velikost a tvar perforací mají určitý význam pro určení klinického obrazu, směru vývoje zánětlivého procesu a jeho následků. Perforace vyskytující se v předodolním nebo zadodolním kvadrantu tedy ve většině případů naznačují příznivý klinický průběh akutního zánětu středního ucha. I když se perforace stane trvalou a onemocnění přejde do stádia chronického zánětu, ten postihuje pouze sliznici a výtok je někdy způsoben pouze chronickým zánětem zánětu středního ucha.

Lokalizace perforace v uvolněné části bubínku s izolovaným zánětlivým procesem lokalizovaným v epitympanickém prostoru naznačuje nepříznivou („maligní“) formu otitidy. Při takové lokalizaci perforace se uvažují dvě topografické formy akutní epitympanitidy - s lokalizací v posterosuperiorální části epitympanického prostoru a s lokalizací v anterosuperiorální části tohoto prostoru. Přítomnost kladívkového skloubení, vazů, BA, patologicky vytvořených srůstů v této oblasti zpožďuje evakuaci patologického obsahu a přispívá k chronicitaci zánětlivého procesu.

Každá z výše uvedených forem lokalizace zánětu v epitympanickém prostoru má své vlastní klinické rysy. Pokud je tedy proces lokalizován v zado-horní části epitympanického prostoru, je hyperémie a protruze bubínku pozorována pouze v jeho horní-zadní části, zatímco normální barva a tvar zbytku bubínku přetrvávají po dobu několika dnů. Tato lokalizace perforace bubínku naznačuje závažnost zánětlivého procesu, možnost jeho přechodu do chronické formy a výskyt intrakraniálních komplikací.

V případě zánětu lokalizovaného v předohorní části epitympanického prostoru se bubínek hyperemuje a výrazně vyčnívá exsudátem, což vytváří dojem falešného polypu. K perforaci bubínku dochází pozdě a nevznikají žádné výrazné subjektivní příznaky. Zároveň omezený prostor způsobuje přímé šíření zánětlivého procesu na krček kladívka, jeho vazy a zde umístěný kloub, což je také plné různých komplikací.

Některé rysy klinického průběhu akutního zánětu středního ucha závisí také na mikrobiotě. Převaha Staphylococcus aureus tak dává hnisavému výtoku modrozlatý odstín s obsahem velkého množství fibrinu. Komplikace v přítomnosti tohoto mikroorganismu jsou relativně vzácné, ale pokud se vyskytnou, postihují primárně sigmoideum.

Zvláštní pozornost je třeba věnovat otitidě způsobené mukózním pneumokokem a streptokokem, která se nazývá „mukózní otitida“. Podle vídeňské otologické školy se tato forma akutního zánětu středního ucha nejčastěji vyskytuje u dospělých mužů a starších osob. Nástup onemocnění je pomalý s vymazanými příznaky, známky zánětu BPE a syndrom bolesti nejsou vyjádřeny, perforace bubínku se objevuje brzy, ale rychle se ucpává viskózním hlenohnisavým výtokem. Z tohoto důvodu je paracentéza bubínku neúčinná, navíc se zánět bubínku zhoršuje, ztlušťuje se, stává se hyperemickým a získává masitý vzhled. Ztráta sluchu u tohoto typu otitidy je výraznější než u jiných forem. Mírná, ale stálá bolest v uchu a odpovídající polovině hlavy, špatně reagující na analgetika, pacienta vyčerpává. Hluboká palpace mastoidního výběžku způsobuje bolest, která naznačuje zapojení jeho buněk do zánětlivého procesu. Celkový stav trpí jen málo: subfebrilní tělesná teplota s drobným přerušovaným zvýšením, kterému pacient nepřikládá velký význam. Lhostejnost k prostředí, apatie, nespavost, pocit únavy jsou charakteristickými znaky celkového stavu u této formy akutního zánětu středního ucha. Mukózní otitida způsobená mukózním pneumokokem pomalu postupuje po týdny a měsíce bez přerušení a šíří se do hlubokých kostních úseků mastoidní oblasti. Tento typ mikroorganismu má zvýšený tropismus ke kostní tkáni, takže jeho destruktivní působení nenaráží na žádné zvláštní bariéry a může se šířit i za spánkovou kost a dosáhnout lebeční dutiny.

Převaha enterokoků v mikrobiotě během akutního zánětu středního ucha často způsobuje těžké formy otitidy, plné závažných komplikací.

Asociace s fusospirochety způsobuje těžký ulcerózní-nekrotický zánět středního ucha s výraznou destrukcí v bubínkové dutině a vyústěním zánětu do zevního zvukovodu. Hnisavý výtok má krvavý vzhled a hnilobný nevolný zápach.

Příznaky akutního zánětu středního ucha u novorozenců a kojenců se poněkud liší od příznaků u dospělých. Nejčastěji onemocnění probíhá bez povšimnutí ostatních, dokud se neobjeví výtok z ucha. V některých případech je dítě neklidné, budí se v noci, pláče, otáčí hlavu, tře si bolavé ucho o polštář, sahá k uchu, odmítá prs, protože sání a polykání zesiluje bolest v uchu v důsledku zvýšeného tlaku ve středním uchu. Příčinou akutního zánětu středního ucha u kojenců je obvykle akutní nebo chronická nazofaryngitida. Při výrazném klinickém obrazu akutního zánětu středního ucha může být doprovázen meningismem - klinickým syndromem, který se vyvíjí v důsledku podráždění mozkových membrán a projevuje se bolestí hlavy, ztuhlostí týlních svalů, Kernigovými a Brudzinským příznaky, závratěmi a zvracením. V tomto případě dítě pociťuje zvýšení tělesné teploty, bledou kůži, dyspeptické příznaky a otok měkkých tkání retroaurikulární oblasti.

U kojenců se často vyvíjí zánět sliznice mastoidního výběžku (v tomto věku se mastoidní výběžek a jeho buněčný systém ještě nevyvinuly) buď jako komplikace akutního zánětu středního ucha, nebo nezávisle na pozadí toxické dyspepsie, úplavice nebo nějaké dětské infekce.

Diagnóza akutního zánětu středního ucha

Ve většině případů není diagnostika obtížná a diagnóza se stanoví v souladu s výše popsanými příznaky a klinickým obrazem: akutní nástup na pozadí nachlazení (akutní rýma, sinusitida, nazofaryngitida atd.), bolest ucha, jeho přetížení a ztráta sluchu, typický otoskopický obraz bubínku, přítomnost perforace a pulzujícího reflexu, bolest při hluboké palpaci oblasti mastoidního výběžku (projekce mastoidní jeskyně), celkové příznaky zánětlivého procesu (zvýšená tělesná teplota, slabost, malátnost, bolest hlavy, zánětlivé jevy v buněčném složení krve, zvýšená sedimentace erytrocytů).

Rentgenové vyšetření ve standardních projekcích nebo CT má velký význam pro stanovení lokalizace a prevalence zánětlivého procesu a možných komplikací.

Diferenciální diagnostika se provádí s ohledem na myringitidu (zánět bubínku jako komplikace akutního zevního otitis), akutní katarální zánět středního ucha, zevní zánět středního ucha a furunkl zevního zvukovodu, herpetický zánět a exacerbaci chronického hnisavého zánětu středního ucha.

Při meringitidě nejsou žádné obecné známky zánětlivého procesu a sluch zůstává prakticky na normální úrovni. Při difuzním zevním otitis a furunklu zevního zvukovodu - ostrá bolest při tlaku na tragus a při žvýkání, bolest je lokalizována v oblasti zevního zvukovodu, zatímco při akutním zánětu středního ucha - v hloubce ucha, vyzařující do temeno a temporookcipitální oblasti. Při zánětlivých procesech ve zevním zvukovodu není bolest při hluboké palpaci mastoidního výběžku, výtok z ucha je čistě hnisavý, zatímco při akutním zánětu středního ucha je charakterizován jako hlenohnisavý, viskózní. Při akutním zánětu zevního zvukovodu je ztráta sluchu pozorována pouze při úplném uzavření jeho lumen, zatímco při akutním zánětu středního ucha je ztráta sluchu stálým příznakem. V případě herpetické léze bubínku se na něm určují vezikulární erupce, při jejichž prasknutí se z zevního zvukovodu objevuje krvavý výtok. Bolest je lokalizována ve zevním zvukovodu a má pálivý, stálý charakter. S šířením virové infekce se může objevit dočasná paralýza lícního nervu, závratě a ztráta sluchu percepčního typu. Herpetické vezikuly se nacházejí nejen na bubínku, ale také na kůži zevního zvukovodu a boltce v tzv. Ramsay-Huntově zóně, inervované senzorickými vlákny PUN. Vyrážky lze pozorovat současně i na sliznici měkkého patra a hltanu, což je důležitý diferenciálně diagnostický znak.

Zvláště důležité je rozlišení mezi akutním zánětem středního ucha a exacerbací chronického hnisavého zánětu středního ucha, protože ten může často probíhat bez povšimnutí pacienta a v případě suché perforace a uspokojivého sluchu může být pro pacienta zcela neznámý. Charakteristické příznaky exacerbace chronického hnisavého zánětu středního ucha jsou popsány níže.

V diferenciální diagnostice běžného akutního zánětu středního ucha je nutné mít na paměti tzv. alergický zánět středního ucha, který se v posledních letech stává stále častějším. Je charakterizován absencí teplotní reakce a hyperémií bubínku, alergickým edémem sliznice sluchové trubice a bubínkové dutiny. Bubínek je bledý, oteklý, jeho kontury jsou rozmazané. Bubínková dutina a buňky mastoidního výběžku obsahují viskózní hlen nasycený velkým počtem eosinofilů. Tato forma zánětu středního ucha se vyznačuje pomalým, dlouhým průběhem a vyskytuje se u osob trpících celkovými alergiemi, bronchiálním astmatem, alergickou rinosinusopatií; je obtížné ji léčit a projevuje se až po zmírnění závažnosti celkového alergického pozadí a alergických projevů v jiných orgánech.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Léčba akutního zánětu středního ucha

Léčba je zaměřena na zmírnění bolesti, urychlení resorpci zánětlivého infiltrátu v dutinách středního ucha, jeho odvodnění zlepšením průchodnosti sluchové trubice nebo vytvořením umělé perforace bubínku paracentézou, dále na obnovení sluchových funkcí a prevenci tympanických a intrakraniálních komplikací. Povaha léčby závisí na stádiu zánětlivého procesu a dělí se na celkovou a lokální.

Pacientovi je předepsán úplný klid a klid na lůžku, v případě potřeby hospitalizace. V předperforačním období se předepisují širokospektrální antibiotika; pokud se objeví výtok z ucha, stanoví se citlivost mikrobioty na antibiotika a předepíše se vhodný lék. Podle indikací se pro stimulaci imunity předepisují imunoprotektory thymalin. Při vysoké tělesné teplotě a bolesti se předepisují moderní analgetika, antipyretika a protizánětlivé léky - deriváty kyseliny salicylové a další sloučeniny. Strava je lehká, snadno stravitelná, bohatá na vitamíny. Lokálně se používají hřejivé obklady, vyhřívací podložky, solux, UHF proudy, laserové ozařování oblasti mastoidního výběžku. Pokud teplo zesiluje bolest, předepisuje se do retroaurikulární oblasti chlad pomocí speciálního měchýře s výřezem pro boltec. Krátkodobý (20-30 min) dezinfekční a analgetický účinek zajišťuje 96% ethylalkohol ve formě teplých kapek do ucha. Ya.S. Temkin doporučuje v období před perforací vkapávat do ucha teplé 5% karbol-glycerinové kapky, 8-10 kapek 2-3krát denně. Tyto kapky zvyšují elasticitu bubínku a tím uvolňují napětí v něm způsobené tlakem exsudátu uvnitř. Pro zesílení analgetického účinku se přidává kokain hydrochlorid, dikain nebo jiné analgetikum pro aplikační anestezii. Po perforaci se zavádění karbol-glycerinových kapek zastaví, protože při kombinaci s vodou přechází kyselina karbolová vázaná glycerinem do vody a může způsobit popáleniny kůže zevního zvukovodu.

Paracentéza bubínku. Pokud léčba použitá v období před perforací (za předpokladu, že je adekvátní) nepřinese žádný účinek do 24 hodin a bubínek je silně hyperemický, vyboulený do zevního zvukovodu a celkový stav pacienta se nadále zhoršuje, měla by být použita paracentéza - umělá perforace bubínku (poprvé použita v roce 1800 A. Cooperem ke zlepšení sluchu v případě obstrukce zvukovodu; v roce 1862 ji do praxe zavedl vynikající německý otolog H. Schwartze k odstranění zánětlivého exsudátu z bubínkové dutiny). Tento postup urychluje zotavení, zabraňuje otogenním komplikacím a poškození zvukovodného systému bubínkové dutiny a pomáhá zachovat sluch. Proto by se s rostoucí závažností onemocnění nemělo vyčkávat, protože po úspěšné paracentéze na bubínku prakticky nezůstávají žádné stopy a po spontánní perforaci, která sama o sobě může mít značnou velikost, zůstávají na bubínku hrubé jizvy, které ovlivňují funkci bubínku.

U kojenců by se paracentéza také neměla odkládat, pokud existují vhodné indikace, ale je obtížnější indikace pro ni stanovit. Zaprvé, ušní bubínek se u malých dětí s akutním zánětem středního ucha někdy mění jen málo, zatímco bubínková dutina obsahuje hnis a zánětlivý exsudát; zadruhé, když dítě pláče, dochází k fyziologické hyperémii bubínku; zatřetí, bubínek může být pokryt odlupující se epidermis; a konečně, začtvrté, akutní zánět středního ucha u dítěte trpícího celkovou toxikózou může probíhat pomalu bez výrazných lokálních změn. Jak poznamenal Ja. S. Těmkin (1961), za takových okolností, slabých symptomů a nemožnosti kontrolovat stav sluchové funkce dítěte je otázka paracentézy velmi obtížně řešitelná, zejména pokud existují další údaje, které by vysvětlovaly zvýšení tělesné teploty a další příznaky celkového onemocnění.

Technika operace. Zákrok je velmi bolestivý, proto je před jeho provedením nutné zajistit použití lokální anestezie. Za tímto účelem se několik minut před operací do zevního zvukovodu vkapou kapky následujícího složení:

• Sacharidy 0,5
• Mentol 2.0
• Hydroxid kokainu 2.0
• Spiriti aethylici rectificati 10.0

Tímto postupem nelze dosáhnout úplného znecitlivění, proto se snaží operaci provést rychle. Místo aplikačního znecitlivění lze provést infiltrační znecitlivění injekcí za ucho, v malých dávkách se vstříkne 2% roztok novokainu a jehla se zavede po povrchu zadní kostní stěny až k bubínkovému prstenci. Tento postup vyžaduje dovednost otorinolaryngologa. Při správném provedení dochází k úplnému znecitlivění. Přijatelné je i použití „krátké“ celkové anestezie. U dětí mladších 2 let se paracentéza provádí bez jakékoli anestezie.

Paracentéza se provádí pouze pod vizuální kontrolou, pacient je v sedě nebo vleže s pevně fixovanou hlavou. Před operací se kůže zevního zvukovodu ošetří etylalkoholem. Používají se speciální jehly pro paracentézu ve tvaru kopí, jejichž konce jsou podobné dvousečnému skalpelu; taková jehla nejen propíchne bubínek, ale také ho prořízne. Bubínek se zpravidla propíchne v jeho zadních kvadrantech, které se nacházejí ve větší vzdálenosti od vnitřní stěny bubínkové dutiny než přední kvadranty, nebo v místě největšího výčnělku bubínku. Snaží se provést vpich současně celou tloušťkou bubínku, počínaje dolnězadním kvadrantem a pokračujíc řezem do horníhozadního kvadrantu. Výsledným lineárním řezem se pod tlakem okamžitě uvolní hnisavě krvavá tekutina. Je třeba mít na paměti, že při zánětu sliznice středního ucha, včetně té, která pokrývaje bubínek, může ztluštit desetkrát nebo vícekrát, takže paracentéza může být neúplná. Neměli byste se snažit dosáhnout dutiny, protože samotný řez urychlí spontánní perforaci ušního bubínku a efekt neúplné paracentézy bude stále dosažen.

Po paracentéze se do zevního zvukovodu zavede suchá sterilní turunda a volně se upevní u vchodu do kanálu vatovým tamponem. Zevní zvukovod se několikrát denně čistí, ošetřuje se boritým lihem nebo furacilinem. Je povoleno nenucené oplachování zevního zvukovodu antiseptickými roztoky, následné osušení sterilní suchou vatou a následné zavádění léčivých látek nakloněním hlavy směrem ke zdravému uchu. Je povoleno lehké „pumpování“ ve středním uchu při perforaci kapkami používanými k léčbě, například směsí antibiotického roztoku s hydrokortizonem, stlačením tragusu ve zevním zvukovodu nebo pomocí Politzerova balónku s aurikulární olivou. V období po perforaci je povolena také katetrizace zvukovodu zavedením směsi roztoku příslušného antibiotika a hydrokortizonu do bubínkové dutiny. Použití druhého z nich zabraňuje tvorbě hrubých jizev a ankylóze kloubů sluchových kůstek. V rozvinuté fázi hnisání se používá metoda „suchého“ obvazu sterilním obvazovým materiálem. K tomu se k perforaci nebo řezu bubínku přivede suchá turunda a její konec se vyvede do jamky člunkové kosti, poté se na ucho přiloží suchý vatový obvaz, který se mění 3krát denně. Pacientovi se doporučuje, pokud je to možné, ležet s postiženým uchem na polštáři, aby se zlepšil odtok hnisavého obsahu z bubínkové dutiny. Otorinolaryngologická léčba by od samého začátku měla být doprovázena postupy zaměřenými na sanaci nosohltanu a sluchové trubice. K tomu se provádějí různé typy nosních instilací, výplach nosohltanu antiseptiky a vazokonstriktory ve formě aerosolu. Léčivé látky by měly být zaváděny do bubínkové dutiny katétrem s opatrností a pouze po paracentéze nebo spontánní perforaci bubínkové membrány, jinak se v bubínkové dutině vytváří zvýšený tlak, v důsledku čehož se infekce může šířit za hranice středního ucha dehiscencemi, perineurálními a perivazálními prostory. Po uzavření perforace nebo paracentézy a zastavení výtoku z ucha po dobu 5-7 dnů by se bez zvláštní potřeby neměla provádět Politzerova ani jiná inflace ucha, protože zvýšený tlak v bubínkové dutině může vést k divergenci okrajů perforace a zpomalení procesu hojení. Inflace sluchové trubice může být doporučena, pokud dojde k retrakci bubínkové membrány a ztuhlosti v kloubech sluchových kůstek, což se projevuje ztrátou sluchu. V tomto stavu je také indikována pneumatická masáž bubínkové membrány, počínaje nízkointenzivním pulzujícím tlakem ve zevním zvukovodu.

Jak předcházet akutnímu zánětu středního ucha?

Preventivní opatření jsou obzvláště důležitá u dětí, protože právě u nich dochází k častým recidivám akutního zánětu středního ucha a chronického zánětu, které často vedou k těžké ztrátě sluchu a souvisejícím poruchám vývoje řeči. Patří mezi ně opatření k dezinfekci horních cest dýchacích, posílení imunitního systému, prevenci nachlazení, obnovení nosního dýchání, otužování, odstranění škodlivých domácích návyků a minimalizaci účinků škodlivých profesních faktorů (vlhkost, ochlazení, změny barometrického tlaku atd.). Jak poznamenali V. T. Palchun a N. A. Preobrazhensky (1978), racionální léčba (nechirurgická nebo chirurgická) hnisavého zánětu vedlejších nosních dutin má velký význam pro prevenci akutního zánětu středního ucha. V dětství je akutní zánět středního ucha často způsoben chronickou adenoiditidou a hypertrofií hltanových mandlí, které přispívají k rozvoji zánětu sliznice sluchové trubice, jejímu obstrukci a pronikání infekce do středního ucha. Komplikace akutního zánětu středního ucha. Blízkost bubínkové dutiny a buněk spánkové kosti k lebeční dutině za určitých podmínek rozvoje zánětlivého procesu ve středním uchu (imunodeficience, cukrovka, onemocnění krve, výrazná virulence a penetrance patogenních mikroorganismů), řada anatomických znaků (nadměrná pneumatizace spánkové kosti, dehiscence, znaky cévního řečiště atd.) může přispět k rozvoji řady intrakraniálních komplikací a také k šíření infekce uvnitř spánkové kosti. První z nich jsou popsány v části o komplikacích chronického hnisavého zánětu středního ucha; v této části se zaměříme na akutní mastoiditidu a zánět skalní pyramidy spánkové kosti, jakož i na některé formy atypické mastoiditidy.

Prognóza akutního zánětu středního ucha

Nejčastějším výsledkem akutního zánětu středního ucha je úplné morfologické a funkční zotavení, a to i spontánní, bez jakýchkoli významných terapeutických nebo chirurgických opatření. V jiných případech, i při intenzivní léčbě, může být klinický obraz závažný s různými komplikacemi nebo s přechodem zánětlivého procesu do chronické formy. Takový výsledek je možný při prudkém vyčerpání organismu v důsledku těžkého předchozího onemocnění, při cukrovce, oslabené imunitě, v obdobích chřipkových epidemií atd. Perforace bubínku často zanechává jizvy různých velikostí, které jsou v následném období nasyceny vápenatými solemi a získávají nažloutlou nebo bílou barvu. Ustání výtoku z ucha, zvýšená bolest, zvýšená tělesná teplota a obnovení dalších příznaků akutního zánětu středního ucha naznačují zpoždění hnisu a exsudátu v bubínkové dutině a buněčném systému středního ucha a mohou naznačovat nástup nějaké komplikace. Prudký nárůst tělesné teploty, neustálé bolesti hlavy, hyperleukocytóza, významné zvýšení sedimentace erytrocytů (ESR), silná slabost, apatie, lhostejnost k životnímu prostředí a vlastnímu stavu s dobrou drenáží bubínkové dutiny naznačují těžkou intoxikaci organismu a možnost intrakraniální komplikace. Tento stav, který vznikl na pozadí pozitivní dynamiky akutního zánětu středního ucha a stále se zhoršuje, je přímou indikací k chirurgické léčbě s širokým otevřením celého buněčného systému spánkové kosti, zatímco směr eliminace tkání postižených hnisavým procesem naznačuje jejich patologickou změnu per continuitatem. Při absenci již vzniklých a vyvinutých komplikací (mastoiditida, apicitida, trombóza sinusů, meningitida, absces spánkového laloku mozku atd.), včasný chirurgický zákrok v takovém klinickém obrazu zabraňuje, stejně jako paracentéza bubínku, destrukci systému vedení zvuku a při pečlivém sledování jeho prvků umožňuje zachovat sluch. V případě intrakraniálních komplikací, mezi které patří tromboflebitida sigmoidálního a příčného žilního sinu, je prognóza života opatrná a je určena včasností vhodného chirurgického zákroku, účinností následné léčby a celkovým stavem těla.

Prognóza sluchových funkcí je určena stupněm alterace bubínku a řetízku sluchových kůstek. Malé okrajové perforace v dolních částech bubínku a perforace okraje bez narušení zvukovodné schopnosti řetízku sluchových kůstek prakticky nemění sluchovou funkci. Perforace lokalizované v uvolněné části a zánětlivá ankylóza kladívkovo-kovadlového kloubu způsobují vodivou ztrátu sluchu různého stupně. Rozsáhlé jizvové změny (tympanoskleróza) prudce zhoršují sluchovou funkci a pokud byly během vrcholného období zaznamenány vestibulární poruchy a vysokofrekvenční tonální tinnitus (intoxikace kochleárních receptorů), pak v období zotavení je vodivá ztráta sluchu často doprovázena percepční ztrátou sluchu, která v průběhu let progreduje.